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1 대한내과학회지 : 제 77 권부록 1 호 2009 증례 Vancomycin 내성 Enterococcus durans에의한뇌실염 1예 경희대학교의과대학 1 내과학교실, 2 진단검사의학교실 문송미 1 한재준 1 유태경 1 ㆍ진상욱 1 ㆍ손준성 1 ㆍ이미숙 1 ㆍ이희주 2 A case of ventriculitis caused by Vancomycin-Resistant Enterococcus durans Song Mi Moon, M.D. 1, Jae Joon Han, M.D. 1, Tae Kyung Yu, M.D. 1, Sang Ouk Chin, M.D. 1, Jun Seong Son, M.D. 1, Mi Suk Lee, M.D. 1 and Hee-Joo Lee, M.D. 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Laboratory Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea Infections associated with Enterococcus durans have been rare in humans until now. E. durans is a frequent component of the intestinal flora of several domestic animal species and may cause septicemia and encephalomalacia in chicks. We report a case of ventriculoperitoneal shunt infection caused by vancomycin-resistant E. durans in a 17-year-old woman with Dandy Walker syndrome. To the best of our knowledge, this is the first human case of ventriculitis caused by vancomycin-resistant E. durans. (Korean J Med 77:S221-S225, 2009) Key Words: Enterococcus durans; Vancomycin resistance; Ventriculitis 서론 Enterococcus spp. 는토양, 음식, 물등의다양한환경에분포하며, 가축의장내상재균으로주로분리된다. 최근 Enterococcus spp. 는장관계, 비뇨기계, 수술부위감염에서분리가늘고있으며, 면역저하자및장기입원환자에서균혈증을포함한병원감염의주요원인이되고있다. 임상검체에서분리되는 Enterococcus spp. 는 80~90% 가 Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium이며임상적의미를갖는다른 Enterococcus spp. 의분리는흔하지않다. Enterococcus spp. 중 Enterococcus durans는주로가축의장내상재균으로분리되며, 어린닭에게뇌연화증을일으키거나돼지에있어장관감염을일으키는것으로알려져있다 1,2). E. durans는임상검체에서분리되는 Enterococcus spp. 중약 2~3% 를차지하며, 이제까지보고된인체감염질환은매우드물다. 저자들은국내에서아직보고된바없는댄디- 워커증후군환자에서발생한뇌실 -복강단락과관련된 vancomycin 내성 E. durans에의한뇌실염을경험하였기에문헌고찰과함께이를보고하는바이다. Received: Accepted: Correspondence to Mi Suk Lee, M.D., Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Medical Center, Kyung Hee University School of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea mslee@khmc.or.kr - S 221 -

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 1, 2009 - Figure 1. Brain CT was performed 2 months before admission.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 1, Figure 1. Brain CT was performed 2 months before admission. No hydrocephalus or collapse of both lateral ventricles was noted after ventriculoperitoneal shunt operation, except for a small amount of CSF at the posterior fossa. Figure 2. Brain CT was performed at admission. Development of hydrocephalus above the fourth ventricle was noted on follow-up CT, and it also showed increased fluid at the posterior fossa, as compared with previous CT (Fig. 1). 증례환자 : 17세여자주소 : 발열을동반한의식저하와긴장- 간대성발작현병력 : 3일전부터 39 이상의발열이지속되고, 의식저하를동반한긴장- 간대성발작과함께복부불편감을호소했다. 