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1 Korean J Clin Microbiol Vol. 10, No. 1, April, 2007 Antimicrobial Resistance of Clinically Important Bacteria Isolated from 12 Hospitals in Korea in 2005 and 2006 Hyukmin Lee 1, Chang Ki Kim 2, Jongwook Lee 3, Sung-Hee Lee 4, Ji Young Ahn 5, Seong Geun Hong 6, Yeon Jun Park 7, Seok Hoon Jeong 8, Eui-Chong Kim 9, Wee Kyo Lee 10, Young Uh 11, Jong Hee Shin 12, Tae Yeal Choi 13, Hyo-Sun Kwak 14, Kyungwon Lee 2 Department of Laboratory Medicine, 1 Kwandong University College of Medicine, Goyang; 2 Yonsei University College of Medicine, Seoul; 3 Keonyang University Medical College, Daejeon; 4 Cheju Hanmaeum Hospital, Jeju; 5 Sooncheonhyang University College of Medicine, Gumi; 6 Pochon CHA University College of Medicine, Seongnam; 7 The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul; 8 Kosin University College of Medicine, Busan; 9 Seoul National University College of Medicine, Seoul; 10 Ajou University College of Medicine, Suwon; 11 Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju; 12 Chonnam National Univeristy Medical School, Gwangju; 13 Hanyang University College of Medicine, Seoul; 14 Food Microbiology Division, Center for Food Safety Evaluation, Korea Food and Drug Administration, Seoul, Korea Background: Emergence and spread of antimicrobial resistant bacteria make it difficult to treat infections. A rapid increase in antimicrobial-resistant bacteria has become a serious problem in many countries including Korea, and it is important to perform a nationwide study of antimicrobial resistance to obtain some basic data that will help solve these problems. The aim of this study was to determine the nationwide prevalence of resistance among frequently isolated bacterial pathogens in 2005 and 2006 in Korea. Methods: We collected routine susceptibility data for medically important bacterial pathogens from 12 university and general hospital laboratories in Korea from April to September in 2005 and from January to June in Collected data was analyzed by patient group. Results: The proportions of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) were 65% in 2005 and 72% in 2006, respectively. The resistance rates of Enterococcus faecium to vancomycin were 29% in 2005 and 24% in The non-susceptible rates of Streptococcus pneumoniae to penicillin were 68% in 2005 and 74% in The resistant rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to the 3rd generation cephalosporin were 10 12% and 25 39%, respectively, in 2005 and 11 15% and 30 34% in In Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae and Serratia marcescens, the resistance rates to 3rd generation cephalosporin were 23 31%, 32 34%, and 17 27%, respectively, in 2005 and 21 37%, 37 43%, and 13 31% in The resistance rates to imipenem and meropenem were 21% and 18%, respectively, in Pseudomonas aeruginosa and 18% and 25% in Acinetobacter baumannii in 2005; 29% and 20% in P. aeruginosa and 18% and 23% in A. baumannii in Cotrimoxazole and levofloxacin resistance rates of Stenotrophomonas maltophilia were 5% and 13%, respectively, in 2005 and 3% and 7% in There were no isolates resistant to 3rd generation cephalosporin and fluoroquinolone among non-typhoidal Salmonella in Conclusion: Antimicrobial resistance of medically important bacteria is still a serious problem in Korea. To manage the problem, a continuous nationwide surveillance and diversified investigation and effort have become more important. (Korean J Clin Microbiol 2007;10:59-69) Key Words: MRSA, VRE, ESBL, Carbapenem, Antimicrobial resistance, Nationwide surveillance 서 항균제의발견으로세균성감염질환은완전히정복된것으로 Received 4 January, 2007, Accepted 8 March, 2007 Correspondence: Kyungwon Lee, Department of Laborator Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134, Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea. (Tel) , (Fax) , ( ) 론 생각되었으나, 내성세균의출현과확산으로인해세균감염증치료는점점어려워지고있다 [1-3]. 항균제내성률은흔히국가간, 지역간, 병원간및환자군간에비교되지만, 항균제의선택압력과내성균주의확산에따라다양하다. 과거에는항균제내성균의선택과확산이주로병원내의문제라고생각하였으나근래에는원내감염환자가지역사회에서내성균을전파하고, 원외에서내성균을획득한환자 59

