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1 201 적용의약품목록 ( 처방집 ) (Medicare-Medicaid Plan) 처방집 ID: , 버전 : 7 발효일 : 아래 CHOICE 무료전화로문의하시기바랍니다. 오전 8 시 - 오후 8 시, 1 주 7 일

2 H8490_CY2017_LOCD_16702_KO AF Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: 711) লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন (TTY: 711) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 711. ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: 711).

3 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). ध य न द : यदद आप ह द ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください

4 2017 년도적용의약품목록 ( 처방서 ) 참여자가 를통해이용할수있는의약품목록입니다. 는 Medicare 및뉴욕주보건부 (Medicaid) 양측과모두계약을맺고완전통합이중혜택 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 시범계획을통해양프로그램의혜택을모두참여자에게제공하는관리의료계획입니다. 등록은계약갱신에따라결정됩니다. 적용의약품및 / 또는약국및제공자네트워크목록은연중변경될수있습니다. 가입자에게해당하는변경사항이있는경우변경전에통지서를보내드립니다. 혜택은매년 1 월 1 일변경될수있습니다. 의최신적용의약품목록은 vnsnychoice.org 를통해온라인으로, 또는 참여자서비스 (Participant Services) 에, 번으로전화해확인하실수있습니다. 제한및규제가적용될수있습니다. 자세한정보는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 참여자서비스 (Participant Services) 로전화하시거나 VNSNY CHOICE FIDA Complete 참여자안내서를참고해주십시오. 적용의약품에대해서는코페이가전혀없습니다. 본정보는큰활자, 점자, 오디오등다른형식으로도무료로이용하실수있습니다. 연중무휴오전 8 시부터오후 8 시까지 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 통화료는무료입니다. 본정보를다른언어로도이용하실수있습니다. 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 번 (TTY 는 711 번 ) 으로전화해주십시오. 이통화는무료입니다. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al y (TTY es 711) de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratis. 您可以免費取得此資訊的其他語言版本 請在早上 8 時至晚上 8 時致電 (TTY 是 711) 此專線一星期七天均提供服務 此為免付費電話? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. I

5 다른언어로된정보를무료로얻을수있습니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에 번 (TTY 사용자는 711 번 ) 으로문의해주십시오. 이통화는무료입니다. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. 본정보는큰활자, 점자, 오디오등다른형식으로도무료로이용하실수있습니다. 연중무휴오전 8 시부터오후 8 시까지 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 통화료는무료입니다. 언제든영어나다른언어또는형식으로된가입자자료사본을요청하셔야할경우가입자서비스에연중무휴오전 8 시부터오후 8 시까지 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 뉴욕주는 가제공하는모든서비스에대하여무료기밀지원을제공하기위해 독립소비자옹호네트워크 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 라는가입자옴부즈맨프로그램을만들었습니다. 가입자옴부즈맨 (ICAN) 의전화번호는 ( 통화료무료 ) 이며온라인사이트는 icannys.org 입니다. (TTY 사용자는 711 번으로전화한다음안내에따라 번으로연락해주시기바랍니다.)? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. II

6 자주묻는질문 (FAQ) 적용의약품목록에서궁금한점에대한해답을여기에서찾을수있습니다. 전체 FAQ 를읽어자세한정보를확인하시거나, 궁금한내용에대한답변을찾아보실수있습니다. 1. 적용의약품목록에는어떤처방약이있나요? ( 적용의약품목록을줄여서 " 의약품목록 이라고부릅니다.) 14 페이지에서시작되는적용의약품목록에있는의약품들은 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에의해보장되는의약품들입니다. 이의약품들은저희네트워크에속한약국에서구하실수있습니다. 저희와협력하여여러분께서비스를제공하기로저희와합의한약국이저희네트워크에속한약국입니다. 이러한약국들을일컬어 네트워크약국 이라고합니다. 는다음의경우의약품목록에있는모든의약품을보장합니다. 귀하의담당의또는기타네트워크처방의의의견에따라귀하가나아지거나건강을계속유지하려면그러한의약품이필요한경우, 해당의약품이귀하의상태에의학적으로필요한경우, 및 귀하가 네트워크약국에서처방전에따라조제하는경우. 에서는특정의약품을이용하기위해추가단계가필요할수있습니다 ( 아래 5 번질문참조 ). 경우에따라서는, 어떤의약품을복용하기전에다른의약품을먼저시도하는등의추가조치를취해야할수도있습니다. 저희가보장해드리는최신의약품목록은웹사이트 vnsnychoice.org 에서확인하시거나참여자서비스 (Participant Services), 번에서도확인하실수있습니다. 2. 의약품목록이바뀌기도하나요? 그렇습니다. 에서는일년내내의약품목록을추가또는삭제할수있습니다. 일반적으로, 의약품목록은다음의경우에만변경됩니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. III

7 현재의약품목록에있는의약품만큼효과가있는새의약품이나온경우, 또는 어떤의약품이안전하지않다는사실을알게된경우. 의약품에관한규칙을변경할수도있습니다. 예를들면다음과같습니다. 어떤의약품에대한사전승인을요구할수도, 요구하지않을수도있습니다. ( 사전승인이란귀하가어떤의약품을받아도된다는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 또는귀하의 Interdisciplinary Team (IDT) 로부터의사전허가입니다.) 귀하가이용할수있는의약품의양을추가또는변경할수있습니다 ( 일명 " 수량제한 "). 어떤의약품에대한단계별치료제한요건을추가또는변경할수있습니다. ( 단계별치료는저희가어떤의약품을보장해드리기전에귀하가다른의약품을먼저시도해야한다는의미입니다.) ( 이러한의약품규칙에대한자세한정보는 5 페이지를참조하십시오.) 귀하가복용하고있는의약품이의약품목록에서삭제되면이를통지해드립니다. 의약품적용과관련한규칙이변경되는경우에도통지해드립니다. 의약품목록이변경되는경우에대한자세한내용은아래 3 번, 4 번및 7 번질문에서확인하실수있습니다. 의최신의약품목록은온라인 vnsnychoice.org 에서언제든확인하실수있습니다. 또한참여자서비스 (Participant Services), 번으로전화하여최신의약품목록을확인하실수있습니다. 3. 현재의약품목록에있는의약품만큼효과있는저렴한의약품이나오면어떻게되나요? 현재의약품목록에있는의약품만큼효과있는저렴한의약품을이용할수있게되는경우 : 귀하가다음번처방전에따라의약품을조제할때귀하의담당약사가저렴한의약품을제공할수있습니다. 귀하와귀하의제공자가저렴한의약품이귀하에게맞지않다고결정하는경우, 귀하의제공자는해당약사에게귀하가현재복용하고있는의약품을계속제공하라고말할수있습니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. IV

8 에서더비싼의약품을의약품목록에서삭제하도록결정할수도있습니다. 같은효과가있으면서저렴한의약품이나와저희가의약품목록에서삭제한의약품을복용하시는경우, 저희가의약품목록에서해당의약품을삭제하기최소 60 일전또는귀하가재공급 ( 리필 ) 을요청할때해당사실을알려드립니다. 그럼으로써귀하는의약품목록이변경되기전에해당의약품의 60 일공급량을제공받으실수있습니다. 귀하가복용하고있는의약품에대한보장내용이변경되면, 플랜에서통상 60 일전에통지서를보내드립니다. 4. 어떤의약품이안전하지않다는사실이밝혀지면어떻게되나요? 식품의약국 (Food and Drug Administration, FDA) 에서귀하가복용하고있는의약품이안전하지않다고발표하면, 저희는해당의약품을의약품목록에서바로삭제합니다. 또한서신과전화연락을통해귀하에게안전하지않은해당의약품이의약품목록에서삭제되었음을알려드립니다. 귀하의제공자도변경사실을알게되므로, 귀하의상태에맞는다른의약품을찾도록귀하와협의할수있습니다. 5. 의약품보장내용에어떤규제또는제한이있을수있나요? 또는특정의약품을제공받으려면취해야할조치가있을수있나요? 그렇습니다. 일부의약품에는보장규칙또는귀하가제공받을수있는양에제한이있습니다. 경우에따라, 귀하가그러한의약품을제공받으려면그전에어떤조치를취해야합니다. 예를들면다음과같습니다. 사전승인 ( 또는사전허가 ): 일부의약품의경우, 귀하가처방전에따라약을조제받기전에귀하나귀하의담당의또는다른처방의가 VNSNY CHOICE FIDA Complete 또는귀하의 Interdisciplinary Team (IDT) 로부터승인을받아야합니다. 승인을받지않으면, 에서해당의약품을보장하지않을수있습니다. 수량제한 : 에서는경우에따라귀하가제공받을수있는의약품의양을제한합니다. 단계별치료 : 에서는경우에따라귀하에게단계별치료를요구합니다. 이는귀하가의학적상태에따라특정한순서로의약품들을시도해야한다는의미입니다. 귀하는어떤의약품에대해보장을받기전에다른의약품을먼저시도해야합니다. 귀하의담당의가첫번째? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. V

9 의약품이귀하에게효과가없다고판단하면, 그이후두번째의약품이보장됩니다. 귀하의의약품에추가요건이나제한이있는지확인하시려면 14 페이지에서시작되는표를참조해주십시오. 웹사이트 vnsnychoice.org 를방문하여자세한정보를확인하실수있습니다. 사전승인및단계별치료규제를설명하는온라인문서를게시해두었습니다. 사본을요청하시면받아보실수도있습니다. 이러한제한규정에대해 예외 를요청하실수있습니다. 예외에관한자세한정보는 11 번질문에서확인하십시오. 간호시설또는장기치료시설에있으면서의약품목록에없는의약품이필요하거나필요한의약품을쉽게제공받지못하는경우, 저희가도와드릴수있습니다. 신규참여자이든아니든, 필요한의약품의 31 일응급공급량을보장해드립니다 ( 단, 소지한처방전에보다짧은기간이명시된경우제외 ). 그러면귀하가담당의또는다른처방의와상의할시간이생깁니다. 의약품목록에귀하가대신복용할수있는유사한의약품이있는지, 또는예외를요청할것인지판단하도록담당의또는처방의가도움을드릴것입니다. 예외에관한자세한정보는 11 번질문에서확인하십시오. 6. 귀하가원하는의약품에제한사항이있는지, 또는해당의약품을제공받으려면취해야할조치가있는지는어떻게알수있을까요? 14 페이지의적용의약품목록에 " 규제또는제한 " 이라는제목의열이있습니다. 7. 일부의약품의보장에관한규칙을변경되면어떻게될까요? 예를들어, 어떤의약품에사전허가 ( 승인 ), 수량제한및 / 또는단계별치료규제를추가하면어떻게될까요? 저희가어떤의약품에사전승인, 수량제한및 / 또는단계별치료규제를추가하면귀하에게통지해드립니다. 해당규제요건이추가되기최소 60 일전까지, 또는귀하가다음번처방전에따라조제할때알려드리게됩니다. 그럼으로써귀하는의약품목록이변경되기전에해당의약품의 60 일공급량을제공받으실수있습니다. 그러면귀하가어떻게해야할지담당의또는기타처방의와상담할시간이생깁니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. VI

