조민수외 3 인 : 지발형 B 군사슬알균뇌수막염에의한뇌경색증 질환의병력없었으며 2 자매중둘째로가족력에서특이 소견없었다. 입원당시환아의생체활력징후는혈압 94/58 mm Hg, 심박수 160 회 / 분, 호흡수 42 회 / 분, 체온 38.9 이었다. 신 체계측은체중 4.

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준희 부
5 years ago
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1 CASE REPORT Pediatr Infect Vaccine Vol.25, pissn No.1, eissn Pediatr Infect Vaccine 2018;25:45-49 DOI: 광범위한뇌경색증이합병된지발형 B 군사슬알균에의한수막염증례 조민수 1 ᆞ 김용민 1 ᆞ 조혜경 2 ᆞ 최수한 1 한림대학교동탄성심병원소아청소년과 1, 가천대학교길병원소아청소년과 2 Late-Onset Group B Streptococcal Meningitis Complicated with Extensive Cerebral Infarction Min Su Cho 1, Yongmin Kim 1, Hye-Kyung Cho 2, Soo-Han Choi 1 1 Department of Pediatrics, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Hwaseong; 2 Department of Pediatrics, Gil Medical Center, Gachon University College of Medicine, Incheon, the Republic of Korea Group B streptococcus (GBS) is the leading cause of neonatal morbidity and mortality. Late-onset GBS disease commonly manifests as occult bacteremia or meningitis. Approximately 50% of survivors of late-onset meningitis have long-term neurologic sequelae. Cerebrovascular complications are often associated with unfavorable clinical outcomes of GBS meningitis. There have been a few reports of cerebral infarction accompanied by GBS meningitis. We report a 29-day-old girl with severe, widespread cerebral infarction due to late-onset GBS meningitis. Isolated GBS strain from this patient was serotype III, ST-19. Currently, she has cortical blindness and significant developmental delay. Key Words: Streptococcus agalactiae; Neonatal sepsis; Meningitis; Cerebral infarction 서론 B군사슬알균 (Streptococcus agalactiae, group B streptococcus [GBS]) 은 3개월미만영아에서발생하는침습성감염증의주요한원인균이다. 국소병변이없는균혈증과수막염은지발형 GBS 질환의가장흔한임상양상이다. 20% 30% 의 GBS 수막염환자들에서발달지연, 인지장애, 경직성사지마비, 피질맹, 청력손실등의후유증 이발생하는것으로알려져있다 1,2). 세균성수막염은뇌경색증의위험인자중하나이며, 소아뇌경색증원인의 3% 5% 정도로보고되었다 3,4). 뇌경색증발생과관련된수막염의원인균으로폐렴사슬알균과결핵균이잘알려져있다 5,6). 저자들은지발형 GBS 침습성감염이발생한생후 29일된신생아에서다발성뇌경색증이합병된수막염사례를보고하는바이다. 접수 : 2017 년 9 월 6 일수정 : 2017 년 9 월 26 일승인 : 2017 년 9 월 28 일 책임저자 : 최수한한림대학교의과대학동탄성심병원소아청소년과 Tel: 031) , Fax: 031) soohanchoi@hallym.or.kr 증례 생후 29일된여아가내원당일발생한발열을주소로응급실을통해입원하였다. 발열이외동반된다른증상은없었다. 환아는임신나이 39주 1일, 체중 3.8 kg, 정상질식분만으로출생하였다. 산전진찰및입원시까지특이 45

