호흡기감염등에항생제치료 김신우 경북대학교병원감염내과 2011 년 4 월

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1 호흡기감염등에항생제치료 김신우 경북대학교병원감염내과 2011 년 4 월

2 목차 서론 항생제사용의원칙 주사와경구항생제치료의비교 호흡기감염에대한항생제치료 상기도감염에대한항생제치료 폐렴등의하기도감염에대한항생제치료 결어

3 실제임상에서항생제선택의중요한 고려사항 가이드라인에서의권유 : 가장의존 교과서적권장 개인의경험 ( 수련시기와현재 ) 보험급여에서의제한 환자의비용부담 환자측의의학적요소 ( 부작용의병력, 신장기능, 간장기능등 )

4 가이드라인의오용에대한우려 임상가들은가이드라인의권유들이심사기준화되는것을우려함 그러나개인의경과는교과서적경과를늘따르지는않는다 가이드라인과교과서는매우중요한참고자료이다. 그러나개별환자에대한개인적특성을무시하게되지않는것이필요

5 세균과사람과항생제의관계 항생제 Pharmacodynamics ( 약력학 ) 세균 내성 감염 숙주방어 독성 Pharmacokinetics ( 약동학 ) 사람

6 감염병치료의일반적흐름 임상상 임상적조사 미생물학적조사 추정진단 : 추정원인균 ( 들 ) 경험적항생제치료 미생물학적진단 특이적항생제치료

7 항생제선택시다단계적사고 (polysynaptic thinking) 의필요성 장기와의싸움이나감염질환자체와의싸움이라기보다는미생물 ( 균 ) 과의싸움 1) 의심되는균은? 2) 내가현재사용가능한약제는? 3) 고려할다른요소는?( 알레르기, 가격, ----) 즉, 병명마다정해진항생제가있는것이아니라 ( 추정 ) 원인균과그지역내성이항생제선택에중요

8 항생제선택시고려할점 1) 1) 의심되는균!!! 지역 ( 국내 ) 의항생제내성 자연내성 2) 2) 항생제의특성 항균범위, 부작용, 금기, 투여방법, 목적부위농도, 순응도, 약동학적특성등 3) 3) 환자요소 알레르기, 신기능, 면역상태, 간기능, 임신여부, 과거의감염및집락균주등

9 증례 1 진단 : 지역사회획득폐렴 (CAP), 3 일간의농성가래가있는기침과열 검체 : 객담 다음중가장신뢰하기어려운균주는? 1 MRSA 2 폐알균 ( 폐구균 ) 3 Klebsiella pneumoniae 4 녹농균 5 Haemophilus influenzae

10 균에대한해석 All that glitters is not gold! 구분 1) 오염균 2) 집락균 3) 원인균

11 증례 2 진단 : 우측신우신염 Ciprofloxacin 을경험적으로경구투여하였으며환자는옆구리압통이진찰에서감소하며하루만에열이떨어졌다. 또한주관적느낌도좋아졌다고한다. 3 일째소변에서 E. coli 가자랐으며감수성결과는다음 page 와같다. 1) Ciprofloxacin을쓰고있는상태에서임상적으로호전이확실히있으므로 ciprofloxacin을계속쓴다. 2) Ciprofloxacin 내성균주이므로 ceftriaxone 또는 ampicillin/sulbactam으로바꾸어쓴다. 3) Aminoglycoside에감수성이있으므로 aminoglycoside monotherapy를한다.

12 Drugs Sensitivity MIC Amikacin S <=2 Ampicillin R >=32 Ampicillin/CA S 4 Cefotaxime S <=1 Ceftazidime S <=1 Cephalothin I 16 Ciprofloxacin R >=4 Gentamicin S <=1 Imipenem S <=0.5 Piperacillin/tazobactam S <=4 Tobramycin S <=1 Trimethoprim/sulfa R >=320

13 자연내성 (Intrinsic resistance) 항생제 Penicillins Cephalosporins Vancomycin Aminoglycosides Aztreonam 균주 Pseudomonas 종 (ureidopenicillin 은예외 ) Enterococcus 종 모든그람음성균 혐기성균, Enterococcus 종 모든그람양성균 Macrolides Enterobactericeae ( 장내세균 ) Tetracyclines Pseudomonas 종

