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1 8 원저 소아감염 : 제 권제 호 3 년 ) 소아의세균성수막염 오지은 장지연 권영세 김순기 손병관 홍영진 인하대학교의과대학소아과학교실 =Abstract= Bacterial Meningitis in Children in One Tertiary Hospital Ji Eun Oh, M.D., Ji Yeon Chang, M.D., Young Se Kwon, M.D. Soon Ki Kim, M.D., Byong Kwan Son, M.D. and Young Jin Hong, M.D. Department of Pediatrics, College of Medicine, Inha University, Incheon, Korea Purpose : We performed a retrospective study on bacterial meningitis in children, pertaining to the causative organisms, bacterial resistance to antibiotics and the effect of recent introduction of Haemophilus influenzae type b(hib) vaccine. Methods : We analysed the forty-three cases of bacterial meningitis which had been treated at the Inha University Hospital from June 99 to June 3. Results : Nineteen cases(.%) of them were infants younger than months of age, and 9 cases(7.%) younger than year of age. The common causative organisms under months of age were group B streptococcus(gbs)(7.%), E. coli(.%), and Klebsiella pneumoniae(.%). In the age group beyond months of age, S. pneumoniae were seen in %, H. influenzae in.7% and N. meningitidis in.7%. All of the five cases of Hib meningitis had not been vaccinated for Hib. There has been no Hib meningitis cases since. Overall fatality rate was.%, and complication occurred in 39%. Complications was significantly less frequent in patients resumed to be treated within 8 hours after onset compared to after 8 hours after onset. Penicillin resistance of S. pneumoniae and GBS isolated among bacterial meningitis cases was high. Conclusion : Timing of treatment after the onset of the disease appeared the most important factor for prognosis of bacterial meningitis. The cases of H. influenzae meningitis have decreased probably due to Hib vaccination.. Key Words : Acute bacterial meningitis, Resistant pathogens, Hib meningitis 서 소아에서의세균성수막염은최근항생제의급진적인발달에도불구하고다른감염성질환에비하여높은사망률과합병증을보이고있어많은소 론 책임저자 : 홍영진, 인하대학교병원소아과 Tel : 3)89-3, Fax : 3) hongyjin@inha.ac.kr 아질환중에서도중요한위치를차지하고있다. 세균성수막염은시대에따라원인균의변화가있어왔는데, 특히 b형헤모필루스인플루엔자 (Hib : Haemophlis influenzae type b) 는 98년에 Hib 백신이미국에서인가되고 988년에기본접종에포함시키기전까지 ) 여러개발도상국과북아메리카에서도가장중요하고위험한원인균주였다 ). 그러나효과적인백신의도입으로전세계적으로접종이잘된

2 오지은외 인 : 소아의세균성수막염 9 지역에서는 Hib 수막염이 99% 이상감소하였다 3). 그러나일반적으로는세균성수막염의원인균주로 Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. influenzae 빈도로보고하고있다 ). 997년국내발표에서도 S. pneumoniae(3%) 가수막염의가장흔한균주이고, H. influenzae(3.3%), N. meningitis(. %) 가그다음으로보고하고있다 ). 수막염을치료하는데있어서원외및원내감염에서내성균주에의한감염이증가되고기존항생제에대한내성이강한균주의출현, 특히 pneumococci에서의 β-lactams과 staphylococci에서의 vancomycin에대한감수성의감소가문제가되고있다 ). 그러므로우리나라에서도최근 Hib 백신의보급으로호발원인균의변화가예상되고, 기존항생제에대한내성균의출현으로항생제치료효과의변화가예상되고있다. 세균성수막염의예후와관련된인자로는환자의나이, 효과적인치료까지의시간과환자의상태, 균주의종류, 진단당시의뇌척수액소견, 환자의면역상태, 뇌척수액배양검사에서무균화될때까지의시간등여러인자가있다 7). 물론즉각적이고적절한항생제와보조적인치료가특히영아와소아에있어서생존의기회를높였으며치명률을 % 이하로낮추었다는보고 7) 도있고, 치료되기까지의시간과예후에관한상이한견해 8) 도있으나, 세균성수막염에서는조기치료가중요한것으로되어있다. 이에최근 7년간인하대병원에입원하여세균성수막염으로진단받은환아를대상으로원인균주와빈도, Hib 수막염의상대적빈도와백신접종력, 합병률과사망률, 치료시기와예후, 원인균에따른내성률등을조사하였다. 대상및방법 99년 월부터 3년 월까지 7년간인하대학교병원소아과에입원하여수막염으로진단받은,명중임상양상및경과, 뇌척수액의생화학적소견과그람염색및배양검사등에의해세균성수막염으로진단받은 3명 (3%) 을후향적으로조사하였다. 이들은뇌척수액세균배양검사에서균이 배양된 3명과뇌척수액의생화학적소견이세균성수막염에합당하고뇌척수액 latex 응집검사에서균이밝혀진 7명, 그리고뇌척수액생화학적소견이세균성수막염에합당하면서뇌척수액세균배양검사에서는균이배양되지는않았지만혈액배양검사에서균이배양된 명이었다. 사용된배지는뇌척수액의경우 blood agar plate, chocolate agar plate와 thioglcollate broth에서동정하였고, 혈액배양검사는 Bactec system을사용하였고, 소변배양검사는 MacConkey agar를사용하였다. 원인균주와빈도, 합병률과사망률, 치료시작까지의시간과예후, Hib 수막염과백신접종력, 원인균에따른내성률등을분석하였다. 통계학적방법으로는 SPSS.의 χ 을사용하였고, P<.인경우를통계학적으로유의성이있다고판정하였다. 결. 연령및성별분포 개월미만은 9례 (.%), 개월이상 세미만은 례 (3.3%) 로 세미만이 9례 (7.%) 로대부분을차지하였다. 세에서 세미만은 명 (9.3%), 세이상은 명 (3.3%) 이었다 (Table ). 연령분포는생후 3일부터 3세까지였고남녀성비는. : 이었다. 과. 연령에따른원인균주의분포 개월미만은 9례로 group B streptococcus(gbs) 9례 (7.%), Escherichia coli 례 (.%), Klebsiella pneumoniae 례 (.%) 였고, 개월이상은 례로 S. pneumoniae 례 (%), H. influenzae 례 (.7%), N. meningitidis 례 (.7%) 였다 (Table ). 3. H. influenzae type b(hib) 수막염과백신접종력 Hib 수막염은총 례로 례는신생아였고, 례는각각 9개월 (례), 개월 (례) 개월 (례) 로모두 Hib 백신을접종받지않은환아였다. 발생년도는 997년 례, 999년 례, 년도 례로 년이후로는발생이없었다.

3 소아감염 : 제 권제 호 3 년 Table. Age Distribution of Bacterial Meningitis Cases According to Causative Organism, 99~ 3 Age < m m~ yr ~ yr ~3 yr No.(%) H. influenzae S. pneumouniae N. meninitidis GBS * Other bacteria Total Total (.%) (7.9%) (9.3%) (3.3%) (7.9%) 3(%) The category other bacteria includes E. coli(33.3%), Klebsiella pneumoniae(33.3%), Bacillus species, Listeria, and Salmonella, Pseudomonas(7.7%) * Group B streptococcus Duration (days) <7 8~ ~ ~8 >9 Table. Outcome and Duration of Therapy Without complication Improved With complication 9 Expired Total(No.) Total 3 7. 사망및합병증발생빈도항생제는 개월미만의신생아에서 ampicillin과 cefotaxime을병용하여사용하였고, 개월이후에서는 vancomycin과 ceftriaxone을사용하였다. 원인균이발견된경우에는감수성이있는항생제로바꾸어치료하였는데치료기간은임상양상, 원인균주와합병증의유무에따라각각달리하였고보조요법으로뇌압조절제 (mannitol), 스테로이드, 항경련제등을필요에따라사용하였다. ) 사망률사망한경우는 례 (.%) 로치료시작 일, 8 일에사망하였고균주는 H. influenzae와 K. pneumoniae였다. H. influenzae의경우교통성수두증합병으로수술한경우였고, K. peumoniae의경우는뇌량무형성증이동반된경우였다. ) 합병증의발생률생존한 례중 례 (39%) 에서뇌실염및수두 증, 경막하삼출, 간질, 뇌경색등의합병증을남겼다. 평균입원기간은 일이었으나, 합병증이동반된경우에서 주이상 (37일) 입원하였다 (Table ). 3) 원인균주에따른예후 GBS 례와 S. pneumoniae 례는사망은없었으나각각 %,.% 에서합병증을초래하였다. E. coli 례중 례 (%) 에서합병증을초래하였으나사망은없었고, H. influenzae 례중 례는사망, 례는합병증을초래하였고 례에서는완치되었다 (Table 3).. 치료시작과합병증과의관계사망 명을제외한전체 명에서합병증이없었던 례중 8례 (7%) 에서증상이시작되기 8 시간이전에치료를시작한경우였고, 합병증이있었던 례중 례 (.%) 만이 8시간이전에치료를시작한경우로, 8시간이전에치료를한경우에서합병률의발생이현저히낮았다 (Table )(P<

4 오지은외 인 : 소아의세균성수막염 Improved without complication with complication Expired Table 3. Relation Between Outcome and Etiologic Agents H. influenzae S.pneumoniae N. meningitidis GBS E. coli Other Total(No) 9 The category other includes Klebsiella pneumoniae, Bacillus species, Listeria, Salmonella, and Pseudomonas 3 Duration * (days) hr >~8 hr >8 hr Table. Relation Between Outcome and Onset of Treatment Without complication 7 Improved With complication Expired Total No.(%) ( 3.9) (.) 3( 3.) Total 3(.) * Duration means the interval between the onset of symptom to the start of treatment P<..).. 균주와항생제감수성과의관계 S. pneumoniae 례중 latex 응집검사에서균이증명한 례를제외한 례모두에서 penicillin에내성을보였으며, 례 (%) 에서 ceftriaxone에민감성을보였다. Vancomycin에대한항생제감수성검사가시행된것은 례뿐이었고 례모두에서민감성을보였다. GBS 례중 latex 응집검사에서균이증명된 례를제외한 9례모두에서 ceftriaxone에민감성을보였고, penicillin에대해서는 례 (.%) 에서민감성을보였다. 고찰세균성수막염은소아에있어가장심각한감염중의하나이며, 급성합병률이높고또한장기간이환상태를초래할수있는중요한질환이다 9). 최근내성균의증가및 Hib 백신의보급으로항생제치료효과와호발원인균의변화가예상되고있다. 이에최근 7년간인하대병원에서세균성수막염으 로진단받은환아를분석하여세균성수막염환아의발생현황의파악및치료에도움이되고자하였다. 연령별발생빈도는 세이하에서이등 ) 은 8.3 %, 다른이등 ) 은.7% 라고보고하였고, 본연구에서도 세이하가 7.% 로대부분을차지하였다. 신생아세균성수막염의원인균으로구미에서는 GBS가가장높은빈도를보인다 ) 고하나국내에서는그람양성균과그람음성균의빈도는연구자마다차이가있어어느균주의빈도가높다고는말할수는없고단일균주로는 E. coli 빈도가가장높다는보고 3, ) 가있으나, GBS가가장많은빈도를차지한다는보고도있다 ). 본연구에서는 개월미만의원인균주로 GBS(7.%), E. coli(.%), Klebsiella pneumoniae(.%) 로 GBS가가장많은빈도를차지하였다. 신생아학회에서 997년에시행한전국조사결과에의하면신생아패혈증의원인균으로 GBS는.% 로발생빈도가적었는데 ) 저자들의경우 GBS가많은이유는지역별산모의 GBS 의산도집락율이다르기때문인지, 그외의다른요인이작용하였는지에대해서는좀더연구가필