2 60 Korean J Clin Microbiol 2007;10(1):59-69 가병원에입원하여내성균을퍼뜨리는경우도있다 [4]. 국내의항균제내성문제는외국에비하여심각하며, 이를해결하기위해서는국내의내성현황을정확히파악하고있어야한다 [5]. 따라서항균제내성의확산을차단하고병원감염관리의기본적인지침을세우기위해서는범국가적인내성경향을알수있는전국규모의내성률조사와지역사회의내성률을반영할수있는외래환자에대한내성률조사가다년간에걸쳐지속적으로요구된다. Table 1. Geographic distribution of the hospitals participated in the study Location Seoul Busan Daejeon Gwangju Gangwon Gyeonggi Gyeongbuk Jeju Hospital Hanyang University Hospital Kangnam ST. Mary s Hospital Seoul National University Hospital Severance Hospital Kosin University Gospel Hospital Konyang University Hospital Chonnam National University Hospital Wonju Christian Hospital Ajou University Hospital Pochon Cha University Bundang Hospital Soonchunhyang University Gumi Hospital Hanmaeum General Hospital 본연구에서는 2004년 [5] 에이어 2005년과 2006년상반기에전국 12개대학및종합병원을내원한환자에서분리된주요세균의항균제내성률을환자군별로분석하여세균감염증환자치료를위한항균제사용지침및관리체계구축을위한범국가적인연도별기초자료로사용하고자하였다. 재료및방법 2005년 4 9월과 2006년 1 6월에분리된주요세균, 즉 Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis. E. faecium, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, non-typhoidal Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomoans maltophilia 및 Hemophilus influenzae 의항균제내성률을전국각지의 12개대학및종합병원에서조사하였다 (Table 1). 항균제감수성시험은 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 에서권장하는디스크확산법 [6], Vitek (biomerieux, Marcy l Etoile, France) 및 Microscan (Dade Microscan Inc., West Sacramento, CA, USA) 시스템을이용한액체배지미량희석법을이용하였다 (Table 2). Staphylococcus 균종의 methicillin 내성은병원에따라 cefoxitin 또는 oxacillin으로시험하였고, S. pneumoniae의 penicillin G 내성은 oxacillin 으로시험하였다. 항균제감수성결과의분석은감수성결과가중간인것은제외하고내성인것만을분석하였으나, S. Table 2. Antimicrobial agents used for the susceptibility testing of clinically important pathogens Gram-positive cocci Gram-negative rods S. aureus Enterococci E. coli P. aeruginosa Penicillin Ampicillin Ampicillin Piperacillin Oxacillin Fluoroquinolone Piperacillin Pip-Tazobactam Erythromycin Tetracycline Amp-Sulbactam Cef-Sulbactam Clindamycin Vancomycin Pip-Tazobactam Ceftazidime Fluoroquinolone Teicoplanin Cef-Sulbactam Cefepime Cotrimoxazole Cephalothin Aztreonam Tetracycline Cefotaxime Imipenem Gentamicin Ceftazidime Meropenem Vancomycin Cefepime Amikacin Teicoplanin Aztreonam Gentamicin Cefoxitin Tobramycin Imipenem Fluoroquinolone Amikacin Cotrimoxazole Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline

3 Hyukmin Lee, et al. : Antimicrobial Resistance of 12 Hospitals in Korea in 2005 and Table 3. Antimicrobial resistance (%) of S. aureus by patient group in 2005 and 2006 OPD GW ICU Total OPD GW ICU Total (2,250) (6,184) (3,689) (8,815) (2,024) (5,494) (3,347) (10,232) Penicillin Oxacillin Erythromycin Clindamycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline Gentamicin Vancomycin Teicoplanin Abbreviations: OPD, out-patient department; GW, general ward; ICU, intensive care unit. Figures in the parentheses denote a number of isolates tested for each patient group. pneumoniae의 penicillin 항균제에대한결과는비감수성결과로분석하였다. 동일환자에서반복분리된균주의내성결과는제외하였다. 균종별로 20주미만의결과와정도관리결과가좋지않았던병원의결과는제외하였다. 병원규모에의한차이에따른오차를최소화하기위해각병원에서수집한내성률을산술평균하여분석하였다. 또한환자군별, 즉, 외래, 일반병실및중환자실환자에서분리된세균의내성률을평균하였고, 환자군별분리세균수가부족한일부균종은평균내성률만을계산하였다. 결과항균제내성을위해검사된균주수는 2005년에 S. aureus 8,815주, S. pneumoniae 1,157주, E. faecalis 4,288주, E. faecium 4,165주, E. coli 9,805주, K. pneumoniae 6,394주, C. freundii 849 주, E. cloacae 2,321주, S. marcescens 1,375주, P. aeruginosa 7,306주, A. baumannii 3,631주, S. maltophilia 1,462주, nontyphoidal Salmonella 123주및 H. influenzae 195주로총 51,886 주였고, 2006년에는 S. aureus 10,232주, S. pneumoniae 879주, E. faecalis 4,367주, E. faecium 5,253주, E. coli 9,848주, K. pneumoniae 4,568주, C. freundii 613주, E. cloacae 1,581주, S. marcescens 942주, P. aeruginosa 6,015주, A. baumannii 3,259주, S. maltophilia 1,715주, non-typhoidal Salmonella 63주및 H. influenzae 228주로총 49,681주였다. S. aureus의 2005년과 2006년 penicillin 내성률은 96% 와 97% 로매우높았으며, 주요원내감염균인 methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 의분리비율은 2005년 65%, 2006년 72% 로높았다. Erythromycin, clindamycin, gentamicin, fluoroquinolone 및 tetracycline에대한내성률은 2005년에 44 64% 였고 2006년에는 55 70% 였다. Cotrimoxazole 에대한내성률은 2005년과 2006년에모두 11% 로같았으며, vancomycin과 teicoplanin에내성인균주는없었다. 