14 주요그람양성균과음성균에대한항생제 그람양성균 Sreptococcus pyogenes: Penicillins (ampicillin) Staphylococci (MRSA, MRCNS): Glycopeptide ± rifampin Staphylococci (MSSA): Nafcillin, cefazolin, unasyn, augmentin, clindamycin Penicillin-R Pneumococci: 3rd G. Cephalosporin, glycopeptides 그람음성균 Pseudomonas spp.: Ceftazidime, aminoglycosides, monobactam, quinolones, carbapenem, piperacillin Enterobacteriaceae: 3rd G. cephalosporins, aminoglycosides, quinolones

15 혐기성균에대한항생제 Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate Piperacillin/tazobactam Metronidazole (B. fragilis, 복강내감염 ) Imipenem, Meropenem Chloramphenicol Clindamycin: (Peptostreptococcus, 폐감염 ) Cefamycin계 : Cefoxitin, cefminox, cefmetazole High-dose antipseudomonal penicillins

16 병합요법의적응증 1) 심한감염 ( 예, 패혈증 ) 의초기경험적치료 ( 배양결과알기전 ): 항균범위를넓히는목적으로이며가능한기전이다른항생제를선택한다 2) 항생제의상승작용 3) 복합균주의감염 (polymicrobial infection) 4) 내성균의발현을억제 rifampin for S. aureus 5) 용량에따른부작용감소 -- amphotericin-b + flucytosine 6) 호중구감소성발열에대한경험적항생제요법 (Empiric therapy for neutropenic fever)

17 병합요법의단점 Cumulative toxicity Antagonism Cost Superinfection Resistance

18 항생제의임상약리학 Pharmacokinetics Pharmacodynamics 용량 감염부위항생제농도 효과 혈중농도조직농도 농도 ~ 시간효과 ~ log( 용량 ) 세균수임상적치료및실패사망율

19 MIC 측정 MIC and MBC

20 Escherichia coli 약제감수성판정 MIC Amikacin R 64 Ampicillin R 32 Amoxacillin/clavulanate S 8 Aztreonam R 32 Cefepime R 32 Cefoxitin S 4 Ceftazidime R 32 Ceftriaxone R 64 Ciprofloxacin S 0.5 Gentamicin R 16 Imipenem S 4 Piperacillin/tazobactam S 16

21 약동학 / 약력학 : 효과의예측인자 관심을가질변수 농도 Time > MIC C max /MIC ratio AUC/MIC ratio

22 시간에따른살균형태 2 가지 농도의존형 (concentrationdependent) 시간의존형 (time-dependent)

23 항생제의작용기전 (1) 농도의존적세균사멸 + 긴후항생제효과 Aminoglycosides, fluoroquinolones, ketolides, daptomycin metronidazole to anaerobe 농도를높이는것이치료에중요 (Peak level/mic 를증가 )

24 항생제의작용기전 (2) 시간의존적세균사멸 + 짧은후항생제효과 Beta- lactams MIC 보다 4-5 배이상으로농도를유지하는것이중요 (Time above MIC 를증가 )

25 항생제의작용기전 (3) 시간의존적세균사멸 + 중등도 - 긴후항생제효과 Vancomycin, macrolides, clindamycin, streptogramin, oxazolidinone, glycicycline 24h-AUC/MIC 의증가

26 임상적적용 (1): 베타락탐계항생제 의사용 MIC 의 4-5 배에도달한다음에는농도가더높더라도살균력은같다 농도를높이는것보다 MIC 이상의농도를유지하는시간이길수록살균력이항진된다 권유된투여간격을인지하고지키는것이필요하며대부분의경우상용량이상으로용량을늘리는것은의료비의상승, 부작용의증가가발생하며도움이되지않는다

27 임상적적용 (2): Aminoglycosides의하루한번사용 : ODA 전통적으로하루에 3번이나 2번씩투여 단점 : 잦은주사에따르는부대비용 최고농도가낮게유지 잦은주사에따른환자의불편등 농도의존성살균 + 긴 PAE + 독성은도리어약물의혈중농도보다도약물에노출된시간이더중요 임상연구결과 : 기존의투여방법에비해서신독성이더적었고효과는같음 비적용 ( 연구부족 ): 임신, 신생아, 장구균에의한심내막염, 심한신기능장애등

28 경구항생제사용 초기의항생제 : 위산에취약 현재의항생제 : 개선 주사치료 : 입원해야하는경우가많고, 정맥주사를위한카테터및희석액을필요 기타부대비용발생 항생제를주사로투여하여야만하는경우제외하면경구가비용효과적

29 주사용항생제가필요한상황 (1) 적절한치료효과를보일수있는목표혈중항생제농도에도달하는데걸리는시간이차이 (1) 1 시간이내에높은혈청또는조직의항생제농도가필요한상황 세균성뇌수막염 중증패혈증및패혈성쇼크 백혈구감소증환자의세균감염등

30 주사용항생제가필요한상황 (2) (2) 지속적으로높은항생제농도를유지하는것이치료효과에중요한감염증 심내막염 뇌수막염등 (3) 환자가심한구토나흡수장애를가진경우 (4) 경구약제복용이불가능한경우 (5) 의식장애로흡인의위험성이높은경우

31 경구항생제로투여할경우 항생제사용전략에특히고려할사항 경구생체이용률 (oral bioavailability) 조직농도 (tissue concentration) 장기간투여시 : mutation 에의한내 성획득의가능성

32 경구항생제치료 처음부터경구항생제 경증및중등도의 1) 요로감염증 2) 호흡기감염증 3) 급성설사증 4) 피부및연조직감염등에주로 주사용항생제에이은 switch therapy 로많이사용

33 경구생체이용률 (oral bioavailability) 약물이장에서흡수되고간을통과하면서대사가된후 (first-pass effect) 전신순환에도달하는활성약물의분율 First pass effect

34 주사에서경구로 switch therapy 에 서의경구항생제 조직농도에관심을두어야 예, beta-lactam 주사후경구 betalactam 으로깊은조직의감염이나골감염은실패할가능성이높아진다

35 경구생체이용률 Penicillins amoxicillin 80% ampicillin 40% ampicillin/sulbactam 80% amoxicillin/clavulanate 60% Cepha cefuroxime 30-40% cefprozil 95% cefixime 50% cefpodoxime proxetil 40-60% Quinolones ciprofloxacin 70% levofloxacin 98% moxifloxacin 89% gatifloxacin 96% Macrolide azithromycin* 37% Others clindamycin 70% metronidazole 90% rifampin 100% TMX/SFX % doxycycline 85-90%

36 대표적경구항생제 Penicillin계항생제 Penicillin계항생제 +β-lactamase inhibitor amoxicillin, ampicillin, bacampicillin amoxicillin+clavulanate (augmentin) 1 세대 cephalosporin 계 cephalexin, cephradine, cefadroxil 2 세대 cephalosporin 계 cefuroxime axetil, cefprozil, cefaclor 3 세대 cephalosporin 계 cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, cefdinir Quinolone 계 Macrolide 계 Sulfonamide계 Tetracycline계 2세대 : ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin 3세대 : sparfloxacin, tosufloxacin, grepafloxacin, gatifloxacin 4세대 : trovafloxacin, clinafloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin, dirithromycin, flurithromycin, rokitamycin, midecamycin trimethoprim-sulfamethoxazole tetracycline, doxycycline

37 약물상호작용을고려한경구항생 제투여 제산제, 철분제, 복합비타민 - 미네랄제제, sucralfate, 마그네슘제제등 2 가혹은 3 가양이온이포함된약제 : fluoroquinolone 이나 doxycycline 의흡수를저해 위장관산도 (ph) 가낮을때흡수좋은 : itraconazole, ketoconazole, cefuroxime, cefpodoxime H2 차단제, proton pump 억제제, 제산제등를함께투여할경우주의 빈속에좋은흡수 : cefaclor, cefadroxil, cephalexin, cephradine 등