10 8. 의약품목록에서의약품을찾으려면어떻게해야하나요? 의약품을찾는방법에는두가지가있습니다. 알파벳순으로검색 ( 의약품의철자를아는경우 ), 또는 의학적상태에따라검색 알파벳순으로검색하려면, I-1 페이지의알파벳순목록섹션으로가십시오. 이목록에서귀하의의약품이름을찾으면됩니다. 질환에따라검색하려면, 14 페이지에서 " 질환별의약품목록 " 이라는제목의섹션을찾으십시오. 이섹션의의약품은질환의유형에따른사용법을분류하여정리되어있습니다. 예를들어, 심장질환을앓고있으면심혈관작용약물카테고리를찾으면됩니다. 그안에심장질환을치료하는의약품들이있습니다. 9. 귀하가복용하려는의약품이의약품목록에없으면어떻게해야할까요? 귀하가원하는의약품을의약품목록에서찾을수없는경우, 참여자서비스 (Participant Services) 에 번으로전화해문의하십시오. VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서해당의약품을보장하지않을경우, 다음중한가지조치를취하실수있습니다. 참여자서비스 (Participant Services) 로부터귀하가복용하려는의약품과비슷한의약품목록을요청합니다. 그다음담당의또는다른처방의에게해당목록을보입니다. 그렇게하면담당의또는처방의는귀하가복용하려는의약품과비슷한의약품한가지를의약품목록에서처방할수있습니다. 또는 플랜이나귀하의 IDT (Interdisciplinary Team) 에귀하의의약품을보장하도록예외를요청할수있습니다. 예외에관한자세한정보는 11 번질문에서확인하십시오. 10. 신규참여자이면서귀하의의약품을의약품목록에서찾을수없거나의약품을제공받는데문제가있을경우어떻게해야할까요? 저희가도와드릴수있습니다. 귀하가 의참여자가되고첫 90 일동안, 저희는요구에따라귀하의의약품에대해최고 90 일의임시공급량을보장해드리게되어있습니다. 그러면귀하가담당의또는기타처방의와상의할시간이생깁니다. 의약품목록에귀하가대신복용할수? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. VII

11 있는유사한의약품이있는지, 또는예외를요청할것인지판단하도록담당의또는처방의가도움을드릴것입니다. 다음의경우, 귀하의의약품에대해최고 90 일의임시공급량을보장해드립니다. 귀하가의약품목록에없는의약품을복용하고있는경우, 또는 의료보험규칙상처방의가처방한양을귀하가제공받지못하게되어있는경우, 또는 또는귀하의 Interdisciplinary Team (IDT) 의사전승인이요구되는의약품인경우, 또는 귀하가단계별치료규제의일환인의약품을복용하고있는경우. 간호시설또는기타장기치료시설에거주하시는경우, 98 일까지처방약을재공급 ( 리필 ) 받으실수있습니다. 귀하는첫 90 일동안귀하의의약품을여러번리필하실수있습니다. 그러면귀하의처방의가귀하의의약품을의약품목록에있는것으로바꾸거나, 또는예외를요청할시간이생깁니다. 병원에서자택으로이전과같이귀하의의료수준이변경되며, 당사의처방집에포함되지않은의약품이필요하거나해당의약품을구할능력이제한된경우, 귀하가당사의플랜에가입한지 90 일이지났다면, 당사는귀하가네트워크약국을방문할때최대 30 일 ( 장기요양시설에거주중인경우 31 일 ) 분량의임시의약품을 1 회에한하여공급해드립니다. 이러한임시공급이후에도해당의약품에대한커버리지를계속받으려면, 이기간동안플랜의예외과정을사용하셔야합니다. 의약품의임시공급을요청하려면가입자서비스부서 (Participant Services) 로전화해주시기바랍니다. 11. 귀하의의약품을보장하도록예외를요청할수있을까요? 그렇습니다. 또는귀하의 Interdisciplinary Team (IDT) 에의약품목록에없는의약품을보장하도록예외를요청하실수있습니다. 또한 또는귀하의 IDT 에귀하의의약품에대한규칙을변경해달라고도요청하실수있습니다. 예를들어, 는보장하는의약품의양에제한을둘수도있습니다. 귀하의의약품에그러한제한이있을경우, 저희나귀하의 IDT 에해당제한을변경해더많은양을보장해달라고요청하실수있습니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. VIII

12 다른예로, 저희나귀하의 IDT 에단계별치료규제나사전승인요건을없애달라고요청하실수있습니다. 12. 예외를인정받으려면얼마나걸리나요? 우선, 또는귀하의 IDT (Interdisciplinary Team) 에서귀하의예외요청을뒷받침하는처방의의소견서를수령해야합니다. 소견서를수령한후 72 시간이내에예외요청에대한결정을귀하에게통지해드립니다. 귀하나귀하의처방의가결정까지 72 시간을기다려야할경우귀하의건강에해로울수있다고판단하는경우, 귀하는신속예외를요청하실수있습니다. 이는결정시간을단축하는것입니다. 처방의가귀하의요청을뒷받침하는경우, 처방의의증빙소견서가수령되고 24 시간이내에결정을통지받을수있습니다. 13. 예외를요청하려면어떻게해야하나요? 예외를요청하시려면담당케어매니저에게전화하십시오. 담당케어매니저가귀하와귀하의처방의와협의해예외요청을도와드릴것입니다. 14. 일반의약품이무엇입니까? 일반의약품은브랜드의약품과동일한성분으로제조된의약품입니다. 브랜드의약품에비해통상가격이저렴하고보통잘얄려진이름도없습니다. 일반의약품은식품의약국 (FDA) 의승인을받은의약품입니다. 에서는브랜드의약품과일반의약품을모두보장해드립니다. 15. OTC 의약품이무엇입니까? OTC 는 비처방 (over-the-counter) 의약자입니다. VNSNY CHOICE FIDA Complete 는처방의의처방전으로명시된경우일부 OTC 의약품도보장해드립니다. 어떤 OTC 의약품이보장되는지는 의약품목록을확인하십시오.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. IX

13 16. 에서 OTC 비의약제품도보장해주나요? 는처방의의처방전으로명시된경우일부 OTC 비의약제품도보장해드립니다. 비의약품비처방 (non-drug OTC) 제품의예로는알코올패드가있습니다. 어떤 OTC 비의약제품이보장되는지는 의약품목록을확인하십시오. 17. 코페이는어떻게되나요? 의약품목록에있는의약품에대해서는코페이가부과되지않습니다. 18. 의약품이무엇입니까? 은의약품을모아놓은그룹입니다. 플랜의의약품목록에있는모든의약품은 4 개가운데하나에속합니다. 이 4 개에속하는의약품에대해서는 귀하가부담할비용이없습니다. 1 의약품은일반의약품입니다. 2 의약품은브랜드의약품입니다. 3 의약품은비 Medicare 처방일반의약품입니다. 4 의약품은비 Medicare OTC 의약품입니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. X

14 적용의약품목록 다음페이지에시작되는적용의약품목록에는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서보장하는의약품에관한정보가담겨있습니다. 귀하의의약품을찾는데어려움이있을경우, I-1 에서시작되는인덱스로가십시오. 차트의첫번째열에는의약품의이름이열거되어있습니다. 브랜드의약품은대문자로 ( 예 : ROZEREM), 일반의약품은소문자이탤릭체 ( 예 : zaleplon) 로표기되어있습니다. 규제또는제한에관한정보열에서는귀하의의약품을보장함에있어 에서부과한규칙이있는지알수있습니다. 참고 : 의약품옆의 * 표시는해당의약품이 Part D 의약품 이아니라는의미입니다. 이러한의약품에대해서는다른이의제기규칙이적용됩니다. 이의제기란오류가있다고귀하가판단하는경우, 보장내용결정을검토및변경해줄것을공식적으로요청하는방식을말합니다. 예를들어, VNSNY CHOICE FIDA Complete 또는귀하의 IDT (Interdisciplinary Team) 에서귀하가원하는의약품을보장하지않거나 Medicare 나 Medicaid 에의해서더이상보장하지않기로결정한다고했을때, 귀하나귀하의담당의또는다른처방의가이결정에동의하지않으면귀하는이의를제기하실수있습니다. 이의제기방법에관한지침을요청하시려면참여자서비스 (Participant Services) 의 번또는독립소비자권리옹호네트워크 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 의 번으로전화해주십시오. (TTY 사용자는 711 번으로전화한다음안내에따라 번으로연락해주시기바랍니다.)? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. XI

15 다음의이용관리약자는본문서내에서찾을수있습니다. 적용범위약자 약자정의설명 이용관리제한 PA PA-HRM PA NSO 사전승인제한 파트 D 에대한파트 B 의약품감정에대한사전승인제한 고위험약품에대한사전승인제한 시작약품사전승인제한 이약품의처방전을받기전에귀하 ( 혹은의사 ) 는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 으로부터사전승인을받아야합니다. 승인을받지않으면, VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서해당의약품을보장하지않을수있습니다. 이의약품은 Medicare 파트 B 혹은파트 D 에따른비용지급이가능할수있는약품입니다. 이약품의처방전을받기전에귀하 ( 혹은의사 ) 는이약품이 Medicare 파트 D 에의해보장되는지판단하기위해 VNSNY CHOICE FIDA Complete 으로부터사전승인을받아야합니다. 승인을받지않으면, VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서해당의약품을보장하지않을수있습니다. 이약품은 CMS 에의해유해할수있다고판단되었기때문에 65 세이상 Medicare 적용자에게는고위험약품입니다. 65 세이상연령의참여자는이약품의처방전을받기전에 VNSNY CHOICE FIDA Complete 으로부터사전승인을받아야합니다. 승인을받지않으면, VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서해당의약품을보장하지않을수있습니다. 새로운참여자이거나이약품을복용한적이없을경우, 귀하 ( 혹은의사 ) 는처방약을받기전에 VNSNY CHOICE FIDA Complete 으로부터사전승인을받아야합니다. 승인을받지않으면, VNSNY CHOICE FIDA Complete 에서해당의약품을보장하지않을수있습니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. XII

16 약자정의설명 QL ST 용량한도제한 단계적치료제한 는보장되는이약품의용량을처방전당, 혹은특정시간대로제한합니다. VNSNY CHOICE FIDI Complete 에서이약품의보장범위를제공하기전에먼저본인이가진질환에대해다른의약품사용을시도해야합니다. 이약품은다른약품이효과적이지않을때만보장될수있습니다. 다음의추가적인이용관리약자는본문서내에서찾으실수있습니다. 보장을위한특별요건 약자정의설명 LA NM 접근제한약품 비우편처방약품 특정약국에서만처방이가능할수있습니다. 더자세한정보를알아보시려면 번으로매주평일오전 8 시부터오후 8 시사이에제공자와약국관리자혹은참여자서비스에연락하십시오. TTY/TDD 사용자는 711 번으로전화하시면됩니다. 우편처방 (mail order) 을통해적은비용으로지침서내대부분의약품의 1 개월이상분을받을수있습니다. 우편을통해처방혜택이불가능한약품은지침서내필요요건 / 제한항목의열에 Nm 라고표시되어있습니다. * 파트 D 약품이아님 이의약품은파트 D 의약품이나비처방 (OTC) 의약품및제품이아닌약품입니다.? 궁금한점이있으시면, 요일에상관없이오전 8 시부터오후 8 시까지 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 번으로전화해주십시오 (TTY 는 771 번 ). 통화료는무료입니다. 자세한정보는 vnsnychoice.org 에서확인하실수있습니다. XIII

17 차별금지규정 차별은법률위반입니다. 뉴욕가정방문간호서비스와전체자회사및제휴사 *( VNSNY ) 는해당하는연방민권법을준수하며인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별을이유로차별하지않습니다. VNSNY 는인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애또는성별을이유로개인을배제하거나다르게대우하지않습니다. VNSNY 는효과적인의사소통을위해장애를가진사람에게는자격이있는수화통역사, 다른형식으로된서면정보 ( 큰활자, 음성, 장애인용전자형식, 기타형식 ) 등무료지원및서비스를제공하고, 영어가주요사용언어가아닌사람에게는자격이있는통역사및다른언어로된정보등무료언어서비스를제공합니다. 해당서비스를이용하고자하실경우 VNSNY 민권코디네이터에게연락하십시오. VNSNY CHOICE Health Plans 의경우 : Susan Underwood VNSNY 에서인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애또는성별을이유로해당서비스를제공하지않았거나다른형태로차별했다고믿으시는경우, 위에기재된민권코디네이터에게고충을제기하실수있습니다. 우편또는방문 : 1250 Broadway 11th Floor, New York, New York 전화 : VNSNY CHOICE Health Plans 의경우 : TYY 사용자 : 711 팩스 : 이메일 : CivilRightsCoordinator@vnsny.org 웹사이트 : 고충을제기하시는데도움이필요하실경우, 민권코디네이터가도와드릴수있습니다. 미연방보건복지부 (U.S. Department of Health and Human Services) 민권담당국 (Office for Civil Rights) 의민권차별항의서포털 (Office for Civil Rights Complaint Portal) 웹사이트 에서민권차별항의서를온라인으로제출하시거나아래우편또는전화로접수하실수도있습니다. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 민원서양식은 에마련되어있습니다. * 자회사및제휴사 : 뉴욕가정방문간호서비스가정의료 (Visiting Nurse Service of New York Home Care), VNSNY 호스피스및완화치료 (VNSNY Hospice and Palliative Care), Partners in Care( 총체적으로, VNSNY 의료제공자 (VNSNY Providers) ) 와 VNSNY CHOICE 및 VNS 지속의료개발기업 (VNS Continuing Care Development Corporation)( 총체적으로, VNSNY CHOICE ). VNSNY 의료제공자및 VNSNY CHOICE 는 총체적으로 VNSNY 입니다.

18 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders 유효일자 : 1

19 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Cough And Cold Products Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals 유효일자 : 2

20 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen 120 mg suppository outer 120 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 120 mg suppos outer 120 mg * acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen-codeine 120 mg-12 mg/5 ml solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET MG ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.3) (Tylenol-Codeine No.3) (Fiorinal with Codeine #3) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (360 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 days) 3

21 buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenorphine HCl) (Buprenorphine HCl) (Fiorinal with Codeine #3) (Fioricet with Codeine) (Tencon) (Esgic) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule mg (Esgic) child non-aspirin 160 mg/5 ml children's 160 mg/5 ml * child pain-fever 160 mg/5 ml a/f, asa/f, ibu/f 160 mg/5 ml * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg * children's mapap 80 mg rapid 80 mg * (Acetaminophen) (Infants' Tylenol) (Acetaminophen) (Acetaminophen) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) QL (240 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) 4

22 codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 QL (180 per 30 days) (Codeine Sulfate) mg, 60 mg cvs acetaminophen 8-hr 650 mg QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) caplet 650 mg * cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg * cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) * cvs pain relief adult liquid 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) endocet oral tablet mg (Xolox) QL (240 per 30 days) endocet oral tablet mg, 5- QL (360 per 30 days) (Xolox) 325 mg endocet oral tablet mg (Xolox) QL (300 per 30 days) (Oxycodone QL (360 per 30 days) endodan oral tablet mg HCl/Aspirin) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour feverall 120 mg suppository children's, outer 120 mg * feverall 325 mg suppository junior str, outer 325 mg * feverall 650 mg suppository adult, inner 650 mg * hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg (Actiq) (Duragesic) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Hycet) (Norco) PA; QL (120 per 30 days) QL (10 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (390 per 30 days) 5

23 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone 10 mg/ml vial p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml hydromorphone injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Norco) (Ibudone) (Hydromorphone HCl/PF) (Dilaudid) QL (360 per 30 days) QL (150 per 30 days) (Hydromorphone HCl/PF) (Hydromorphone HCl) (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg, 8 mg HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f, QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) gluten-free 80 mg/0.8 ml * jr pain-fever 160 mg rapid tab QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) junior,bubblegum 160 mg * junior mapap 160 mg rapid tab 160 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per 30 days) (Norco) 325 mg lorcet hd oral tablet mg (Norco) QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet mg (Norco) QL (360 per 30 days) 6

24 mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5 (Tylenol Sore QL (240 per 30 days) ml * Throat) mapap 160 mg/5 ml suspension 160 QL (240 per 30 days) (Infants' Tylenol) mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) mapap 500 mg capsule 500 mg * (Acetaminophen) QL (240 per 30 days) mapap 500 mg tablet 500 mg * (Tylenol) QL (240 per 30 days) mapap 500 mg/15 ml liquid 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) mapap 80 mg tablet chew 80 mg * (Acetaminophen) QL (30 per 30 days) mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) mg * PA-HRM; QL (180 per margesic oral capsule (Esgic) 30 days); AGE (Max mg 64 Years) methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 mg/5 QL (1800 per 30 days) (Methadone HCl) ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Diskets) QL (360 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg (Diskets) QL (180 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 days) morphine 10 mg/ml carpuject outer,p/f,latex-free 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 2 mg/ml carpuject outer, latex-f, p/f 2 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 4 mg/ml syringe p/f, latexfree 4 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution QL (180 per 30 days) (Morphine Sulfate) 100 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine intramuscular pen injector 10 mg/0.7 ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous cartridge 15 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) 7

25 morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 days) (Morphine Sulfate) (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 QL (180 per 30 days) MG MORPHINE ORAL TABLET 30 QL (120 per 30 days) MG morphine oral tablet extended QL (60 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 200 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 30 mg non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 days) EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 QL (181 per 30 days) MG, 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 QL (120 per 30 days) (Oxycodone HCl) mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 15 mg, 20 mg, QL (120 per 30 days) (Roxicodone) 30 mg oxycodone-acetaminophen oral solution mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg (Oxycodone HCl/Acetaminophe n) (Xolox) (Xolox) QL (1800 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) 8

26 oxycodone-acetaminophen oral QL (300 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet (Oxycodone QL (360 per 30 days) mg HCl/Aspirin) OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (120 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) QL (60 per 30 days) pain relief 500 mg capsule 500 mg * (Acetaminophen) QL (240 per 30 days) pain reliever er 650 mg caplet 8 QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) hour, caplet 650 mg * pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 days) (Tylenol) strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 days) (Tylenol) caplet 500 mg * pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg * QL (240 per 30 days) (Acetaminophen) q-pap 160 mg/5 ml solution a/f, (Tylenol Sore QL (240 per 30 days) cherry 160 mg/5 ml * Throat) q-pap 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) ml * q-pap ex-str 500 mg tablet aspirin QL (240 per 30 days) (Tylenol) free 500 mg * reprexain oral tablet mg, QL (150 per 30 days) (Ibudone) mg, mg sm pain rel jr str tab chew 160 mg * (Acetaminophen) QL (30 per 30 days) 9

27 sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) children's 80 mg * tactinal 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per 30 days) (Tylenol) 500 mg * PA-HRM; QL (180 per tencon oral tablet mg (Tencon) 30 days); AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 days) (Ultracet) mg vicodin es oral tablet mg (Norco) QL (390 per 30 days) vicodin hp oral tablet mg (Norco) QL (390 per 30 days) vicodin oral tablet mg (Norco) QL (390 per 30 days) XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (120 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG xylon 10 oral tablet mg (Ibudone) QL (150 per 30 days) zebutal oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 days); AGE (Max 64 Years) ZUBSOLV SUBLINGUAL QL (30 per 30 days) TABLET MG Nonsteroidal Anti- Inflammatory Agents ADVIL 100 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 100 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * 10

28 ADVIL JR STR 100 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 100 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg (Aspirin) * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) aspirin 600 mg suppository 600 mg (Aspirin) * aspirin 81 mg chewable tablet 81 (Bayer Chewable mg * Aspirin) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg (Aspirin/Calcium * Carbonate/Mag) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) aspirin ec 500 mg tablet 500 mg * (Ecotrin) aspirin ec 81 mg tablet low dose 81 (Ecotrin) mg * aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * (Ecotrin) bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5 ML (OTC) 100 MG/5 ML * cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) (Celebrex) (Advil) (Diclofenac Potassium) (Voltaren-XR) (Diclofenac Sodium) QL (60 per 30 days) 11

29 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 50) mg-mcg, mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg (Diflunisal) ecotrin ec 325 mg tablet saftey coated 325 mg * (Ecotrin) ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg (Lodine) etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (Etodolac) (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 12 HOUR 1.3 % flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg (Flurbiprofen) gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100 mg * (Advil) ibuprofen 100 mg/5 ml susp children's (otc) 100 mg/5 ml * (Children'S Advil) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) QL (120 per 30 days) indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 days) (Indomethacin) release 75 mg indomethacin sodium intravenous (Indomethacin recon soln 1 mg Sodium) infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * (Infants' Motrin) 12

30 ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox Ds) piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) ra aspirin tri-buffered tb 325 mg * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior (Advil) strength 100 mg * st. joseph aspirin 81 mg chew (Bayer Chewable orange 81 mg * Aspirin) st. joseph aspirin ec 81 mg tb enteric coated 81 mg * (Ecotrin) sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 400 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * (Advil) Anesthetics QL (20 per 30 days) 13

31 Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (1.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine 2% viscous soln 2 % lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %, 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidocaine HCl) (Xylocaine-MPF) (Pre-Attached Lta Kit) (Xylocaine) (Lidocaine HCl) (Pre-Attached Lta Kit) (Lidoderm) lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream % (EMLA) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg BUNAVAIL BUCCAL FILM MG BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg, 8-2 mg buproban oral tablet extended release 150 mg (Acamprosate Calcium) (Buprenorphine HCl) (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) (Zyban) PA QL (30 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (90 per 30 days) 14

32 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 150 mg (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 mg/ml (Naloxone HCl) naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 4 MG/ACTUATION nicorelief 2 mg gum 2 mg * (Nicorette) nicorelief 4 mg gum 4 mg * (Nicorette) nicorette 2 mg chewing gum white ice mint 2 mg * (Nicorette) nicotine 14 mg/24hr patch step 2 (otc) 14 mg/24 hr * (Nicoderm Cq) nicotine 2 mg chewing gum sugar free 2 mg * (Nicorette) nicotine 2 mg lozenge mint, 3 quittube 2 mg * (Nicorette) nicotine 21 mg/24hr patch outer, clear, step 1 (otc) 21 mg/24 hr * (Nicoderm Cq) nicotine 22 mg/24hr patch 1 week starter kit 22 mg/24 hr * (Nicoderm Cq) nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorette) nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg * (Nicorette) QL (168 per 84 days) QL (168 per 84 days) QL (53 per 28 days) QL (4 per 30 days) QL (180 per 365 days) QL (168 per 365 days) QL (168 per 365 days) 15

33 nicotine 7 mg/24hr patch step 3 (otc) 7 mg/24 hr * NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 (Nicoderm Cq) QL (180 per 365 days) QL (1008 per 90 days) QL (60 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (120 per 30 days) (Xanax) mg, 1 mg alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) QL (150 per 30 days) chlordiazepoxide hcl oral capsule (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 days) 10 mg, 25 mg, 5 mg HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg (Clonazepam) QL (90 per 30 days) clonazepam oral QL (300 per 30 days) (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (180 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam injection solution 5 mg/ml (Diazepam) QL (10 per 28 days) diazepam intensol oral concentrate QL (1200 per 30 days) (Diazepam) 5 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 QL (1200 per 30 days) (Diazepam) mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 QL (120 per 30 days) (Valium) mg 16

34 diazepam rectal kit mg, 2.5 mg, mg (Diastat) lorazepam injection solution 2 QL (2 per 30 days) (Ativan) mg/ml lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) QL (90 per 30 days) lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) QL (150 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 PA NSO; QL (480 per MG/ML 30 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 PA NSO; QL (60 per MG 30 days) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 40 (Gentamicin mg/ml Sulfate) gentamicin ped 20 mg/2 ml vial (Gentamicin latex-free, sdv 20 mg/2 ml Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution 80 mg/8 ml Sulfate/PF) neomycin oral tablet 500 mg (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon (Streptomycin soln 1 gram Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization (Tobi) 300 mg/5 ml tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodiu intravenous piggyback 60 mg/50 ml m Chloride) QL (224 per 28 days) 17

35 tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin 10 mg/ml, 40 mg/ml Sulfate) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol intravenous recon soln 1 gram Sod Succinate) clindamycin 75 mg/5 ml soln 75 mg/5 ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate intravenous piggyback 300 mg/50 In D5w) ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 mg/5 ml (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin solution 150 (mg/ml) (6 ml), 150 Phosphate) mg/ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution 600 mg/4 ml Phosphate) colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M recon soln 150 mg Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 mg (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml (Zyvox) linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) 18

36 metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml (Metronidazole/So dium Chloride) metronidazole oral capsule 375 mg (Flagyl) metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg (Macrodantin) (Macrobid) polymyxin b sulfate injection recon (Polymyxin B soln 500,000 unit Sulfate) SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 mg (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/200 ml bag 1 (Vancomycin Hcl gram/200 ml In Dextrose 5 %) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin Hcl 500 mg In Dextrose 5 %) vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg (Vancocin HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 days); AGE (Max 64 Years) 19

37 XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG Cephalosporins cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefaclor) mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule 500 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) (Cefazolin intravenous piggyback 1 gram/50 Sodium/Dextrose, ml, 2 gram/50 ml Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 mg (Cefazolin Sodium) cefdinir oral capsule 300 mg (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefdinir) mg/5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg, 400 mg (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Cefepime HCl) cefepime hcl 2 gram vial latex/f, sdv, (Cefepime HCl) outer 2 gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML PA; QL (9 per 30 days) PA 20

38 cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 gram, 2 gram, 500 mg cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin 2 gm vial latex/f, outer 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (Claforan) (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefoxitin Sodium) (Cefoxitin Sodium) (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefpodoxime Proxetil) (Cefpodoxime Proxetil) (Cefprozil) cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 gram (Fortaz) ceftibuten oral capsule 400 mg (Cedax) ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 mg/5 ml (Cedax) ceftriaxone 1 gm piggyback latexfree 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) (Ceftriaxone ceftriaxone 2 gm piggyback latexfree 2 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) (Ceftriaxone ceftriaxone injection recon soln 1 (Ceftriaxone gram, 10 gram, 250 mg, 500 mg Sodium) ceftriaxone intravenous recon soln 1 (Ceftriaxone gram, 2 gram Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg (Ceftin) 21

39 cefuroxime sod 1.5 gm vial outer,latex-free 1.5 gram (Zinacef) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram (Zinacef) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg, 750 mg (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cephalexin) mg/5 ml cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 200 MG tazicef injection recon soln 2 gram, 6 gram (Fortaz) TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 mg (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 200 (Zithromax) mg/5 ml azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 600 mg (Zithromax) azithromycin oral tablet 500 mg (Zithromax) 22

40 clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Biaxin) mg/5 ml clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 mg (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 200 MG QL (20 per 10 days) e.e.s. 400 oral tablet 400 mg (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 200 mg/5 ml (Eryped 200) ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg erythromycin oral tablet 250 mg, 500 mg Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, 2 gram CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML (Erythromycin Base) (Erythromycin Stearate) (Eryped 200) (Erythromycin Ethylsuccinate) (Erythromycin Base) (Erythromycin Base) (Azactam) LA 23

41 imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 gram, 500 mg Penicillins amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg ampicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg, 500 mg (Primaxin) (Merrem) (Amoxicillin) (Amoxicillin) (Amoxicillin) (Amoxicillin) (Augmentin) (Augmentin) (Augmentin XR) (Amoxicillin/Potas sium Clav) (Ampicillin Trihydrate) (Ampicillin Trihydrate) (Ampicillin Sodium) 24

42 ampicillin sodium intravenous recon (Ampicillin soln 2 gram Sodium) ampicillin-sulbactam 1.5 gm vl 10's,sdv,latex-free 1.5 gram (Unasyn) ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram (Unasyn) BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250 mg, (Dicloxacillin 500 mg Sodium) nafcillin 2 gm vial 10's, latex-free 2 gram (Nafcillin Sodium) nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram (Nafcillin Sodium) nafcillin intravenous recon soln 2 gram (Nafcillin Sodium) oxacillin 2 gm vial 10's,outer 2 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin intravenous piggyback 1 gram/50 Sodium/Dextrose, ml, 2 gram/50 ml Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln 2 gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G intravenous piggyback 1 million Pot/Dextroseunit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 Water) million unit/50 ml 본문서의XII-XIII페이지에서이테이블에있는기호및약어에대한정보를보실수있습니다. 25

43 penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 20 million unit 20 million unit penicillin v potassium oral recon soln 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml levofloxacin oral solution 250 mg/10 ml levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg (Penicillin G Potassium) (Penicillin G Procaine) (Penicillin G Potassium) (Penicillin V Potassium) (Penicillin V Potassium) (Penicillin G Potassium) (Zosyn) (Cipro) (Cipro I.V.) (Ciprofloxacin Lactate) (Cipro) (Levofloxacin/D5 W) (Levofloxacin) (Levofloxacin) (Levaquin) 26

44 moxifloxacin oral tablet 400 mg (Avelox) ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 mg (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5 ml (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension mg/5 ml Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg (Bactrim) sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec) 500 mg (Azulfidine) sulfatrim oral suspension (Sulfamethoxazole/ mg/5 ml Trimethoprim) Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln (Doxycycline 100 mg Hyclate) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline recon soln 100 mg Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 (Adoxa) mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg (Minocin) 27

45 minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline oral capsule 250 mg, 500 mg tigecycline intravenous recon soln 50 mg TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG adriamycin intravenous solution 2 mg/ml adrucil 2,500 mg/50 ml vial outer, latex-free 2.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG (Minocycline HCl) (Tetracycline HCl) (Tygacil) (Doxorubicin HCl) (Fluorouracil) (Fluorouracil) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML) PA NSO; QL (4 per 21 days) PA NSO; QL (112 per 28 days) PA NSO; QL (56 per 28 days) PA NSO; QL (28 per 28 days) PA NSO; QL (240 per 30 days) PA NSO 28

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