환자군별로는대체로중환자실분리주의내성률이높았으며, 2005년과 2006년내성률이 MRSA 의경우, 각각 84% 와 86% 였다 (Table 3). S. pneumoniae 중 penicillin에비감수성인균주 (Penicillinnonsusceptible S. pneumoniae, PNSP) 의비율은 2005년 68% 및 2006년 74% 였고, erythromycin에내성인균주의비율도 76% 와 71% 로높았다. Fluoroquinolone에대한내성률은 2005년과 2006년에 2 5% 였다. E. faecalis와 E. faecium 의분리수는 2005년 4,288주와 4,165 주였으나 2006년에는 4,367주와 5,253주로 2006년에는 E. faecium 의분리수가 E. faecalis보다많았다. 2005년 E. faecalis 의 ampicillin 내성률은 1% 였으며, fluoroquinolone 내성률은 34%, tetracycline 내성률은 83% 였으나 vancomycin 내성률은 2% 였다. E. faecium 의 ampicillin 내성률은 89% 였고, fluoroquinolone과 tetracycline 내성률은각각 91% 와 16% 였다. Vancomycin 과 teicoplanin 내성률은각각 29% 와 24% 였다. 2006년 E. faecalis의 ampicillin 내성률은 2% 였으며, fluoroquinolone 내성률은 32%, tetracycline 내성률은 86% 였으나 vancomycin 내성률은 1% 였다. E. faecium의 ampicillin 내성률은 92% 였고, fluoroquinolone과 tetracycline 내성률은각각 90% 와 17% 였다. Vancomycin과 teicoplanin 내성률은각각 24% 와 20% 였다. Vancomcyin 내성률은병원에따라차이가많았고, 중환자실분리주의내성률이높았다 (Table 4). E. coli 의 ampicillin, cephalothin, 제3세대 cephalosporin 및 cefoxitin 에대한내성률은 2005년에각각 70%, 42%, 10 12%

4 62 Korean J Clin Microbiol 2007;10(1):59-69 Table 4. Antimicrobial resistance (%) of E. faecalis and E. faecium by patient group in 2005 and 2006 OPD GW ICU Total OPD GW ICU Total E. faecalis (1,327) (2,583) (534) (4,288) (1,169) (2,937) (445) (4,367) Ampicillin Fluoroquinolone Tetracycline Vancomycin Teicoplanin E. faecium (398) (2,854) (1,119) (4,165) (547) (3,440) (1,279) (5,253) Ampicillin Fluoroquinolone Tetracycline Vancomycin Teicoplanin Abbreviations: See Table 3. Table 5. Antimicrobial resistance (%) of E. coli by patient group in 2005 and 2006 OPD GW ICU Total OPD GW ICU Total (4,017) (5,161) (562) (9,805) (3,510) (6,122) (616) (9,848) Ampicillin Piperacillin Amp-Sulbactam Pip-Tazobactam Cef-Sulbactam Cephalothin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Aztreonam Cefoxitin Imipenem <1 <1 0 <1 0 0 <1 <1 Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline Abbreviations: Amp-Sulbactam, Ampicillin-Sulbactam; Pip-Tazobactam, Piperacillin-Tazobactam; Cef-Sulbactam, Cefoperazone-Sulbactam; Others, See Table 3. 및 6% 였고, 2006년에는 71%, 36%, 11 15% 및 7% 로 2005년과비슷하거나약간증가하였으며, 내성률은중환자실분리주에서높았다. Amikacin, gentamicin 및 fluoroquinolone에대한 2005년분리균주의내성률은각각 5%, 25% 및 33% 였고, 2006년분리균주에서는 3%, 27% 및 33% 였다. Imipenem 내성 E. coli 는 1% 미만으로매우드물었다 (Table 5). K. pneumoniae의 piperacillin, cephalothin, 제3세대 cephalosporin 및 cefoxitin에대한내성률은 2005년에각각 70%, 46%, 34 39% 및 28% 였고, 2006년에는 67%, 42%, 30 34% 및 31% 였다. Amikacin, gentamicin 및 fluoroquinolone에대한 2005년분리균주의내성률은각각 26%, 26% 및 34% 였고, 2006년분리균주에서는 24%, 28% 및 34% 였다. Imipenem 내성 K.

5 Hyukmin Lee, et al. : Antimicrobial Resistance of 12 Hospitals in Korea in 2005 and pneumoniae는 0.3 2% 였으며, 전국 5개의병원에서분리되었다. 대체로중환자실분리주의내성률이약간높았다 (Table 6). C. freundii, E. cloacae 및 S. marcescens의제3세대 cephalosporin제에대한내성률은 2005년에 23 31%, 32 34% 및 17 27% 였고, 2006년에는 21 37%, 37 43% 및 13 31% 였다. Cefepime 에대한내성률은 2005년 0 13%, 2006년 13% 로비교적낮았고, imipenem 에대한내성주는 1% 미만이었다. Amikacin, gentamicin 및 fluoroquinolone에대한내성률은 2005년분리 C. freundii의 10%, 22% 및 15%, E. cloacae의 10%, 21% 및 11%, S. marcescens의 19%, 33% 및 12% 였고, 2006년에는 C. Table 6. Antimicrobial resistance (%) of K. pneumoniae by patient group in 2005 and 2006 OPD GW ICU Total OPD GW ICU Total (1,353) (3,761) (1,649) (6,394) (765) (2,809) (968) (4,568) Piperacillin Amp-Sulbactam Pip-Tazobactam Cef-Sulbactam Cephalothin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Aztreonam Cefoxitin Imipenem 0 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline Abbreviations: See Table 3 and 5. Table 7. Antimicrobial resistance (%) of C. freundii, E. cloaecae and S. marcescens in 2005 and 2006 CFR ECL SMA CFR ECL SMA (849) (2,321) (1,375) (613) (1,581) (942) Piperacillin Amp-Sulbactam Pip-Tazobactam Cef-Sulbactam Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Aztreonam Cefotetan Imipenem 0 <1 <1 0 <1 0 Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline Abbreviations: CFR, C. freundii; ECL, E. cloacae; SMA. S. marcescens; Others, See Table 5.