과거병력 : 생후 6개월에댄디- 워커증후군을진단받고, 생후 1년에수막낭종제거술및뇌실- 복강단락술을시행받았다. 이후뇌실- 복강단락감염이자주반복되어단락제거수술및재삽입수술을반복하여시행받았다. 내원 3개월전수두증이악화되어입원후단락제거및재삽입수술을받았으며당시입원기간중시행한혈액및뇌척수액배양에서균이자라지않았으나뇌실염의심하에 3주간 vancomycin, ceftriaxone 정맥투여를받았다. 가족력 : 특이사항없음. 신체검사 : 입원시혈압 130/70 mmhg, 맥박수분당 100 회, 호흡수분당 30회, 체온 39 로, 의식저하와함께긴장- 간대성발작이지속적으로반복되고만성병색을보였다. 흉부진찰에서거친호흡음과함께거품소리가전폐야에걸쳐청진되었고, 복부진찰에서장음은감소되어있었으며, 배꼽주변부위의불편감및간헐적통증을호소하였으나압통이나반발압통은없었다. 검사실검사 : 입원시혈액검사에서백혈구 12,620/mm 3 ( 호중구 86.9%), 혈색소 11.3 g/dl, 혈소판 343,000/mm 3 였으 며, 적혈구침강속도 60 mm/hr였다. 기타간기능및신기능검사에서특이이상은없었으나, C-반응단백이 25.9 mg/dl 로증가되어있었다. 반복적긴장간대성발작과발열에대해중추신경계감염의가능성을고려하여뇌척수천자를시행하였으며, 백혈구 0/mm 3, 단백 14 mg/dl, 당 72 mg/dl ( 혈당 145 mg/dl) 이었다. 입원시시행한혈액배양과요배양검사에서균은자라지않았다. 방사선검사 : 단순흉부촬영에서폐부종이있었고, 복부방사선촬영에서대장의부분적인무력장폐쇄가관찰되었다. 뇌전산화단층촬영에서제4 뇌실의수두증이 2개월전 ( 그림 1) 에비해현저히증가되어있었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 발열을동반한의식저하및긴장간대성발작이있으며과거여러차례뇌실- 복강단락에의한뇌실염병력이있던환자로입원시의뇌척수액검사결과에서백혈구 0/mm 3 이었으나뇌척수액및혈액배양결과확인전경험적으로 vancomycin 하루 2 g과 meropenem 하루 3 g으로정맥투여하였다. 그러나항균제투여 4일후에도 39 이상의발열이계속지속되어혈액배양과뇌척수천자를반복시행하였으며, 추적뇌척수액검사에서백혈구는 150/mm 3 ( 호중구 54%, 림프구 13%) 로증가되었다. 추적시행한뇌척수액배양검사 (MicroScan WalkAway, Dade Behring Inc., West Sacramento, CA, US) 에서 E. durans가자랐다. 항생제감수성검사에서 ampicillin MIC >8 g/ml, vancomycin MIC >16 g/ml, teicoplanin MIC 16 g/ml으로나와 vancomycin 내성 E. durans에의한뇌실염으로진단하였다. 기존의 vancomycin, - S 222 -

3 - Song Mi Moon, et al. A case of ventriculitis due to vancomycin resistant Enterococcus durans - meropenem을중단하고 linezolid 하루 1,200 mg 정맥투여로변경하여 2주간투여하였다. 원인병소로의심되는뇌실-복강단락을제거하고자하였으나, 보호자들이수술적치료를강력히거부하여항생제치료만을지속하였다. Linezolid 투여 3일후에도 39 이상의발열이계속지속되어다시뇌척수액천자를시행하였으며, 이전과다른 vancomycin 내성 Enterococcus hirae가분리되었으며항생제감수성결과는이전의 E. durans와동일하였다. 항생제치료에반응하지않는뇌실염의적극적인치료를위해입원 20일째뇌실- 복강단락을제거하였고, 뇌실-복강단락의말단부배양에서 vancomycin 내성 E. durans가동정되었다. 이전의뇌척수액배양에서자란 E. durans 와이후추적뇌척수액배양에서자란 E. hirae에대해전통적인생화학동정실험과 16S rrna 유전자염기서열분석을하였다. 균주들은모두색소를형성하지않았으며, arginine dihydrolase 양성이었으며 sucrose, mannitol, sorbitol, arabinose, raffinose 및 methyl-α-d- glucopyranoside 당분해시험에서음성으로나와 E. durans로확인할수있었으며 16S rrna 유전자염기서열분석결과에서도모두 E. durans로최종확인되었다. 단락제거다음날시행한뇌척수액검사에서백혈구는 3/mm 3 로감소하였고, 점차해열되기시작하여 linezolid를총 4주간투여하고중단하였다. 중단 2 일째다시발열이나타났으며, 뇌척수액검사에서백혈구가 173/mm 3 로증가하였다. 환자는뇌실- 복강단락제거후수두증이계속악화되었으며, 긴장간대성발작이지속되는상태로, 보호자들이더이상의적극적치료를원하지않아입원 38일째다른병원으로전원하였으며, 전원 3일째에사망하였다. 고찰수두증은뇌실- 복강단락을삽입하여뇌척수액의흐름을유지하고, 이를통해뇌실의압력을조절하는것이치료방법이다. 이러한수두증치료를위해시행하는단락삽입술의합병증으로단락감염과함께뇌실염이발생할수있고, 그발생률은 2~22% 까지보고되고있다. 뇌실-복강단락과관련된뇌실염의원인균으로 Staphylococcus aureus와 coagulasenegative staphylococci를포함하는 Staphylococcus spp. 가 36~80% 로대부분을차지한다 3). 본증례는주로동물들에게감염질환을일으키고임상검체에서분리가매우드문 vancomycin 내성 E. durans에의해발생하였다. E. durans는주로가축의장내상재균으로분리 되며특히닭등의조류에서뇌연화증등을일으키고, 돼지의장관감염을발생시키는것으로알려지고있다 1,2). 문헌검색상의 E. durans 관련보고들은 Enterococcus spp. 의균종별분리빈도와항균제감수성양상을분석한자료가대부분이다. 1995년 Blaimont 등이건강한사람들의 18% 에서 E. durans이장내상재균으로분리되었다고보고한것을제외하고는 4) E. durans는건강한사람들의장관검체에서거의분리되지않으며, 여러병원들에서수집된임상검체들의배양연구에서도보고예가적어실제인체감염으로발생된예는매우드문편이다 5). 본뇌실- 복강단락과관련된뇌실염증례에서는원인균동정전에경험적으로 vancomycin, meropenem을투여하였으나, 발열이계속지속되었고, 뇌척수액추적검사에서백혈구의상승이확인되어감염조절이효과적이지못한상태에서원인균이 vancomycin 내성 E. durans로확인되었다. 추적뇌척수액배양에서 E. hirae 로동정되었던균은이후생화학동정시험과 16S rrna 서열분석에의해 E. durans로확인되었는데, 임상검체에서 Enterococcus spp. 의구분은자동화기계에의한검사만으로는잘못동정되기쉬우며, 특히 E. durans와 E. hirae 가서로오인되는경우가흔하다. 실제임상에서드문균주가검출되는경우에는전통적인생화학동정시험과 16S rrna 염기서열분석을통해균주를정확하게확인하는것이필요하겠다 6). 이증례의치료에있어 E. durans라는원인균의확인도중요하였지만, 적절한항생제선택을위해서는 vancomycin 내성의확인이무엇보다가장중요하였다. 뇌실염은어떠한감염증보다빠른균동정을통해적절한항생제를충분한기간동안투여하여야만치료할수있는질환으로, 본환자는댄디- 워커증후군을진단받고, 단락삽입술및제거술과항균제투여를반복적으로시행했었기에약제내성균주에의한감염이예상되었고, 실제로 vancomycin 내성균주의확인은감염증치료를위한항생제선택에있어매우중요한부분이었다. Vancomycin 내성 Enterococcus (VRE) 는 1986년 Leclercq에의해처음발견되었으며 7), 이후 glycopeptide 제제의사용증가와더불어분리빈도가전세계적으로급증하면서병원감염의심각한문제점으로대두되고있다 8,9). 미국의국가병원감염감독위원회 (National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS) 에서는중환자실에서분리되는 Enterococcus spp. 중 VRE의비율이 1989년에 0.4% 에서 1993년에는 13.6% 로증가하였으며, 2004년 31.3% 까지급증하고있음을보고 - S 223 -

4 - 대한내과학회지 : 제 77 권부록 1 호 하였다 10,11). 국내에서는 1992년박등이백혈병환자의가검물에서 vancomycin에고도내성을보이는 E. durans 1주를최초로보고한이후 12), 1997년까지의 VRE 분리빈도는매우낮았으나 1998년부터 vancomycin 경구제제의사용증가와함께 1998년부터급격히분리가증가하기시작하여, 2002년국내유병률조사에서 E. faecium 의 29% 가 VRE로보고되었는데이러한 VRE 분리율은외국에비해서도높은편이었다 13). 또한 Enterococcus spp. 감염은대부분환자자신이가지고있던장내상재균에의하여내인적으로발생한다고알려져있으나, 의료인의손이나의료기구및병원환경에서획득되는형태의감염발생과감염전파역시가능함이증명된바있다 14). 본증례에서 vancomycin 내성균주확인후 2회시행된분변의 VRE 배양에서는 vancomycin 내성 Enterococcus spp. 가자라지않아 VRE 감염의경로가내인적인것인지, 외부에서유입된것인지를감별할수없었다. 원인균이동정되기전뇌실염의심하에경험적으로 vancomycin, meropenem 을투여하였으나, 발열과뇌척수액의백혈구상승이지속되어임상적치료실패로판단되었다. 치료실패의원인으로원발감염병소로추정되는뇌실- 복막단락이제거되지않은것과 3개월전입원시 3주간사용하였던 vancomycin, ceftriaxone 등과관련된내성균주의감염가능성을함께고려하던중 vancomycin 내성 E. durans 감염이최종적으로확인되었다. 감수성항균제인 linezolid로변경하였지만변경사용후에도여전히발열이지속되고뇌척수액배양에서계속동일균이자라뇌실- 복강단락을제거한이후에야상태가호전되었다. 이처럼내성균주의감염을치료하는데있어적절한항균제의선택도중요하지만그못지않게제거가능한감염병소를적극적으로제거하는것이치료효과측면에서매우중요하겠다. 국내에서두부외상수술후 vancomycin 내성 E. faecium 에의한중추신경계감염이보고된바있지만 15) E. durans, 특히 vancomycin 내성균주에의한뇌실염은아직까지국내외에보고된바없는드문질환이다. 병원내 VRE의분리가늘고있는최근상황에서본저자들은뇌실- 복강단락과관련된 vancomycin 내성 E. durans에의한뇌실염을경험하였기에뇌실- 복강단락과감염된뇌실염의원인으로 Enterococcus spp. 의가능성및 vancomycin 내성균주에의한감염의가능성을반드시고려하고이에대한적절한치료를시행하여야함을강조하고자문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 요 본저자들은최근뇌실- 복강단락과관련되어여러차례재발성뇌실염병력을가진환자에서인체감염을매우드물게일으키는 E. durans, 특히 vancomycin 내성 E. durans에의한뇌실염을경험하여이를보고하는바이다. 약 중심단어 : 장알균 ; 반코마이신내성 ; 뇌실염 REFERENCES 1) Cheon DS, Chae CH. Outbreak of diarrhea associated with Enterococcus durans in piglets. J Vet Diagn Invest 8: , ) Abe Y, Nakamura K, Yamada M, Yamamoto Y. Encephalomalacia with Enterococcus durans infection in the brain stem and cerebral hemisphere in chicks in Japan. Avian Dis 50: , ) Wang KW, Chang WN, Shih TY, Huag CR, Tsai NW, Chang CS, Chuang YC, Liliang PC, Su TM, Rau CS, Tsai YD, Cheng BC, Hung PL, Chang CJ, Lu CH. Infection of cerebrospinal fluid shunts: causative pathogens, clinical features, and outcomes. Jpn J Infect Dis 57:44-48, ) Blaimont B, Charlier J, Wauters G. Comparative distribution of Enterococcus species in faeces and clinical samples. Microb Ecol Health Dis 8:87-92, ) Devriese LA, Vancanneyt M, Descheemaeker P, Baele M, Van Landuyt HW, Gordts B, Butaye P, Swings J, Haesebrouck F. Differentiation and identification of Enterococcus durans, E. hirae and E. villorum. J Appl Microbiol 92: , ) Teixeira LM, Facklam RR. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of clinical microbiology. 8th ed. p. 425, Washington DC, ASM Press, ) Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med 319: , ) Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin-resistant enterococci. Lancet 1:57-58, ) Hayden M. Insights into the epidemiology and control of infection with vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 31: , ) Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial enterococci resistance to vancomycin: United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 42: , ) National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October Am J Infect Control 32: , S 224 -

5 - 문송미외 6 인. VRE 에의한뇌실염 1 예 - 12) Park JS, Uh Y, Jung IH, Yoon KJ, Kim JS. A case of Enterococcus hirae septicemia in a patient with acute pyelonephritis. Korean J Clin Pathol 20: , ) Hong SG, Yong D, Lee K, Kim EC, Lee WK, Jeong SH, Song WK, Park YJ, Kim MN, Uh Y, Shin JH, Lee J, Ahn JY, Lee SW, Kim JS, Shin HB. Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from hospitals located in representative provinces of Korea. Korean J Clin Microbiol 6:29-36, ) Rhinehart E, Smith NE, Wennersten C, Gorss E, Freeman J, Eliopoulos GM, Moellering RC Jr, Goldmann DA. Rapid dissemination of beta-lactamase-producing, aminoglycoside-resistant Enterococcus faecalis among patients and staff on an infant- toddler surgical ward. N Engl J Med 323: , ) Oh HS, Jeon BC, Kim YS, Chun TS. Treatment of meningitis caused by vancomycin-resistant Enterococcus with synercid. J Korean Neurosurg Soc 39: , S 225 -

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical