Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect (Chương Trình Medicare-Medicaid) Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Mu c Thuốc) 2014 Đây là danh sách

Transcription

1 DANH MỤC THUỐC (Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ) 2014 Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan Phiên bản 1 NGÀY PHÁT HÀNH: Tháng Bảy 2014 Dịch Vụ Thành Viên (855) , TTY/TDD 711 Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng - 8 giờ tối, giờ địa phương H8677_14_15103_0004_MMPCARxVi Approved

2 Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect (Chương Trình Medicare-Medicaid) Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Mu c Thuốc) 2014 Đây là danh sách thuốc mà các thành viên có thể nhận được trong chương trình Molina Dual Options. Molina Dual Options là chương trình bảo hiểm y tế ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung câ p các phu c lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh. Các Phu c Lợi, Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ, và các nhà thuốc và nhà cung câ p có trong mạng lưới Molina Dual Options, và/hoặc khoản đồng thanh toán đôi khi có thể thay đổi trong cả năm và vào ngày 1 tháng 1 hàng năm. Quý vị luôn có thể xem trư c tuyến Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ cập nhật của Molina Dual Options tại hoặc gọi (855) Quý vị có thể yêu cầu thông tin này dưới các định dạng khác, như chữ nổi Braille hoặc bản in cơ lớn. Gọi số (855) Cuộc gọi này miễn phí. Có thể áp du ng các giới hạn và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi tới Dịch Vu Thành Viên của Molina Dual Options Các khoản đồng thanh toán cho thuốc theo toa có thể thay đổi dư a trên mức Trợ Giu p Bổ Sung mà quý vị nhận. Vui lòng liên hệ với chương trìhnh để biết thêm chi tiết. You can get this information for free in other languages. Call (855) The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (855) Esta es una llamada gratuita. Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa (855) Libre lang blo tawag. Bạn có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi đến số (855) Cuộc gọi miễn phí. 您可以獲得本資訊的其他語言版本 請撥打免費電話 (855) 索取 Вы можете получить эту информацию на других языках совершенно бесплатно. Для этого позвоните по номеру (855) Звонок является бесплатным. 이정보는다른언어로무료로받아보실수있습니다. 무료전화 (855) 번으로연락해주십시오. H8677_14_15103_0004_MMPCARxVi Approved 40317MMP0714 Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD 711, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biê t thêm thông tin, vào i

3 Những Câu Ho i Thươ ng Gă p (FAQ) Xem giải đáp cho những thắc mắc của quý vị về Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ này tại đây. Quý vị có thể đọc toàn bộ phần FAQ để hiểu thêm, hoặc tìm kiếm câu hỏi và giải đáp. 1. Ca c thuốc theo toa co trong Danh Sa ch Thuốc Được Đài Thọ là gì? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sa ch Thuốc Được Đài Thọ là Danh Sa ch Thuốc ) Thuốc trong Danh Sách Thuốc là những loại thuốc được Molina Dual Options đài thọ. Thuốc có sẵn tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chu ng tôi. Một nhà thuốc ở trong mạng lưới của chu ng tôi nếu chu ng tôi có thỏa thuận hợp tác với họ và cung câ p dịch vu cho quý vị. Chu ng tôi gọi những nhà thuốc này là nhà thuốc trong mạng lưới. Molina Dual Options sẽ đài thọ các loại thuốc cần thiết về mặt y tế trong Danh Sách Thuốc nếu: bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị cho rằng quý vị cần những loại thuốc này để cải thiện sức khỏe hoặc để duy trì sức khỏe, và quý vị mua thuốc tại nhà thuốc trong mạng lưới Molina Dual Options. Trong một số trường hợp, quý vị phải thư c hiện một số việc trước khi có thể nhận được thuốc (xem câu hỏi số 5 dưới đây). Quý vị cũng có thể xem danh sách thuốc cập nhật mà chu ng tôi đài thọ tại trang web www. MolinaHealthcare.com/Duals hoặc gọi Dịch Vu Thành Viên theo số (855) Danh Sa ch Thuốc co thay đổi không? Có. Molina Dual Options có thể thêm vào hoặc loại bỏ một số loại thuốc trong Danh Sách Thuốc trong năm. Nhìn chung, Danh Sách Thuốc sẽ chỉ thay đổi nếu: một loại thuốc rẻ hơn được giới thiệu mà có tác du ng giống loại thuốc trong Danh Sách Thuốc hiện tại, hoặc chu ng tôi biết một loại thuốc không an toàn. Chu ng tôi cũng có thể thay đổi các quy tắc về các loại thuốc. Ví du, chu ng tôi có thể: Quyết định yêu cầu hay không yêu cầu sư châ p thuận trước đối với một loại thuốc. (Chấp thuận trước là sư cho phép từ Molina Dual Options trước khi quý vị có thể nhận được thuốc.) Bổ sung hoặc thay đổi số lượng thuốc quý vị có thể nhận được (gọi là giới hạn số lượng ). Bổ sung hoặc thay đổi hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. (Tri liê u từng bướccó nghĩa là quý vị phải thử một loại thuốc trước khi chu ng tôi đài thọ cho một loại thuốc khác.) (Để biết thêm thông tin về các quy tắc về thuốc này, xem trang iii.) ii Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vào

4 Chu ng tôi sẽ cho quý vị biết khi loại thuốc quý vị đang du ng bị loại bỏ khỏi Danh Sách Thuốc. Chu ng tôi cũng sẽ cho quý vị biết khi chu ng tôi thay đổi các quy tắc của mình về việc đài thọ cho một loại thuốc. Câu hỏi 3, 4, và 7 dưới đây cho biết thêm thông tin về điều gì xảy ra khi Danh Sách Thuốc thay đổi. Quý vị luôn có thể xem trư c tuyến Danh Sách Thuốc cập nhật của Molina Dual Options tại www. MolinaHealthcare.com/Duals. Quý vị cũng có thể gọi tới Dịch Vu Thành Viên để kiểm tra Danh Sách Thuốc hiện tại theo số (855) , TTY/TDD: Điều gì xảy ra khi một loại thuốc rẻ hơn xuâ t hiê n mà co ta c dụng như loại thuốc trong Danh Sa ch Thuốc hiê n tại? Chu ng tôi sẽ cho quý vị biết nếu quý vị đang du ng một loại thuốc mà bị loại bỏ khỏi danh sách do một loại thuốc rẻ hơn xuâ t hiện mà có cu ng tác du ng. Chu ng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhâ t là 60 ngày trước khi chu ng tôi loại bỏ loại thuốc đó khỏi Danh Sách Thuốc hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc. Sau đó quý vị có thể được cung câ p thuốc đủ du ng trong 60 ngày trước khi thuốc đó bị loại bỏ khỏi danh sách thuốc. Thông báo này có trong bản Giải Thích Phu c Lợi (EOB) hàng tháng của nhà thuốc. 4. Điều gì xảy ra khi chúng tôi pha t hiê n ra một loại thuốc không an toàn? Nếu Cu c Quản Lý Thư c Phẩm và Dược Phẩm Hoa Ky (FDA) cho biết một loại thuốc mà quý vị đang du ng là không an toàn thì chu ng tôi sẽ loại bỏ loại thuốc đó ra khỏi Danh Sách Thuốc ngay lập tức. Chu ng tôi cũng sẽ gửi một lá thư thông báo cho quý vị biết về điều đó. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị để tìm loại thuốc thay thế an toàn cho quý vị. 5. Co bâ t ky hạn chế hay giới hạn nào về viê c đài thọ thuốc hay không? Hoă c co cần thực hiê n bâ t ky hành động bắt buộc nào để nhận được một loại thuốc nhâ t định hay không? Có, một số loại thuốc có các quy tắc đài thọ hoặc có giới hạn về số lượng mà quý vị có thể nhận được. Trong một số trường hợp, quý vị cần thư c hiện một số việc trước khi quý vị có thể nhận được thuốc. Ví du : Sự châ p thuận trước (hoă c sự cho phe p trước): Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải nhận được sư châ p thuận từ Molina Dual Options trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không được phê chuẩn, Molina Dual Options có thể không đài thọ cho thuốc đó. Giới hạn số lượng: Đôi khi Molina Dual Options giới hạn số lượng một loại thuốc mà quý vị có thể nhận được. Trị liê u từng bước: Đôi khi Molina Dual Options yêu cầu quý vị thư c hiện trị liệu từng bước. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ phải thử các loại thuốc theo một thứ tư nhâ t định đối với điều kiện sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể phải thử một loại thuốc trước khi chu ng tôi đài thọ một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng loại thuốc đầu tiên không hiệu quả với quý vị, thì chu ng tôi sẽ đài thọ loại thứ hai. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bâ t ky yêu cầu hay giới hạn bổ sung nào bằng cách tìm trong các bảng từ trang Quý vị cũng có thể xem thêm thông tin bằng cách vào trang web của chu ng tôi tại www. MolinaHealthcare.com/Duals. Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD 711, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biê t thêm thông tin, vào iii

5 Quý vị cũng có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với các giới hạn này. Hãy xem Câu Hỏi 11 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ. Nếu quý vị đang ở tại một nhà điều dươ ng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác và cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc, hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng có được loại thuốc mình cần, chu ng tôi có thể trợ giu p. Chu ng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc khẩn câ p đủ du ng trong 31 ngày mà quý vị cần (trừ khi quý vị có toa thuốc cho số ngày ít hơn), cho du quý vị có là thành viên mới của Molina Dual Options hay không. Việc này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Những người này có thể giu p quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tư trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể du ng thay thế hoặc xem có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Hãy xem Câu Hỏi 11 để biết thêm thông tin về những trường hợp ngoại lệ. 6. Làm ca ch nào để quý vị biết loại thuốc quý vị cần co giới hạn hoă c cần thực hiê n ca c hành động bắt buộc để nhận được thuốc hay không? Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ trên trang 1 có một cột ghi là Hành động cần thiết, những hạn chế, hoặc giới hạn sử du ng. 7. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy tắc về ca ch chúng tôi đài thọ cho một số loại thuốc? Ví dụ, nếu chúng tôi bổ sung sự cho phe p (châ p thuận) trước, giới hạn số lượng, và/hoă c hạn chế trị liê u từng bước đối với một loại thuốc. Chu ng tôi sẽ cho quý vị biết nếu chu ng tôi bổ sung sư châ p thuận trước, giới hạn số lượng, và/hoặc hạn chế trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Chu ng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhâ t là 60 ngày trước khi bổ sung hạn chế này hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc tại nhà thuốc của quý vị vào lần tiếp theo. Sau đó quý vị có thể được cung câ p thuốc đủ du ng trong 60 ngày trước khi thay đổi về quy tắc đài thọ được thư c hiện. Điều này giu p quý vị có thời gian trao đổi với bác sĩ của mình về những gì phải làm tiếp theo. 8. Làm thế nào để quý vị co thể tìm thâ y một loại thuốc co trong Danh Sa ch Thuốc? Có hai cách để tìm một loại thuốc: Quý vị có thể tìm theo thứ tư chữ cái (nếu quý vị biết cách đánh vần tên thuốc), hoặc Quý vị có thể tìm theo tình trạng sức khỏe. Để tìm theo thư tự chữ ca i, vào phần Danh Sách Theo Bảng Chữ Cái Quý vị cũng có thể tìm loại thuốc bằng cách tới phần Bảng Chu Dẫn. Bảng Chu Dẫn cung câ p một danh sách tâ t cả các loại thuốc theo thứ tư chữ cái có trong tài liệu này. Cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc đều được liệt kê trong Bảng Chu Dẫn. Xem trong Bảng Chu Dẫn và tìm tên thuốc của quý vị. Cạnh tên thuốc, quý vị sẽ nhìn thâ y số trang mà quý vị có thể tìm thông tin đài thọ. Quay trở lại trang được liệt kê trong Bảng Chu Dẫn và tìm tên loại thuốc của quý vị trong cột đầu tiên của danh sách. Ngoài ra, quý vị cũng có thể tìm theo thứ tư chữ cái hoặc tình trạng sức khỏe tại www. MolinaHealthcare.com/Duals. Để tìm theo tình trạng sư c kho e, tìm mu c có ghi Danh sách thuốc theo tình trạng sức khỏe trên trang 1. Sau đó tìm tình trạng sức khỏe của quý vị. Ví du, nếu quý vị bị bệnh tim mạch, quý vị cần tìm trong mu c đó. Đó là nơi quý vị sẽ tìm ra loại thuốc để điều trị bệnh tim mạch. iv Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vào

6 9. Điều gì xảy ra nếu loại thuốc quý vị muốn dùng lại không co trong Danh Sa ch Thuốc? Nếu quý vị không nhìn thâ y loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc, hãy gọi Dịch Vu Thành Viên theo số (855) , TTY/TDD: 711 và hỏi về điều này. Nếu quý vị biết Molina Dual Options sẽ không đài thọ loại thuốc này, quý vị có thể thư c hiện một trong các hành động sau: Yêu cầu Dịch Vu Thành Viên cho một danh sách thuốc giống loại mà quý vị muốn du ng. Sau đó đưa danh sách đó cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể kê toa cho loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc mà giống loại mà quý vị muốn du ng. Hoặc Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm y tế cho phép một trường hợp ngoại lệ để đài thọ cho thuốc của quý vị. Hãy xem Câu Hỏi 11 để biết thêm thông tin về những trường hợp ngoại lệ. 10. Điều gì xảy ra nếu quý vị là thành viên mới của Molina Dual Options và không thể tìm thâ y loại thuốc của mình trong Danh Sa ch Thuốc hoă c co vâ n đề trong viê c lâ y thuốc? Chu ng tôi có thể hỗ trợ. Chu ng tôi có thể đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc đủ du ng trong 31 ngày tạm thời cho quý vị trong suốt 90 ngày đầu mà quý vị là thành viên của Molina Dual Options. Việc này sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể giu p quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tư trong Danh Sách Thuốc mà quý vị có thể du ng thay thế hoặc xem có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Chu ng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc đủ du ng trong 31 ngày cho quý vị nếu: quý vị đang du ng một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chu ng tôi, hoặc những quy tắc của chương trình bảo hiểm y tế không cho phép quý vị có được số lượng mà người kê toa của quý vị yêu cầu, hoặc thuốc cần sư châ p thuận trước của Molina Dual Options, hoặc quý vị đang du ng một loại thuốc là một phần của hạn chế trị liệu từng bước. Nếu quý vị sống trong nhà điều dươ ng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác thì quý vị có thể mua thêm thuốc trong khoảng thời gian lên đến 91 ngày. Quý vị có thể mua thêm thuốc nhiều lần trong 91 ngày. Việc này cho phép người kê toa của quý vị có thời gian thay đổi các loại thuốc của quý vị sang loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Chính Sa ch Chuyển Thành viên mới trong Chương Trình của chu ng tôi có thể đang du ng thuốc không có trong danh mu c thuốc của chu ng tôi hoặc tuân thủ một số giới hạn nhâ t định, như sư cho phép trước hoặc trị liệu từng bước. Các thành viên hiện tại cũng có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong danh mu c thuốc của chu ng tôi từ năm này sang năm tiếp theo. Các thành viên cần trao đổi với bác sĩ của mình để quyết định xem họ có cần đổi sang một loại thuốc khác mà chu ng tôi đài thọ hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mu c thuốc để được đài thọ cho thuốc đó không. Xem Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu thêm về cách yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Hãy liên hệ với Dịch Vu Thành Viên nếu thuốc của quý vị không có trong danh mu c thuốc của chu ng tôi, tuân theo một số giới hạn nhâ t định, như sư cho phép trước hoặc trị liệu từng giai đoạn, hoặc sẽ không còn có trong danh mu c thuốc năm tới và quý vị cần trợ giu p thay đổi sang loại thuốc khác mà chu ng tôi đài thọ hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mu c thuốc. Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD 711, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biê t thêm thông tin, vào v

7 Trong thời gian các thành viên trao đổi với bác sĩ của mình để quyết định hướng hành động đu ng đắn, chu ng tôi có thể cung câ p nguồn tiếp liệu tạm thời các loại thuốc không có trong danh mu c nếu những thành viên này cần mua thêm thuốc trong 90 ngày đầu tiên là thành viên mới của Chương Trình chu ng tôi đối với thuốc Phần D (mức 1 và 2) và 180 ngày đối với các loại thuốc Medicaid của quý vị (mức 3-5) Nếu quý vị hiện là thành viên bị ảnh hưởng bởi thay đổi danh mu c thuốc từ năm này sang năm tiếp theo, chu ng tôi sẽ tạm thời cung câ p thuốc không có trong danh mu c nếu những thành viên này cần mua thêm loại thuốc đó trong 90 ngày đầu tiên của năm chương trình mới. Khi một thành viên tới nhà thuốc trong mạng lưới và chu ng tôi tạm thời cung câ p một loại thuốc không nằm trong danh mu c thuốc của chu ng tôi, hoặc có hạn chế hay giới hạn về đài thọ (nhưng được coi là thuốc Phần D trong trường hợp khác) thì chu ng tôi sẽ đài thọ cho nguồn tiếp liệu đủ du ng trong 30 ngày (trừ khi toa thuốc được kê cho số ngày ít hơn). Sau khi chu ng tôi đài thọ cho nguồn tiếp liệu đủ du ng trong 30 ngày, thường thì chu ng tôi sẽ không tiếp tu c thanh toán cho những loại thuốc này như là một phần trong chính sách chuyển của mình. Chu ng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo bằng văn bản sau khi chu ng tôi đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho quý vị. Thông báo này sẽ giải thích các bước mà quý vị có thể thư c hiện để yêu cầu trường hợp ngoại lệ và cách làm việc với bác sĩ của quý vị để quyết định xem quý vị có nên đổi sang một loại thuốc phu hợp mà chu ng tôi đài thọ hay không. Nếu thành viên mới là một người sống tại một cơ sở chăm sóc dài hạn (như nhà điều dươ ng) thì chu ng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc chuyển tạm thời đủ du ng trong 31 ngày (trừ khi toa thuốc được kê cho số ngày ít hơn). Nếu cần, chu ng tôi sẽ đài thọ cho nhiều hơn một lần mua thêm thuốc cho những loại thuốc này trong thời gian 90 ngày đầu tiên mà thành viên mới đó được ghi danh vào Chương Trình của chu ng tôi. Nếu người sống tại cơ sở đó đã được ghi danh vào Chương Trình của chu ng tôi hơn 90 ngày và cần một loại thuốc không có trong danh mu c thuốc của chu ng tôi hoặc tuân theo các hạn chế khác, như trị liệu từng bước hay giới hạn liều du ng, thì chu ng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc khẩn câ p tạm thời đủ du ng trong 31 ngày (trừ khi toa thuốc được kê cho số ngày ít hơn) trong khi thành viên mới vẫn đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với danh mu c thuốc. Trường hợp ngoại lệ sẵn có trong các trường hợp mà quý vị có thay đổi về mức độ chăm sóc quý vị nhận được mà cũng cần quý vị phải chuyển từ một cơ sở hoặc trung tâm điều trị sang nơi khác. Trong các trường hợp như vậy, quý vị sẽ hội đủ điều kiện cho trường hợp ngoại lệ được một lần mua thuốc tạm thời, ngay cả khi quý vị đang ở ngoài giai đoạn 90 ngày đầu tiên là thành viên chương trình. 11. Quý vị co thể yêu cầu một trươ ng hợp đài thọ thuốc ngoại lê cho quý vị hay không? Có. Quý vị có thể yêu cầu Molina Dual Options cho phép một trường hợp ngoại lệ để đài thọ một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc. Quý vị cũng có thể yêu cầu chu ng tôi thay đổi quy tắc về loại thuốc của quý vị. Ví du, Molina Dual Options có thể giới hạn số lượng thuốc mà chu ng tôi sẽ đài thọ. Nếu loại thuốc của quý vị bị giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chu ng tôi thay đổi giới hạn đó và đài thọ thêm. Ví du khác: Quý vị có thể yêu cầu chu ng tôi hủy bỏ hạn chế trị liệu từng bước hoặc yêu cầu xin châ p thuận trước. 12. Mâ t bao lâu để được cho phe p trươ ng hợp ngoại lê? Trước tiên, chu ng tôi phải nhận được bản khai từ người kê toa của quý vị hỗ trợ yêu cầu xin trường hợp ngoại lệ của quý vị. Sau khi nhận được bản khai, chu ng tôi sẽ ra quyết định về yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 tiếng. Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biết vi thêm thông tin, vào

8 Nếu quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng sức khỏe của quý vị có thể bị nguy hiểm nếu quý vị phải chờ 72 tiếng để nhận được quyết định thì quý vị có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ khẩn. Đây gọi là ra quyết định nhanh hơn. Nếu người kê toa ủng hộ yêu cầu của quý vị, chu ng tôi sẽ ra quyết định trong vòng 24 tiếng kể từ khi nhận được bản khai ủng hộ từ người kê toa của quý vị. 13. Làm ca ch nào để quý vị yêu cầu trươ ng hợp ngoại lê? Để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ, hãy gọi tới Dịch Vu Thành Viên theo số (855) Dịch Vu Thành Viên sẽ phối hợp với quý vị và nhà cung câ p của quý vị để hỗ trợ quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. 14. Thuốc gốc là gì? Thuốc gốc được làm từ những thành phần tương tư như các loại thuốc chính hiệu. Những loại thuốc này thường có giá thâ p hơn thuốc chính hiệu và tên của chu ng thường ít thông du ng hơn. Thuốc gốc được Cu c Quản Lý Thư c Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt. Molina Dual Options đài thọ cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc. 15. Thuốc mua không cần toa (OTC) là gì? OTC là viết tắt của over-the-counter (mua không cần toa). Quý vị có thể mua thuốc OTC mà không cần toa thuốc. Molina Dual Options đài thọ một số loại thuốc OTC. Quý vị có thể xem Danh Sách Thuốc của Molina Dual Options để biết loại thuốc OTC nào được đài thọ. 16. Molina Dual Options co đài thọ ca c sản phẩm không phải thuốc là OTC hay không? Molina Dual Options có đài thọ các sản phẩm không phải thuốc là OTC. Quý vị có thể xem Danh Sách Thuốc của Molina Dual Options để biết các sản phẩm không phải thuốc là OTC được đài thọ. 17. Khoản đồng thanh toa n của quý vị là gì? Quý vị có thể xem Danh Sách Thuốc của Molina Dual Options để biết thêm thông tin về khoản đồng thanh toán cho từng loại thuốc. Những thành viên của Molina Dual Options sống trong các nhà điều dươ ng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác sẽ không có các khoản đồng thanh toán. Một số thành viên nhận dịch vu chăm sóc dài hạn tại cộng đồng cũng sẽ không có các khoản đồng thanh toán. Các khoản đồng thanh toán được liệt kê theo các mức. Các mức là các nhóm thuốc có cu ng mức đồng thanh toán. Thuốc thuộc mức 1 có mức đồng thanh toán thâ p nhâ t. Đó là những loại thuốc gốc. Khoản đồng thanh toán sẽ từ $0 đến $2,55 tu y thuộc vào mức độ hội đủ điều kiện Medicaid của quý vị. Khoản đồng thanh toán cho các thuốc thuộc mức 2 ở mức trung bình. Đó là thuốc chính hiệu. Khoản đồng thanh toán sẽ từ $0 đến $6,35 tu y thuộc vào mức độ hội đủ điều kiện Medicaid của quý vị. Thuốc mức 3, 4 và 5 có khoản đồng thanh toán là $0. Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD 711, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biê t thêm thông tin, vào vii

9 Danh Sa ch Thuốc Được Đài Thọ Danh sách thuốc được đài thọ dưới đây cung câ p cho quý vị thông tin về các loại thuốc được Molina Dual Options đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc của mình trong danh sách, chuyển sang Bảng Chu Dẫn bắt đầu từ ở trang 58. Cột đầu tiên của bảng liệt kê tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví du như CRESTOR) và thuốc gốc được liệt kê dưới dạng chữ in nghiêng viết thường (ví du như simvastatin). Thông tin trong cột Hành động cần thiết, những hạn chế hoặc giới hạn sử du ng cho quý vị biết Molina Dual Options có bâ t ky quy tắc nào đối với việc đài thọ cho loại thuốc của quý vị hay không. Lưu ý: Dâ u (*) cạnh tên thuốc có nghĩa là thuốc này không phải là Thuốc Phần D. Số tiền mà quí vị thanh toán khi mua thêm loại thuốc này không tính vào tổng chi phí thuốc của quý vị (nghĩa là, số tiền mà quý vị thanh toán không giu p quý vị đủ tiêu chuẩn nhận khoản đài thọ tai ương). Những loại thuốc này cũng có những quy tắc kháng cáo khác. Kha ng ca o là cách chính thức để yêu cầu chu ng tôi xem xét quyết định chu ng tôi ra về khoản đài thọ cho quý vị và yêu cầu chu ng tôi thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chu ng tôi đã làm sai. Ví du, chu ng tôi có thể quyết định rằng một loại thuốc mà quý vị cần không được hoặc không còn được Medicare hoặc Medi-Cal đài thọ. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chu ng tôi, quý vị có thể kháng cáo. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi tới Dịch Vu Thành Viên theo số (855) , TTY/TDD: 711. Quý vị cũng có thể xem Sổ Tay Thành Viên để biết cách kháng cáo một quyết định. Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết Molina Dual Options có bâ t ky yêu cầu đặc biệt nào đối với khoản đài thọ cho loại thuốc của quý vị hay không. QL nghĩa là viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn Số Lượng) PA viết tắt của Prior Authorization (nghĩa là Sư Châ p Thuận Trước) ST viết tắt của Step Therapy Criteria (nghĩa là Tiêu Chí Trị Liệu Từng Bước) OTC viết tắt của Over The Counter (nghĩa là Mua Không Cần Toa) B/D Loại thuốc này có thể được đài thọ theo Medicare Phần B hoặc D tu y từng trường hợp. LA nghĩa làthuốc có Giới Hạn Tiếp Cận NM nghĩa là Không sẵn có khi yêu cầu qua đường bưu điện viii Nê u quy vi co ca c thă c mă c, vui lo ng go i cho Molina Dual Options theo sô (855) , TTY/ TDD, Thư Hai Thư Sa u, 8 giơ sa ng 8 giơ tô i, giơ địa phương. Cuộc go i này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vào

10 CA_MMP_CY14_2T_STANDARD eff 07/01/2014 Drug Name (By Medical Condition) Drug Tier Requirements/Limits ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 1 COLCRYS 2 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 1 ULORIC 2 ST MISCELLANEOUS acetaminophen CHEW 5 NM; * acetaminophen LIQD 5 NM; * acetaminophen SOLN 5 NM; * acetaminophen TBDP 5 NM; * adult aspirin low strengt 5 NM; * apap NM; * aspirin CHEW 5 NM; * aspirin TABS 5 NM; * aspirin TBEC 81mg, 325mg 5 NM; * ASPIRIN TBEC 650mg 5 NM aspirin tab delayed release 650 mg 5 NM; * feverall infants 5 NM; * NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP 5 NM; * TYLENOL GO TABS EXTRA STR 5 NM; * NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION CELEBREX 2 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 1 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 diflunisal 1 etodolac 1 flurbiprofen TABS 1 ibuprofen SUSP 1 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 ketoprofen CAPS; CP24 1 meloxicam TABS 1 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML 1 nabumetone TABS 1 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 oxaprozin 1 piroxicam CAPS 1 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN 1

11 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 1 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 1 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 1 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen QL (5400mL / 30 days) mg/15ml hydrocodone-ibuprofen mg 1 QL (150 tabs / 30 days) tramadol hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 1 QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN AVINZA 2 QL (60 caps / 30 days) DURAMORPH 1 B/D endocet 5/325 1 QL (360 tabs / 30 days) endocet 7.5/325 1 QL (360 tabs / 30 days) endocet 10/325 1 QL (360 tabs / 30 days) ENDODAN 1 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 QL (10 ptch / 30 days) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 QL (10 ptch / 30 days), PA fentanyl citrate LPOP 2 QL (120 lpop / 30 days), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 B/D hydromorphone hcl LIQD; TABS 1 KADIAN 2 QL (60 caps / 30 days) LAZANDA 2 QL (30 bottles / 30 days), PA methadone hcl CONC 1 NM methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml1 methadone hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 QL (90 tabs / 30 days) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 B/D morphine sulfate CP24 1 QL (60 ea / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml 1 B/D, NM MORPHINE SULFATE SOLN 8mg/ml 1 B/D MORPHINE SULFATE TABS 1 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads cap sr 1 QL (60 ea / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 OXYCODONE HCL CAPS 1 QL (180 caps / 30 days) OXYCODONE HCL CONC 1 2

12 oxycodone hcl SOLN 1 oxycodone hcl TABS 1 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 5 mg 1 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone-aspirin 1 QL (360 tabs / 30 days) roxicet soln 2 QL (1800 ml / 30 days) roxicet tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 4% 1 lidocaine hcl (local anesth.).5% 1 B/D lidocaine inj 0.5% 1 B/D lidocaine inj 1% 1 B/D lidocaine inj 1.5% 1 B/D lidocaine inj 2% 1 B/D ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 1gm/4ml 1 amikacin sulfate inj 100 mg/2ml (50 mg/ml)1 gentamicin in saline 1 gentamicin sulfate SOLN 1 neomycin sulfate TABS 1 paromomycin sulfate CAPS 1 streptomycin sulfate SOLR 1 sulfadiazine TABS 2 tobramycin NEBU 2 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 tobramycin sulfate in saline 2 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 2 ALINIA SUSR 2 QL (540 ml / 30 days) ALINIA TABS 2 QL (20 tabs / 30 days) atovaquone 2 AZACTAM 2gm 2 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 aztreonam 1 BILTRICIDE 2 clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 3

13 clindamycin phosphate inj 1 clindamycin sol 75mg/5ml 1 colistimethate sodium SOLR 1 CUBICIN 2 B/D dapsone TABS 1 DARAPRIM 2 DORIBAX 2 erythromycin-sulfisoxazole 1 imipenem-cilastatin 1 INVANZ 2 MACRODANTIN 25mg 2 PA; 90 day limit if >64 yr MEPRON 2 meropenem 1 methenamine hippurate 1 METRO IV 2 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 1 NEBUPENT 2 B/D nitrofurantoin macrocrystal 1 PA; 90 day limit if >64 yr nitrofurantoin monohyd macro 1 PA; 90 day limit if >64 yr PENTAM pyrantel pamoate SUSP 5 NM; * sulfamethoxazole-trimethoprim 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 trimethoprim TABS 1 TYGACIL 2 vancomycin hcl CAPS 2 vancomycin hcl SOLR 1 B/D ZYVOX 2 ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET 2 B/D AMBISOME 2 B/D amphotericin b SOLR 1 B/D CANCIDAS 2 ERAXIS 2 fluconazole SUSR; TABS 1 fluconazole in dextrose 1 fluconazole in nacl 1 flucytosine CAPS 2 griseofulvin microsize 1 griseofulvin ultramicrosize 1 itraconazole CAPS 1 PA ketoconazole TABS 1 MYCAMINE 2 4

14 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 nystatin TABS 1 terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / year) voriconazole SOLR 1 voriconazole SUSR; TABS 2 ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA ATOVAQUONE-PROGUANIL HCL TAB MG atovaquone-proguanil hcl tab mg 1 chloroquine phosphate TABS 1 COARTEM 2 mefloquine hcl 1 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate 1 APTIVUS 2 CRIXIVAN 2 didanosine 1 EDURANT 2 EMTRIVA 2 EPIVIR SOLN 2 FUZEON 2 NM INTELENCE 2 INVIRASE 2 ISENTRESS 2 lamivudine 150mg, 300mg 1 LEXIVA 2 NEVIRAPINE SUSP 1 nevirapine TABS 1 nevirapine TB24 1 NM NORVIR 2 PREZISTA 2 RESCRIPTOR 2 RETROVIR IV INFUSION 2 REYATAZ 2 SELZENTRY 2 stavudine 1 SUSTIVA 2 TIVICAY 2 VIDEX PEDIATRIC 2 VIRACEPT 2 VIRAMUNE SUSP 2 VIRAMUNE XR 2 5

15 VIREAD 2 ZIAGEN SOLN 2 zidovudine 1 ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 ATRIPLA 2 COMPLERA 2 EPZICOM 2 KALETRA SOL 2 KALETRA TAB MG 2 KALETRA TAB MG 2 lamivudine-zidovudine 2 STRIBILD 2 TRUVADA 2 ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 cycloserine CAPS 1 NM ethambutol hcl TABS 1 isoniazid TABS 1 isoniazid inj 100 mg/ml 1 isoniazid syp 50mg/5ml 1 MYCOBUTIN 2 paser d/r 2 PRIFTIN 2 pyrazinamide 1 rifabutin 1 NM rifampin CAPS; SOLR 1 RIFATER 2 seromycin 2 SIRTURO 2 LA, PA TRECATOR 2 ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 acyclovir sodium 1 B/D adefovir dipivoxil 2 ST BARACLUDE 2 EPIVIR HBV SOLN 2 famciclovir 1 ganciclovir inj 500mg 1 B/D INCIVEK 2 NM, PA lamivudine 100mg 1 moderiba pak 2 NM, PA moderiba tab 200mg 1 NM, PA 6

16 OLYSIO 2 NM, PA REBETOL SOLN 2 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 ribapak mis 600/day 2 NM, PA ribasphere CAPS 1 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribavirin 200mg 1 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 SOVALDI 2 NM, PA TAMIFLU 2 TYZEKA 2 valacyclovir hcl TABS 1 VALCYTE 2 VICTRELIS 2 NM, PA CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor 1 cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 1 cefazolin in d5w 2 cefazolin inj 1 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 cefdinir 1 cefepime hcl 1 cefotaxime sodium 1 cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime solr 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 ceftriaxone sodium SOLR 1 cefuroxime axetil TABS 1 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 2 suprax CHEW 2 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 suprax TABS 2 tazicef SOLR 1 7

17 tazicef vial 1 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS AZITHROMYCIN PACK 1 azithromycin SOLR 500mg 1 azithromycin SUSR 1 azithromycin TABS 1 clarithromycin TABS 1 clarithromycin er 1 clarithromycin for susp 1 DIFICID 2 ST e.e.s. 1 E.E.S. GRANULES 2 ery-tab 2 ERYPED ERYPED erythrocin stearate 1 erythromycin base 1 erythromycin ethylsuccinate 1 ZMAX 2 FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS CIPRO SUSR 2 ciprofloxacin er 1 ciprofloxacin hcl tab 1 ciprofloxacin in d5w 1 ciprofloxacin inj 1 levofloxacin TABS 1 levofloxacin in d5w 1 levofloxacin inj 25mg/ml 1 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin 1 amoxicillin & pot clavulanate 1 ampicillin 1 ampicillin & sulbactam sodium 1 ampicillin inj 1 ampicillin sodium 1 BICILLIN C-R 2 BICILLIN L-A 2 dicloxacillin sodium 1 nafcillin sodium 1gm 1 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 oxacillin sodium 10gm 2 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 8

18 penicillin g potassium 1 penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 1 penicillin v potassium 1 penicilln gk inj 5mu 1 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 TIMENTIN 2 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 1 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 doxycycline hyclate CAPS; TABS 1 doxycycline hyclate SOLR 1 NM minocycline hcl CAPS 1 VIBRAMYCIN SYRP 2 ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER ALKYLATING AGENTS BICNU 2 B/D BUSULFEX 2 B/D CEENU CAP 10MG 2 CEENU CAP 40MG 2 cyclophosphamide SOLR; TABS 1 B/D dacarbazine 200mg 1 B/D EMCYT 2 HEXALEN 2 IFEX 3gm 2 B/D ifosfamide inj 1gm 1 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 B/D LEUKERAN 2 LOMUSTINE 1 melphalan hcl 2 B/D MUSTARGEN 2 B/D TREANDA 2 B/D, NM ANTHRACYCLINES adriamycin 50mg 1 B/D daunorubicin hcl 1 B/D daunorubicin hcl for inj 20 mg 1 B/D DOXIL INJ 2MG/ML 2 B/D doxorubicin hcl SOLN 1 B/D doxorubicin hcl SOLR 20mg, 50mg 1 B/D doxorubicin hcl liposomal 2 B/D 9

19 epirubicin hcl SOLN 1 B/D idarubicin hcl 2 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 1 B/D COSMEGEN 2 B/D mitomycin SOLR 1 B/D mitomycin inj 20mg 1 B/D ANTIMETABOLITES adrucil 1 B/D ALIMTA 2 B/D azacitidine 2 B/D, NM cladribine 2 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 B/D cytarabine SOLR 100mg, 500mg 1 B/D fludarabine phosphate 1 B/D fluorouracil SOLN 1gm/20ml, 2.5gm/50ml 1 B/D fluorouracil SOLN 500mg/10ml 1 B/D, NM GEMCITABINE HCL SOLN 2 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 B/D mercaptopurine TABS 1 methotrexate sodium inj 1 B/D TABLOID 2 ANTIMITOTIC, TAXOIDS DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 2 B/D 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 B/D paclitaxel 1 B/D TAXOTERE 2 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate SOLN 2 B/D vincasar 1 B/D vincristine sulfate 1 B/D vinorelbine tartrate 1 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 2 B/D, NM ERIVEDGE 2 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 B/D, NM ISTODAX 2 B/D, NM KADCYLA 2 B/D, NM PROLEUKIN 2 B/D, NM RITUXAN 2 NM, PA VELCADE 2 B/D, NM ZOLINZA 2 NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS 10

20 anastrozole tab 1mg 1 NM bicalutamide 1 QL (30 tabs / 30 days) DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 B/D exemestane tab 25mg 1 NM FARESTON 2 FASLODEX 2 B/D flutamide 1 letrozole tab 2.5mg 1 NM leuprolide acetate KIT 1 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 11.25MG (3-MONTH) 2 QL (1 box / 84 days), NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 QL (1 box / 84 days), NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 QL (1 box / 30 days), NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 NM, PA LYSODREN 2 MEGACE ES 2 QL (150 ml / 30 days), PA megestrol acetate SUSP; TABS 1 PA NILANDRON 2 SOLTAMOX 2 tamoxifen citrate TABS 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 NM, PA XTANDI 2 NM, LA, PA ZYTIGA 2 NM, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 2 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 NM, PA BOSULIF 2 NM, PA CAPRELSA 2 NM, LA, PA COMETRIQ 2 NM, PA GILOTRIF 2 NM, PA GLEEVEC 2 NM, PA ICLUSIG 2 NM, LA, PA IMBRUVICA 2 NM, PA INLYTA 2 NM, LA, PA JAKAFI 2 NM, LA, PA MEKINIST 2 NM, PA NEXAVAR 2 NM, LA, PA SPRYCEL 2 NM, PA STIVARGA 2 NM, LA, PA SUTENT 2 NM, PA TAFINLAR 2 NM, PA 11

21 TARCEVA 2 NM, PA TASIGNA 2 NM, PA TYKERB 2 NM, LA, PA VOTRIENT 2 NM, PA XALKORI 2 NM, LA, PA ZELBORAF 2 NM, LA, PA MISCELLANEOUS DROXIA 2 hydroxyurea CAPS 1 MATULANE 2 mitoxantrone hcl 1 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 NM, LA, PA SYLATRON 2 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 TRISENOX 2 B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin SOLN 1 B/D cisplatin soln 1 B/D oxaliplatin 2 B/D PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline 2 B/D dexrazoxane 250mg 2 B/D ELITEK 2 B/D leucovorin calcium SOLR 1 B/D leucovorin calcium TABS 1 leucovorin calcium inj 10 mg/ml 1 B/D mesna 1 B/D MESNEX TABS 2 TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 500mg/25ml 1 B/D irinotecan hcl 2 B/D toposar 1gm/50ml 1 B/D topotecan hcl SOLR 2 B/D CARDIOVASCULAR - DRUGS TO TREAT HEART AND CIRCULATION CONDITIONS ACE INHIBITOR COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20mg 1 QL (30 caps / 30 days) 12

22 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-20mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1 ACE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE benazepril hcl TABS 1 captopril TABS 1 enalapril maleate TABS 1 fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 1 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE eplerenone 1 PA spironolactone TABS 1 ALPHA BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 QL (30 tabs / 30 days) doxazosin mesylate 8mg 1 prazosin hcl 1 terazosin hcl 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AZOR 10-40MG 2 AZOR TAB 5-20MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG 2 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG 2 BENICAR HCT TAB MG 2 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT TAB MG 2 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE MG 2 EXFORGE HCT MG 2 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT MG 2 QL (60 tabs / 30 days) EXFORGE HCT MG 2 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT MG 2 QL (30 tabs / 30 days) 13

23 EXFORGE HCT MG 2 EXFORGE TAB 5-160MG 2 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE TAB 5-320MG 2 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE TAB MG 2 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 TRIBENZOR MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR MG 2 TRIBENZOR MG 2 QL (30 tabs / 30 days) valsartan-hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan-hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan-hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan-hctz tab mg 1 valsartan-hctztab mg 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE BENICAR 5mg 2 QL (60 tabs / 30 days) BENICAR 20mg 2 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR 40mg 2 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 QL (60 tabs / 30 days) DIOVAN 320mg 2 losartan potassium 25mg, 50mg 1 QL (60 tabs / 30 days) losartan potassium 100mg 1 ANTIARRHYTHMICS - DRUGS TO CONTROL HEART RHYTHM amiodarone hcl 1 disopyramide phosphate 1 PA flecainide acetate 1 mexiletine hcl 1 MULTAQ 2 NORPACE CR 2 PA pacerone 1 propafenone hcl 1 quinidine gluconate TBCR 1 quinidine sulfate 1 sorine 1 sotalol hcl 1 sotalol hcl (afib/afl) 1 TIKOSYN 2 NM, PA ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL atorvastatin calcium 1 QL (30 tabs / 30 days) 14

24 CRESTOR 2 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 10mg 1 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg 1 QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg 1 QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium 1 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL cholestyramine 1 cholestyramine light 1 choline fenofibrate 1 colestipol hcl 1 fenofibrate TABS 1 FENOFIBRATE MICRONIZED 43mg 1 QL (60 caps / 30 days) fenofibrate micronized 67mg 1 QL (30 caps / 30 days) FENOFIBRATE MICRONIZED 130mg 1 fenofibrate micronized 134mg, 200mg 1 gemfibrozil TABS 1 LOVAZA 2 niacin er TBCR 500mg 1 QL (90 ea / 30 days) niacin er TBCR 750mg 1 QL (60 ea / 30 days) niacin er TBCR 1000mg 1 omega-3-acid ethyl esters 1 NM prevalite 1 VASCEPA 2 WELCHOL 2 ZETIA 2 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS atenolol & chlorthalidone 1 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 metoprolol & hydrochlorothiazide 1 propranolol & hydrochlorothiazide 1 BETA-BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS acebutolol hcl CAPS 1 atenolol TABS 1 bisoprolol fumarate 1 BYSTOLIC 2 carvedilol 1 labetalol hcl TABS 1 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg 1 QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg 1 15

25 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 nadolol TABS 1 pindolol 1 propranolol cap er 1 propranolol hcl SOLN; TABS 1 propranolol tab 1 timolol maleate TABS 1 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS afeditab cr 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg 1 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 QL (45 tabs / 30 days) amlodipine besylate TABS 10mg 1 cartia 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) cartia 180mg, 240mg, 300mg 1 dilt 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) dilt 180mg, 240mg, 300mg 1 dilt-cd cap 180mg 1 dilt-cd cap 240mg 1 dilt-xr 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) diltiazem cap 1 diltiazem cap 120mg/24hr 1 QL (30 caps / 30 days) diltiazem cap er/12hr 1 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 diltiazem hcl coated beads 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) diltiazem hcl coated beads 180mg, 1 240mg, 300mg, 360mg diltzac 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) diltzac 180mg, 240mg, 300mg 1 felodipine 2.5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg 1 QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg 1 isradipine 1 matzim 1 nicardipine hcl CAPS 1 nifediac cc tab 30mg er 1 QL (60 ea / 30 days) nifediac cc tab 60mg er 1 nifediac cc tab 90mg er 1 nifedical 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 1 nifedipine TB24 30mg 1 QL (60 ea / 30 days) nifedipine TB24 60mg 1 nifedipine er 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 1 nimodipine CAPS 1 16

26 NYMALIZE 2 taztia 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) taztia 180mg, 240mg, 300mg, 360mg 1 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 verapamil hcl SOLN; TABS 1 verapamil tab er 1 DIGITALIS GLYCOSIDES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS digoxin 1 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 PA digoxin tab 0.25mg 1 PA digoxin tab 0.125mg 1 QL (30 tabs / 30 days) LANOXIN TAB 0.25MG 2 PA LANOXIN TAB 0.125MG 2 QL (30 tabs / 30 days) DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS AMTURNIDE MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE MG 2 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE MG 2 TEKAMLO 150-5MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO 300-5MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO MG 2 TEKTURNA 150mg 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 300mg 2 TEKTURNA HCT TAB MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 DIURETICS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS acetazolamide CP12; TABS 1 amiloride & hydrochlorothiazide 1 amiloride hcl 1 bumetanide 1 chlorothiazide 1 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 DIURIL SUS 250/5ML 2 DYRENIUM 2 EDECRIN 2 furosemide SOLN; TABS 1 furosemide inj 1 17

27 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 indapamide 1 methazolamide TABS 1 methyclothiazide 1 metolazone 1 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 torsemide inj 1 torsemide tabs 1 triamterene & hydrochlorothiazide 1 MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK; TABS 1 DIBENZYLINE 2 hydralazine hcl soln 1 hydralazine hcl tab 1 midodrine hcl 1 minoxidil TABS 1 RANEXA 500mg 2 QL (90 tabs / 30 days), PA RANEXA 1000mg 2 QL (60 tabs / 30 days), PA NITRATES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS isosorb mononitrate tab 1 isosorbide dinitrate 1 isosorbide dinitrate sl tab 2.5 mg 1 isosorbide mononitrate 1 minitran 1 nitro-bid 2 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 nitroglycerin PT24 1 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 NITROSTAT 2 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PUMONARY HYPERTENSION ADCIRCA 2 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA LETAIRIS 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 2 B/D, NM, LA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA 18

28 TRACLEER 62.5mg 2 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM - DRUGS TO TREAT NERVOUS SYSTEM DISORDERS ANTIANXIETY - DRUGS TO TREAT ANXIETY alprazolam CONC 1 QL (300 ml / 30 days) alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30 days) alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30 days) buspirone hcl TABS 1 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 days) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 lorazepam CONC 1 QL (150 ml / 30 days) lorazepam SOLN 1 lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30 days) ANTICONVULSANTS - DRUGS TO TREAT SEIZURES APTIOM 200mg 2 QL (180 tabs / 30 days), NM, PA APTIOM 400mg 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA APTIOM 600mg 2 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA APTIOM 800mg 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, PA BANZEL 2 carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; 1 TABS; TB12 CELONTIN 2 clonazepam TABS 1mg 1 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TABS.5mg 1 QL (1200 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 1 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.5mg 1 QL (1200 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.25mg 1 QL (2400 tabs per 30 days) clonazepam TBDP.125mg 1 QL (4800 tabs per 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA 19

29 diazepam CONC 1 QL (240 ml / 30 days), PA diazepam SOLN 1 QL (1200 ml / 30 days), PA diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30 days), PA DIAZEPAM GEL 1 diazepam inj 1 dilantin 2 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 divalproex sodium 1 epitol 1 ethosuximide CAPS; SOLN 1 felbamate SUSP 2 felbamate TABS 400mg 1 felbamate TABS 600mg 2 FYCOMPA 2mg 2 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 4mg 2 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 6mg 2 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 1 QL (2160 ml / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 2 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 2 QL (120 caps / 30 days) 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 2 QL (946mL / 30 days) ONFI 2 PA oxcarbazepine 1 PEGANONE 2 phenobarbital ELIX; TABS 1 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 1 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 1 PA phenytek 2 phenytoin CHEW; SUSP 1 20

30 phenytoin sodium SOLN 1 phenytoin sodium extended 1 POTIGA 2 primidone TABS 1 SABRIL PACK 2 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA TEGRETOL 2 TEGRETOL-XR 2 tiagabine hcl 1 topiramate CPSP; TABS 1 TRILEPTAL SUSP 2 valproate sodium SOLN; SYRP 1 valproic acid CAPS 1 VIMPAT SOLN 2 QL (1200 ml / 30 days) VIMPAT TABS 50mg 2 QL (180 tabs / 30 days) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 QL (60 tabs / 30 days) zonisamide 1 ANTIDEMENTIA - DRUGS TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 1 23mg donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 EXELON PT24 4.6mg/24hr, 9.5mg/24hr 2 QL (30 ptch / 30 days) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 1 QL (30 caps / 30 days) 16mg galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 galantamine hydrobromide SOLN 1 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 QL (180 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 QL (90 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 NAMENDA SOLN 2 NAMENDA TABS 5mg 2 QL (60 tabs / 30 days) NAMENDA TABS 10mg 2 NAMENDA TITRATION PAK 2 NAMENDA XR 2 NM NAMENDA XR TITRATION PACK 2 NM rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 6mg 1 rivastigmine tartrate 4.5mg 1 QL (60 caps / 30 days) ANTIDEPRESSANTS - DRUGS TO TREAT DEPRESSION amitriptyline hcl TABS 1 PA amoxapine tab 25mg 1 amoxapine tab 50mg 1 21

31 amoxapine tab 100mg 1 amoxapine tab 150mg 1 BRINTELLIX 5mg 2 QL (120 tabs / 30 days) BRINTELLIX 10mg 2 QL (60 tabs / 30 days) BRINTELLIX 20mg 2 QL (30 tabs / 30 days) budeprion 1 bupropion hcl TABS 1 bupropion hcl TB12 1 bupropion hcl TB24 150mg 1 QL (90 ea / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 1 QL (30 ea / 30 days) citalopram hydrobromide SOLN 1 QL (600 ml / 30 days) citalopram hydrobromide TABS 10mg, 1 QL (45 tabs / 30 days) 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabs / 30 days) clomipramine hcl CAPS 1 PA desipramine hcl TABS 1 doxepin hcl CAPS; CONC 1 PA duloxetine hcl CPEP 1 QL (60 ea / 30 days) EMSAM 2 QL (30 ptch / 30 days), PA escitalopram oxalate SOLN 1 QL (600 ml / 30 days) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 QL (45 tabs / 30 days) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) FETZIMA 20mg 2 QL (180 ea / 30 days) FETZIMA 40mg 2 QL (90 ea / 30 days) FETZIMA 80mg, 120mg 2 QL (30 ea / 30 days) FETZIMA TITRATION PACK 2 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 QL (30 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 QL (120 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 QL (60 caps / 30 days) fluoxetine hcl SOLN 1 QL (600 ml / 30 days) fluoxetine hcl TABS 10mg 1 QL (45 tabs / 30 days) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 QL (120 tabs / 30 days) FORFIVO XL 2 imipramine hcl TABS 1 PA maprotiline hcl 1 MARPLAN 2 mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 mirtazapine TBDP 15mg 1 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 nefazodone hcl 1 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 paroxetine hcl 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabs / 30 days) paroxetine hcl 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) 22