6 64 Korean J Clin Microbiol 2007;10(1):59-69 freundii의 11%, 21% 및 15%, E. cloacae의 10%, 19% 및 10%, S. marcescens의 22%, 37% 및 13% 였다 (Table 7). P. aeruginosa의 piperacillin, ceftazidime, aztreonam, amikacin 및 fluoroquinolone에대한내성률은 2005년에 37%, 22%, 30%, 21% 및 34% 였고, 2006년에 37%, 22%, 31%, 25% 및 39% 였다. P. aeruginosa의 imipenem과 meropenem에대한내성률은 2005 년 21% 및 18%, 2006년 29% 및 20% 였다. 중환자실분리주의내성률이대체로높아서 imipenem 의경우 2년모두 37% 였다 Table 8. Antimicrobial resistance (%) of P. aeruginosa by patient group in 2005 and 2006 OPD GW ICU Total OPD GW ICU Total (1,353) (3,761) (1,649) (6,394) (765) (2,809) (968) (4,568) Piperacillin Pip-Tazobactam Cef-Sulbactam Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Abbreviations: See Table 3 and 5. Table 9. Antimicrobial resistance (%) of A. baumannii, S. maltophilia, H. influenzae and non-typhoidal Salmonella in 2005 and 2006 ABA SMP HIN NTS ABA SMP HIN NTS (3,631) (1,462) (195) (123) (3,259) (1,715) (228) (63) Ampicillin 61 NT NT 44 ND Amp-Sulbactam 46 NT NT NT ND Pip-Tazobactam 34 NT NT NT 46 NT NT NT Cef-Sulbactam 21 NT NT 0 25 NT NT ND Cephalothin 83 NT NT NT 100 NT NT NT Cefotaxime 59 NT NT 0 64 NT NT ND Ceftazidime 52 NT NT 0 57 NT NT ND Cefepime 51 NT NT 0 60 NT NT ND Azteronam 79 NT NT 0 79 NT NT ND Piperacillin 53 NT NT NT 58 NT NT NT Imipenem 18 NT NT 0 18 NT NT ND Meropenem 25 NT NT 0 23 NT NT ND Amikacin 49 NT NT NT 59 NT NT NT Gentamicin 53 NT NT NT 64 NT NT NT Tobramycin 56 NT NT NT 63 NT NT NT Fluoroquinolone 47 5 NT NT ND Cotrimoxazole NT NT ND Tetracycline 59 NT NT NT 63 NT NT NT Abbreviations: ABA, A. baumannii; SMP, S. maltophilia; HIN, H. influenzae; NTS, non-typhoidal Salmonella; NT, not tested; ND, not determined; Others, See Table 5.

7 Hyukmin Lee, et al. : Antimicrobial Resistance of 12 Hospitals in Korea in 2005 and (Table 8). A. baumannii의 β-lactam과 β-lactamase 억제제의병합제에대한내성률은 2005년 21 46%, 2006년 25 56% 였다. A. baumannii의 piperacillin, 제3 및제4세대 cephalosporin제, aminoglycoside제, fluoroquinolone 및 cotrimoxazole 에대한내성률은 2005년에 53%, 51 79%, 49 56%, 47% 및 48% 였고, 2006 년에 56%, 57 79%, 59 64%, 63% 및 61% 였다. Imipenem 과 meropenem 내성률은 2005년에 18% 와 25%, 2006년 18% 와 23% 로비슷하였다 (Table 9). S. maltophilia의 levofloxacin 및 cotrimoxazole에대한내성률은 2005년에 5% 및 13% 였고 2006년에는 3% 및 7% 였다 (Table 9). H. influenzae의 ampicillin과 β-lactam과 β-lactamase 억제제의병합제에대한내성률은 2005년에각각 45% 와 11% 였고, 2006년에는 44% 의 H. influeanzae가 ampicillin에내성이었다 (Table 9). 2005년에전국에서분리된 non-typhoidal Salmonella 의항균제내성률은 ampicillin 32%, cotrimoxazole 12% 였고제3세대 cephalosporin, cefoxitin 및 fluoroquinolone에내성인균주는없었다 (Table 9). 고찰 MRSA 의분리비율은 2004년 67% 에서 [5] 2005년에는 65% 로약간감소하였으나, 2006년에는다시 72% 로증가하였다. 특히중환자실의 MRSA 분리비율은 84 86% 로매우흔함을알수있었고, 외래환자에서도 MRSA 의비율은 45 49% 로낮지않았다. Erythromycin, clindamycin, fluoroquinolone 및 gentamicin 의항균제내성률은 2005년 53 64% 및 2006년 55 70% 로 2004년도의 51 68% 와비슷하였다. Cotrimoxazole에대한항균제내성률은 2005년과 2006년에모두 11% 로낮아 S. aureus 감염증치료에유용할것으로생각되었으나차등 [7] 과고등 [8] 의보고에따르면최근국내에서 cotrimoxazole에감수성을보이는 ST5 clone이감소하고내성을보이는 ST239 clone 이증가하는것으로생각되어향후추이를조사하여야할것으로생각된다. 2002년에미국에서 vana 유전자를가진 vancomycin-resistant S. aureus가처음보고되어 [9], 국내에서도이에대한염려가있었으나 2005년과 2006년분리주중 vancomycin 에내성인균주는없었다. 2006년에 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 는 vancomycin 감수성기준을 minimum inhibitory concentration (MIC) 4μg/mL에서 MIC 2 μg/ml로변경하여, 기존에감수성으로보고하였던 MIC 4μg/ ml인균주를감수성이저하된균주로정의하였다 [6]. Vancomycin 에감수성이저하된균주 (MIC 4μg/mL) 의임상적의의에대해서는아직명확하지않으나일부에서는치료실패가보고 되었다 [10,11]. 김등 [12] 은 2001년에국내 27개병원에서수집한 3,756주의 S. aureus 중에서 vancomycin MIC 가 4μg/mL인균주가 18주 (0.5%) 있어이에대한주의가필요하다고하였고, 질병관리본부에서실시한반코마이신내성황색포도상구균실험실표본감시에서는 2006년에전국 45개종합병원에서수집한 8,409주의 S. aureus 중 vancomycin에감수성이저하된균주가 17주 (0.2%) 있음이보고되었다 [13]. Enterococcus 균종의항균제내성률은균종별로다르다. E. faecalis의 ampicillin 내성률은 1 2% 로여전히낮았으며, fluoroquinolone에대한내성률은 32 34% 였고, tetracycline에대한내성률은 83 86% 로높았다. E. faecalis의 glycopeptide 항균제에대한내성률은 2005년에 2%, 2006년에 1% 였다. E. faecium 의항균제내성률은 ampicillin 89 92%, fluoroquinolone 90 91% 로높았으며, tetracycline에대해서는 16 17% 로낮았다. Vancomycin과 teicoplanin에대한내성률은 2004년에 20% 와 11% 였으나 [5] 2005년 29% 와 24% 로증가하였다가 2006년에 24% 와 20% 로감소하는양상을보였다. 