5 소아감염 : 제 권제 호 3 년 요하다고판단된다. 신생아기이후소아수막염의원인균주로국내에서는 S. peumoniae(3%), H. influenzae(3.3%), N. meningitidis(.%) 순이고 ), 다른국내연구에서도 7) S. peumoniae(.%) 가가장흔한균주였고, H. influenzae(.3%), Streptococcus(9.3%), N. meningitidis(8.%) 순이었다. 본연구에서도생후 개월이상은전체 3례중 (.8%) 로 S. pneumoniae( %), H. influenzae(.7%), N. meningitidis(.7%) 가흔한균주였다. 그러나 993년미국에서발표된바 8~) 에의하면 H. influenzae에의한수막염은 Hib 백신접종이시행된이후에는현격히감소하였고, 989년부터 997년까지 세이하의소아에서침습적인 b형헤모필루스인플루엔자균에의한질병의발생률이 99 %,,명당 3례에서.례로감소하였다고보고하고있다 ). 우리나라에서는 Hib 감염의역학적자료가부족하여그발생실태가잘알려져있지않다. 본연구에서는 H. influenzae 총 례중 례는신생아였고, 례는각각 9개월 (례), 개월 (례), 개월 (례) 환아로모두 Hib 접종을안한환아였다. 례모두 997년부터 년사이에발생한환아였고이후에발생한 H. influenzae 수막염의발생은없었다. 비록기본접종에포함되어있지는않지만 Hib 백신의광범위한사용으로발생이감소한것으로판단된다. 국내전체적으로도 Hib 백신의사용으로 H. influenzae에의한수막염은발생빈도가높지않을것으로추측되나정확한내용을알기위해서는국내전체적인역학조사가필요하다. Hib 세균성수막염의발생률은세계적으로접종이잘된지역에서는 99% 이상감소하였다고보고하고있고, 우리나라에서도적극맞추어야할백신으로적극권장되고있으나 ) 앞으로는기본접종으로변경할필요가있다고생각되며, 원인균을판단하는데있어서 Hib 백신의접종력을확인하는것이중요하다고생각된다. 세균성수막염의치료는항생제및보조요법으로뇌압조절제 (mannitol), 스테로이드, 항경련제등이있으며물론세균성뇌막염의조기진단및항생제의조기투여가사망률및합병증을줄일수 있는것 7) 으로알려져있다. 사망률은장등 3) 은.9%, 박등 ) 은 3.8%, 이등 ) 은.8% 로보고하였는데, 본연구에서는.% 이었고, 합병증의발생은연령분포에따라다양하며신생아기를대상으로한김등 3) 의보고에의하면 7.8% 에달하며, 본연구에서도뇌실염및수두증, 경막하삼출, 간질, 뇌경색등이생긴경우가 38% 였다. 균주별사망률을보면 William 등 ) 에의하면 E. coli는 ~%, GBS는 %, H. influenzae는 ~ %, S. pneumoniae는 ~3% 라고하였는데, 본연구에서는 H. influenzae는 %, K. pneumoniae가 % 를차지하였고 E. coli, GBS, S. pneumoniae로사망한예는없었다. 원인균주에따른예후를보면이등 ) 은 E. coli %, GBS %, H. influenza 33.3%, S. pneumoniae % 에서합병증이있었다고보고하였으나본연구에서는 E. coli %, GBS %, H. influenza %, S. pneumoniae.% 에서합병증이있었다. 또한증상발현부터치료시작까지의기간과합병증과의관계를보면합병증이없었던 례중 8시간이전에치료를시작한경우가 8례 (7%) 였고, 합병증이있었던 례중 례 (.%) 만이 8시간이전에치료를시작한경우로 8시간이전에치료를시작한경우에서합병률의발생이현저히낮았다 (P<.). 치료시작까지의시간과질병의예후에관한상이한의견 8) 도있으나즉각적이고적절한항생제의치료가특히소아에있어치명률을 % 이하로낮추었고특히수막알균수막염환아에서는 % 이하로낮출수있었다고보고 7) 하고있다. 세균성수막염의예후에는환자의나이, 치료시작까지의시간, 원인균주의종류, 진단당시뇌척수액의소견등, 많은인자들이있지만, 본연구에서는 8시간이전에치료를시작한경우에서합병률의발생이현저히낮았다. 본연구에서 S. pneumoniae가신생아기이후의가장흔한균주로 penicillin에 % 내성을보였고 ceftriaxone에는 % 의민감성을보였다. S. pneumoniae가 penicillin 및 3세대 cephalosporin 계열에도내성균주가증가, 7) 하고, vancomycin에도내성을보인다는보고 8, 9) 가있으나, 본연구에서는

6 오지은외 인 : 소아의세균성수막염 3 vancomycin과 ceftriaxone의병용치료로좋은치료효과를보았다. GBS에서는 ceftriaxone에는 % 의민감성을보이고, penicillin에는.% 의민감성을보였으나, 3세대 cefalosporin과 penicillin이나 ampicillin과비교한연구결과는없으며여전히좁은범위의항생제인 penicillin이선호되며 3) 본연구에서도 ampicillin과 cefotaxime의병합요법으로치료를할수있었다. 요약목적 : 소아에서의세균성수막염은아직도높은사망률과합병증을나타내는질환으로, 최근에내성균의증가및 Hib 백신의보급으로항생제치료효과와호발원인균의변화가예상되고있다. 이에저자들은최근 7년간인하대학교병원에입원하여세균성수막염으로진단받은환아를조사하여세균성수막염환아의역학및동향을이해하는데도움이되고자한다. 방법 : 99년 월부터 3년 월까지인하대학교병원소아과에입원하여세균성수막염으로진단된 3명을대상으로하였다. 이들은뇌척수액세균배양검사에서양성인 3명과뇌척수액 latex 응집검사로세균항원을진단한 7명, 그리고뇌척수액생화학적소견및혈액배양검사에서양성인 명이었다. 결과 : ) 개월미만은 9례 (.%), 개월이상 세미만은 례 (3.3%), 세이상 세미만은 례 (3.%) 로 세미만이 7.% 로대부분을차지하였고, 남녀성비는. : 이었다. ) 개월미만의원인균주는 9례로 GBS 9례 (7.%), E. coli 례 (.%), Klebsiella pneumoniae 례 (.%) 의빈도였고, 개월이상은 례로 S. peumoniae 례 (%), H. influenzae 례 (.7%), N. meningitidis 례 (.7%) 가흔한균주였다. 3) H. influenzae 뇌막염은 례로모두 Hib 접종을안한환아였고, 년도이후에는발생이없었다. ) 사망한경우는 례 (.%) 로 H. influenzae, Klebsiella pneumoniae였으며, 생존한 례중 례 (39%) 에서뇌실염및수두증, 경막하삼출, 간질, 뇌경색등의합병증을남겼다. ) 합병증이없었던 례중 8시간이전에치료를한경우가 8례 (7%) 였고, 합병증이있었던 례중 례 (87.%) 에서모두 8시간이후에치료를한경우였다. ) S. pneumoniae 전례에서 penicillin에내성을보였으며, ceftriaxone에는 % 의민감성을보였다. GBS에서는 ceftriaxone에는 % 의민감성을, penicillin에서는.% 의민감성을보였으나전례에서 penicillin에반응을보였다. 결론 : 세균성수막염의예후인자로치료시기가중요한결정인자였고, Hib 백신이보급되기시작한이후 H. influenzae에의한수막염의발생이감소하였다. 참고문헌 )Murphy TV, White KE, Pastor P, Gabriel L, Medley F, Granoff DM, Osterholm MT. Declining incidence of H. influenza type b disease since introduction of vaccination. JAMA 993; 9:-8. ) Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology of disease caused by Haemophilus influenza type b. Epidemiol Rev 99;3:3-. 3) CDC. Progress toward elimination of Haemophilus influenza type b invasive disease among infants and children : United States, 998~. ) Sarah S, Long Larry K., Pickering Charies G, Prober. Principles and Practice of pediatric infectious diseases. In : Xavier Saez-Liorens, George H McCracken Jr, editors:acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. th ed. Churchill Livingstone, 3:-7. ) Kim KH, Sohn YM, Kang JH, Kim KN, Kim DS, Kim JH, et al. The causative organisms of bacterial meningitis in Korean children, 98~ 99. J Korean Med Sci 998;3:-. ) Fred C. Tenover, Development and Spread of bacterial resistance to antimicrobial agents : An overview. Clinical Infectous Diseases ;33:

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<B1E2BABBC6B22E687770> 소아과 : 제 43 권제 1 호 2000 1) 원 저 세균성뇌막염에서소변 Latex 검사의진단적가치 이화여자대학교의과대학소아과학교실 이승민 박은애 이승주 Diagnostic Value of Urine Latex Test In Bacterial Meningitis Seung Min Lee, M.D., Eun Ae Park, M.D. and Seung Joo Lee,