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4 머리말 4 지침개발위원회명단 7 소아급성상기도감염질환별항생제사용지침요약 8 소아급성상기도감염질환별항생제사용지침 11 Ⅰ 감기 1. 감기의역학 감기의진단 감기의치료 항생제치료결정흐름도 항생제사용에대한지침의대비표 감기의항생제사용지침 Q&A 16 참고문헌 17 Ⅱ 급성인두편도염 1. 급성인두편도염의역학 급성인두편도염의진단 급성인두편도염의치료 항생제치료결정흐름도 항생제사용에대한지침의대비표 급성인두편도염의항생제사용지침 Q&A 28 참고문헌 29 Ⅲ 급성부비동염 1. 급성부비동염의역학 급성부비동염의진단 급성부비동염의치료 항생제치료결정흐름도 항생제사용에대한지침의대비표 급성부비동염의항생제사용지침 Q&A 40 참고문헌 43 2

5 Ⅳ 크룹, 급성후두염, 급성후두개염 1. 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의역학 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의진단 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의치료 항생제치료결정흐름도 항생제사용에대한지침의대비표 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의항생제사용지침 Q&A 55 참고문헌 56 표, 그림목차 표 1. 권고의강도및근거수준 5 표 2. 감기의원인바이러스 13 표 3. 합병증을동반하지않은급성세균성부비동염초기항생제지침 14 표 4. 감기의항생제사용에대한지침의대비표 15 표 5. 국내급성인두편도염의원인병원체분포 21 표 6. 국외급성인두편도염의원인병원체분포 22 표 7. 변형된 Centor 점수 24 표 8. Centor 점수에따른 A군사슬알균감염의위험도 24 표 9. A군사슬알균인두편도염치료시항생제적응증및용량 26 표 10. 급성인두편도염의항생제사용에대한지침의대비표 27 표 11. 국내와미국의급성부비동염및중이염에서분리된세균분포 34 표 12. 국내에서분리된비피막형인플루엔자균의항생제내성률 38 표 13. 급성부비동염의항생제사용에대한지침의대비표 40 표 14. 급성폐색성상기도질환에서항생제사용의권고 53 그림 1. 감기의항생제치료결정흐름도 15 그림 2. 급성인두편도염의항생제치료결정흐름도 27 그림 3. 어린이집에다니는소아의비인두집락폐렴알균의항생제내성률 37 그림 4. 급성부비동염의항생제치료결정흐름도 39 그림 5. 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의항생제치료결정흐름도 54 3

6 소아의급성상기도감염은일차의료기관뿐아니라상급의료기관의외래에서가장흔히진료하는상병명이다. 소아의급성상기도감염은대부분호흡기바이러스에의한감염이기때문에항생제치료의필요성이적음에도불구하고, 우리나라에서급성상기도감염이있는소아에서의항생제사용량은매우높으며국내소아에서항생제사용량의가장많은부분을차지하기도한다. 이렇듯항생제사용량이많아짐에따라국내에서는여러가지균들의항생제내성증가가심각한문제로부각되고있다. 또한, 항생제의처방률에있어서지역과진료과목에따라상당한차이가있으므로, 환자를진료할때참고가될지침을제작하여교육할필요가있다. 이에소아급성상기도감염에서의올바른항생제사용, 즉항생제치료가꼭필요한경우와항생제치료가불필요한경우등을제시한지침의필요성이제시되었다. 본지침은 2015년질병관리본부의정책연구용역사업으로이루어졌으며, 지침의목적은소아급성상기도감염의치료를위해항생제를사용하는기준으로삼을수있는진료지침과교육자료로활용함으로써, 올바른항생제사용을통해치료효과를높이고항생제내성균의증가를예방하고자하는것이다. 1. 지침개발위원회소아급성상기도감염에서의항생제사용지침개발위원회를다음과같이구성하였다. 대한소아감염학회를중심으로예방접종대상감염병의역학과관리 ( 질병관리본부 ) 발간참여, 예방접종지침서 ( 대한소아과학회 ) 발간참여, 소아의급성중이염의항생제사용지침개발및소아의급성부비동염의진료지침을강의한경험이있는총 7명의소아감염분과전문의들로구성하였다. 2. 지침의대상및범위상기도감염과하기도감염을구분하는기준은, 이견이있을수있지만, 대개상기도는후두 (larynx) 까지이고, 하기도는기관 (trachea) 부터시작하는것으로구분할수있다. 본지침에서는급성상기도감염의상병 J00-J06 상병 (J00 Acute nasopharyngitis [common cold], J01 Acute sinusitis, J02 Acute pharyngitis, J03 Acute tonsillitis, J04 Acute laryngitis and tracheitis, J05 Acute obstructive laryngitis [croup] and epiglottitis, J06 Acute upper 4

7 respiratory infections of multiple and unspecified sites) 을대상으로하여유사한질환명을통합함으로써, 1) 감기 ( 급성비인두염 ), 2) 급성인두편도염, 3) 급성부비동염및 4) 크룹, 급성후두염, 급성후두개염을대상으로 4개의항생제사용지침을제시하였다. 다만, 급성부비동염의항생제사용지침은항생제사용측면에서는급성중이염과매우유사하므로, 이미제작되어사용되고있는유소아급성중이염의진료지침과중복되지않으면서, 급성세균성부비동염에특이한항생제사용지침을위주로제시하였다. 이지침은소아의급성상기도감염에서항생제의적정한사용기준을마련하는것이주된목적이므로, 각질환에서의임상진료지침 (clinical practice guideline) 을전반적으로모두다루기보다는항생제사용과관련된핵심질문을선택하여올바른항생제사용기준을마련하고자하였다. 3. 문헌검색방법본항생제사용지침의제정을위하여국외에서출판된문헌은 PubMed ( gov) 를이용하여검색하였고, 국내문헌은 KoreaMed ( 한국학술정보 ( 한국의학논문데이터베이스 ( 등을이용하여검색하였다. 그외호흡기감염에서의항생제사용지침과관련된국내주요학술대회와연수강좌에서의발표자료를검색하였다. 4. 권고의강도및근거수준본지침에서사용된권고강도와근거수준은미국 DHHS (Department of Health and Human Services) 의최근지침에서사용하는방법을받아들여표 1과같이권장강도는 A, B, C 3가지로분류하였고, 근거등급은 I, II, III 3가지로표시하였다 ( 표 1). 표 1. 권고의강도및근거수준 권고의강도 A: Strong recommendation for the statement B: Moderate recommendation for the statement C: Optional recommendation for the statement 권고의근거수준 I: One or more randomized trials with clinical outcomes and/or validated laboratory endpoints Ⅱ: One or more well-designed, nonrando mized trials or observational cohort studies with long-term clinical outcomes Ⅲ: Expert opinion 5

8 1) 권고의강도 1 A ~ 권장할만한충분한근거가있다. 2 B ~ 충분한근거가있는것은아니지만고려할정도의근거는있다. 3 C ~ 권장하기에근거가불충분하다. 2) 근거수준 1 I ~ 하나이상의무작위대조연구의근거가있음 2 II ~ 무작위연구는아니지만잘고안된임상연구를통한근거가있음 3 III ~ 임상경험이나위원회보고서를기초로한권위자들의견해 5. 외부전문가검토 8개전문가단체 ( 대한가정의학회, 대한가정의학과의사회, 대한소아과학회, 대한소아감염학회, 대한소아청소년과개원의사회, 대한소아이비인후과학회, 대한이비인후과학회, 대한이비인후과개원의사회 ) 로부터자문을받았다. 또한, 2015년 11월 14일에개최된대한소아감염학회추계학술대회에서 1차지침 ( 안 ) 을공청회형식으로발표하였다. 전문가단체와공청회에서수렴된논의사항과평가의견을수렴하여지침개발위원회의내부회의를통하여수정, 보완하여소아급성상기도감염에서의항생제사용지침을완성하였다. 6. 지침의제한점및향후과제본지침은우리나라현실에맞는소아의급성상기도감염에서의항생제사용지침을처음개발한것으로, 실제진료에참고가되는기준을마련하고자하였으나, 처음개발된지침이기때문에국내의현실을모두반영하였다고는볼수없다. 더구나, 우리나라에서는급성상기도감염의진료시진료현장에서경험적으로항생제치료를결정하던고착된진료관습을이번에개발된지침으로한순간에변화시킨다는것은거의불가능에가깝다. 이러한견해는 8개전문가기관으로부터수렴된의견에서도잘드러나있다. 따라서이번지침개발을통하여항생제사용지침에대한교육을앞으로꾸준히시행하여야하며, 장기적인목적을가지고정기적으로지침을수정보완해나가야할것이다. 또한, 이지침을진료심사의목적으로사용하거나진료의사들의항생제처방결정권을제한할목적으로사용하여서는안된다. 최근에우리나라에서는국가예방접종사업으로인하여급성상기도감염의주요원인균의분포와항균제내성양상에큰변화가있으므로이를추후항생 6

9 제사용지침에반영하기위해서는국내에서분리되는상기도감염의원인에대한역학자 료의축적이반드시필요하다. 7. 지원본항생제사용지침개발은 2015년질병관리본부의정책연구용역사업의지원으로이루어졌다. 지침개발에참여한지침개발위원들은정부기관, 학술단체, 제약회사및이익단체로부터어떠한영향을받지않았다. 8. 지침개발위원회명단 위원장 - 서울의대최은화교수 위원 - 서울의대이환종교수 - 부산의대박수은교수 - 전북의대조대선교수 - 울산의대이진아교수 - 서울의대윤기욱교수 - 분당서울대병원이현주교수 7

10 1. 감기 (Nasopharyngitis) 콧물또는코막힘이있거나, 인후통이있을때, 충분한문진과진찰소견을통해다른유사호흡기질환들을배제하고감기 (nasopharyngitis) 로진단한다 (Grade B, Level II). 감기의원인은대부분바이러스이므로감기의치료에항생제를사용하지않는다 (Grade A, Level I). 감기로진단한경우, 환자및보호자에게자연치유되는감기의경과에대해설명한다. 단합병증을동반할수있으므로경과관찰이필요함을설명한다 (Grade B, Level II). 발병초기부터 39 이상의발열과화농성콧물또는안면통증을동반하거나, 10일이경과해도감기증상 ( 콧물, 기침 ) 이임상적으로호전되지않는경우, 또는감기증상이호전되던중다시악화될경우에는세균성부비동염의의심하에항생제사용을고려한다 (Grade A, Level II). 감기치료중발병후 10일이지나도증상이호전되지않거나, 그이전이라도증상의심한악화가있을때는, 의료기관을방문하여재평가가필요하다 (Grade A, Level II). 2. 급성인두편도염 (Acute pharyngotonsillitis) 발열, 인후통, 콧물, 기침, 쉰목소리, 결막염, 그리고설사등의증상을보이는영유아및청소년에서충분한문진과신체검진을통해인두혹은편도에발적을동반한염증성병변이있는경우급성인두편도염으로진단한다 (Grade B, Level II). - A군사슬알균인두편도염은인두검체에서신속항원검사혹은배양검사를시행하여 A군사슬알균이검출되면 A군사슬알균인두편도염으로진단한다 (Grade A, Level I). 3세미만의소아가기침, 코막힘, 결막염, 쉰목소리, 설사, 궤양혹은수포성구강병변등이동반된경우바이러스성질환의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를필요로하지않는다 (Grade A, Level I). - Centor 점수체계는 A군사슬알균의가능성을예측할수있도록제안된것으로 score 3-4점이상인경우 A군사슬알균감염의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를시행할수있으며, 0-2점인경우에는 A군사슬알균감염의가능성이낮으므로 A군사슬알균진단검사를시행하지않는다 (Grade B, Level III). A군사슬알균인두편도염으로진단된환자의치료를위한 1차선택약제는경구 8

11 amoxicillin이다 (Grade A, Level I). - A군사슬알균감염이아닌다른세균성인두편도염과바이러스에의한급성인두염에는항생제가필요하지않으며, 치료는증상에대한대증적요법이다 (Grade A, Level I). 3. 급성부비동염 (Acute sinusitis) 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하는데있어다음 3가지중최소한가지이상을보일경우급성세균성부비동염을시사한다 (Grade A, Level II). 1) 심한발병 (Severe onset): 발병당시심한증상들또는 39도이상의발열과화농성콧물이나안면통증이최소 3-4일연속으로나타나는경우 2) 지속적인증상 (Persistent illness): 콧물, 낮에도하는기침또는두증상모두 10일이상지속되면서임상적으로호전을보이지않는경우 3) 악화되는경과 (Worsening course): 증상들이더욱악화되거나초기에보였던전형적인바이러스성상기도감염증상들이 5-6일간지속되다호전추세를보이던중새로발병되는발열, 두통, 기침, 또는콧물 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하기위하여영상의학이미지 (X-ray, 조영증강 CT, MRI, 초음파 ) 를시행하는것은권장되지않는다 (Grade A, Level II). 그러나급성세균성부비동염으로인한안와또는중추신경계의합병증이의심되는경우조영증강부비동 CT 또는 MRI를촬영하도록권장한다 (Grade A, Level II). 급성세균성부비동염으로진단한경우, 심한발병 (severe onset) 또는악화되는경과 (worsening course) 를보이면항생제로치료하고 (Grade B, Level II), 지속되는증상 (persistent illness) 을보이면서호전되지않는다면항생제처방을하거나 3일동안외래에서항생제없이경과를관찰하는것중선택할수있다 (Grade B, Level II). 급성세균성부비동염의 1차치료약제는표준용량의 amoxicillin-clavulanate( 경구 amoxicillin mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 를추천한다 (Grade A, Level II). - 그러나, 다음사항중최소한가지이상에해당되는경우는고용량 (high-dose) amoxicillin-clavulanate( 경구 90 mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 를추천한다 (Grade B, Level II). 1 심한감염 (39 이상의발열과화농성합병증의위험이있는경우 ) 2 어린이집에다니는경우 9

12 3 2세미만 4 최근에입원한병력 5 최근 1개월이내에항생제사용력이있는경우 6 면역저하자 급성부비동염에서항생제치료기간은 10일에서 28일간유지한다. 다른대안으로증상 / 징후가호전된시점으로부터 7일간항생제를유지하도록권장한다 (Grade B, Level III). 급성부비동염의치료시작 72시간이내에증상들의악화나새로운증상 / 징후가나타나는경우, 또는호전이되지않는경우초기치료를재평가해야한다 (Grade B, Level II). 4. 크룹 (Croup), 급성후두염 (Acute Laryngitis) 및급성후두개염 (Acute Epiglottitis) 크룹은흡기성천명 (inspiratory stridor), 개짖는듯한기침소리 (barking cough), 쉰목소리 (hoarseness) 등을보이는질환이며, 급성후두염은성대의자극으로인해일시적인음성의소실이나쉰목소리와발성장애를보이는질환이고, 급성후두개염은고열, 급작스러운호흡곤란, 흡기성천명, 연하곤란및목쉰소리를보이는질환으로, 소아및청소년에서다른유사호흡기질환들을배제하고임상적으로진단한다 (Grade B, Level Ⅱ). 크룹과급성후두염은대부분바이러스감염및발작성으로발생하며, 대개자연치유된다. 그러나 b형 H. influenzae, Streptococci, S. pneumoniae 및 S. aureus 등세균이원인이될수있는급성후두개염은치명적인기도폐쇄로빠르게진행될수있으므로삽관혹은기관절개가필요할수도있다. 세균성후두개염으로진단될경우신속하고적절한항생제로치료하여야한다. 조기에적절한치료가이루어지면 2~3일내에증상이호전된다 (Grade A, Level Ⅰ). 소아에서크룹과급성후두염의원인은대부분바이러스감염혹은발작성인경우가많아항생제를사용하지않아도된다. 하지만급성후두개염은조기에적절한항생제를사용하는것이원칙이다 (Grade A, Level Ⅰ). - 급성세균성후두염혹은후두개염으로진단된환자의 1차선택약제는항포도알균페니실린 (nafcillin) 과 3세대세팔로스포린계열항생제 (cefotaxime 혹은 ceftriaxone) 의병합요법이다 (Grade A, Level Ⅱ). 10

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14 Ⅰ 감기 (Nasopharyngitis) 권고요약 ( 진단 ) 콧물또는코막힘이있거나, 인후통이있을때, 충분한문진과진찰소견을통해다른유사호흡기질환들을배제하고감기 (nasopharyngitis) 로진단한다 (Grade B, Level II). ( 치료 ) 감기의원인은대부분바이러스이므로감기의치료에항생제를사용하지않는다 (Grade A, Level I). ( 설명 ) 감기로진단한경우, 환자및보호자에게자연치유되는감기의경과에대해설명한다. 단합병증을동반할수있으므로경과관찰이필요함을설명한다 (Grade B, Level II). ( 항생제고려 ) 발병초기부터 39 이상의발열과화농성콧물또는안면통증을동반하거나, 10일이경과해도감기증상 ( 콧물, 기침 ) 이임상적으로호전되지않는경우, 또는감기증상이호전되던중다시악화될경우에는세균성부비동염의의심하에항생제사용을고려한다 (Grade A, Level II). ( 재평가 ) 감기치료중발병후 10일이지나도증상이호전되지않거나, 그이전이라도증상의심한악화가있을때는, 의료기관을방문하여재평가가필요하다 (Grade A, Level II). 감기 (nasopharyngitis) 는코와인두의점막에발생하는급성바이러스감염으로영어로는 common cold 또는 rhinitis로표기한다. 감기의임상적정의는 A군사슬알균성인두편도염, 후두염, 기관지염, 폐렴, 천식, 알레르기비염, 부비동염등특정호흡기질환이배제되고, 코와인두부점막의급성염증으로인한증상, 즉콧물, 코막힘또는인후통이있는상태이다. 감기는화농성콧물이 10일이내에호전되는급성화농성비염 (acute purulent rhinitis) 을포함한다 (Kenealy T et al., 2013). 1 감기의역학 감기의원인이밝혀진경우중 52-76% 를 rhinovirus 가차지하며, 그외에는 bocavirus, coronavirus, influenza virus 등이흔하다 ( 표 2; Ruohola A et al., 2009; Makela MJ et al., 1998). 감기의잠복기는바이러스에따라매우다양하지만 rhinovirus 의경우에는보통 2일이하이다 (Lessler J et al., 2009). 감기에걸리면 1-3일째에최대증상을보이고, 7-10 일정도증상이지속되나 3주까지지속되기도한다. 그러나대부분 10일이내에증상이호전된다 (Pappas DE et al., 2008). 주된증상은콧물, 코막힘, 재채기, 기침등이다. 발열은소아에서발병초기에약 15% 정도에서발현하지만성인에서는거의없다. 어린소아는 1년에평균 6~8회감기에걸리고, 12회이상걸리는경우도 10~15% 나된다. 감기는 12

15 나이가들면서줄어들어성인에서는 1년에 2~3회정도걸린다. 표 2. 감기 ( 급성비인두염 ) 의원인바이러스 원인바이러스 소아성인명 % 명 % Rhinovirus Human bocavirus NA NA Adenovirus Enterovirus Influenza virus Coronavirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus Human metapneumovirus 총합 * 명, 바이러스검출건수 2 감기의진단 감기 (nasopharyngitis) 는코와인두부점막의급성염증으로인한증상, 즉콧물, 코막힘, 또는인후통이있을때, 사슬알균성인두편도염, 후두염, 기관지염, 폐렴, 천식, 알레르기 비염, 부비동염등특정호흡기질환들을배제하고감기를진단한다 (Kenealy et al., 2013). 3 감기의치료 감기는기본적으로바이러스성질환이므로자연치유되는경과를밟는다. 감기의치료는주로대증요법이다. 감기에서항생제로인한증상완화의이득은없으며, 오히려부작용의빈도와지역사회의항생제내성률을증가시킬수있다. 또한, 감기치료로항생제를미리사용한다고해서폐렴등의세균성하기도감염의발생을예방할수있는것도아니다 (Matsumoto A et al., 2010; Gadomski AM, 1993; Spurling GK et al., 2013). 13

16 감기는대부분 10일이내에증상이호전된다. 그러나 10일이지나도증상이호전되지않거나, 호전되다가다시악화될경우에는중이염, 부비동염, 폐렴등의세균성합병증, 또는알레르기비염, 천식등다른호흡기질환의가능성에대하여재평가가필요하다. 발병초기부터 39 이상의발열과화농성콧물또는안면통증을동반하는심한양상으로발병하거나, 10일이경과해도콧물, 기침등의감기증상이임상적으로호전되지않는경우, 또는이러한증상들이호전되던중다시악화되는경우에는세균성부비동염의가능성이크다. 그외, 진찰을통하여급성중이염, 하기도감염, 알레르기질환의가능성도평가하여야한다 (Wald ER et al., 2013; Chow AW et al., 2012). 초기부터 39 이상의발열과화농성콧물또는안면통증을동반하는심한양상으로발병하거나, 콧물, 기침등의감기증상이 10일이상임상적호전을보이지않는경우, 또는이러한증상들이호전추세를보이던중다시악화되는경우에는세균성부비동염의심하에항생제사용을고려하도록미국소아과학회와미국감염학회의치료지침에서는표 3과같이권고하고있다. 표 3. 합병증을동반하지않은급성세균성부비동염초기항생제지침 ( 미국소아과학회 ) 정의 임상양상 심한급성세균성부비동염 (Severe Acute Bacterial Sinusitis) 39도이상의고열을동반하는화농성콧물이 3일연속발생 권고항생제치료항생제치료 * 자료출처 : Wald ER et al., 2013 악화하는급성세균성부비동염 (Worsening Acute Bacterial Sinusitis) 콧물과기침이일시적으로호전을보인후다시악화또는새로운발열동반 지속되는급성세균성부비동염 (Persistent Acute Bacterial Sinusitis) 10 일을초과한시점에서도콧물과기침이호전없음 항생제치료또는 3 일간경과관찰 14

17 4 항생제치료결정흐름도 그림 1. 감기의항생제치료결정흐름도 5 항생제사용에대한지침대비표 표 4. 감기의항생제사용에대한지침의대비표 초기진단항생제사용환자및보호자교육재평가항생제가필요한경우 본지침영국 NICE 지침 (2008) 증상및임상양상, 진찰소견을통해다른질환들을배제하고감기를진단 사용하지않음 10 일정도지속되는자연경과설명 증상이악화되거나호전없이지속되면필요 임상증상과경과가급성세균성부비동염을시사하는경우 사용하지않음, 또는항생제지연처방 언급없음 15