이등 [14] 은 2000년에국내 10개병원에서수집한 vancomycin-resistant enterococci (VRE) 를분석한결과, 국내의전파양상은유럽과유사하며 pulsed-field gel electrophoresis 유형은매우다양하나내성유전자형은비슷하여, 국내의 VRE는수평전이에의한병원간전파가흔하다고하였다. 유등 [15] 도국내 1개대학병원에서 5년간수집한 VRE를분석한결과대부분이내성유전자의수평전이에의하여 VRE가전파되었다고보고하여, 국내의 VRE 확산을차단하기위해서는내성유전자의수평전파를방지하는것이중요할것으로생각되었다. 외래환자에서분리된 E. faecium 중 2005년에는 26%, 2006년에는 11% 가 VRE였으나, 최등 [16] 이 4년간 1개대학병원에서분리된 VRE를조사한바에의하면, 요에서분리된 VRE의 13.8% 가외래환자에서분리된것이지만, 모두검사전 1개월이내에입원하였거나정기적으로외래에서진료를받는환자에서분리되어원내감염에의한것으로생각된다고하였다. 한편 2004년에는적지않았던것으로생각되는 teicoplanin에감수성을보이는 vana 유전형 E. faecium 이여전히존재하는것을알수있었다. S. pneumoniae와 H. influenzae는지역사회감염을주로일으킨다. 외래환자에서분리된 S. pnuemoniae 의 penicillin 비감수성율은 2005년 66%, 2006년 73% 였고, erythromycin 내성률은 2005년 74%, 2006년 71% 로외국과비교하였을때매우높았다 [17]. 국내에서분리되는 S. pneumoniae의대부분은 erm(b) 와 mef(a) 를동시에가지고있으며, erythromycin과 clindamycin 외에도 penicillin, cefuroxime, tetracycline 및 cotrimoxazole에동시에내성이나 levofloxacin에대한내성은드문것으로알려져있다 [18]. 본연구에서도 fluoroquinolone 내성률은평균 2 5% 로낮았다. 최근성등 [19] 은 2002년도에국내 11개대학병원에서수집한 188주의 S. pneumoniae에서 2주의 vancomycin-tolerant

8 66 Korean J Clin Microbiol 2007;10(1):59-69 S. pneumoniae (VTSP) 를보고하였다. 2주의 VTSP는모두 penicillin 과 cefotaxime에내성으로 VTSP에의한뇌수막염발생시, 치료에어려움이있을것으로생각되며지속적인감시가필요할것으로생각된다. H. influenzae는전체분리주수가적어평균내성률만을분석하였고, ampicllin 내성률은 2005년 45%, 2006년 44% 로 2004년의 54% 에비해약간낮아졌다. 국내에서분리되는 ampicillin 내성 H. influenzae의대부분은 β-lactamase 를생성하는것으로알려져있으나 [4], 가까운일본에서는최근 type b β-lactamase negative ampicillin resistant (BLNAR) H. influenzae가증가하여문제가되고있다 [20]. 국내에서는일부소아에서 type b H. influenzae 백신이접종되고있으나기본백신프로그램에포함되어있지않아모든소아에서접종되지는않을것으로생각되며, 김등 [21] 은 2002년에서 2005년사이에국내에서분리된 229주의 H. influenzae를대상으로시행한연구에서, BLNAR 균주가 29.3% 였음을보고하여국내에서도이에대한주의가필요할것으로생각되었다. E. coli 와 K. pneumoniae에서 extended-spectrum β-lactamase (ESBL) 생성을의심할수있는제3세대 cephalosporin에대한내성률은각각 10 15% 및 30 39% 로여전히 ESBL 생성균주가많은것을알수있었다. 배등 [22] 은 2005년에국내 12개병원에서수집한균주를대상으로한연구에서, 국내에서분리되는 K. pneumoniae의대부분은 SHV-12를생성하며 PER-1, CTX- M-12, GES-5 및 OXA-30 등을생성하는균주도있음을보고하여다양한종류의 ESBL이 K. pneumoniae에서출현하고확산되고있음을보고하였다. Cefoxitin에내성인균주의비율은 E. coli가 2005년 6%, 2006년 7% 였고, K. pneumoniae는 2005년 28%, 2006년 31% 였다. 송등 [23] 은 2002년부터 2004년사이에국내일개대학병원에서분리된균주를대상으로한연구에서 K. penumoniae의 plasmid-mediated AmpC β-lactamase (PABL) 유전자양성률이 2003년부터급격히증가하기시작하였으며대부분 DHA-1이었음을, 이등 [24] 은 DHA-1, CMY-2 및 CMY-10 등의 PABL을생성하는 E. coli 와 K. pneumoniae가국내에널리확산되어있음을보고하였다. K. pneumoniae의 imipenem 내성률은 2005년과 2006년에모두 1% 미만이었으나, 2005년에는 6개병원, 2006년에는 5개병원에서 imipenem 내성균주가분리되었고, 용등 [25] 은 2003년도에분리된 K. pneumoniae 중에서 metalo-β-lactamase (MBL) 의일종인 VIM-2 와 VIM-4 를생성하는균주가있음을보고하여 carbapenem 내성균주에대한지속적인관찰이필요할것으로생각된다. C. freundii, E. cloacae 및 S. marcescens의 cefepime 내성률이일부병원분리주중 13% 여서, 일부균종에서 chromosomemediated AmpC β-lactamase 외에 ESBL을생성함을추측할수있었다. C. freundii, E. cloacae 및 S. marcescens의 aminoglycoside 항균제에대한내성률은 2005년에 19 44% 및 2006년에 22 50% 였다. 박등 [26] 은최근에국내에서분리되는 Citrobacter, Enterobacter 및 Serratia 균종중에 16s rrna methylase에의하여 streptomycin을제외한모든 aminoglycoside 항균제에내성을보이는새로운내성기전이흔함을보고하였고, 이등 [27] 은새로운내성기전이다른균종에도흔하다고하였다. 최근증가하여문제가되고있는 P. aeruginosa와 A. baumannii 의 carbapenem 내성률은각각 2005년 18 21% 및 18 25%, 2006년 20 29% 및 18 23% 로여전히높았다. MBL은 carbapenem 내성을다른균종으로수평전달할수있어중요하다. 용등 [25] 은국내에서분리되는 carbapenem 내성 P. aeruginosa는주로 VIM-2 를생성하고, A. baumannii는 VIM-2 와 IMP-1 을주로생성한다고하였다. 최근이등 [28] 은새로운 MBL인 SIM-1 을 A. baumannii에서보고하였고, 전등 [29] 은 OXA-23 같은 class D carbapenemase를생성하는 A. baumannii가국내에흔해졌음을보고하여 carbapenem 내성기전이다양해졌음을알수있었다. A. baumannii 감염증치료에주로사용되는 β-lactam 항균제와 β-lactamase 억제제의병합제에대한항균제내성률은 2005년 21 46%, 2006년 25 56% 로 2004년의 26 47% 에비해약간증가하였다. A. baumannii의 aminoglycoside 항균제내성률은 2005년 49 56%, 2006년 59 64% 로매우높았는데 aminoglycoside 내성기전에대한연구가필요할것으로생각되었다. S. maltophilia는병원의다양한환경에존재하는포도당비발효성그람음성간균으로치료에 minocycline, levofloxacin 및 cotrimoxazole 이주로사용된다. 국내의병원에서는주로 levofloxacin과 cotrimoxazole 에대한항균제감수성을검사하였으며, 내성률은 2005년 5% 와 13%, 2006년 3% 와 7% 로국내분리주의대부분이 levofloxacin과 cotrimoxazole에감수성을보이는것을알수있었다. Non-typhoidal Salmonella 는균주수가적어 2005년에분리된것만분석하였다. Non-typhoidal Salmonella의 ampicillin과 cotrimoxazole 에대한내성률은각각 32% 와 12% 로낮았고, 제3세대 cephalosporin과 fluoroquinolone에내성인균주는없었으나, 이등 [30] 은 ESBL을 (TEM-52) 생성하는, 송등 [31] 은 PABL을 (CMY-2) 생성하는 non-typhoidal Salmonella 를보고하였고최등 [32] 은 gyra에변이를갖고 nalidixic acid에내성을보이는균주가증가하고있음을보고하여다제내성 non-typhoidal Salmonella에대한주의가필요할것으로생각되었다. 이상의결과를 2002년부터조사한자료 [5,33,34] 와비교하면, 전반적으로그람양성구균의항균제내성률은 2002년부터감소하는듯하였으나 2005년을기점으로다시증가하였다. 주요그람음성간균의항균제내성률은 2002년부터 2006년까지조금씩증가하는경향을나타내었다 (Fig. 1). S. aureus의 methicillin 내성률과 S. peumoniae의 penicillin 비감수성은 2002년도에각각 73% 와 77% 로높았으나, 2003년부터약간감소하여 2005년에는 65% 와 68% 였다. 그러나 2006년에는다시증가하