38 약제순응도 (compliance) 경구항생제요법에서치료의성패를좌우하는요인 하루중약물복용횟수가늘어날수록약제순응도는감소 하루 1 회, 2 회, 3 회, 4 회복용할경우, 약제순응도는각각 87%, 81%, 77%, 39% (Cramer JA, JAMA 261: , 1989) 최근에개발된경구항생제는복용횟수를줄인것이많음

39 외래에서의주사용항생제사용 (OPAT: Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) 긴반감기의약이유리 ( 예, ceftriaxone, ertapenem 등 ) Teicoplanin 은 vancomycin 보다 OPAT 에유리, 고령등으로신기능이떨어진경우 vancomycin 도하루한번가능 Aminoglycosides 의 ODA 법은 uncomplicated APN 에서가능 이의응용을고려 ( 첫 dose 만외래에서주사로사용하는법 )

40 OPAT 국내활성화의여건이부재

41 주요호흡기감염

42 급성상기도감염 급성상기도감염 (acute upper respiratory infection) 급성비인후염 ( 감기 ) 급성부비동염 급성인후염 급성편도염 급성후두개염등상기도의급성감염성질환을통칭하는용어 좁은의미로는급성비인후염을이르는것 의료기관을방문하게되는가장흔한질환이며사회경제적부담이매우큰질환 Lancet 2003; 361: Prim Care 1996; 23: Arch Intern Med 2003; 163:

43 감기에대한대증요법요약 Symptom Nasal obstruction Rhinorrhea and sneezing Sticky sputum Sore throat and generalized ache Cough Treatment Pseudoephedrine Topical adrenergic agents 1st-generation antihistamines Ipratropium bromide (2nd generation antihistamines) Water intake Acetaminophen Ibuprofen and other NSAIDs Dextromethorphan, codeine 바이러스성상기도감염에금하는약제 : 스테로이드, 주사용항생제및경구항생제자제할약제 : 근이완제, 효소형소염제등 43

44 감기에항생제의사용은? 감기의경과및합병증의예방에는효과가없음 정상장내세균무리의변화로인한설사및항생제연관장염을비롯한합병증과항생제내성유도에기여 감기는만병의근원이다 ( 일반인의말 ): 근거중심의학적의미는 감기는다른병과감별이어렵다 감기를오래두었더니폐렴이되었다 ( 일반인의말 ): 처음부터폐렴인데감기로처음에는생각되었다 44

45 감기의합병증 Direct result of the viral infection or may be due to bacterial superinfection Viral RNA was detected by PCR in the middle ear fluid of 44 (48%) of 91 patients with acute otitis media 종류 소아에서급성중이염 (30% of viral URIs) 부비동염 : 8% of viral URIs Mandell, 7th ed. Pediatrics e1408 Pediatrics 1998; 102: J Clin Microbiol 1997; 35:

46 화농성분비물은항생제사용의단 서인가? (1) 증상초기 3-4 일까지는화농성의분비물도바이러스감염에서나타나는소견이대부분 항생제를사용하지않고관찰 7-10 일이상경과가진행되면서급성세균성부비동염이합병되면항생제 (amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanate) 를사용 46

47 화농성분비물은항생제사용의단 서인가? (2) 의사가환자를볼때세균성감염과바이러스성감염의명확한구분이어려운것이사실 최소한콧물, 코막힘이주증상인급성비인후염의경우세균이콧물을내는것은사실상생각하기어려우므로이러한증상을가진환자의경우부터항생제를사용하지않는습관이필요 항생제를요구하는환자에게불필요한항생제처방의단점등에대한교육적노력이필요 47

48 상기도감염에의사의항생제의처 방 (1) 실제열이없는코감기증상을가지고 1 차의료기관을방문한환자의 41.0%(50/122) 에서항생제를처방받은국내연구결과가있음 (Infect Chemother 2007; 39: ) 처방코드의불확실성이있기는하지만보건복지부는처방통계를통해전체의원에서급성상기도감염 ( 진단코드 J00-J06) 에대해항생제가 2005 년 67.0%, 2006 년 54.9%, 2007 년 56.5%, 2008 년 57.3% 에서처방된다고공개한바있음 의사는항생제처방에대해필요이상으로효과를믿고있으며빠르게회복시켜야한다는시간적압박을받고있음 48

49 상기도감염에의사의항생제의처 방 (2) 실제 48 시간이상증상이지속하면항생제를처방하는방식 (delayed antibiotic prescription) 은환자의만족도를낮게한고보고됨 그러나빠른항생제처방과아닌경우는임상적결과에는실제차이가없음 항생제가도움이되는상기도감염 ( 세균성인두염, 중이염등 ) 을판단하고불필요한임상상에항생제를요구하는환자에대해서는환자를교육 ( 항생제가감기에는효과가없으며부작용이가능하며비용발생및내성의문제가있음을 ) 하는것이필요함 49

50 감기에대한근육항생제주사의문 제점 항생제중 aminoglycoside 계약물이나 lincomycin 등의근육주사처방은호흡기바이러스감염뿐아니라인후편도염이나폐렴의흔한원인균의항생제감수성및항생제약력학등을고려할때매우부적합하므로행해져서는안됨 50

51 일반인의인식변화를위한홍보 일반인들의인식에서항생제가든감기약이 센감기약 이라는잘못된인식의전환을위한전국민을향한홍보가또한필요함 Korean Acad Fam Med 2009; 30: 흡연이감기의증상을길게할수있는것으로 ( 약 3 일 ) 알려져있으므로 (JAMA 1982; 248: ) 금연교육이감기로의료기관을찾은때에이루어지면더욱좋을것으로생각됨 51

52 감기에스테로이드의사용 경구및비강용스테로이드를사용하는경우단기간적인증상의호전을기대할수있으나전체적으로보면치료적인효과가없음 의약분업이후그약국에서의스테로이드처방빈도가감소하였을것으로추정 단순한급성상기도감염에서대해처방이되어서는안됨 1 차의료기관에서코감기증상을가진환자의 8.2%(10/122) 에서스테로이드의처방이이루어진국내연구결과 (Infect Chemother 2007; 39: ) 있음 의사들의인식변화가더필요함을시사 52

53 급성인두염 (acute pharyngitis) 및급성인두편도염 (acute pharyngotonsillitis)(1) 인후통을특징, 경우에따라연하곤란을일으킴 항생제치료목적 : 세균성감염후에발생하는류마티스열, 급성사구체신염의후기합병증과편도농양이나인두뒤농양과같은급성화농성합병증등을예방하고병의전파를방지하며증상을완화하고자함 후기합병증의예방이항생제사용의가장큰이유, 성인에서는이런후기합병증의발생빈도는매우낮음 S. pyogenes 에의한인두염이의심되는경우성인에서도항생제를사용하는것이바람직 53

54 인두염의원인체 : 약 5-10% 에서 S. pyogenes에의함 Pathogen Associated Disorder(s) Streptococcus, group A Pharyngitis, tonsillitis, scarlet fever Streptococcus, groups C, G Pharyngitis, tonsillitis Mixed anaerobes Vincent's angina Fusobacterium necrophorum Pharyngitis, tonsillitis, Lemierre's syndrome Neisseria gonorrhoeae Pharyngitis, tonsillitis Bacterial Corynebacterium diphtheriae Diphtheria Arcanobacterium haemolyticus Pharyngitis, scarlatiniform rash Yersinia enterocolitica Pharyngitis, enterocolitis Yersinia pestis Plague Francisella tularensis Tularemia, oropharyngeal form Treponema pallidum Secondary syphilis Rhinovirus Common cold Coronavirus Common cold Adenovirus Pharyngoconjunctival fever Herpes simplex type 1 & 2 Pharyngitis, gingivostomatitis Viral Parainfluenza Cold, croup Coxsackie A Herpangina, hand-foot-mouth disease Epstein-Barr virus Infectious mononucleosis Cytomegalovirus Cytomegalovirus mononucleosis HIV Primary HIV infection Influenza A, B Influenza Mycoplasmal Mycoplasma pneumoniae Pneumonia, bronchitis, pharyngitis Chlamydophilial Chlamydophila psittaci Acute respiratory disease, pneumonia Chlamydophila pneumoniae Pneumonia, pharyngitis

55 급성인두염및급성인두편도염 (2) 55

56 급성인두염및급성인두편도염 (3): Centor criteria 1 편도삼출 (visible exudates) 2 전경부림프절염 (tender neck nodes) 3 발열 (fever) 4 기침이동반되지않음 (absence of cough) 중 3 가지이상소견을보일때 ( 양성예측치 40-60%) S. pyogenes 에의한인두염을의심하고항생제치료를고려 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008, BMJ2008;337:a437 56

57 급성인두염및급성인두편도염 (4) 성인에서의급성비삼출성인두염의대부분대증치료 급성삼출성인두염의경우세균성의가능성에대한치료를하게되며항생제치료는원인균을인두에서없애는것이목적이므로, 감수성인항생제를적절한기간동안유지하는것이중요 Penicillin, amoxicillin, ampicillin, 1 세대세파로스포린등을균의박멸을위하여 10 일간투여 57

58 급성후두염 (acute laryngitis) 쉰소리를특징으로하며, 기침이나콧물, 인후통등이증상 원인체 : 소아 : Hemophilus influenzae type B 가가장흔한원인이었으나예방접종의증가로감소추세 성인 : 대부분이 rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, coronavirus 등의바이러스가원인이며, 일부에서 Mycoplasma pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae 등 58

59 Frequency of laryngitis associated with common respiratory pathogens Agent % Rhinovirus 25-29% Influenza 28-35% Parainfluenza 8.5% Adenovirus 22-35% Coronavirus 25% Mycoplasma pneumoniae 3-37% Chlamydophila pneumoniae 30% Group A β-hemolytic streptococcus % Human metapneumovirus 4-91% 59

60 급성후두염 (2) 치료 : 대증적치료로음성을쉬게하고적절한습도를유지 대부분의급성인두염에항생제치료가일반적으로권장되지않음 항생제치료가치료결과에차이를보이지못함 치료에도불구하고만일쉰목소리가오래가는경우, 성대의종양이나유두종 (papilloma) 의진단을위해후두경검사가필요 60

61 중이염 (otitis media)

62 중이염의원인세균 S. pneumoniae % H. influenzae % M. catarrhalis % Group A strep - 2-4% Infants with higher incidence of gram negative bacilli

63 중이염의원인바이러스 RSV - 74% of middle ear isolates Rhinovirus Parainfluenza virus Influenza virus

64 중이염에대한항생제치료 First line Amoxicillin: mg/kg/day tid for days or, Amoxicillin/clavulanate: 45 mg/kg/day po bid for days 2 nd G cepha - B lactam stable TMP/SMX Second line 3 rd G cepha Ceftriaxone IV Macrolides (azithromycin) etc

65 원외폐렴의중요원인병원체 : A Global Meta-Analysis Legionella spp. 4% Other 12% S. pneumoniae 66% M. pneumoniae 7% H. influenzae 12% Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2): Study cohorts: N = 127 Total patients: N = 33,148 Total patients reporting data: N = 6866

66 원외폐렴의원인병원체 Pathogen Korea US Japan UK S. pneumoniae H. influenzae S. aureus K. pneumoniae (GNB) 2.9 Rare (GNB) P. aeruginosa (others) 2.5 M. catarrhalis 2.0 E. coli Viridans Strep M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci 2.0 Legionella spp Virus

67 Typical vs. Atypical Signs and Symptoms Typical Atypical Onset Sudden Prodromal sx (4-5 days) Fever High Low Cough Physical Exam Productive with purulent sputum Pleuritic chest pain Nonpurulent CXR Consolidation Lack of consolidation WBC Elevated Slightly elevated to normal Common etiologies S. pneumoniae and other pyogenic organisms (H. influenzae, S. aureus) Atypical organisms: Mycoplasma, Chlamydia & Legionella Clinical differentiation between typical bacterial pneumonia and atypical pneumonia: usually impossible

68 동시감염 (Co-Pathogens) CAP: 2.7%-10% Fang - Medicine 90 Marrie - CID 94 Marston - Arch Int Med 97

69 병원균과관련된역학적조건 Alcoholism Condition Commonly encountered pathogens S. pneumoniae and anaerobes COPD and/or smoking S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, and Legionella Poor dental hygiene Influenza active in community Suspected large-volume aspiration Structural disease of lung (bronchiectasis, etc.) Anaerobes Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, and H. influenzae Anaerobes (chemical pneumonitis, obstruction) P. aeruginosa, B. cepacia, and S. aureus Airway obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, and S. aureus

70 2009 년지역사회획득폐렴의치료지침권고안 국내첫폐렴치료가이드라인 감염내과학회와호흡기내과학회공동 향후업데이트예정

71 외래에서의 CAP 에대한경험적항생제 의선택 Beta-lactam +/- macrolide amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefditoren azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin 또는 Respiratory fluoroquinolone gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

72 호흡기퀴놀론제제를 1 차약제로사용 하는것에고려할사항 Increased use leads to resistance of respiratory pathogens Have other options Reserve for selected patients Increased use leads to resistance of gramnegative organisms Monotherapy inappropriate if TB

73 대한내과학회지 78:575, 2010

74 일반병동으로입원하는경우의경험적항생제 P. aeruginosa 감염이의심되지않는경우 Beta-lactam + macrolide cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/calvulanate + azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin 또는 호흡기 fluoroquinolone gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사또는경구 ), moxifloxacin ( 주사또는경구 )

75 중환자실로입원하는경우의경험적항생제 P. aeruginosa 감염이의심되지않는경우 b-lactam + azithromycin cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/calvulanate + azithromycin ( 주사혹은경구 ) 또는 b-lactam + fluoroquinolone cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam + gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사또는경구 ), moxifloxacin ( 주사또는경구 )

76 중환자실로입원하는경우의경험적항생제 P. aeruginosa 감염이의심되는경우 Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (cefepime, piperacillin/ tazobactam, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d) 또는 Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam + aminoglycoside + azithromycin 또는 Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam + aminoglycoside + antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

77 간략화한원외폐렴치료도식 Diagnosis of CAP and Risk stratification Inpatient therapy Outpatient therapy Gram stain shows likely pathogen Gram stain not done or no likely pathogen likely identified Gram stain and culture: optional Empiric treatment within 8 hours Non-ICU Patients: ß-lactam (IV) + macrolide (po or IV) ß-lactam monotherapy (IV) FQ monotherapy (po or IV) ICU Patients: ß-lactam (IV) + macrolide (IV) ± AG ß-lactam (IV) + FQ (IV) ± AG Empiric therapy ß-lactam (po) ± macrolide (po) Or FQ monotherapy (po) Or New Macro monotherapy (po) Yes Targeted antibiotics Pathogen identified?

78 지역사회폐렴에대한적절한치료기간 통상적으로항생제는 7-10 일투여 원인미생물, 환자상태, 항생제의종류, 치료에대한반응, 동반질환및폐렴합병증유무등에따라달라질수있음 일반적으로적어도 5일이상치료하며, 치료종료를위해서는 48-72시간동안발열이없어야하고, 치료종료전임상징후중 1 개이상이남아있으면안됨

79 흡인성폐렴 (Aspiration Pneumonia) Definition: The development of a pneumonia in the setting of patients with risk factors for increased oropharyngeal aspiration. Aspiration of pathogens from a previously colonized oropharynx is the primary pathway by which bacteria gain entrance to the lung Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Anaerobes

80 흡인성폐렴에관계되는흔한 혐기성균 Prevotella melaninogenica, Bacteroides, Porphyromonas, Fusobacterium, peptostreptococci, peptococci, microaerophilic streptococci Beta-lactamase 생성균주 15% Bacteroides, P. melaninogenica, B. fragilis 혼합감염되는호기성균 Viridans 계열의 Streptococcus, M. catarrhalis, Eikenella corrodens

81 혐기성균의심 흡인 치주염 부패성악취 ( 혼합감염 coliform bacteria) 조직괴사나폐농양 기관지흉막루 (bronchopleural fistula) 기관지폐쇄 만성경과 폐 dependent part 침범

82 괴사성폐렴, 폐농양 호발균주 구강혐기성균, 황색포도상구균, 호기성그람음성간균 (K. pneumoniae), 결핵, 진균 기관지폐쇄 : 종양, 이물질 드문균주 폐구균 : serotype III, 기관지폐쇄, 혼합감염, 중복감염제외 H. influenzae, M. pneumoniae, virus

83 병원성폐렴 (HAP) etiologic Early-onset VAP organisms S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus HAP, not associated with ventilators Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus Late-onset VAP Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative bacilli (Klebsiella, E. coli etc)

84 기관지집락화와폐렴의구분 (Colonization versus pneumonia) Ventilated patients routinely have colonization of the airways with potentially pathogenic bacteria There is no advantage in treating colonizing bacteria in the absence of pneumonia Excessive antibiotic use in the ICU leads to increased antibiotic resistance

85 병원폐렴의경험적치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (I)) Early onset VAP Ampicillin/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxime,.. Rationale: covers S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

86 병원폐렴의경험적치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (II)) HAP in the non-ventilated patient Empiric therapy: Piperacillin/tazobactam Rationale covers common Gram negative bacilli, anaerobes

87 병원폐렴의경험적치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (III)) Late-onset VAP Piperacillin/tazobactam +/- AG ( 또는 ciprofloxacin), cefepime +/- AG ( 또는 ciprofloxacin), carbapenems MRSA 가집락된경우와 Shock 상태 : vancomycin add Rationale: 다제내성그람음성균과 resistant Pseudomonas 를포함하며적응증이되는경우 vancomycin 도고려 배양결과에감수성이있는경우임상경과와함께 step down

88 급성기관지염 (Acute bronchitis) Organsim Influenza Other pathogens Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Pertussis Clinical features Productive cough Fever minority of cases Normal chest examination Normal chest X-ray May have a transient wheeze

89 급성기관지염의항생제치료는? Lack of efficacy of routine antibiotic therapy 타질환과의감별이중요

90 결어 (1) 질환마다정해진항생제가있기보다원인균을합리적으로추정하고이에대한경험적항생제을지역의항생제내성등을고려하여선택한다 이때가이드라인을따르는것이필요하다. 그러나개상황마다잘원인체에대한추정을잘하는것이중요하다 배양된균에대한해석 ( 원인균, 집락균, 오염균 ) 이항생제의선택보다더중요하다

91 결어 (2) 항생제의선택에는감염부위의조직농도가혈액에서의농도보다중요하다 경구용항생제는주사용항생제에비해 onset 시간이약간느린점이중요한차이로중등도이하의감염에기저질환이적고젊은경우주사용대신좋은치료제로선택가능하다. 입원을대신하는 OPAT 의방법과이의응용을고려 ( 첫 dose 만외래에서주사로사용 )

92 결어 (3) 바이러스성상기도감염에항생제사용이줄어들기위해서는의사와환자모두에대한교육이필요하다. 급성인두염의항생제는 S. pyogenes 를겨냥하고바이러스성상기도감염과의구분 (Centor criteria 등 ) 을하는노력을통해항생제의필요성여부를잘판단하여야한다 폐렴중 CAP 은추정원인과중증도에따라약제를국내가이드라인을따라선택하는것이필요하다

93 결어 (4) HAP 은초기발생, 후기발생, VAP 등에따라경험적항생제를다르게선택후균의배양결과와임상반응에따라조정한다 흡인성폐렴의경우혐기성에효과가있는약제를선택한다 급성기관지염의악화에항생제가도움이되는증거는부족하다 중증질환에대한항생제의통제보다불필요한항생제의남용을줄이는것이요구된다

94 감사합니다

(Microsoft PowerPoint - PUZIRXMUOAQY [\310\243\310\257 \270\360\265\345])

$(Microsoft PowerPoint - PUZIRXMUOAQY [\310\243\310\257 \270\360\265\345])$ 경구용 항생제 처방의 실제 분당서울대학교병원 감염내과 송 경 호 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언 감염병의 3 요소 미생물 숙주