02-06 윤기욱

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수용 황보
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1 Review Article 대한소아응급의학회지 2015 제 2 권제 2 호 Pediatric Emergency Medicine Journal Volume 2, Number 2, December, 2015 소아응급실에서항생제사용원칙 윤기욱 서울대학교의과대학소아과학교실 Principles of antibiotic therapy in pediatric emergency department Ki Wook Yun, M.D. Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Infectious diseases are among the most common conditions seen in pediatric emergency departments. Of these, in bacterial infections, appropriate antibiotic therapy should be started quickly. Specific antibiotic therapy is optimally driven by microbiologic diagnosis, predicated on isolation of the pathogenic organism, and supported by antimicrobial susceptibility testing. However, given the inherent difficulties that can arise in collecting specimens from pediatric patients, and given the high risk of mortality and disability associated with serious bacterial infections in very young infants, much of pediatric infectious disease practice is based on a clinical diagnosis with empirical use of antibacterial agents. Therefore, it is important to know the age-appropriate differential diagnosis with respect to likely pathogens. This information affects the choice of antimicrobial agent and also the dose, dosing interval, and route of administration. The patterns of antimicrobial resistance in the community and for the potential causative pathogen being empirically treated must also be considered. Antimicrobial resistance has reached crisis proportions, driven by the emergence of new resistance mechanisms and by overuse of antibiotics. It is important for practitioners to use antibiotics only as necessary, with the narrowest feasible antimicrobial spectrum, to help thwart emergence of resistance. Key Words: Bacterial Infections; Child; Anti-Bacterial Agents; Drug Resistance, Microbial; Emergency Service, Hospital 서 론 소아에서급성감염성질환은매우다양하고흔하게나타나며, 그원인은대부분바이러스지만, 항생제요법이반드시필요한세균감염도종종발생한다. 이러한경우, 적절한항생제를신속하게투여하는것이증상완화와질병완치에있어서가장중요한요소이다. 그러나, 항생제 Corresponding Author Ki Wook Yun Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: Fax: pedwilly@gmail.com 의무분별한사용은부작용과의료비용의증가는물론, 주요세균들의항생제내성을증가시켜, 향후지역사회에서감염성질환을조절하는것을더욱어렵게만들수있다. 특히면역이약한어린영아나노인, 항암치료중인환자등고위험군에서는감염성질환이주요사망원인으로작용하게된다 1). 응급실은초기에소아세균감염환자를접하는곳으로서, 여기서결정된경험적항생제요법이초기치료의적절성을결정하고이후에도유지되는경우가많기때문에, 응급실에서의항생제선택은아주중요하다 2). 따라서본종설에서는응급실차원에서급성감염성질환으로방문한소아에서적절한항생제를사용하기위한기본원칙및최신지견에대해다루고자한다. 59

2 대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 본론 1. 감염성질환의원인균 감염성질환은대개그원인균에따라진단및치료방침을세우게된다. 기존의역학연구에서알려진주요감염성질환의흔한원인균에대한지식을바탕으로, 초기대처, 즉경험적항생제요법을결정하게된다 1). 감염성질환의원인균은크게바이러스, 세균, 진균, 기생충등으로나눌수있다. 이중기저질환이없는건강한영 / 유아및소아 / 청소년의감염성질환은대부분바이러스에의해발생하며, 감염경로는주로호흡기분비물에의한점막감염이거나분변-구강경로이므로, 호흡기및위장관감염이가장흔하게일어난다. 주요호흡기바이러스에는 rhinovirus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, metapneumovirus, influenza virus, parainfluenza virus 등이있고, 위장관바이러스에는 rotavirus와 norovirus가있다 3). 잘알려진바와같이바이러스감염에서는항생제가전혀도움이되지않으며, influenza virus나 herpes simplex virus, varicella zoster virus 등일부바이러스감염에서만항바이러스제를선택적으로사용하고있다 1). 한편진균감염은주로면역저하자또는장기입원환자에서발생하며, Candida albicans와 Aspergillus fumigatus가가장흔한원인균으로, 이러한진균감염시에는 amphotericin B, fluconazole, voriconazole 등의항진균제를사용하게된다 4). 가끔해외또는국내위험지역에서획득된말라리아감염이심한경과를밟을수있으나, 우리나라와같은선진국에서기생충이큰문제가되는경우는흔하지않다. 따라서응급실차원에서소아의급성감염성질환의치료에있어가장중요한사항은바로다양한세균감염에대해적절한항생제를선택하는것이다. 우선감염성질환에서흔히접하는세균을대략적으로호기성그람양성균, 호기성그람음성균, 그리고혐기성균으로나눌수있고, 여기에속하지않는세균중특히소아의지역사회감염에서중요한세균으로 Mycoplasma가있다. 이중호기성그람양성균으로서대표적인것은 Staphylococcus와 Streptococcus이다. Staphylococcus는다시 coagulase 양성인 S. aureus와 coagulase 음성인 coagulase- Fig. 1. Classification of clinically important gram positive bacteria. CoNS: coagulase-negative staphylococci, MRSA: methicillinresistant Staphylococcus aureus, MSSA: methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. 60 Pediatric Emergency Medicine Journal

3 소아응급실에서항생제사용원칙 negative staphylococci (CoNS) 로나뉜다. S. aureus 와가장대표적인 CoNS인 S. epidermidis가항생제감수성검사상 oxacillin( 또는 cefoxitin) 에내성을보이는경우를각각 methicillin-resistant S. aureus (MRSA), methicillin-resistant S. epidermidis (MRSE) 라고부른다 (Fig. 1) 5). Streptococcus에는그용혈성과생화학적성상에따라 S. pyogenes (group A streptococcus, GAS), S. agalactiae (group B streptococcus, GBS), S. pneumoniae (pneumococcus), Enterococcus faecium/faecalis 등이포함된다. 이중 GAS는편도염과피부-연조직감염의흔한원인균이며, GBS는신생아패혈증및수막염의흔한원인균이다. Pneumococcus는폐렴, 중이염, 부비동염등의호흡기감염은물론, 패혈증및수막염의흔한원인이기도하다. Enterococcus는주로만성질환자나면역저하자에서위장관을비롯한다양한부위에감염을일으킬수있는데, 이중 vancomycin에내성인 enterococci (vancomycin-resistant enterococci) 를 VRE라고부르며, 그치료및내성전파에있어서매우중요하게다루어진다 (Fig. 1) 5). 호기성그람음성균에는주로호흡기에존재하는 coccobacilli와주로장내에존재하는 rods가있다. 호흡기감염성그람음성 coccobacilli에는 Haemophilus influenzae와 Moraxella catarrhalis가대표적이다. 장내그람음성세균에는젖당분해능이있는 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species 등과, 젖당분해능이없는 Salmonella, Shigella, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii 등이있다 (Fig. 2). 젖당분해균들은주로위장관및요로에감염을일으키고, 비분해균들은주로세균성장염과연관되거나병원관련위험인자를가지고있는환자들에서패혈증, 폐렴, 복강내감염등을일으킨다 5). 한편혐기성균은다양한구강내세균과장내세균이있으며, 병독성이약해서일반적으로는감염을잘일으키지않으나역시만성질환자나면역저하자등병원관련위험인자가있는환자에서주로감염을일으키고, 특히구강및복부수술후감염과연관된다. 마지막으로 Mycoplasma 는특이하게도세포벽이없는세균이며, 주로학동기연령에서기관지염, 폐렴등의하부호흡기감염의주된원인이된다 5). 2. 항생제의종류감염성질환에대하여임상에서흔히쓰는항생제에는 -lactam, aminoglycoside, glycopeptide, quinolone, tetracycline, macrolide 계열등이있다 6). 이중 lactam 계열의항생제가성인은물론, 소아에서도가장많이쓰는항생제로, 크게 penicillin, cephalosporin, Fig. 2. Classification of clinically important gram negative bacteria. Pediatric Emergency Medicine Journal 61

4 대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 그리고 carbapenem의세종류로분류된다. 이중 penicillin과 cephalosporin 계열의항생제들이외래와응급실, 입원환자에서경구용및주사용으로가장많이사용되고있고, carbapenem은고위험군에서약제내성균에대하여주사용으로사용하고있다 (Table 1). Penicillin은다시정맥주사용 penicillin-g, 근육주사용 benzathine penicillin, 경구용 penicillin-v, amino-penicillin, anti-staphylococcal penicillin, anti-pseudomonal penicillin, -lactamase inhibitor (BLI) 포함 penicillin 등으로나눌수있다. 이중경구용 penicillin-v를제외한모든약제는 2015 년 12월현재국내에서사용가능하다. Penicillin은항균범위는좁지만항균력이매우강력하여, 대부분의 Streptococcus 감염에서선택적항생제로사용된다. 항생제의항균범위와항균력은전혀별개이므로이를혼동해서는안된다 6). 예를들어, vancomycin은 MRSA를비롯하여대부분의그람양성균에작용하지만결코강한항생제는아니다. S. aureus는 penicillinase ( -lactamase의일종 ) 를생성할수있게되면서 penicillin에대부분내성을가지게되었다. Methicillin, oxacillin, nafcillin 등은이러한 penicillinase에저항성을갖도록만든합성 penicillin으로, methicillin이간질신장염의부작용빈도가높아서시장에서퇴출된이후, 임상에서는주로 nafcillin이사용되고있다. MSSA에는 nafcillin이가장강력한선택적항생제이다 6). Amino-penicillin은 penicillin에아민기를붙여서부작용을줄이고생체이용률을향상시킨항생제이다. Amino-penicillin은현재 penicillin과거의대체가능 한항생제로사용되고있으나, GAS, GBS, pneumococcus 에대해서는 penicillin에비해활성이약간떨어지고, S. aureus에대해서는 nafcillin에비해활성이떨어진다. 대표적인 amino-penicillin에는 ampicillin과 amoxicillin이있으며, 둘다주사용과경구용이있지만주로 ampicillin은주사용, amoxicillin은경구용으로쓰인다. 특히 amoxicillin은경구투여시흡수율이대단히좋기때문에, ampicillin 경구제제를거의사용하지않으며, 경구용 penicillin-v의대체항생제로도사용된다. 특히그람양성균중 Enterococcus과 Listeria는 cephalosporin 계열의항생제에는저항성을보이므로 amino-penicillin이선택적항생제이다 6). 그람양성호기성균은물론, 그람양성혐기성균에도대개 penicillin 계열의항생제를단독으로사용할수있다. 그러나많은그람음성균들은 -lactam 항생제를분해할수있는 -lactamase를생성하며, 따라서 penicillin 제제단독으로사용하지않고 BLI가포함된복합제제를사용한다. 대표적인항생제에는 amoxicillinclavulanate, ampicillin-sulbactam, piperacillintazobactam 등이있다. 보통횡격막위쪽의혐기성균은 Peptostreptococcus 등의그람양성균이많고, 횡격막아래쪽의혐기성균은 Bacteroides fragilis 등의그람음성균이많기때문에, 특히복강내감염등에서혐기성균감염을고려할때에도 BLI가포함된복합제제를주로사용하게된다. Piperacillin은 Pseudomonas에항균력을갖는대표적인 -lactam 계열의항생제로, 대부분의그람양성, 음성, 혐기성세균에도효과를보이는데, lactamase를생성하는그람음성세균은저항성을보일수도있으므로 piperacillin-tazobactam을사용한다 6). Table 1. Classification of -lactam antibiotics Class Penicillins Amino-penicillins Anti-staphylococcal penicillins Anti-pseudomonal penicillins Combination with -lactamase inhibitor Cephalosporins 1st 2nd 3rd 4th 5th Carbapenems Drug Penicillin-G (IV)/-V (PO) Amoxicillin (PO), ampicillin (IV) Methicillin, oxacillin, nafcillin Ticarcillin, piperacillin Amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam Cefazolin, cephalexin, cefadroxil Cefoxitin, cefotetan, cefuroxime, cefaclor, cefprozil Ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefixime, cefdinir Cefepime Ceftaroline Imipenem, meropenem, ertapenem IV: intravenous, PO: per os. 62 Pediatric Emergency Medicine Journal

5 소아응급실에서항생제사용원칙 Cephalosporin은개발시기에따라 1세대부터 5세대까지분류할수있다. 일률적으로적용되는것은아니지만, 세대가증가할수록항균범위는넓어지면서항균력은그람양성균에서그람음성균으로증가하는추세를보인다. 우선 1세대 cephalosporin은 Staphylococcus와 Streptococcus에주로사용하는항생제이다. Penicillin 이나 nafcillin에비해서는항균력이약간낮은편이며, 중추신경계이행은거의안된다. 주사용으로 cefazolin 이쓰이며, 경구용으로 cephradine과 cephalexin이주로쓰인다. 2세대및 3세대 cephalosporin은그람양성균에대한항균력은줄었지만, 대다수의그람음성균에항균력을보이도록개발되었다. 다만, 그람양성균중 penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) 에대해서는 2, 3세대 cephalosporin도좋은항균력을보인다. 따라서 2, 3세대 cephalosporin은주로지역사회획득성폐렴이나요로감염등에경험적항생제요법으로많이쓰이고있다. 2세대에는대표적으로 cefuroxime이있고, 3 세대에는주사용 ceftriaxone, cefotaxime과경구용 cefdinir, cefpodoxime, cefditoren 등이있다. 3세대 cephalosporin은그람양성균에도대부분좋은항균력을보이지만, 1세대 cephalosporin이경구흡수율, 생체이용률등에서월등하므로, 특히피부-연조직감염에서는경구용으로 1세대대신 3세대 cephalosporin은쓰지않는것이바람직하다 6). 한편, 2세대 cephalosporin 중 cefoxitin, cefotetan, flomoxef 등을따로 cephamycin 계열로분류하며, 이들은특히장내혐기성균에좋은항균력을보여복부골반계감염에주로사용된다. Piperacillin과같이 Pseudomonas에효과가있는 cephalosporin이 3세대중 ceftazidime과 4세대의 cefepime으로서, 이들은기본적으로대부분의그람음성균들에도좋은항균력을가진다. 그러나 cefepime이대부분의그람양성균에도매우우수한항균력을보이는반면, ceftazidime은그람양성균에대한항균력은미미하다. 마지막으로항균범위에 MRSA까지포함된 ceftaroline이 5세대 cephalosporin 으로분류된다 6). 그람음성균들이보유하고있는 -lactamase 중특히광범위하게대부분의 -lactam에내성을보이는효소들이존재하는데, 이것이바로 extended-spectrum lactamase (ESBL) 이다. ESBL도보통은 BLI에의해서억제될수있기때문에 ESBL 생성균에의한감염에서 -lactam+bli 복합제제를고려해볼수있다. 하지만, 많은경우에 ESBL 생성균이 BLI에의해억제되지않는 AmpC -lactamase를같이생산하므로, 결국 carbapenem 계열의항생제를사용하게된다 6). Aminoglycoside 계열의항생제들은주로그람음성균에항균력을가지며, -lactam 계열의항생제와병합요법시에는상승효과를보이는것으로알려져있다. Quinolone 및 tetracycline 계열의항생제는각각연골및골발달저해, 치아착색등의부작용우려로소아에서사용되지않았다. 그러나지금까지축적된연구결과들로부터이러한부작용의빈도가매우낮고일시적인것으로알려져, 최근에는꼭필요한경우소아에서도사용이고려되고있다. 두항생제모두그람양성, 음성균은물론 Mycoplasma에도효과가있는광범위항생제이다. Glycopeptide 계열에는 vancomycin과 teicoplanin이있으며, MRSA 및 MRSE 감염에서사용하고, 특히 S. pneumoniae에의한수막염에도사용된다. 마지막으로, Macrolide 계열의항생제는 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae/trachomatis, Bordetella pertussis 감염의선택적항생제로사용되며, 호흡기감염의주요원인균인 S. pneumoniae 및 H. influenzae 에도사용될수있으나, 국내에서는현재 S. pneumoniae 에는내성이매우높고 H. influenzae에는비교적감수성이높게유지되고있는것으로알려져있다 6). 3. 감염질환별항생제의선택 1) 호흡기감염 (1) 편도염, 인두염대부분은바이러스감염이며, 일부에서 GAS가원인이된다 7). Centor criteria 등의임상적판단또는 GAS에대한신속항원검사, 인두배양검사등을통해의심또는진단이되면항생제를사용한다 8). GAS는 penicillin에매우높은감수성을유지하고있고경구용 penicillin-v가선택적항생제이지만국내에없으므로, 대신경구용 amoxicillin 단독으로하루 50 mg/kg의용량을 10일사용한다. 불충분한치료시심경부감염등의급성화농성합병증이나류마티스열등장기비화농성합병증의발생가능성이있으므로증상이빨리호전되더라도치료를충분히유지해서완료하도록한다 9). (2) 중이염, 부비동염기본적으로세균감염이므로진단이되면항생제를투여한다. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis 가주요원인균이다 10-12). S. pneumoniae는 GAS와마찬가지로 -lactam 항생제를단독으로사용하는데, PRSP인경우일반용량 (40-50 mg/kg/d) 으로는효과가 Pediatric Emergency Medicine Journal 63

6 대한소아응급의학회지제 2 권제 2 호 2015 적을수있다. 우리나라와같이 PRSP의비율이높은경우주로고용량 (90 mg/kg/d) 요법을쓰도록권고된다. H. influenzae와 M. catarrhalis는그람음성균으로서많은경우에 -lactamase를분비하므로, amoxicillin에 BLI가포함된 amoxicillin-clavulanate나 2, 3세대 cephalosporin을사용한다. 그러나 S. pneumoniae에대한 cephalosporin의감수성이지역사회마다다양하고점차내성이증가하는추세이기때문에, 결국중이염과부비동염에서선택적항생제로가장추천되는것은고용량 amoxicillin-clavulanate 요법이다 13,14). (3) 폐렴영아및어린소아에서는대부분바이러스가원인이지만, 일부에서세균성폐렴이발생할수있다. 중이염및부비동염과마찬가지로 S. pneumoniae와 H. influenzae 가흔하며 GAS, S. aureus도일부에서원인이될수있다. 따라서심하지않은지역사회획득성폐렴인경우고용량 amoxicillin ( 또는 amoxicillin-clavulanate) 요법을사용하고, 심한경우에는입원해서주사용 ampicillin ( 또는 ampicillin-sulbactam) 을사용하게된다 15). 한편학동기연령의소아에서 M. pneumoniae가흔한폐렴의원인이므로유행시기이거나임상적으로의심시에는 macrolide 계열항생제인 clarithromycin, roxithromycin, azithromycin을사용한다 16). 2) 경부농양대부분 GAS에의한감염이고구강내정상균무리인 viridans group streptococcus, 그람양성혐기성균등이일부에서관여한다 17). -lactam 항생제가유효하여 amoxicillin 또는 ampicillin으로충분하지만, 일부혐기성균이 -lactamase를형성할수있어서주로치과문제로부터발생한심한경부농양의경우에는 ampicillinsulbactam을사용한다 18). 3) 복부감염설사및구토를동반하는위장염은대부분바이러스감염이고, 세균성장염에서도항생제가반드시필요한경우는드물다. Shigella와 Salmonella에의한심한위장염이나 E. coli, K. pneumoniae 등에의한충수염, 복막염등복강내감염에서는 2, 3세대 cephalosporin을주로사용한다 19). 복강내감염에서 Clostridium perfringens, B. fragilis 등의혐기성균을고려하여 metronidazole이나 clindamycin을추가하기도한다. 특히의료기관관련감염에서 P. aeruginosa가의심될때에는 piperacillin -tazobactam 또는 ceftazidime을사용하며, 이들은대부분의장내그람음성균과혐기성균에도항균력을갖는다 20). 4) 요로감염 E. coli와 K. pneumoniae가흔하므로주로 2, 3세대 cephalosporin이추천되나, 이약제의사용이 ESBL의상승과관련있으므로장내세균들에역시우수한항균력을갖는 piperacillin-tazobactam을추천하기도한다. ESBL 생성균인경우에는, 만약 3세대 cephalosporin이나 piperacillin-tazobactam으로초기경험적치료가임상적으로효과가있다면그대로치료를유지하고, 치료반응이없는경우에는 carbapenem, 특히 ertapenem으로 (P. aeruginosa가아닌경우 ) 변경한다 21). 급성신우신염의경우임상적으로안정된후경구용항생제로전환할수있고, 연장아에서방광염이나요도염과같은하부요로감염인경우에는초기부터경구용항생제를시도해볼수있는데, 이때에는주로 3세대 cephalosporin( 특히 cefixime, cefpodoxime 등 ) 이나 trimethoprimsulfamethoxazole을사용한다 22). 소아에서는비교적드물지만 Enterococcus로인한요로감염이발생한경우 cephalosporin 계열항생제에내성을보이므로, 감수성에따라 ampicillin이나 vancomycin을사용한다. 5) 피부및연조직감염 S. aureus와 GAS가대부분이므로 1세대 cephalosporin 인 cefazolin이나 nafcillin을사용하고, 경한경우에는경구용으로 cephradine이나 cephalexin을사용한다. MRSA일때에는주사용 vancomycin이필요할수있으나, 심하지않은경우에는대부분적절한절개배농만으로도호전되고, clindamycin이나 trimethoprimsulfamethoxazole에감수성이면이들제제를경구로사용할수있다 23). 6) 패혈증신생아및 3개월미만의영아에서는 E. coli, GBS가흔하므로경험적항균요법은 ampicillin과 gentamicin의병합요법으로한다. 그이상의연령에서는 S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella, S. aureus 등이흔하므로 vancomycin과 cefotaxime의조합을우선투여한다. 특히병원관련인자를가지고있거나중심정맥카테터를장기간유지하고있는고위험군소아에서는 MRSA에의한 catheter related blood stream infection이흔하므로, vancomycin의조기사용을고려한다 24). 64 Pediatric Emergency Medicine Journal

7 소아응급실에서항생제사용원칙 7) 수막염원인균이패혈증과거의동일하므로패혈증에서의경험적항균요법을그대로따른다. 다만, aminoglycoside의혈액뇌장벽투과력이미약하므로, 3개월미만의영아에서세균성수막염의심시에는 gentamicin 대신 cefotaxime 을투여한다 25). 결론 소아세균감염에대한적절한치료에있어서가장중요한요소는, 응급실에서경험적항생제를선택하는것이다. 항생제선택은 의심질환 해당질환의흔한원인균 해당원인균에대한적절한항균범위 감염성질환의진 단적확실성과중증도에따른항생제의항균력고려 의흐름으로이루어진다. 따라서세균감염에있어서는그진단법못지않게원인균의역학과각항생제의항균범위및항균력에대한지식이중요하다. 감염성질환의중증도가높고진단이확실할수록항균범위는좁으나항균력이강한항생제를, 중증도가낮고진단이불확실할수록항균력이약하더라도항균범위가넓은항생제를사용하게된다. 중증도도높고진단도불확실한경우에는항균력이강한항생제와항균범위가넓은항생제를병합해서사용하기도한다. 여기서중요한것은, 항균범위와항균력은항상일치하지는않는다는점이다. 소아세균감염에대한일차방어선인응급실에서더욱적절한항생제의선택이이루어지기를기대한다. REFERENCES 01. Schleiss MR. Principles of antibacterial therapy. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; p Gonzalez-Castillo J, Candel FJ, Julian-Jimenez A. Antibiotics and timing in infectious disease in the emergency department. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31: Korean Centers for Disease Control and Prevention. Acute infectious agents laboratory surveillance reports. Public health weekly report 2012;5: Steinbach WJ, Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr. Principles of antifungal therapy. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; p Bruckner DA. Nomenclature for aerobic and anaerobic bacteria. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, editors. Feigin and Cherry s textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; p Garcia C, McCracken GH Jr. Antibacterial therapeutic agents. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, editors. Feigin and Cherry s textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; p Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55: Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Kang JH, Kim JH, Park YS, Choi YC, Noh H, Yang HS, et al. Causative pathogens and therapeutic assessment of cefprozil in acute otitis media. J Korean Pediatr 2003;46: Park SK, Lee MJ, Lee KH, Choi HJ, Kim JH, Lee JH, et al. Clinical characteristics and microbiology of acute otitis media of children: multicenter studies. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2014;57: Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;132:e Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter Pediatric Emergency Medicine Journal 65

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ÇÐ¼úº¸°í6ÇÏÇý¹Î 병원약사회지 (27), 제 34 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 34, No. 4, 433 ~ 442 (27) Original Article 국내지역사회획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 하혜민 a, 김윤숙 b, 안정미 c, 천부순 a, 인제대학교약학대학 a, 인제대학교해운대백병원약제부 b, 인제대학교상계백병원약제부