9 Hyukmin Lee, et al. : Antimicrobial Resistance of 12 Hospitals in Korea in 2005 and Fig. 1. Trend of antimicrobial resistance (%) of important clinical pathogens during the period from 2002 to 2006 (Abbreviations: MRSA, methicillin-resistant S. aureus; PNSP, penicillin non-susceptible S. peumoniae; VREFM, vancomycin-resistant E. faecium; FQRECO, fluoroquinolone resistant E. coli; CTRKPN, cefotaxime-resistant K. pneumoniae; FXRKPN, cefoxitin-resistant K. pneumoniae; IPRABA, imipenem-resistant A. baumannii; IPRPAE, imipenem-resistant P. aeruginosa). 여 72% 와 74% 의항균제내성률을나타내었다. Vancomycin 내성 E. faecium 의분리율은 2002년도에 29% 였으며, 일부증가하거나감소하여 2006년에는 24% 의분리율을보였다. Fluoroquinolone 내성 E. coli 의비율은 2002년부터 2006년까지 30 33% 정도로일정하였다. ESBL 생성을의심할수있는 cefotaxime 내성 K. pneumoniae의분리비율은 2002년도에 24%, 2003년에는 18% 였으나, 이후증가하여 2005년에는 34% 였고 2006년에는 30% 로높았다. Plasmid mediated AmpC β-lactamse 를의심할수있는 cefoxitin 내성 K. pneumoniae의분리비율도 2002년도에 21% 였으나이후증가하여 2004년에는 35%, 2006 년에는 31% 였다. Imipenem 내성 A. baumannii와 P. aeruginosa 의분리비율도 2002년도에는각각 13% 와 20% 였으나, 2006년에는 18% 와 29% 로 5 10% 씩증가하였다. 결론적으로국내의항균제내성은여전히심각하며, 일부균종의내성률은더욱증가하고내성기전도다양화하는경향을나타내고있는바, 이렇게심각한내성문제를해결하기위해서는각병원의임상검체에서분리되는원내감염균에대한감염관리에서부터국가차원에서지원하는전국적인항균제내성조사에이르기까지여러연구자들의다각적인연구와노력이필요할것으로판단된다. 감사의글 본논문은 2006년식품의약품안전청위탁과제지원에의하여이루어진것임. 참고문헌 1. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A, Pitcher DE, Twiest MW, Milne RL, et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg 1991;214: Kollef MH and Ward S. The influence of mini-bal cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998;113: Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE Jr, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24: Lee H, Yong D, Lee K, Hong SG, Kim EC, Jeong SH, et al. Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from 12 hospitals in Korea in Korean J Clin Microbiol 2005;8: Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; sixteenth informational supplement. CLSI document M100-S16. Wayne, PA; CLSI, Cha HY, Moon DC, Choi CH, Oh JY, Jeong YS, Lee YC, et al. Prevalence of the ST239 clone of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and differences in antimicrobial susceptibilities of ST239 and ST5 clones identified in a Korean hospital. J Clin Microbiol 2005;43: Ko KS, Park S, Peck KR, Shin EJ, Oh WS, Lee NY, et al. Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread by neonates transferred from primary obstetrics clinics to a tertiary care hospital in Korea. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27: Centers for Disease Control and Prevention. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus-pennsylvania, Morb Mortal Wkly Rep 2002;51: Fridkin SK. Vancomycin-intermediate and -resistant Staphylococcus aureus: what the infectious disease specialist needs to know. Clin Infect Dis 2001;32: Tenover FC, Biddle JW, Lancaster MV. Increasing resistance to vancomycin and other glycopeptides in Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2001;7: Kim HB, Lee YS, Kim BS, Cha JO, Kwon SU, Lee HJ, et al. Prevalence and clinical implications of Staphylococcus aureus with