2 조민수외 3 인 : 지발형 B 군사슬알균뇌수막염에의한뇌경색증 질환의병력없었으며 2 자매중둘째로가족력에서특이 소견없었다. 입원당시환아의생체활력징후는혈압 94/58 mm Hg, 심박수 160 회 / 분, 호흡수 42 회 / 분, 체온 38.9 이었다. 신 체계측은체중 4.2 kg (25 50 백분위수범위 ), 신장 53 cm (25 50 백분위수범위 ), 두위 38 cm (50 75 백분위수 범위 ) 이었다. 진찰에서환아는급성병색에끙끙거림을보 였으나자극에대한반응은적절하였다. 두경부, 흉부및 복부진찰에서특이소견없었고피부병변관찰되지않았다. 입원당시혈액검사에서백혈구 5,300/mm 3 ( 호중 구 46.6%), 혈색소 13.9 g/dl, 혈소판 372,000/mm 3, C- 반응단백 1.1 mg/dl ( 범위, 0 5 mg/dl) 이었고소변검사 에서특이소견없었다. 하지만뇌척수액검사에서백혈구 3,345/mm 3 ( 다형핵세포 90%), 적혈구 370/mm 3, 단백 307 mg/dl, 당 11 mg/dl 소견을보여세균성수막염으 로추정진단하고 vancomycin (60 mg/kg/day), cefotaxime (200 mg/kg/day) 및 ampicillin (300 mg/kg/day) 으로경험적항생제치료를시작하였다. 입원 2 일째부터 발열은호전추세를보였으나환아는기면상태로자극에 대한반응이떨어지는양상을보였다. 입원 2 일째다시시 행한혈액검사에서백혈구 3,900/mm 3 ( 호중구 57.4%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판 273,000/mm 3 이었고 C- 반응단 백이 mg/dl 로상승을보였다. 같은날시행한뇌 컴퓨터단층촬영에서좌측전두두정부위경막하삼출소 견이경미하게관찰되었으나뇌실질내병변은뚜렷하지 않았다. 입원 3 일째우측사지에국한된부분발작이발생 하여간헐적으로반복되어항경련제를투여하였다. 입원 4 일째에시행한뇌자기공명영상에서다발성의광범위한 대뇌피질 ( 양측전두엽, 측두엽및후두엽 ) 과뇌량및좌측 후두엽에서급성뇌경색증소견이보였다 (Fig. 1). 혈액응고 검사및심장초음파검사에서이상소견은없었다. 뇌경색 증에대해서혈전용해또는항응고제치료는시행하지않 았다. 경련은입원 6 일째부터소실되어더이상발생하지 않았고뚜렷한신경학적이상징후는보이지않았다. 입원당시시행한혈액과뇌척수액배양검사에서 S. agalactiae 가확인되었다. 항생제감수성검사에서 erythromycin 과 clindamycin 에는감수성을보였고 levofloxacin 에는내성을보였다 (Table 1). 환아에서동정된 S. agalactiae 에대해서추가적인분자유전검사를외부의뢰하여시 행하였다. 혈청형분석은 serotype Ia, Ib, II, III, IV, V 에 대한특이항혈청 (Denka Seiken, Tokyo, Japan) 을이용 한슬라이드응집검사 (slide agglutination test) 를이용하 였다 7). 기존의알려진연구를참조하여다좌위서열형별 분석 (multilocus sequence typing) 을시행하였다 8). 본증례 환자에서분리된 S. agalactiae 균주는 serotype III, ST-19 으로확인되었다. 배양검사결과확인후입원 4 일째 penicillin G (500,000 unit/kg/day) 로항생제를변경하였다. 추적검사로시행한 뇌척수액검사에서백혈구 108/mm 3 ( 다형핵세포 10%), 단백 mg/dl, 당 39 mg/dl 이었고배양검사에서균 A C Fig. 1. Magnetic resonance image and angiography performed on the 4th hospital day showed (A, B) multifocal diffusion restriction at cortex of cerebral hemisphere and corpus callosum, (C) suspicious multifocal stenosis, and (D) extra-axial fluid collection at bilateral cerebral convexity. Table 1. The Result of Antimicrobial Susceptibility Test of Streptococcus agalactiae Isolated from the Patient Antimicrobial agent MIC (µg/ml) Interpretation Penicillin-G 0.12 S Ampicillin 0.25 S Ceftriaxone 0.12 S Vancomycin 0.5 S Erythromycin 0.12 S Tetracycline 16 R Levofloxacin 16 R Clindamycin 0.25 S Linezolid 2 S Abbreviations: S, sensitive; R, resistant. B D 46

Pediatr Infect Vaccine Vol.25, No.1, 2018 은동정되지않았다. 항생제치료는총 4주간시행하였다. 입원 24일째추적검사로시행한뇌자기공명영상에서급성뇌경색증병변은호전을보이나 (Fig. 2A) 좌측전두두정부위의경막하삼출이증가된소견을보였다 (Fig. 2B). 이후 1개월뒤다시시행한검사에서는경막하삼출소견은호전을보였다 (Fig. 2C).