18 6 감기의항생제사용지침 Q&A Q1. 감기의진단기준은무엇인가요? 콧물또는코막힘이있거나, 인후통이있을때, 충분한문진과진찰소견을통해다른유사호흡기질환 들을배제하고감기 (nasopharyngitis) 를진단합니다 (Grade B, Level II). Q2. 감기로진단한경우, 환자및보호자에게어떤설명이필요한가요? 자연치유되는감기의경과에대해설명합니다. 단합병증을동반할수있으므로경과관찰이필요함을설명합니다 (Grade B, Level II). 감기는기본적으로바이러스성질환이므로자연치유됩니다. 감기의잠복기는보통 2일이하이고, 1-3일째에최대증상을보이며, 7-10일정도증상이지속된후특별한항생제치료없이대부분 10일이내에증상이호전됩니다. 환자가불편감을느끼고일생생활에지장이있을경우대증치료가필요할수있습니다. Q3. 감기의치료에항생제가필요하나요? 소아에서감기의치료에항생제를사용하지않습니다 (Grade A, Level I). Q4. 감기치료중어떤경우에의료기관을방문하여재평가를받아야하나요? 발병후 10 일이지나도증상이호전되지않거나, 그이전이라도증상의심한악화가있을때는, 재평가가 필요합니다 (Grade A, Level II). Q5. 감기치료중어떤상황에서항생제사용을고려해야하나요? 발병초기부터 39 이상의발열과화농성콧물또는안면통증을동반하거나, 10 일이경과해도감기 증상 ( 콧물, 기침 ) 이임상적으로호전되지않는경우, 또는감기증상이호전되던중다시악화될경우 에는세균성부비동염의의심하에항생제사용을고려합니다 (Grade A, Level II). 16

19 참고문헌 1. Allan GM, Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ 2014;186: Arroll B. Common cold. BMJ Clin Evid 2011;03: Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Respiratory Tract Infections Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2008 Jul. 4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e Fashner J, Ericson K, Werner S. Treatment of the common cold in children and adults. Am fam Physicia 2012;86: Gadomski AM. Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. The Pediatr Infect Dis J 1993;12: Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD Kim SY. Drug therapy for the common cold. J Korean Med Assoc 2015;58: Lessler J, Reich NG, Brookmeyer R, et al. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infect Dis 2009;9: Makela MJ, Puhakka T, Ruuskanen O, et al. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. J Clin Microbiol 1998;36: Matsumoto A, Takeyama A, Hashimoto K, et al. Non-antibiotic treatment for pediatric outpatients with common cold inhibits the emergence of drug resistant pneumococci. Fukushima J Med Sci 2010;56: Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG, et al. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008;27: Ruohola A, Waris M, Allander T, et al. Viral etiology of common cold in children, Finland. Emerg Infect Dis 2009;15: Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, et al. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;132:e

20 18

21 19

22 Ⅱ 급성인두편도염 (Acute pharyngotonsillitis) 권고요약 ( 진단 ) 발열, 인후통, 콧물, 기침, 쉰목소리, 결막염, 그리고설사등의증상을보이는영유아및청소년에서충분한문진과신체검진을통해인두혹은편도에발적을동반한염증성병변이있는경우급성인두편도염으로진단한다 (Grade B, Level II). - A군사슬알균인두편도염은인두검체에서신속항원검사혹은배양검사를시행하여 A군사슬알균이검출되면 A군사슬알균인두편도염으로진단한다 (Grade A, Level I). ( 검사 ) 3세미만의소아가기침, 코막힘, 결막염, 쉰목소리, 설사, 궤양혹은수포성구강병변등이동반된경우바이러스성질환의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를필요로하지않는다 (Grade A, Level Ⅰ). - Centor 점수체계는 A군사슬알균의가능성을예측할수있도록제안된것으로 score 3-4점이상인경우 A군사슬알균감염의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를시행할수있으며, 0-2점인경우에는 A군사슬알균감염의가능성이낮으므로 A군사슬알균진단검사를시행하지않는다 (Grade B, Level III). ( 치료 ) A군사슬알균인두편도염으로진단된환자의치료를위한 1차선택약제는경구 amoxicillin 이다 (Grade A, Level I). - A군사슬알균감염이아닌다른세균성인두편도염과바이러스에의한급성인두편도염에는항생제가필요하지않으며, 치료는증상에대한대증적요법이다 (Grade A, Level Ⅰ). 급성인두편도염은인두점막에염증성소견을보이는상기도감염증으로때때로인두염과편도염으로구분하기도한다. 소아및성인에서일차의료기관을방문하게되는가장흔한질환중하나이다 (Bisno AL, 2001). 발열, 인후통, 콧물, 기침, 쉰목소리, 결막염, 혹은설사등의증상이동반되기도하며인두혹은편도에발적을동반한염증성병변을보이는질환이다 (Debra ML et al., 2011). 급성인두편도염은다양한세균및바이러스에의한감염이며, 호흡기바이러스 (adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus, respiratory syncytial virus 등 ) 가가장흔한원인이다. 세균중가장흔한원인은 A군사슬알균 (group A streptococcus) 이며, 소아의 15~30%, 성인의 5~10% 에서원인이된다. A군사슬알균인두편도염은항생제치료를필요로하는거의유일한경우이다 (Bisno AL, 2001). 급성인두편도염환자에서 A군사슬알균감염이의심되는경우편도농양과같은급성화농성합병증과류마티스열, 급성사구체신염의비화농성합병증등을예방하고전염력을저하시키고자항생제치료를고려하게된다. 그러나환자내원시임상소견만으로 A군사슬알균감염의감별진단은쉽지않다. 급성인두편도염은일차의료기관에내원하는환자치료시경험적으로항생제를처방하는대표적인상기도감염증이다. 20

23 1 급성인두편도염의역학 국내급성인두편도염의원인병원체분포현황및 A 군사슬알균항생제내성실태에 대한분석결과총 3,865 명의환자로부터인두도찰물을채취, 2,116 명 (54.7%) 에서 1 종 이상의세균또는바이러스가검출되었고그중 83% 는바이러스가주요원인으로국내 급성인두편도염에서도바이러스감염에의한빈도가높았다 ( 표 5). 그러나실제의료현 장에서는인두편도염환자의 43.1% 에항생제가처방된것으로나타났다. 급성인두편도 염의주요원인세균인 A 군사슬알균은 306 예 (7.9%) 에서분리되었고, 호흡기바이러스 (9 종 ) 중에는아데노바이러스가 579 예 (15.0%) 로가장많이검출되었으며, 라이노바이러스 는 550 예 (14.2%), 인플루엔자바이러스는 512 예 (13.2%) 순으로검출되었다. A 군사슬알균 은학동기연령인 6-10 세군 (16.0%, 149/933) 에서의검출률이높았다. 그러나 1 세미만영 아에서는 A 군사슬알균이분리된예가없었다. 분리된 A 군사슬알균에서는급성인두편 도염환자치료시주로사용되는베타락탐계항생제인페니실린계와세팔로스포린계항 생제들에대한내성을보이는균주는없었다. 그러나 azithromycin 과 erythromycin 에대 한내성률은 7.2% 와 6.9% 로나타났다 ( 배등, 2012). 세균 병원체 Group A streptococcus Group B streptococcus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae 바이러스 No.(%) of positive cases <1 (n=178) 1~5 (n=1,872) 6~10 (n=933) 연령군 11~20 (n=451) 21~30 (n=122) 31~40 (n=175) >40 (n=134) 306(7.9) 0(0.0) 104(5.6) 149(16.0) 28(6.2) 6(4.9) 15(8.6) 4(3.0) 15(0.4) 0(0.0) 2(0.1) 7(0.8) 4(0.9) 1(0.8) 0(0.0) 1(0.8) 57(1.5) 2(1.1) 22(1.2) 24(2.6) 8(1.8) 1(0.8) 0(0.0) 0(0.0) 27(0.7) 1(0.6) 13(0.7) 9 (1.0) 2(0.4) 1(0.8) 1(0.6) 0(0.0) Adenovirus 579(15.0) 22(12.4) 442(23.6) 97(10.4) 8(1.8) 5(4.1) 1(0.6) 4(3.0) Parainfluenza virus Respiratory S y n c y t i a l 표 5. 국내급성인두편도염의원인병원체분포 ( 월 ~2010 년 4 월 ) 4(0.1) 1(0.6) 3(0.2) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 55(1.4) 8(4.5) 44(2.4) 1(0.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2(1.5) 21

24 병원체 virus Influenza virus Human Coronavirus Human Rhinovirus Human Bocavirus Enterovirus Metapneumo virus No.(%) of positive cases <1 (n=178) 1~5 (n=1,872) 511(13.2) 8(4.5) 149(8.0) 163 (4.2) 550 (14.2) 6~10 (n=933) 193 (20.7) 연령군 11~20 (n=451) 116 (25.7) 21~30 (n=122) 11(9.0) 31~40 (n=175) 22 (12.6) >40 (n=134) 12 (9.0) 13(7.3) 80(4.3) 30(3.2) 12(2.7) 5(4.1) 13(7.4) 10(7.5) 28 (15.7) 334 (17.8) 101 (10.8) 39(8.7) 19 (15.6) 16(9.1) 13(9.7) 39(1.0) 2(1.1) 25(1.3) 5(0.5) 3(0.7) 0(0.0) 2(1.1) 2(1.5) 309 (8.0) * 자료출처 : 배등, (8.4) 226 (12.1) 49(5.3) 13(2.9) 0(0.0) 5(2.9) 1(0.8) 33(0.9) 0(0.0) 25(1.3) 7(0.8) 1(0.2) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 국외의경우인두편도염을일으킬수있는원인은대체적으로바이러스가약 40%, 세균이약 40% 를차지한다. 원인세균중에서가장흔한병원체는 A 군사슬알균이었다 ( 표 6)(Gwaltney JM et al., 2000). 표 6. 국외급성인두편도염의원인병원체분포 병원체추정분포율 (%) 바이러스 Rhinovirus (100 types and 1 subtype) 20 Coronavirus (3 or more types) >5 Adenovirus (type 3,4,7,14, and 21) 5 Herpes virus 4 Parainfluenza virus (types 1-4) 2 Influenza virus (types A and B) 2 Coxsackie A (type 2,4-6, 8, and 10) <1 Epstein-Barr virus <1 Cytomegalovirus <1 Human immunodeficiency virus type 1 <1 세균 Group A β-hemolytic streptococci Group C β-hemolytic streptococci 5 Neisseria gonorrhoeae <1 Corynebacterium diphtheriae <1 Arcanobacterium haemolyticum <1 Chlamydia pneumoniae Unknown Mycoplasma pneumoniae <1 * 자료출처 : Gwaltney JM et al.,

25 2 급성인두편도염의진단 소아의인두편도염은구강인두에발적혹은삼출물을보인다. 기침, 코막힘, 결막염, 쉰목소리, 설사, 궤양혹은수포성구강병변등이동반되는경우는 A군사슬알균감염이아니고바이러스가원인일가능성이높다 (Adam L et al., 2013). 3세미만소아의삼출성인두편도염에서사슬알균의감염일가능성은낮다 (Wessels MR, 2011). 삼킴곤란, 인후통, 발열, 두통, 복통, 오심, 구토또는연구개의점상출혈, 경부림프절종대및성홍열양상의발진은 A군사슬알균감염의가능성을시사하는소견이다 (Debra M et al., 2011). 급성인두편도염중항생제치료를필요로하는경우는 A군사슬알균인두편도염이유일하기때문에, 중이염과부비동염을동반하지않은인두편도염인소아에서항생제처방이필요한 A군사슬알균감염과아닌경우를구분하는것이매우중요하다. 세균성인두편도염의진단을위해많은전문가들이미생물학검사 ( 인두배양검사혹은신속항원검사 ) 를권고하고있다 (Stansford TS et al., 2012). 인두도찰검체로신속항원검출검사혹은배양검사를시행하여 A군사슬알균이검출되면 A군사슬알균인두편도염으로진단한다. 신속항원검출검사결과가음성이면인두배양검사를시행하지만, 신속항원검출검사결과가양성이면배양검사를하지않고 A군사슬알균인두편도염으로진단할수있다. 항사슬알균항체가측정은류마티스열이나급성신우신염과같은비화농성 A군사슬알균감염의합병증진단에도움이될수있다. 가장흔히사용되는항사슬알균항체는 antistreptolysin O (ASO) 와 anti DNase B이다. 하지만이들항체는급성 A군사슬알균감염이후 3~8주후에최대농도에도달하여급성인두염의치료당시에는진단에도움이되지않는다. 또한이들은현재의급성 A군사슬알균감염이없이도몇개월간높은항체가를유지하므로이는현재상태보다과거를반영하는지표이므로치료의목적으로검사하는것을추천하지않는다 (Stansford TS et al., 2012). Centor 점수체계는증상과징후로점수화하여임상적으로 A군사슬알균진단을내리는데도움이되도록점수화한체계로, 1981년성인에서처음제안되었으며, 1998년 3세이상으로대상을확대하여변형된 Centor 점수 ( 표 7; Mclsaac WJ et al., 1998) 가제안되었다. Centor 점수는 A군사슬알균감염의위험도를예측하여 ( 표 8; Mclsaac WJ et al., 2004) A군사슬알균감염의진단에활용되고있다. 23

26 표 7. 변형된 Centor 점수 기준 점수 체온 >38 1 기침이없음 1 전방경부림프절동통 1 편도비대또는삼출물 1 연령 3-14세 1 연령 15-44세 0 연령 >44세 -1 * 자료출처 : Mclsaac WJ et al., 1998 표 8. Centor 점수에따른 A 군사슬알균감염의위험도 총점 A 군사슬알균감염의위험도 (%) * 자료출처 : Mclsaac WJ et al., 2004 영국의 2008년 NICE (National Institute of Health and Care Excellence) 가이드라인에서는임상증상의중증도에따라 Centor 점수 3점이상인경우항생제처방을고려할수있다고권고하고있으며, Centor 점수 3-4점을기준으로시행한두연구에서항생제사용이증상호전과합병증예방에도움이되었다고보고하였다 (Dagnelie CF et al., 1996; Zwart S et al., 2000). 미국의 2012년 IDSA (Infectious Diseases Society of America) 가이드라인 (Stanford TS et al., 2012) 에따르면임상양상만으로는 A군사슬알균인두편도염과바이러스성인두편도염을구분하기어려우므로, 바이러스성질환이강력히의심되는경우를제외하고 A군사슬알균인두편도염이의심이되는경우라면반드시신속항원검사또는배양검사를시행하도록추천하였다. 이지침에서는유아및청소년에서신속항원검사결과가음성이면반드시인두배양검사를시행을하여야하며, 신속항원검사는특이도가 95% 로높은검사이므로양성결과확인시에는배양검사를할필요가없다고권고하였다 (Debra ML et al., 2011). 24

27 국내에는 A군사슬알균신속항원검출검사가 2009년 11월에신설되어급여인정기준이제시되었다. 우리나라보험기준은만3세부터만15세까지소아에서 38도이상의열이있으면서다음증상 (1인후통, 2두통, 3인두발적및삼출물, 4경부림프절비대또는동통, 5성홍열모양의발적 ) 중 3가지이상이있는경우이다. 3 급성인두편도염의치료 급성인두편도염은대개바이러스성질환이므로항생제를필요로하지않는경우가많다. 대부분의급성인두편도염의치료원칙은감기와동일하다. 하지만 A군사슬알균인두편도염은유일하게항생제치료를필요로한다. A군사슬알균감염은 3세이상소아에서발생률이증가하므로 3세미만소아에서의급성인두편도염에서는항생제처방없이대증요법으로경과관찰이가능한경우가많다. 2008년영국의 NICE 가이드라인에는 Centor 점수를활용하여 3점이상인경우환자상태에따라서 A군사슬알균감염에대한항생제처방을고려할수있다고기술되어있다 (NICE 2008; Pelucchi C, et al., 2012). 반면, 미국감염학회에서는정확한세균학적진단후항생제로치료하도록권고하고있다. 임상적으로 A군사슬알균감염이의심되는경우에는신속항원검사를시행하여양성인경우또는배양검사에서양성인경우에만항생제치료를권장한다 (Stanford T et al., 2012). A군사슬알균감염은자연치유되기때문에, A군사슬알균이의심되는경우또는확진된경우항생제치료의필요성에대한의문이제기될수도있으나, 중이염, 편도농양등급성화농성합병증과류마티스열, 급성사구체신염의비화농성합병증을예방하고자항생제치료를권장한다 (Wessels MR., 2011). A군사슬알균은아직까지페니실린내성균이보고된바가없으므로, A군사슬알균인두편도염의일차선택약제는 amoxicillin 50 mg/kg/ 일이다 ( 배등, 2012). 페니실린에알레르기가있으나아나필락시스가아닌경우에는대체약제로 1세대세팔로스포린제재 ( 예, cephalexin, cefadroxil, cephradine 등 ) 를선택할수있으며, 그외, clindamycin, macrolide 를사용할수도있다 ( 표 9) (Stanford T et al., 2012; Debra M et al., 2011). 급성인두편도염에서 A군사슬알균감염의가능성이낮은환자에게항생제투여는불필 25

28 요한경우가많으며, 급성인두편도염에합병할수있는화농성감염증을예방할목적 으로미리항생제를투여하는것역시불필요한경우가많다. 표 9. A 군사슬알균인두편도염치료시항생제적응증및용량 약제, 투여경로 용량 투여기간 페니실린알레르기가없는소아 Amoxicillin, 경구 Benzathine penicillin G, 근육주사 페니실린알레르기가있는소아 50 mg/kg ( 최대용량 1000 mg) 1 회 / 일, 대체요법 : 25 mg/kg ( 최대용량 500 mg) 2 회 / 일 <27 kg: 600,000 U 27 kg: 1,200,000 U Cephalexin, 경구 20 mg/kg ( 최대용량 500 mg) 2 회 / 일 10 일 Cefadroxil, 경구 30 mg/kg ( 최대용량 1 g) 1 회 / 일 10 일 Cefpodoxime, 경구 5 mg/kg ( 최대용량 100 mg) 2 회 / 일 5 일 Cefdinir, 경구 7 mg/kg ( 최대용량 300 mg) 2 회 / 일 5 일 Clindamycin, 경구 7 mg/kg ( 최대용량 300 mg) 3 회 / 일 10 일 Azithromycin, 경구 12 mg/kg ( 최대용량 500 mg) 1 회 / 일 5 일 Clarithromycin, 경구 7.5 mg/kg ( 최대용량 250 mg) 2 회 / 일 10 일 * 자료출처 : Stanford T et al., 2012; Debra M et al., 일 1 회 26

29 4 항생제치료결정흐름도 그림 2. 급성인두편도염의항생제치료결정흐름도 5 항생제사용에대한지침대비표 표 10. 급성인두편도염의항생제사용에대한지침의대비표 본지침 영국 NICE 지침 (2008) 미국감염학회 (2012) A 군사슬알균가능성의초기진단임상적기준혹은 Centor 점수체계 Centor 점수체계임상양상및역학 항생제가필요하지않을확률이높은경우 항생제가필요한경우 환자및보호자교육 3 세미만소아에서기침, 콧물, 결막염, 쉰목소리가동반된경우 A 군사슬알균신속항원검사또는배양검사가양성인경우 Centor 점수 3 점이상인경우 대부분의경우바이러스질환으로항생제필요성이낮음을설명 A 군사슬알균신속항원검사또는배양검사가양성인경우 27

30 6 급성인두편도염의항생제사용지침 Q&A Q1. 급성인두편도염의진단기준은무엇인가요? 발열과인후통이주요증상이며, 콧물, 기침, 쉰목소리, 결막염, 그리고설사등의증상이동반될수 있습니다. 자세한문진과신체검진을통해인두혹은편도에발적을동반한염증성병변이있는경우 급성인두편도염으로진단합니다 (Grade B, Level II). Q2. A 군사슬알균인두편도염의진단은어떻게하나요? A 군사슬알균인두편도염은인두에서시행한신속항원검출검사혹은배양검사를시행하여 A 군사슬알균이 검출되면 A 군사슬알균인두편도염으로진단합니다 (Grade A, Level I). Q3. 어떤경우에 A 군사슬알균인두편도염에대한세균검사를시행하나요? 3세미만의소아가기침, 코막힘, 결막염, 쉰목소리, 설사, 궤양혹은수포성구강병변등이동반된경우바이러스성질환의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를필요하지않습니다 (Grade A, Level Ⅰ). Centor 점수체계는 A군사슬알균의가능성을예측할수있도록제안된것으로 score 3-4점이상인경우 A군사슬알균감염의가능성이높으므로 A군사슬알균진단검사를시행할수있으며, 0-2점인경우에는 A군사슬알균감염의가능성이낮으므로 A군사슬알균진단검사를시행하지않습니다 (Grade B, Level III). Q4. A 군사슬알균인두편도염으로진단된경우치료는어떻게하나요? A 군사슬알균인두편도염으로진단된환자의치료를위한 1 차선택약제는경구 amoxicillin 입니다 (Grade A, Level I). Q5. A 군사슬알균인두편도염을제외한다른세균성또는바이러스성인두편도염에서치료는 어떻게하나요? A 군사슬알균감염이아닌다른세균성인두편도염과바이러스에의한급성인두편도염에는항생제가 필요하지않은경우가많으며, 치료는증상에대한대증적요법입니다 (Grade A, Level Ⅰ). 28

31 참고문헌 1. 배송미. 급성인두염환자에서확인된세균및바이러스원인병원체분포양상. 주간건강과질병, 제 5 권제 4 호, Adam L. Hersh, MD, PhD, Mary Anne Jackson, MD, Lauri A. Hicks, DO et al. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics. Pediatrics. 2013; 132: Bisno AL, M.D. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001; 344: Chamovitz R, Catanzare FJ, Stetson CA, et al. Prevention of rheumatic fever by treatment of previous streptococcal infections. Evaluation of benzathine penicillin G. N Engl J Med. 1954;251: Dagnelie CF, VanderGraaf Y, DeMelker RA et al. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general-practice. Br J Gen Pract. 1996;46: Debra M, Langlois, Margie Andreae. Group A streptococcal infections. Pediatr Rev. 2011;32: Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD Denny FW, Wannamaker LW, Hahn EO. Comparative effects of penicillin, aureomycin and terramycin on streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Pediatrics. 1953;11: Gwaltney JM Jr, Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Vol. 1. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis: placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA. 1985;253: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J. 1998;158: McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Prescribing of antibiotics for self limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care (Clinical guideline 69) London: NICE; Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, et al. ESCMID guideline for the Management of Acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl. 1): Petersen I, Johnson AM, Duckworth G et al. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335: Randolph MF, Gerber MA, DeMeo KK, et al. Effect of antibiotics therapy on the 29

32 clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr. 1985;106: Stanford T. Shulman, Alan L. Bisno, Herbert W. Clegg, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55:e86-e Wannameker LW, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, et al. Prophylaxis of acute rheumatic fever by treatment of the preceding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin. Am J Med. 1951;10: Wessels MR. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364: Zwart S, Sachs APE, Ruijs GJHM et al. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ. 2000;320:

33 31

34 Ⅲ 급성부비동염 (Acute sinusitis) 권고요약 ( 진단 ) 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하는데있어다음 3가지중최소한가지이상을보일경우급성세균성부비동염을시사한다 (Grade A, Level II). 1) 심한발병 (Severe onset): 발병당시심한증상들또는 39도이상의발열과화농성콧물이나안면통증이최소 3-4일연속으로나타나는경우 2) 지속적인증상 (Persistent illness): 콧물, 낮시간의기침 (daytime cough) 또는두증상모두 10일이상지속되면서임상적으로호전을보이지않는경우 3) 악화되는경과Worsening course(): 증상들이더욱악화되거나초기에보였던전형적인바이러스성상기도감염증상들이 5-6일간지속되다호전추세를보이던중새로발병되는발열, 두통, 기침, 또는콧물 ( 검사 ) 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하기위하여영상의학검사 (x-ray, 조영증강 CT, MRI, 초음파 ) 를시행하는것은권장되지않는다 (Grade A, Level II). - 급성세균성부비동염으로인한안와또는중추신경계의합병증이의심되는경우조영증강부비동 CT 또는 MRI를촬영하도록권장한다 (Grade A, Level II). ( 치료 ) 급성세균성부비동염으로진단한경우, 1) 심한발병 (severe onset) 또는악화되는경과 (worsening course) 를보인다면항생제처방이권장된다 (Grade B, Level II). 2) 지속되는증상 (persistent illness) 을보이면서호전되지않는다면항생제처방을하거나 3일동안외래에서항생제없이경과관찰할수있다 (Grade B, Level II). ( 항생제 ) 급성세균성부비동염에준하여항생제치료를하기로결정하면, 1차선택약제로표준용량의 amoxicillin - clavulanate( 경구 amoxicillin mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 가권장된다 (Grade A, Level II). - 다음사항에해당되는경우는고용량의 amoxicillin-clavulanate( 경구 amoxicillin 90 mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 를추천한다 (Grade B, Level II). 1 심한감염 (39 이상의발열과화농성합병증의위험이있는경우 ) 2 어린이집에다니는경우 3 2세미만 4 최근에입원한병력 5 최근 1개월이내에항생제사용력이있는경우 6 면역저하자 - 3세대경구용 cephalosporin (cefpodoxime, cefdinir, 또는 cefditoren) 은페니실린대체약제로페니실린에대한알레르기 (Type I 과민반응포함 ) 의병력이있는소아의급성세균성부비동염의치료에 1차약제로선택될수있다 (Grade B, Level III). ( 치료기간 ) 항생제치료는 10일에서 28일간유지한다. 다른대안으로증상 / 징후호전후 7일간항생제를유지하도록권장한다 (Grade B, Level III). ( 재평가 ) 치료시작 72시간이내에증상들의악화나새로운증상 / 징후가나타나는경우, 또는호전이되지않는경우초기치료를다시평가해야한다 (Grade B, Level II). 32

35 급성부비동염은코통로와부비동의점막내벽에발생하는염증이다. 급성부비동염으로인한주요증상은발열, 화농성콧물및안면통증등이며이들증상은 4주까지도지속될수있다. 바이러스, 박테리아또는곰팡이혹은알레르기, 환경자극, 감염등다양한요인에의해발생할수있다. 하지만상기도감염또는감기에동반되는급성바이러스성부비동염이가장흔하다. 1 급성부비동염의역학 어린이 ( 나이 6-35개월 ) 가 1년에바이러스성상기도감염을앓는회수는평균 6회이다. 바이러스성상기도감염후부비동에 2차적으로합병되는세균성감염은성인에서는 0.5-2%, 소아에서는약 5% 정도로추정된다. 급성부비동염의원인중세균이차지하는비율은 2-10% 정도이며, 나머지 90-98% 는바이러스가원인이다. 그럼에도불구하고, 급성부비동염의대다수의환자에게는항생제가처방되며, 급성부비동염은개원가에서처방되는항생제의가장흔한진단명중 5번째를차지한다. 국내급성세균성부비동염의원인균에대한자료는없으나, 외국의연구결과에의하면급성세균성부비동염의원인균은급성중이염의원인균과유사하다. 7가폐렴알균단백결합백신이사용되기시작한 2000년도이전에는소아에서급성세균성부비동염의가장흔한원인균은 Streptococcus pneumoniae (44%), Haemophilus influenzae (30%) 및 Moraxella catarrhalis (30%) 순이었다 ( 부비동천자로시행한세균배양 ) (Wald et al., 2007; Wald et al., 1984) 년도이후급성중이염의가장흔한원인균의종류는여전히같았지만, 각균이차지하는비율에약간의변화가관찰되었다 : S. pneumoniae (21-33%), H. influenzae (31-32%) 및 M. catarrhalis (8-11%) ( 고막천자로시행한세균배양결과 ) (Casey et al., 2010; Kaur et al., 2010) ( 표 11). 국내급성세균성부비동염원인균에대한자료는없기때문에, 병인기전이비슷할것으로생각되는급성중이염의원인균자료를통해급성부비동염의원인균을유추해볼수있다. 국내중이염의원인균은외국과크게다를바가없다. 2001년부터 2002년까지 15세이하연령의급성중이염환아 33명에게서고막천자를실시하여원인균을규명하였다. 19명의환아에서병원성세균으로 S. pneumoniae 10례, H. influenzae 5례, Staphy 33

36 lococcus aureus 2 례, M. catarrhalis 1 례, group A streptococcus 1 례가동정되었다 (Kang et al., 2003) 년부터 2011 년까지급성중이염으로진단받은 15 세이하총 133 명의 소아를대상으로고막천공이없는경우고막천자를하였고, 고막천공이있어이루가 있는경우외이도저류액으로검사를시행하여원인균을규명하였다. 동정된균의분포는 S. pneumoniae 21 례, M. catarrhalis 15 례, H. influenzae 9 례, S. aureus 9 례등의순서로 분리되었다 (Park et al., 2014) ( 표 11). 표 11. 국내와미국의급성부비동염및중이염에서분리된세균분포 미국부비동흡인액 1 각균의분리율 2003 년이전 2010 년 우리나라중이천자액 2 미국중이천자액 3 우리나라중이천자액 4 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Gram-negative bacilli 2 Anaerobes 2 No growth Wald et al., 1998; Wald et al Kang et al., Casey et al. 2010; Kaur et al. 4. Park et al., 급성부비동염의진단 급성세균성부비동염의진단은 2단계로이루어진다. 부비동염을시사하는증상과징후를확인하는것과전형적인발병양상과시간에따른증상들의진행양상이바이러스성보다는세균성부비동염을시사하는증거들로이루어진다 (Chow et al., 2012). 본지침에서의미하는세균성부비동염의특징적인임상양상이라함은호흡기증상의기간뿐만아니라 (7-10일이상 ), 질병의심한정도, 시간흐름에따라진행되는임상양상, 및상기도 34

37 감염을앓은후증상들이호전추세를보이던중에다시악화되는양상등을모두고려하여바이러스성혹은세균성부비동염을감별한다 (Wald et al., 1981; Meltzer et al., 2006). 기간만으로정의하여호흡기증상이 7-10일이상지속되는환자군에게세균성부비동염을진단하는것은부적절하다 (Gwaltney et al., 1992). 한연구에서는실제로호흡기증상이 7일이상지속되는환자군의부비동천자를시행하여배양검사를했을때 64% 에서만세균배양이양성이었다 (Hadley et al., 2010). 단순급성세균성부비동염의진단을목적으로방사선촬영을하는것은권장되지않는다. 단순바이러스성상기도감염후증상이전혀없는아이들의부비동 X-ray를촬영한결과, 상당수의아이들에게서이상소견이보였고 (Kovatch et al., 1984; Glasier et al., 1989; Shopfner et al., 1973), 부비동점막의붓기가 4 mm 이상또는 air-fluid level을보이는등, 부비동염을진단할수있는 X-ray 소견을보였기때문이다 (Wald et al., 1981). 5세미만소아에게서가장흔히보이는급성사골부비동염의합병증은안와침범이다 (Brook et al., 2009; Sultesz et al., 2009; Wald et al., 2007). 두개골내의합병증은상당히드물지만, 발생시매우심각하며, 이환율과사망률이높다. 따라서심한두통, 눈부심, 경련, 혹은다른국소신경학적징후를보일경우두개내합병증을의심해야한다 (Brook et al., 2009). 이러한경우조영증강부비동 CT 혹은 MRI 촬영이권장된다. 3 급성부비동염의치료 급성부비동염에서항생제사용의근거는지속되는콧물이나낮에발생하는기침을보였던환아들에게부비동천자액을얻어서시행한세균배양결과 70% 에서높은세균밀도 ( 104 colony forming units/ml) 를보였기때문이다 (Wald et al., 2009). 급성부비동염진단과동시에항생제를시작하도록권장하는 2001년미국소아과학회지침과는다르게 2013년지침에서는지속되는증상 (persistent illness) 을가진아이들에게서는항생제를바로처방하지않고몇일간경과를관찰하도록권장하고있다. 항생제처방없이관찰하는일부아이들에게서는자연호전을기대할수있고, 화농성합병증의발생빈도가낮으며, 지속되는증상들이가벼워서대부분삶의질에큰영향을미치지않기때문이다 (Wald et al., 2009). 항생제사용없이경과를관찰하기로결정할때에는다음과같은 35

38 사항을고려해야한다 : 1) 증상의심한정도, 2) 환아의삶의질 ( 잠에서자주깨는지, 성격의변화, 학교결석이필요한정도인지 ), 3) 최근항생제사용병력, 4) 항생제가격, 5) 항생제복용의편이성, 6) 항생제부작용, 7) 최근세균성폐렴, 화농성경부림프절염, 세균성인두염또는중이염, 세균성부비동염의합병증의동반여부소아에서발병하는급성세균성부비동염의가장적절한치료기간에대한체계적인연구는아직되어있지않다. 하지만임상관찰을통하여 10일에서 28일이적절한치료기간으로알려져있으며, 다른대안으로증상 / 징후호전후 7일간항생제를유지하도록권장한다 (American Academy of Pediatrics, 2001). 경험적항균요법으로치료의실패를보이는환자에서는부비동천자를통하여세균배양을하도록권장한다. 비인두검체의세균배양결과는신뢰할수없으며미생물학적진단을위하여권장되지않는다. 급성세균성부비동염의진단이확정된상태에서치료시작 72시간이내에증상들이악화되거나, 호전이되지않는경우항생제치료를변경하거나, 초기에경과관찰을하기로한경우에는항생제치료를시작하도록권장한다 (American Academy of Pediatrics, 2013). 환자가중증이거나면역저하자인경우, 또는장기간항생제치료후에도지속적으로악화되는양상으로보이는경우또는여러차례재발하는경우감염, 이비인후과, 또는알레르기전문의에게의뢰하는것을권장한다. 급성세균성부비동염의주요원인균은폐렴알균, 비피막형 H. influenzae 와 M. catarrhalis 이다. 폐렴알균은소아의상기도에흔히집락되어있어중이염등의점막감염부터패혈증과뇌수막염, 폐렴등침습성질환등다양한질병을일으킬수있는균이다. 폐렴알균에대한예방접종으로인하여폐렴알균에의한침습성세균감염증의빈도는줄었으며, 폐렴알균의항생제감수성에변화가생겼다. 폐렴알균의항생제감수성판정기준은 2008년부터새로운기준을적용하고있다 년 1월새로이개정된미국 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 의폐렴알균의 penicillin 감수성판정기준이현재까지적용되고있다. 즉, 과거에는수막염외의질환에서폐렴알균의 penicillin 최소억제농도기준이 감수성 : 0.06 μg/ml; 중등도 : μg/ml; 내성 : 2.0 μg/ml 이었으나 2008년이후부터는 감수성 : 2 μg/ml; 중등도내성 : 4.0 μg/ml; 내성 : 8.0 μg/ml 을적용하고있다. 36

39 2014년어린이집에다니는소아를대상으로비인두에집락된폐렴알균의항생제내성률을조사한연구에서는 2008년의비수막염폐렴알균에대한새로운감수성기준으로평가하였을때, 전체균주중 penicillin 에대해서는 23% 가비감수성이었으며 cefotaxime 에대해서는 15%, erythromycin에대해서는 90.4% 가비감수성이었다 ( 그림 3, 최영준등, 2014년 ). 전체적으로 79% 가다제내성균주이었다. 그외세팔로스포린계항생제중 cefixime 과 cefaclor 의폐렴알균에대한항균력은다른세팔로스포린계항생제 ( 예, cefpodoxime, cefdinir) 에비하여낮은편이다. 그외다른 3세대세팔로스포린계항생제인 cefditoren 은폐렴알균에대한 CLSI 감수성기준이아직없으며, 미국식품의약국에서제시한감수성기준과스페인에서제시한감수성기준사이에상당한차이가있어서어느기준을적용하느냐에따라감수성률에차이가있다. 그림 3. 어린이집에다니는소아의비인두집락폐렴알균의항생제내성률 ( 최영준등, 2014 년 ) 비피막형 H. influenzae 도정상소아의상기도에흔히집락하며급성세균성부비동염의주요원인균이다. 2014년급성호흡기감염으로단일기관에방문한소아에집락된비피막형 H. influenzae 의항생제감수성결과는표 12에서보는바와같이, ampicillin 에는 83%, cefaclor 에는 81%, cefuroxime 에는 77.4% 의내성률을보였다 ( 정현주등, 2015년 ). Cefixime 의비피막형 H. influenzae 에대한내성률은낮은편이다. 37

40 연구 표 12. 국내에서분리된비피막형인플루엔자균의항생제내성률 내성균주의비율 (%) ampicillin amoxicillin-clavulanate cefaclor cefuroxime cefixime 정현주등 (2015) Bae et al. 1 ( ) (cefotaxime) Kim et al. 2 ( ) Kwak YH, et al. 3 ( ) Bae S, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy (2010) 2. Kim IS, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy (2007) 3. Kwak YH, et al. Journal Korean Medical Science (2000) * 자료출처 : 정현주등, 2015 년 항생제치료목표는부비동내에감염을일으키는균주를제거할수있을정도의적절한시간동안약물농도를유지시키는것이다. M. catarrhalis 의내성은 β-lactamase 생성에의한것이며, H. influenzae 의내성은 β-lactamase 생성그리고 / 혹은페니실린결합단백의변화에기인한다. 폐렴알균의내성은페니실린결합단백의변화에의한다. 고용량아목시실린항생제요법이 3세대세팔로스포린보다고도내성폐렴알균에더효과적인이유는혈중약물이적절히중이내로전달되기때문이다. 미국에서분리되는균들의항생제내성양상을고려하여여러가지항생제요법으로소아급성부비동염환자를치료할때의성공률은다음과같다 (Anon et al. 2004): 91-92%: 고용량및표준용량 amoxacillin/clavulanate; ceftriaxone 82-87%: 고용량 amoxicilin, 표준용량 amoxicillin, cefpodoxime prexetil, cefuroxime, cefdinir 78-80%: Clindamycin, cefproxil, azithromycin, clarithromycin 67-68%: Cefaclor, loracarbef 63%: 자연적으로소실가능성 결국부비강내폐렴알균을제거하는데가장효과적인약물은고용량아목시실린이며, β-lactamase 를생성하는 H. influenzae 와 M. catarrhalis에의한부비동염의치료를위해서는 β-lactamase 저해제인 clavulanate 를병합한페니실린또는세파로스포린계항생제로치료해야한다 (Han et al., 2007). 미국과는달리우리나라에서분리되는폐렴알균, 38

41 비피막형 H. influenzae 와 M. catarrhalis 의내성률은미국보다는더높으므로, 항생제 사용에서도이를반영하는것이필요하다. 4 항생제치료결정흐름도 그림 4. 급성부비동염의항생제치료결정흐름도 39

42 5 항생제사용에대한지침의대비표 급성세균성부비동염의진단 영상검사 항생제가필요한경우 본지침미국소아과학회 (2013) 미국감염학회 (2012) 다음증상 / 징후중 1 가지이상 : 1 심한발병 : 39 도이상의발열, 화농성콧물, 안면통증 ( 3 일 ) 2 지속적인증상 : 콧물, 낮시간의기침 (daytime cough) ( 10 일 ) 3 악화되는경과 : 상기도감염증상들이호전추세를보이던와중새로발병되는발열, 두통, 기침, 또는콧물 부비동염의원인감별을위하여 x-ray 촬영은권장되지않으며, 안구또는중추신경계합병증이의심되는경우부비동 CT 또는 MRI 촬영을권장 - 심한발병또는악화되는경과를보일경우항생제처방 - 지속적인증상을보이는경우는항생제를즉시처방하거나 3 일경과관찰중선택 1 차선택항생제표준용량 amoxicillin-clavulanate 페니실린 Type I hypersensitivity 3 세대세파계열도사용가능 항생제사용기간총 10 일에서 28 일, 또는증상 / 징후호전후 7 일간 재평가 표 13. 급성부비동염의항생제사용에대한지침의대비표 임상적으로세균성부비동염을진단하면항생제처방 표준용량 amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate Levofloxacin 사용 총 10 일에서 14 일 치료시작 72 시간이내증상호전없이악화나새로운증상 / 징후가생길경우초기치료의재평가가필요함 6 급성부비동염 (Acute Sinusitis) 의항생제사용지침 Q&A Q1. 급성세균성부비동염의진단기준은무엇인가요? 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하는데있어다음 3가지중최소한가지이상을보일경우급성세균성부비동염을시사한다 (Grade A, Level II). 1) 심한발병 (Severe onset): 발병당시심한증상들또는 39도이상의발열과화농성콧물이나안면통증이최소 3-4일연속으로나타나는경우 2) 지속적인증상 (Persistent illness): 콧물, 낮시간의기침 (daytime cough) 또는두증상모두 10일이상지속되면서임상적으로호전을보이지않는경우 3) 악화되는경과 (Worsening course): 증상들이더욱악화되거나초기에보였던전형적인바이러스성상기도감염증상들이 5-6 일간지속되다호전추세를보이던중새로발병되는발열, 두통, 기침, 또는콧물 40

43 Q2. 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하기위하여영상의학검사시행이 언제필요한가요? 1) 급성세균성부비동염과바이러스성상기도감염을감별하기위하여영상의학이미지 (X-ray, 조영증강 CT, MRI, 초음파 ) 를시행하는것은권장되지않는다 (Grade A, Level II). 2) 급성세균성부비동염으로인한안와또는중추신경계의합병증이의심되는경우조영증강부비동 CT 또는 MRI를촬영하도록권장한다 (Grade A, Level II). Q3. 급성세균성부비동염의치료에항생제는언제사용해야하나요? 1) 심한발병 (severe onset) 또는악화되는경과 (worsening course) 를보일경우항생제처방이권장된다 (Grade B, Level II). 2) 지속되는증상 (persistent illness) 을보이면서호전되지않을경우항생제처방을하거나 3일동안외래에서항생제없이경과관찰할수있다 (Grade B, Level II). Q4. 급성세균성부비동염의 1 차치료약제로권장되는항생제는무엇인가요? 1) 급성세균성부비동염에준하여항생제치료를하기로결정하면, 1차선택약제로표준용량의 amoxicillinclavulanate( 경구 amoxicillin mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 가권장된다 (Grade A, Level II). 2) 다음사항에해당되는경우는고용량의 amoxicillin-clavulanate( 경구 amoxicillin 90 mg/kg/ 일, 12시간마다 ) 를추천한다 (Grade B, Level II). 1 심한감염 (39 이상의발열과화농성합병증의위험이있는경우 ) 2 어린이집에다니는경우 3 2세미만 4 최근에입원한병력 5 최근 1개월이내에항생제사용력이있는경우 6 면역저하자 Q5. 페니실린에대한알레르기의병력이있는소아에서급성세균성부비동염이진단된경우 사용할수있는약제는무엇인가요? 3 세대경구용 cephalosporin (cefpodoxime, cefdinir, 또는 cefditoren) 은페니실린대체약제로페니 실린에대한알레르기 (Type I 과민반응포함 ) 의병력이있는소아의급성세균성부비동염의치료에 1 차 약제로선택될수있다 (Grade B, Level III). 41

44 Q6. 급성부비동염에서항생제사용기간은얼마인가요? 항생제치료는 10 일에서 28 일간유지한다. 다른대안으로증상 / 징후호전후 7 일간항생제를유지하도록 권장한다 (Grade B, Level III). Q7. 치료에반응하지않는경우의정의는무엇인가? 치료시작 72 시간이내에증상들의악화나새로운증상 / 징후가나타나는경우, 또는호전이되지않는 경우초기치료를다시평가해야한다 (Grade B, Level II). 42

45 참고문헌 1. 정현주등. 국내에서분리된비피막형인플루엔자균의항생제감수성양상 년대한소아과학회추계학술대회구연발표 2. 최영준등. 어린이집에다니는소아에서분리된폐렴알균집락균주의혈청형과항생제감수성, 2014 년 년대한소아과학회추계학술대회구연발표 3. American Academy of Pediatrics, Sub-committee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132:e262-e American Academy of Pediatrics, Sub-committee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108: Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al. Antimicrobial treatment guidelines for actue bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(1 Suppl):1S-45S. 6. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial com plications of sinusitis in children and their management. Int J Pediatr Otorhinola ryngol 2009;73: Casey JR, Adlowitz DG, Pichichero ME. New patterns in the otopathogens causing acute otitis media six to eight years after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2010;29: Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e Glasier CM, Mallory GB, Jr., Steele RW. Significance of opacification of the maxillary and ethmoid sinuses in infants. J Pediatr 1989;114: Gwaltney JM, Jr., Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Hadley JA, Mosges R, Desrosiers M, Haverstock D, van Veenhuyzen D, Herman-Gnjidic Z. Moxifloxacin five-day therapy versus placebo in acute bacterial rhinosinusitis. Laryngoscope 2010;120: Han MY. The management of sinusitis in children. Korean J Pediatr 2007;50: Kang JH, Kim JH, Park YS, et al. Causative Pathogens and Therapeutic Assessment of Cefprozil in Acute Otitis Media. Korean J Pediatr 2003;46: Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD Kaur R, Adlowitz DG, Casey JR, Zeng M, Pichichero ME. Simultaneous assay for four bacterial species including Alloiococcus otitidis using multiplex-pcr in children with culture negative acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2010;29:

46 16. Kim SW. Bacteral Upper Respiratory Infections. Infect Chemother 2011;43: Kovatch AL, Wald ER, Ledesma-Medina J, Chiponis DM, Bedingfield B. Maxillary sinus radiographs in children with nonrespiratory complaints. Pediatrics 1984;73: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: developing guidance for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 2006;118:S Park S-K, Lee M-J, Lee K-H, et al. Clinical Characteristics and Microbiology of Acute Otitis Media of Children: Multicenter Studies. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2014;57: Shopfner CE, Rossi JO. Roentgen evaluation of the paranasal sinuses in children. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973;118: Sultesz M, Csakanyi Z, Majoros T, Farkas Z, Katona G. Acute bacterial rhinosinusitis and its complications in our pediatric otolaryngological department between 1997 and Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73: Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;132:e262-e Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults. Am J Med Sci 1998;316: Wald ER. Periorbital and orbital infections. Infect Dis Clin North Am 2007;21: , vi. 25. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981;304: Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009;124: Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984;104: Wang YH, Yang CP, Ku MS, et al. Efficacy of nasal irrigation in the treatment of actue sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:

47 45

48 Ⅳ 크룹 (Croup), 급성후두염 (Acute Laryngitis) 및급성후두개염 (Acute Epiglottitis) 권고요약 ( 진단 ) 크룹은흡기성천명 (inspiratory stridor), 개짖는듯한기침소리 (barking cough), 쉰목소리 (hoarseness) 등을보이는질환이며, 급성후두염은성대의자극으로인해일시적인음성의소실이나쉰목소리와발성장애를보이는질환이고, 급성후두개염은고열, 급작스러운호흡곤란, 흡기성천명, 연하곤란및목쉰소리를보이는질환으로, 소아및청소년에서다른유사호흡기질환들을배제하고임상적으로진단한다 (Grade B, Level Ⅱ). ( 자연경과 ) 크룹과급성후두염은대부분바이러스감염및발작성으로발생하며, 대개자연치유된다. 그러나 b 형 H. influenzae, streptococci, S. pneumoniae 및 S. aureus 등세균이원인이될수있는급성후두개염은치명적인기도폐쇄로빠르게진행될수있으므로삽관혹은기관절개가필요할수도있다. 세균성후두개염으로진단될경우신속하고적절한항생제로치료하여야한다. 조기에적절한치료가이루어지면 2~3일내에증상이호전된다 (Grade A, Level Ⅰ). ( 치료 ) 소아에서크룹과급성후두염의원인은대부분바이러스감염혹은발작성인경우가많아항생제를사용하지않아도된다. 하지만급성후두개염은조기에적절한항생제를사용하는것이원칙이다 (Grade A, Level Ⅰ). - 급성세균성후두염혹은후두개염으로진단된환자의 1차선택약제는항포도알균페니실린 (nafcillin) 과 3세대세팔로스포린계열항생제 (cefotaxime 혹은 ceftriaxone) 의병합요법이다 (Grade A, Level Ⅱ). 크룹 (Croup) 은급성상기도폐쇄의증상중, 흡기성천명, 기침, 쉰목소리를나타내는질환들을일컫는것으로, 이증상들은후두와성문하기도에염증이발생하거나, 돌발성경련을일으킬수있는자극이있을때나타날수있다. 급성후두개염 (Acute epiglottitis) 은성문상부염 (supraglottitis) 이라고불리는질환으로, 후두개와인접한성문상부구조의염증으로정의되며, 신속하고적절한치료를하지않으면치명적인기도폐쇄를일으킬수있다. 급성후두염 (Acute laryngitis) 은후두의염증으로정의된다 (Reveiz et al., 2013, Danielides et al., 2002). 그러나엄밀한의미에서크룹은기관 (trachea) 과기관지 (bronchus) 에도감염증상을나타내기때문에, 하기도감염으로구분되는경우도있다. 급성후두염은세균성보다는바이러스성원인이많기때문에일반적으로항생제를추천하지는않으나, 급성후두개염은치명적인경과를밟을수있으므로항생제치료가필요하다. 미국에서급성후두염증상으로내원한환자들에게항생제사용률은 1998년연구에의하면 14.9%, 2006년연구에의하면 50% 이었다. 임상의들의경험과환자들의태도에의해항생제처방률에는차이가있으며, 미국의경우진료지침및항생제내성률에대한보고와반복적인영상물및교육자료의배포등을통해항생제처방률이감소하고있다 (Cohen et al., 2012, Gonzales et al., 2001, Mazzaglia et al., 1998, Sun et al., 2006, WHO 2003). 46

49 1 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의역학 (1) 크룹 (Croup) 흡기성천명 (inspiratory stridor), 개짖는듯한기침소리 (barking cough), 쉰목소리 (hoarseness) 등을보이는질환이다. 임상증상이연령별로다르기나타나는데, 청소년과성인에서는쉰목소리가두드러진증상인것에비하여, 영아와어린소아에서는개짖는듯한기침소리가주증상으로나타난다. 크룹은대부분가벼운경과를밟으면서자연치유되는질환이나, 심각한상기도폐쇄를보여호흡부전으로진행하여드물게사망에이를수있다. 급성세균성크룹 (Bacterial croup) 은위에서언급한바와같이, 하기도염증과함께증상을나타내는경우가대부분이고, 다른용어로는세균성기관염 (bacterial tracheitis), 위막성크룹 (pseudomembranous croup) 등다양하게불리기도한다. 발생빈도가낮으며, 특히소아에서의발생률은 4~8/1,000,000 로극히드문질환이다. 초기에는경한상기도폐쇄증상을보이나, 급속히진행하는호흡부전을보이며, 발열과함께위중한모습 (toxic appearance), 가좌호흡 (orthopnea), 연하곤란등을보이면의심해야한다. 기관지내시경을통하여후두기관부위의위막을확인하고, 세균배양검사를시행하여진단한다 (Sasidaran et al., 2011). (2) 급성후두염 (Acute laryngitis) 급성후두염의증상은성대의자극으로인해일시적인음성의소실이나쉰목소리와발성장애를보이며, 증상의기간에따라급성과만성으로나뉘며, 3주를기준으로그미만은급성, 그이상증상이지속되면만성으로진단된다 (SCHC clinical guideline, 2013, Schwartz et al,, 2009, Reives et al., 2013). (3) 급성후두개염 (Acute epiglottitis) 흡기성천명과빈호흡, 불안감, 특징적삼각대자세 (tripod posture, 눕지못하고앞으로턱을들고두손으로몸을지탱한모습 ) 를취하고, 호흡부전증상을보이며, 연하곤란, 인후통, 침흘림, 쉰목소리등다양한증상을보일수있다. 특히, 발열을동반하면서급속히진행하는경과는세균성후두개염의특징적인증상으로, 즉각적인치료가 47

50 필요하며, 적절한치료를하지않을경우생명을위협하는기도폐쇄로사망에이를수있다. 급성세균성후두개염은발열을동반한다음의 4가지증상, 4D s (Drooling, Dysphagia, Dysphonia, Dyspnea) 의증상을보이며, 삼각대자세를보일때의심할수있으며, 영상검사및미생물검사를시행하여진단할수있다 (Koufman et al., 1996, Danielides et al., 2002, Reives et al., 2013). (4) 후두디프테리아증 (Laryngeal diphtheria) 예방접종이보편화되면서거의발생하지않고있으나, 불완전예방접종으로인해면역이형성되지않은사람에서는코피, 황소모양의목, 고약한냄새의피가섞인비강분비물이있거나, 서서히발생하는발열과인후통, 경부림프절염, 경부부종을보이면서, 두껍고지저분한회색의막이인두에붙어있을경우의심할수있다. 2 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의진단 크룹과급성후두염은급성상기도폐쇄의증상중흡기성천명, 기침, 쉰목소리를나타내는질환들을일컫는것으로, 이증상들은후두와성문하기도에염증이발생하거나돌발성경련을일으킬수있는자극이있을때나타날수있다. 크룹은흡기성천명 (inspiratory stridor), 개짖는듯한기침소리 (barking cough), 쉰목소리 (hoarseness) 등을보이는질환이며, 급성후두염은성대의자극으로인해일시적인음성의소실이나쉰목소리와발성장애를보이는질환으로, 소아및청소년에서다른유사호흡기질환들을배제하고임상적으로진단한다 (Reives et al., 2013). 급성후두염과같이상기증상이있는환자에서자세한문진과진찰소견, 영상소견등으로진단을내리지만, 임상적으로감염성과비감염성은구분할수있으나, 세균성및바이러스성에대한구분을할수있는기준은없다. H. influenzae type b 예방접종을시행하였는지문진을통해확인하고, 상기도폐쇄증상이있을경우, 영상검사와미생물검사를시행하여성대및후두의이상소견을확인하여진단할수있으며, 비인두내시경혹은간접후두경을이용하여진단하게되고, 컴퓨터단층촬영이도움을줄수있다 (Reives et al., 2013). 48

51 (1) 원인균급성세균성후두개염에서는 H. influenzae type b 백신이보급되기전에는소아에서 H. influenzae type b가가장흔한원인이었고, 다음으로 Streptococci, S. pneumoniae 및 S. aureus, M. cararrhalis 등이원인이되었다. H. influenzae type b 백신의사용으로급성후두개염이현저히감소하여, 발병률이 1992년스위스에서는 80% 이상, 1995년스웨덴에서는 90% 이상감소하였으며, 세균배양을통한원인분석연구중 1985년미국에서보고한한논문에서는 15% 에서만 H. influenzae type b가분리되었다. 급성세균성크룹 ( 세균성기관염, 위막성크룹 ) 의원인이밝혀진경우, S. aureus가가장많은원인으로보고되고있다. 그외다른원인으로 Diphtheria 와 Mycoplasma pneumoniae, 바이러스등이있으며, 바이러스로는호흡기감염을일으킬수있는 parainfluenza virus, rhinovirus, influenza virus, adenovirus, coronavirus, RSV 등의다양한원인이있다 (Garpenholt et al. 1999, Lee et al. 1999). 감염외원인으로는이물흡인및발작성, 알레르기반응등이있을수있다 (Koufman et al,. 1996). (2) 급성후두염의감별진단급성상기도폐쇄에서치료의방향을결정하기위해서는감염여부를평가하고, 감염으로인한증상이라면세균성여부를평가해야한다. 급성상기도폐쇄를일으킬수있는질환들을감별하기위해다음증상들이원인을유추하는데단서가될수있다. 1) 급작스러운증상발현 : 이물흡인, 과민증 2) 부드럽거나낮은음의천명 : 후두개염, 기관염, 이물흡인 3) 발열을동반한독성외형 : 후두개염, 기관염, 인두후방농양, 편도주위농양 4) 침흘림, 입벌림, 앞으로숙인자세 : 후두개염, 인두후방농양 5) 연하곤란을동반한낮은목소리 : 편도및편도주위농양 6) 코피, 황소목, 고약한냄새를동반한비강분비물 : 디프테리아 7) 출혈, 피하기종, 멍 : 외상 8) 이전기관삽관과거력 : 성문하협착 9) 간헐적인천명, 울거나식이시에심해지며, 엎드린자세에서완화되는증상 : 후두연화증 49

52 (3) 영상검사기관삽관을준비한상태에서간접후두경혹은비인두내시경을통해부종과발적이있는후두개를확인하는것으로진단할수있다. 경부측면방사선검사를시행하여엄지소견 (thumbprinting sign) 을확인할수있으나, 이러한특징적인소견이항상보이는것은아니다. 컴퓨터단층촬영이도움이될수있다. 급성세균성크룹은기관지내시경을시행하여위막을확인한다. (4) 미생물검사세균배양을시행하여급성세균성후두개염을확인한다. 인두세균배양과 Albert 염색을시행하여후두디프테리아증을확인하며, 기관지내시경을이용하여위막이관찰되는경우, 위막을제거하고배양을시행하여세균성여부를확인한다. 3 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의치료 급성후두염은다양한원인으로인해발생하며, 이중감염의원인은바이러스가대부분이며, 그외과민반응등이다. 대부분 3~8일동안자연적으로치유되는경과를밟는다. 급성세균성후두개염의가장많은원인이되는 b형 H. influenzae 에대한예방접종이보편화된후 b형 H. influenzae 감염발병률이감소하여소아에서급성후두개염은거의발생하지않는다. 기도안정화및적절한항생제의사용으로사망률이 7.1% 에서 0.9% 로급격히감소하였다. 그러나급작스러운상기도폐쇄를일으킬수있는질환이기때문에, 적절한항생제치료및호흡기치료를하지않으면치명적인경과를밟을수있으므로, 이에대한정확한진단이필요하다. 증상발현후수시간내에치명적인기도폐쇄로진행될수있어조기에바로적절한항생제가사용되어야한다 (Koufman et al., 1996, Danielides et al., 2002, Shah et al., 2004, Reives et al., 2013). 크룹과급성후두염치료에서항생제치료는효과가없는것으로보고되고있으며, 세균성이아닌경우자연적으로호전되므로, 항생제를사용하지않는것이원칙이다. 그러나고열을동반하며독성증상을보이고, 내시경을통하여위막이있거나세균배양을시행하였을때양성소견을보인다면항생제를사용하여야한다. 급성세균성후두개염의 50

53 가장많은원인이되는 b형 H. influenzae 에대한예방접종이시행된후발병률이감소하여소아에서급성후두개염은거의발생하지않으나, 급성후두개염이발생하는경우초기에적절한항생제를사용하고기도를안정화시키는치료가필요하다. 지역적인특성을고려하여항포도알균페니실린과 3세대세팔로스포린계열항생제병합요법이추천된다 (SCHC clinical guideline, 2013, Reives et al., 2013). 증상치료가우선이되며호흡기안정화를우선으로하여각질환별로접근하는것이중요하다. 경증및중증으로나누어환자들을진찰하고, 기도확보, 산소공급및에피네프린공급을할수있다. 급성세균성후두염혹은후두개염으로진단된환자에서는적절한항생제의초기치료가중요하며, 지역특성에따라항생제를선택하게된다. 1차선택약제로는항포도알균페니실린 (nafcillin, 100~200 mg/kg/ 일, 매 6시간마다 ) 과 3세대세팔로스포린계열항생제 (ceftriaxone 50~100 mg/kg/ 일, cefotaxime 50~180 mg/kg/ 일, 매 6~8시간마다 ) 의병합요법이권고되며, 지역사회획득메티실린내성 S. aureus (MRSA) 유병률이높은지역에서는 nafcillin 대신 clindamycin (100~200 mg/kg/day, 매 6시간마다 ) 혹은 vancomycin (40~45 mg/kg/day, 매 6~8시간마다 ) 이추천되며, 7~10일간정맥주사로유지한다. 베타락탐항생제에 1형과민반응이있는소아에서는 vancomycin 을사용한다. b형 H. influenzae 감염환자와접촉한사람들에게는그와밀접접촉하는사람중에 b형 H. influenzae 백신을접종하지않거나불완전접종한 4세미만소아가있는경우 rifampicin 을하루한번씩 20 mg/kg ( 최대용량 600 mg) 을 4일간복용토록한다 (Anirban et al., 2015, Bjornson et al., 2013). (1) 초기관리설압자로혀를눌러자극하지않으며, 호흡곤란이있는경우기도확보와산소공급이중요하다. 호흡이안정된상태라면산소공급을하고, 호흡곤란이있다면기도가유지되도록머리를들고턱을들어올리는자세로구강및비강의기도를열어주는자세를취한뒤기관삽관혹은산소공급을한다. 산소공급시얼굴을덮는마스크로산소를공급하지말고, 자극을최소화하여산소를공급하되, 산소포화도가정상이라도노력성호흡을감소시키기위해산소를공급하도록 51

54 하며, 기도가안정화되기전까지어린이를진정 (sedation) 시키지않는다. 1) 경증크룹세균성을의심할만한증상이없이경증크룹증상을보인다면, 초기증상치료만으로치료가가능하므로, 기도확보와산소공급을충분히해준다. 가습된공기또는산소를제공할수있으나, 이는효과적이지않다. 증상이가벼운환자의경우경구용스테로이드 1회투약으로증상의호전을볼수있다. 2) 중증크룹세균성이아니더라도중증크룹증상을보일경우 ( 빈맥, 빈호흡, 호흡곤란 ), 호흡부전으로의진행가능성을고려하여치료한다. 경구혹은근육주사로스테로이드를사용할수있으며, 의료용분무기로스테로이드의공급을하는것도효과가있다 (Dexamethasone 0.6 mg/kg/ 회, 최대용량 10 mg, 근육주사 ). 에피네프린 (Epinephrine 1:1000 solution, 0.3~0.5 mg/kg, 최대 5 ml) 호흡기증기치료는증상을신속하게완화시킬수있다 (Bjornson et al., 2013, Vorwerk et al., 2010). (2) 질환별항생제사용지침 1) 세균성크룹 ( 세균성기관염, 위막성크룹 ) 병합제제를사용하는것이권고되며, 1차선택약제로 3세대세팔로스포린 (ceftriaxone, cefotaxime 등 ) 과항포도알균페니실린 (nafcillin) 100~200 mg/kg/day 를하루 4번에나누어투약하거나 3세대세팔로스포린과함께 clindamycin 10 mg/kg를매 8시간마다 10~14일간정주한다. 2) 급성세균성후두개염항생제치료에있어서는원인균이 b형 H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus 등이될수있다는것을고려하여항생제를선택을해야한다. 1차선택약제로 3세대세팔로스포린 (ceftriaxone, cefotaxime 등 ) 과항포도알균페니실린의병합요법을추천한다. 지역사회획득메티실린내성 S. aureus (MRSA) 의유병률이높은지역에서는항포도알균페니실린대신 clindamycin 혹은 vancomycin 이추천되기도한다. 항생제치료기간은 7~10일간으로정맥주사로유지한다. 베타락탐항생제에 1형과민반응이있는환자라면 vancomycin 또는 quinolone 제제를사용한다. 52

55 b 형 H. influenzae 에감염된환자와접촉한사람들에게는그와밀접접촉하는사람중에 b 형 H. influenzae 백신을접종하지않거나불완전접종한 4 세미만소아가있는경우 rifampicin 을하루한번씩 20 mg/kg ( 최대용량 600 mg) 을 4 일간복용하도록한다 ( 표 14). 3) 후두디프테리아증 임상증상으로의심이될경우초기기도확보가우선되며, 이후항생제및항독소치료를 시행한다. 디프테리아항독소 (diphtheria antitoxin) 는 80,000~120,000 unit 을 1 시간에걸쳐 정주하며, 항생제는 crystal penicillin 40,000 unit/kg/ 회를매 6 시간마다 14 일간정주한다. 표 14. 급성폐색성상기도질환에서항생제사용의권고 약제, 투여경로용량투여기간 페니실린알레르기가없는소아 Nafcillin, 정주 100~200 mg/kg/ 일, 4 회 / 일, 최대 12 g/ 일 7~10 일 Cefotaxime, 정주 Ceftriaxone, 정주 경증 50~180 mg/kg/ 일, 3~4 회 / 일, 최대 6 g/ 일중증 200~225 mg/kg/ 일, 4~6 회 / 일, 최대 12 g/ 일 경증 50~75 mg/kg/ 일, 1 회 / 일, 최대 1 g 중증 100 mg/kg/ 일, 2 회 / 일, 최대 2 g 베타락탐항생제과민반응이있는소아이거나, MRSA 유병률이높은지역 7~10 일 7~10 일 Clindamycin, 정주 20 mg/kg/ 일, 3 회 / 일, 최대 1800 mg/ 일 10~14 일 Vancomycin, 정주 40~45 mg/kg/ 일, 매 6~8 시간마다, 최대 4 g/ 일 10~14 일 후두디프테리아증 디프테리아항독소 80,000~120,000 unit, 1 시간정주 1 회 Crystal penicillin, 정주 40,000 unit/kg/ 회, 매 6 시간마다 14 일 * 자료출처 : American Academy of Pediatrics,

56 4 항생제치료결정흐름도 그림 5. 크룹, 급성후두염, 급성후두개염의항생제치료결정흐름도 5 항생제사용에대한지침의대비표 현재까지는전문가학회혹은국가차원에서의진료지침은없다. 54

57 6 크룹, 급성후두염과급성후두개염의항생제사용지침 Q&A Q1. 크룹과급성후두염의진단기준은무엇인가요? 크룹은흡기성천명 (inspiratory stridor), 개짖는듯한기침소리 (barking cough), 쉰목소리 (hoarseness) 등을보이는질환이며, 급성후두염은성대의자극으로인해일시적인음성의소실이나쉰목소리와발성장애를보이는질환으로, 소아및청소년에서다른유사호흡기질환들을배제하고임상적으로진단합니다 (Grade B, Level Ⅱ). Q2. 급성후두개염의진단기준은무엇인가요? 고열을동반한급작스러운호흡곤란과흡기성천명과빈호흡, 불안감, 삼각대자세를취하며, 연하곤란및침흘림증상, 경부앞쪽통증및목쉰소리가있는소아및청소년에서, 영상검사에서엄지소견과첨탑소견을보일경우의심하며, 컴퓨터단층촬영을통해확인한다. 세균성의경우내시경을이용하여위막을확인한뒤배양을시행하여진단합니다 (Grade B, Level Ⅱ). Q3. 크룹, 급성후두염과급성후두개염의자연경과는무엇인가요? 크룹과급성후두염은대부분바이러스감염및발작성으로발생하며, 대개자연치유된다. 그러나 b형 H. influenzae, Streptococci, S. pneumoniae 및 S. aureus 등세균이원인이될수있는급성후두개염은치명적인기도폐쇄로빠르게진행될수있으므로삽관혹은기관절개가필요할수도있습니다. 세균성후두개염으로진단될경우신속하고적절한항생제로치료하여야합니다. 조기에적절한치료가이루어지면 2~3일내에증상이호전됩니다 (Grade A, Level Ⅰ). Q4. 크룹, 급성후두염과급성후두개염의치료에항생제가필요한가요? 소아에서크룹과급성후두염의원인은대부분바이러스감염혹은발작성인경우가많아항생제를사용하지 않아도됩니다. 하지만급성후두개염은조기에적절한항생제를사용하는것이원칙입니다 (Grade A, Level Ⅰ). Q5. 항생제치료는어떻게하나요? 급성세균성후두염혹은후두개염으로진단된환자의 1 차선택약제는항포도알균페니실린 (nafcillin) 과 3 세대세팔로스포린계열항생제 (ceftriaxone, cefotaxime) 의병합요법입니다 (Grade A, Level Ⅱ). 55

58 참고문헌 1. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL. 2. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10 3. Cohen SM, Kim J, Roy N, et al. Direct health care costs of laryngeal diseases and disorders. Laryngoscope 2012;122: Danielides V, Nousia CS, Patrikakos G, et al., Effect of meteorological parameters on acute laryngitis in adults. Acta Oto-Laryngologica 2002; 122: Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al., Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Annals of Emergency Medicine 2001;37: Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H, et al. Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J 1999 ;18: Koufman KA. Infectious and inflammatory diseases of the larynx. In: Ballenger JJ, Snow JB editor(s). Otorhinolaryngology. Fifteenth. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1996: Lee AK, Crutcher JM. Oklahoma notes decline in Haemophilus influenzae: invasive Haemophilus influenzae disease among children aged < 5 years-oklahoma, , J. Okla State Med. Assoc. 1999;92: Mazzaglia G, Greco S, Lando C, et al., Adult acute upper respiratory tract infections in Sicily: pattern of antibiotic drug prescription in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1998;41: Network, S.C.H.C., Clinical guideline: Management of Acute Croup in Children. South Australian Paediatric Clinical Guidelines, Reveiz L, Cardona AF. Antibiotics for acute laryngitis in adults (Review). The Cochrane Collaboration, Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian J Pediatr 2011 ;78: Schalén L, Eliasson I, Kamme C, et al., Erythromycin in acute laryngitis in adults. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 1993;102: Schwartz, S.R., et al., Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:S1-S Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae type b vaccine era: changing trends. Laryngoscope 2004;114: Sun C, Jew S, Dasta SL. Osteopathic physicians in theunited States: antibiotic prescribing practices for patients with nonspecific upper respiratory tract infections. Journal of the American Osteopathic Association 2006;106: WHO. Upper respiratory tract infections

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