10 68 Korean J Clin Microbiol 2007;10(1):59-69 a vancomycin MIC of 4 microg/ml in Korea. Microb Drug Resist 2006;12: Korea Centers for Disease Control and Prevention. VRSA Newsletter. 2006;6: Lee SM, Lee WG, Kim YS. Diversity of Tn1546 elements in vancomycin-resistant enterococci isolated from Korea. Korean J Lab Med 2005;25: Yoo SJ, Sung H, Cho YU, Kim MN, Pai CH, Kim YS. Role of horizontal transfer of the transposon Tn1546 in the nosocomial spread of vana vancomycin-resistant enterococci at a tertiary care hospital in Korea. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27: Choi WS, Seo YB, Jo YM, Kim JY, Kee SY, Jeong HW, et al. Epidemiology and clinical significance of bacteriuria caused by vancomycin-resistant enterococci. Infect Chemother 2006;38: Hoban D, Baquero F, Reed V, Felmingham D. Demographic analysis of antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae: worldwide results from PROTEKT Int J Infect Dis 2005;9: Farrell DJ, Jenkins SG, Brown SD, Patel M, Lavin BS, Klugman KP. Emergence and spread of Streptococcus pneumoniae with erm(b) and mef(a) resistance. Emerg Infect Dis 2005;11: Sung H, Shin HB, Kim MN, Lee K, Kim EC, Song W, et al. Vancomycin-tolerant Streptococcus pneumoniae in Korea. J Clin Microbiol 2006;44: Hasegawa K, Kobayashi R, Takada E, Ono A, Chiba N, Morozumi M, et al. High prevalence of type b beta-lactamase-non-producing ampicillin-resistant Haemophilus influenzae in meningitis: the situation in Japan where Hib vaccine has not been introduced. J Antimicrob Chemother 2006;57: Kim IS, Ki CS, Kim S, Oh WS, Peck KR, Song JH, et al. Diversity of ampicillin resistance genes and antimicrobial susceptibility patterns in Haemophilus influenzae isolated in Korea. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Bae IK, Lee YN, Jeong SH, Lee K, Yong D, Lee J, et al. Emergence of CTX-M-12, PER-1 and OXA-30 beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Korean J Clin Microbiol 2006; 9: Song W, Kim JS, Kim HS, Yong D, Jeong SH, Park MJ, et al. Increasing trend in the prevalence of plasmid-mediated AmpC beta-lactamases in Enterobacteriaceae lacking chromosomal ampc gene at a Korean university hospital from 2002 to Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55: Lee K, Lee M, Shin JH, Lee MH, Kang SH, Park AJ, et al. Prevalence of plasmid-mediated AmpC beta-lactamases in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Korea. Microb Drug Resist 2006;12: Yong D, Choi YS, Roh KH, Kim CK, Park YH, Yum JH, et al. Increasing prevalence and diversity of metallo-beta-lactamases in Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., and Enterobacteriaceae from Korea. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Park YJ, Lee S, Yu JK, Woo GJ, Lee K, Arakawa Y. Coproduction of 16S rrna methylases and extended-spectrum betalactamases in AmpC-producing Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii and Serratia marcescens in Korea. J Antimicrob Chemother 2006;58: Lee H, Yong D, Yum JH, Roh KH, Lee K, Yamane K, et al. Dissemination of 16S rrna methylase-mediated highly amikacinresistant isolates of Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii in Korea. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56: Lee K, Yum JH, Yong D, Lee HM, Kim HD, Docquier JD, et al. Novel acquired metallo-beta-lactamase gene, bla(sim-1), in a class 1 integron from Acinetobacter baumannii clinical isolates from Korea. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Jeon BC, Jeong SH, Bae IK, Kwon SB, Lee K, Young D, et al. Investigation of a nosocomial outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA-23 beta-lactamase in Korea. J Clin Microbiol 2005;43: Lee K, Yong D, Yum JH, Kim HH, Chong Y. Diversity of TEM-52 extended-spectrum beta-lactamase-producing non-typhoidal Salmonella isolates in Korea. J Antimicrob Chemother 2003;52: Song W, Kim JS, Kim HS, Park MJ, Lee KM. Appearance of Salmonella enterica isolates producing plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, CMY-2, in South Korea. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52: Choi SH, Woo JH, Lee JE, Park SJ, Choo EJ, Kwak YG, et al. Increasing incidence of quinolone resistance in human non-typhoid Salmonella enterica isolates in Korea and mechanisms involved in quinolone resistance. J Antimicrob Chemother 2005;56: Hong SG, Lee J, Yong D, Kim EC, Jeong SH, Park YJ, et al. Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from 12 hospitals in Korea. Korean J Clin Microbiol 2004;7: Hong SG, Yong D, Lee K, Kim EC, Lee WK, Jeong SH, et al. Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from hospitals located in representative provinces of Korea. Korean J Clin Microbiol 2003;6:29-36.

11 Hyukmin Lee, et al. : Antimicrobial Resistance of 12 Hospitals in Korea in 2005 and = 국문초록 = 년국내 12 개병원에서분리된주요세균의항균제내성률 1 관동대학교의과대학, 2 연세대학교의과대학, 3 건양대학교의과대학, 4 제주한마음병원, 5 순천향대학교의과대학, 6 포천중문의과대학교, 7 가톨릭대학교의과대학, 8 고신대학교의과대학, 9 서울대학교의과대학, 10 아주대학교의과대학, 11 연세대학교원주의과대학, 12 전남대학교의과대학, 13 한양대학교의과대학진단검사의학교실, 14 식품의약품안전청식품미생물과이혁민 1, 김창기 2, 이종욱 3, 이성희 4, 안지영 5, 홍성근 6, 박연준 7, 정석훈 8, 김의종 9, 이위교 10, 어영 11, 신종희 12, 최태열 13, 곽효선 14, 이경원 2 배경 : 내성세균의출현과확산으로감염환자의치료가점점어려워지고있다. 국내의항균제내성문제는외국에비하여심각하며, 전국규모의내성률을조사하는것은항균제내성문제를해결하기위한기본자료로서매우중요하다. 본연구에서는 2005년중반기와 2006년상반기에각각 6개월씩전국 12개대학및종합병원에내원한환자에서분리된주요세균의항균제내성률을분석하였다. 방법 : 2005년 4월에서 9월과 2006년 1월에서 6월에전국주요대학및종합병원총 12개기관의임상검체에서분리된주요세균의항균제내성률을조사하였으며, 기관별로시험한세균의항균제감수성양상을종합하여환자군에따라분석하였다. 결과 : MRSA의비율은 2005년 65% 2006년 72% 였다. Vancomycin 내성 E. faecium의비율은 2005년 29%, 2006년 24% 였다. Penicillin 비감수성 S. pneumoniae의비율은 2005년 68%, 2006년 74% 로높았다. E. coli와 K. pneumoniae의제3세대 cephalosporin제에대한내성률은 2005년에 10 12% 와 25 39% 였고, 2006년에는 11 15% 와 30 34% 였다. C. freundii, E. cloacae 및 S. marcescens의제3세대 cephaloporin 내성률은 2005년에 23 31%, 32 34% 및 17 27% 였고, 2006년에는 21 37%, 37 43% 및 13 31% 였다. Imipenem과 meropenem 에대한내성률은 2005년에 P. aeruginosa 21% 와 18%, A. baumannii 18% 와 25% 였고, 2006년에는 P. aeruginosa 29% 와 20%, A. baumannii 18% 와 23% 였다. S. maltophilia의 levofloxacin 과 cotrimoxazole에대한내성률은 2005년에 5% 와 13%, 2006년에는 3% 와 7% 로매우낮았다. Non-typhoidal Salmonella 중에제3세대 cepholosporin과 fluoroquinolone에내성인균주는없었다. 결론 : 국내의항균제내성은여전히심각하며, 내성기전도다양화하는경향을나타내었다. 이러한국내의심각한내성문제를해결하기위해서국가차원에서지원하는전국적인항균제내성조사와함께많은연구자들의다각적인연구와노력이요망된다. [ 대한임상미생물학회지 2007;10:59-69] 교신저자 : 이경원, , 서울시서대문구신촌동 134 번지연세대학교의과대학진단검사의학교실 Tel: , Fax:

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2 - ceftazidime-clavulanate 디스크를이용하여 ESBL 생성균주를확인하였다. 또한 2009년도에수집된균주인 P. aeruginosa(386주 ), A. baumannii(349주 ) 를대상으로 imipenem에대한감수성을확인하였고 imipenem-h 1 - 국내종합병원을대상으로한항균제내성모니터링 Monitoring of antimicrobial resistance on general hospitals in Korea 질병관리본부국립보건연구원감염병센터약제내성과 연세대학교의과대학진단검사의학교실, 세균내성연구소 Ⅰ. 들어가는말 항균제내성세균의출현과확산으로인하여세균감염증치료는점점어려워지고있다 [1-4]. 항균제내성률은흔히국가간,

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