1996 2005년동안 8세이하소아세균성수막염의원인균을조사한국내다기관후향적연구에서는 GBS 가가장흔한원인균으로 24.6% 였고, 3개월미만환자에서는 47.6% 로보고되었다 10). 생후첫 6일이내에발현하는조발형 GBS 감염은생식기나직장에 GBS가집락화된모체로부터출산직전이나 출산하는동안수직감염으로주로발생한다.

3 Pediatr Infect Vaccine Vol.25, No.1, 2018 은동정되지않았다. 항생제치료는총 4주간시행하였다. 입원 24일째추적검사로시행한뇌자기공명영상에서급성뇌경색증병변은호전을보이나 (Fig. 2A) 좌측전두두정부위의경막하삼출이증가된소견을보였다 (Fig. 2B). 이후 1개월뒤다시시행한검사에서는경막하삼출소견은호전을보였다 (Fig. 2C). 항생제치료종결전시행한청력검사는정상이었다. 하지만치료종결 1개월후시행한안과검진에서피질맹이의심되었다. 만 1세때시행한 Bayley 영유아발달검사에서발달연령은인지척도 5개월, 수용언어척도 7개월, 표현언어척도 10개월, 소근육운동척도 6개월, 대근육운동척도 7개월수준으로발달지연을보였다. 고찰 GBS는신생아및영아의침습성감염의중요한원인균이다 1,2,9) 년동안 8세이하소아세균성수막염의원인균을조사한국내다기관후향적연구에서는 GBS 가가장흔한원인균으로 24.6% 였고, 3개월미만환자에서는 47.6% 로보고되었다 10). 생후첫 6일이내에발현하는조발형 GBS 감염은생식기나직장에 GBS가집락화된모체로부터출산직전이나 출산하는동안수직감염으로주로발생한다. 지발형 GBS 감염은생후 7일에서 90일사이에발현하며모체로부터수직전파되거나, 원내감염, 지역사회감염원으로부터획득될수있다 1). 미국에서는신생아침습성 GBS 질환예방을위해산모의일괄적인검사및분만중항생제예방요법시행으로출생아 1,000명당침습성 GBS 감염의발생빈도가 1990년대초반 1.7건에서 2011년 0.26건으로크게감소하였다. 하지만지발형감염의발생률은출생아 1,000명당 0.3건정도로유지되어큰변화가없었다 1,9). 국내연구에서임산부의 GBS 집락화유병률은 8% 10% 까지보고되고있으며이전의연구에서보다증가한양상을보이고있다 11-14) 년국내신생아 GBS 질환을조사한다기관연구에서조발형 (20%) 은지발형 (80%) 보다낮은비율을보였으나연도별환자수는증가추이를보였다 15). 세균성수막염에서뇌혈관합병증이발생하는기전은명확히확립되지않았으나여러요인이작용할것으로보인다. 세균성수막염에서는이차적인혈관염증으로뇌혈관내피손상, 과다응고상태, 혈류정체가발생할수있으며이런요인들이뇌경색증발생에기인하는것으로알려져있다 6,16). 뇌경색증이세균성수막염에서중요한합병증으로알려져있으나소아환자에서역학이나예후등에대한연구 A B C Fig. 2. (A) Magnetic resonance image (MRI) on the 24th hospital day showed no more diffusion restriction, (B) but increased in amount of extra-axial fluid collection at left cerebral convexity. (C) One month later, follow-up MRI showed decreased in amount of extra-axial fluid collection. 47

4 조민수외 3 인 : 지발형 B 군사슬알균뇌수막염에의한뇌경색증 는제한적이다. 캐나다의국가인구기반연구에서 1992 년부터 2001 년까지소아허혈성뇌졸중의발생률은 1.72/ 100,000/ 년이었고이중수막염이원인인경우는 5% 이 었다 4). 캐나다어린이병원 2 곳에서조사된연구에서는 년동안뇌경색증으로진단받았던 1 개월이 상소아환자의 4.6% (24/515) 가세균성수막염을동반 하였다. 폐렴사슬알균이원인균이었던경우가 10 건으로 가장많았고 4 건이 GBS 가원인균이었다 6). 대만에서시행 된단일기관후향적연구에서 1986 년부터 2001 년동안배 양양성세균성수막염으로진단되었던소아환자의 8.4% (14/166) 에서입원당시뇌경색증소견이있었고원인균 으로살모넬라균과폐렴사슬알균이각각 4 건으로가장많 았다 17). GBS 는피막다당질의종류에따라 10 개의혈청형 (Ia, Ib, II IX) 으로구분되며혈청형특이피막다당질이병 리기전에중요한역할을한다. 조발형에서는 serotype Ia, Ib, II, III, V 이주된원인이되며, 지발형 GBS 감염에서 serotype III 가우세하다 2). Serotype III GBS 는다른혈청 형보다더침습적인감염을유발하는것으로알려져있다 16,18). Serotype III GBS 피막다당질의 sialic acid 성분이 보체계의대체경로활성화를방지하여 GBS 의포식을억 제한다. Hypervirulent GBS adhesion (HvgA) 은표면정 박단백질 (surface-anchored protein) 로주로 serotype III, ST-17 균주에서생성되며초고독성과연관된것으로 알려져있다 2,18,19). Tibussek 등 16) 은 년동안지발형 GBS 수막 염환자에서뇌혈관합병증이발생했던 14 건에대해분석 발표하였다. 10 명의환자에서허혈성뇌졸중이발생하였 고 2 명에서뇌정맥굴혈전증이발생하였다. GBS 혈청형 분석이가능했던 9 명중에서 6 명의 GBS 균주가 serotype III 이었고, 이중 5 개가 ST-17 으로 HvgA 유전자양성이었 다. 혈청형이분석된나머지 3 개의균주는 serotype Ia (2 개 ), Ib (1 개 ) 이었다. 본증례의 GBS 균주는 serotype III, ST-19 이었고 HvgA 유전자검사는시행하지않았다. 최근국내연구에서 Kang 등 19) 은 년동안침습성 GBS 질환이발생했던 영아에서분리된 98 개의 GBS 균주를분석하였고, serotype III 가 50% 이상을차지하였다. HvgA 유전자양성은 19.4% 로모두 serotype III, ST-17 이었다. 이연구에서도 본증례의 GBS 균주가속해있는 ST-19 의비율이 18.4% (18/98) 로 ST-1 (20/98) 및 ST-17 (19/98) 다음으로많 았다. 세균성수막염에의해발생한뇌경색증에서항응고제나 항혈전제치료에대한효과와안전성에대한연구는제한적이다 6,16,20). 따라서세균성수막염에의한뇌혈관합병증발생여부에대한모니터링과예방이중요하다. 지발형 GBS 수막염은심각한뇌혈관합병증을유발할수있다. 본저자들은균혈증이동반된지발형 GBS 수막염환자에서광범위한다발성뇌경색증이합병된예를경험하였기에본증례를보고하는바이다. References 1. Pannaraj PS, Baker CJ. Group B streptococcal infections. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, editors. Feigin and Cherry s Textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: Lachenauer CS, Wessels MR. Group B streptococcus. In: Kliegman RM, Nelson WE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016: Hernandez MI, Sandoval CC, Tapia JL, Mesa T, Escobar R, Huete I, et al. Stroke patterns in neonatal group B streptococcal meningitis. Pediatr Neurol 2011;44: deveber GA, Kirton A, Booth FA, Yager JY, Wirrell EC, Wood E, et al. Epidemiology and outcomes of arterial ischemic stroke in children: the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry. Pediatr Neurol 2017;69: Pryde K, Walker WT, Hollingsworth C, Haywood P, Baird J, Hussey M, et al. Stroke in paediatric pneumococcal meningitis: a cross-sectional population-based study. Arch Dis Child 2013;98: Lehman LL, Rivkin MJ. Perinatal arterial ischemic stroke: presentation, risk factors, evaluation, and outcome. Pediatr Neurol 2014;51: Cho HK, Nam HN, Cho HJ, Son DW, Cho YK, Seo YH, et al. Serotype distribution of invasive group B streptococcal diseases in infants at two university hospitals in Korea. Pediatr Infect Vaccine 2017;24: Jones N, Bohnsack JF, Takahashi S, Oliver KA, Chan MS, Kunst F, et al. Multilocus sequence typing system for group B streptococcus. J Clin Microbiol 2003;41: Pintye J, Saltzman B, Wolf E, Crowell CS. Risk factors for late-onset group B streptococcal disease before and after implementation of universal screening and intrapartum 48

5 Pediatr Infect Vaccine Vol.25, No.1, 2018 antibiotic prophylaxis. J Pediatric Infect Dis Soc 2016;5: Cho HK, Lee H, Kang JH, Kim KN, Kim DS, Kim YK, et al. The causative organisms of bacterial meningitis in Korean children in J Korean Med Sci 2010;25: Chong Y, Lee K, Kwon OH, Nahm CH, Murai T, Inazumi Y. Trend of isolation and serotypes of group B streptococci in Korea. Yonsei Med J 1993;34: Uh Y, Jang IH, Yoon KJ, Lee CH, Kwon JY, Kim MC. Colonization rates and serotypes of group B streptococci isolated from pregnant women in a Korean tertiary hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Hong JS, Choi CW, Park KU, Kim SN, Lee HJ, Lee HR, et al. Genital group B Streptococcus carrier rate and serotype distribution in Korean pregnant women: implications for group B streptococcal disease in Korean neonates. J Perinat Med 2010;38: Lee BK, Song YR, Kim MY, Yang JH, Shin JH, Seo YS, et al. Epidemiology of group B streptococcus in Korean pregnant women. Epidemiol Infect 2010;138: Park KH, Kim KH, Kang JH, Kim KN, Kim DS, Kim YK, et al. Current status and clinical presentations of invasive neonatal Group B streptococcal infections in Korea. Pediatr Int 2011;53: Tibussek D, Sinclair A, Yau I, Teatero S, Fittipaldi N, Richardson SE, et al. Late-onset group B streptococcal meningitis has cerebrovascular complications. J Pediatr 2015; 166: e Chang CJ, Chang WN, Huang LT, Chang YC, Huang SC, Hung PL, et al. Cerebral infarction in perinatal and childhood bacterial meningitis. QJM 2003;96: Tazi A, Disson O, Bellais S, Bouaboud A, Dmytruk N, Dramsi S, et al. The surface protein HvgA mediates group B streptococcus hypervirulence and meningeal tropism in neonates. J Exp Med 2010;207: Kang HM, Lee HJ, Lee H, Jo DS, Lee HS, Kim TS, et al. Genotype characterization of group B streptococcus isolated from infants with invasive diseases in South Korea. Pediatr Infect Dis J 2017;36:e Boelman C, Shroff M, Yau I, Bjornson B, Richrdson S, deveber G, et al. Antithrombotic therapy for secondary stroke prevention in bacterial meningitis in children. J Pediatr 2014;165: 요약 B군사슬알균은 3개월미만영아에서발생하는침습성감염증의주요한원인균이다. 신생아침습성 B 군사슬알균수막염에의한뇌혈관합병증은드물게보고되고있다. 발열을주소로내원한생후 29일신생아에서세균성수막염이진단되었다. 입원 3일째경련이발생하였고뇌자기공명영상에서다발성의광범위한대뇌피질 ( 양측전두엽, 측두엽및후두엽 ) 과뇌량및좌측후두엽에서급성뇌경색증합병된소견을보였다. 환아의혈액과뇌척수액에서 B군사슬알균이분리되었고 serotype III, ST-19으로확인되었다. 현재환아는피질맹과발달지연을보이고있다. 49

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon