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세현 사
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1 병원감염관리 : 제19권제1호 2014 Korean J Nosocomial Infect Control 2014;19(1): 원저 국내중환자실환자에서분리된세균의항균제내성 이양순 1 ㆍ김영아 2 ㆍ송원근 3 ㆍ이혁민 4 ㆍ이혜수 5 ㆍ장숙진 6 ㆍ정석훈 1 ㆍ홍성근 7 용동은 1 ㆍ이경원 1 ㆍ정윤섭 1 ㆍKONSAR Group 연세대학교세브란스병원진단검사의학과, 세균내성연구소 1, 국민건강보험일산병원진단검사의학과 2, 한림대학교강남성심병원진단검사의학과 3, 관동대학교진단검사의학교실 4, 전북대학교의학전문대학원진단검사의학교실 5, 조선대학교병원진단검사의학과 6, 차의과학대학교분당차병원진단검사의학과 7 Recent Trends in Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units in Korea Yangsoon Lee 1, Young Ah Kim 2, Wonkeun Song 3, Hyukmin Lee 4, Hye Soo Lee 5, Sook Jin Jang 6, Seok Hoon Jeong 1, Seong Geun Hong 7, Dongeun Yong 1, Kyungwon Lee 1, Yunsop Chong 1, KONSAR Group Department of Laboratory Medicine, Severance Hospital, Research Institute of Bacterial Resistance, Yonsei University College of Medicine 1, Seoul, Department of Laboratory Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital 2, Goyang, Department of Laboratory Medicine, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital 3, Seoul, Department of Laboratory Medicine, Kwandong University College of Medicine 4, Gangneung, Department of Laboratory Medicine, Chonbuk National University Medical School 5, Jeonju, Department of Laboratory Medicine, Chosun University Hospital 6, Gwangju, Department of Laboratory Medicine, CHA Bundang Medical Center, CHA Univeristy 7, Seongnam, Korea Background: In general, higher resistance rates are observed among intensive care unit (ICU) isolates than non-icu isolates. In this study, resistance rates of isolates from ICUs and non-icus were compared using the data generated from 20 hospitals in Korea. Methods: Susceptibility data were collected from 20 hospitals participating in the Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance (KONSAR) program. Duplicate isolates were excluded from the analysis. The resistance rates did not include intermediate susceptibility. Results: The most prevalent bacteria in the ICUs were Staphylococcus aureus (21%) and Acinetobacter spp. (19%), and those in non-icu were Escherichia coli (27%) and S. aureus (14%). The resistance rates were higher in ICUs than in non-icus at 84% and 58% for methicillin-resistant S. aureus, 86% and 70% for methicillin-resistant coagulase-negative Staphylcoccus (CNS), 34% and 19% for vancomycin-resistant Enterococcus faecium, 38% and 19% for cefotaxime-resistant E. coli, 45% and 25% for cefotaxime-resistant Klebsiella pneumoniae, 42% and 24% for ceftazidime-resistant Enterobacter cloacae, 29% and 11% for ceftazidime-resistant Serattia marcescens, 83% and 44% for imipenem-resistant Acinetobacter spp., and 32% and 17% for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, respectively. Conclusion: The most prevalent bacteria in ICUs were S. aureus, CNS, and Acinetobacter spp., and high multi-drug resistance rates were observed in the Acinetobacter isolates. Therefore, infection control should be practiced in ICUs to prevent infections caused by multi-drug resistant bacteria. Keywords: Acinetobacter spp., Antimicrobial resistance surveillance, Intensive care units (ICU), KONSAR, Staphylococcus aureus Received: March 17, 2014 Revised: May 14, 2014 Accepted: May 22, 2014 Correspondence: Kyungwon Lee, Department of Laboratory Medicine, Severance Hospital, Research Institute of Bacterial Resistance, Yonsei University College of Medicine, 50-1, Yeonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: leekcp@yuhs.ac

2 30 이양순 / 김영아 / 송원근 / 이혁민 / 이혜수 / 장숙진 / 정석훈 / 홍성근 / 용동은 / 이경원 / 정윤섭 /KONSAR Group Introduction Materials and Methods 항균제내성은세계적인문제가되고있으나, 나라와지역에따라서내성률에큰차이가있다. 과거에는포도알균, 장알균등의그람양성세균의내성이문제되었으나, 2000년대에들어서는다제내성그람음성막대균이심각한문제가되고있다 [1,2]. 특히다제내성 Acinetobacter spp. 의현저한증가 [3,4] 와최근에는 carbapenem 내성 Enterobacteriaceae의출현이여러나라에서보고되었다 [5-7]. 국내에서는인도에서부상당한내국인환자에서 carbapenem 분해효소인 OXA-48의아형 [8] OXA-232 생성 Klebsiella pneumoniae가보고되었고, 그후이균주가국내에서확산되어여러병원의환자에서분리되었다 [9]. 우리나라에서분리된세균의항균제내성률은다른나라보다비교적높다고알려져있다 [10]. 세균의내성률은병원감염에서분리된세균이지역사회감염에서분리된세균보다높고, 병원감염중에서는중환자실 (ICU) 환자분리주가일반병실환자분리주보다높음이보고되었다 [2,10,11]. 그러나, 중환자실환자분리주의내성률이항상높은것은아니다. Sievert 등 [12] 은병원내감염중주요감염증인중심관관련혈류감염과도뇨관관련요로감염세균에대하여중환자실과일반병실환자분리주의내성률을비교하였는데, 대부분의세균-항균제짝에있어서유의한차이가없었음을보고하였다. 우리나라의항균제내성감시프로그램인 Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance (KONSAR) 는 1997년부터국내주요병원의임상검체에서분리된세균의내성률을조사하여왔다 [1,13]. 그러나, 중환자실분리주의주요세균의내성경향은소수병원에서만분석하였기때문에, 다기관의중환자실자료를수집하여분석할필요성이있다. 따라서, 본연구에서는국내 20개병원의 ICU와그외의일반병실및외래환자 (non-icu) 에서분리된세균의내성률을비교분석하였다. 24개 KONSAR 참여기관에서 2011년에시험된항균제감수성자료를수집하였다. 항균제감수성자료는각기관환자에서분리된균주중중복분리주를제외한자료를대상으로분석하였고, 중복분리주가포함된 4개병원의자료는분석에서제외하였다. 항균제감수성시험방법은 19개병원은자동화장비를이용한액체배지미량희석법으로시험하였고, 1개병원은 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 디스크확산법으로시험하였다 [14]. 병원에따라서시험한항균제로, fluoroquinolone 내성은 ciprofloxacin 또는 levofloxacin으로, 제3세대 cephalosporin내성은 cefotaxime 또는 ceftazidime으로시험하였다. Streptococcus pneumoniae의 penicillin G 감수성에대한해석은수막염기준을적용하였다. ESBL 생성 E. coli 및 K. pneumoniae는 2009년 CLSI 지침에따라서 cefotaxime, ceftazidime 및 cefepime에내성으로해석하였다. 내성률에중간감수성은포함시키지않았다. 큰병원의많은분리균주수로인한오류를줄이기위해서, 평균내성률은각병원의내성률을평균하였다 [15,16]. 또한한균종의분리수가 10주이내이면평균내성률계산에서는제외하였다. ICU와 non-icu 환자에서분리된주요세균의항균제내성률의비교를위해서카이제곱검정 (Fisher s 정확검정 ) 을시행하였고, 양측성으로검정하여 P값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로평가하였다 [12]. 통계분석에는 SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) 를사용하였다. Results 1. 세균의분리순위 2011년에총 125,577주가분리되었고, 이중 25,353주 (20%) 는 ICU 환자에서, 100,224주 (80%) 는 non-icu 환자에서분리되었다 (Table 1). ICU 환자에서는 Staphylococcus aureus (21%) 가가장많이분리되었고, 그다음은 Acinetobacter spp.

3 Recent Trends in Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units in Korea 31 Table 1. Number, proportion, and rank order of clinically important bacteria from ICU and non-icu patients Bacteria ICU isolates Non-ICU isolates No. (%) of isolates tested Rank order No. (%) of isolates tested Rank order Staphylococcus aureus 5,393 (21) 1 14,330 (14) 2 Coagulase negative Staphylococcus 3,199 (13) 3 13,112 (13) 3 Enterococcus faecalis 1,195 (5) 8 8,283 (8) 6 E. faecium 1,767 (7) 6 5,413 (5) 7 Streptococcus pneumoniae 275 (1) 12 1,971 (2) 10 Escherichia coli 1,539 (6) 7 26,799 (27) 1 Klebsiella pneumoniae 2,550 (10) 5 10,104 (10) 4 Enterobacter cloacae 664 (3) 10 2,883 (3) 9 Serratia marcescens 522 (2) 11 1,498 (1) 12 Non-typhoidal Salmonella 12 (0) (0) 14 Pseudomonas aeruginosa 2,673 (11) 4 8,662 (9) 5 Acinetobacter spp. 4,712 (19) 2 4,365 (4) 8 Stenotrophomonas maltophilia 796 (3) 9 1,765 (2) 11 Haemophilus influenzae 56 (0) (1) 13 Total 25,353 (100) 100,224 (100) Table 2. Antimicrobial resistance of clinically important Gram-positive cocci Antimicrobial agents Resistance rate (%) SAU CNS EFA EFM SPN 19,723* 16,311 9,478 7,180 2,246 Penicillin/ampicillin Gentamicin Fluoroquinolone Clindamycin Erythromycin Oxacillin/cefoxitin Cotrimoxazole Tetracycline Teicoplanin Vancomycin *No. of isolates tested; Penicillin for Staphylococcus spp., SPN, and ampicillin for Enterococcus spp. Abbreviations: SAU, Staphlyococcus aureus; CNS, coagulase negative Staphylococcus; EFA, Enterococcus faecalis; EFM, E. faecium; SPN, Streptococcus pneumoniae. (19%), coagulase 음성 Staphylococcus (CNS) (13%), Pseudomonas aeruginosa (11%), K. pneumoniae (10%) 순이었다. 반면에 non-icu 환자에서는 Escherichia coli (27%) 가가장많이분리되었고, 그다음은 S. aureus (14%), CNS (13%), K. pneumoniae (10%), P. aeruginosa (9%) 순이었다. 2. 항균제내성주요그람양성알균의항균제내성률은 Table 2와같다. S. aureus와 CNS 중 penicillin G 내성률은각각 96% 와 93% 로높았고, oxacillin 내성률은 각각 67% 와 73% 이었고, cotrimoxazole 내성률은각각 2% 와 28% 이었다. Enterococcus faecalis의 ampicillin과 vancomycin 내성률은각각 3% 와 1% 로낮았으나, E. faecium의내성률은각각 93% 와 23% 로높았다. Streptococcus pneumoniae의 penicillin G 내성률은 70% 이었다. 주요그람음성막대균의항균제내성률은 Table 3과같다. E. coli의내성률은 ampicillin 68%, cefotaxime 21%, piperacillin-tazobactam 6%, amikacin 1%, fluoroquinolone 36%, cotrimoxazole 37% 이었다. K. pneumoniae의내성률은 ceftazi-

4 32 이양순 / 김영아 / 송원근 / 이혁민 / 이혜수 / 장숙진 / 정석훈 / 홍성근 / 용동은 / 이경원 / 정윤섭 /KONSAR Group Table 3. Antimicrobial resistance of clinically important Gram-negative bacilli Antimicrobial agents Resistance rate (%) ECO KPN ECL SMA ACI PAE SMP 28,338* 12,654 3,547 2,020 9,077 11,335 2,561 Ampicillin Ampicillin-Sulbactam Cephalothin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Aztreonam Cefoxitin Piperacillin Piperacillin-Tazobactam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolone Cotrimoxazole Tetracycline Minocycline Colistin *No. of isolates tested. Abbreviations: ECO, Escherichia coli; KPN, Klebsiella pneumoniae; ECL, Enterobacter cloacae; SMA, Serratia marcescens; ACI, Acinetobacter spp.; PAE, Pseudomonas aeruginosa; SMP, Stenotrophomonas maltophilia. dime 29%, piperacillin-tazobactam 14%, cefoxitin 14%, amikacin 7%, fluoroquinolone 27% 이었다. Enterobacter cloacae와 Serratia marcescens의내성률은각각 ceftazidime 31% 와 15%, cefepime 8% 와 8%, amikacin 3% 와 9%, fluoroquinolone 8% 와 13% 이었다. Acinetobacter spp. 는 amicillin-sulbactam 55%, cefepime 66%, imipenem 63%, amikacin 49%, fluoroquinolone 70% 의내성률을보였고, minocycline과 colistin에는각각 3% 와 2% 의낮은내성률을보였다. P. aeruginosa의내성률은 ceftazidime 18%, imipenem 21%, amikacin 15%, fluoroquinolone 32% 이었다. Stenotrophomonas maltophilia의내성률은 ceftazidime 40%, fluoroquinolone 8%, cotrimoxazole 8% 이었다. ICU 분리주요그람양성알균-항균제짝의비율은 non-icu 분리주요세균에비하여대부분높았다 (Table 4). 즉, ICU와 non-icu 분리주의비율은 methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 가각각 84% 와 58%, methicillin-resistant CNS (MRCNS) 가 각각 86% 와 70%, vancomycin 내성 E. faecium가각각 34% 와 19% 로, 통계적으로유의한차이를보였다 (P<0.05). Penicillin G 내성 S. pneumoniae 도 ICU 분리주의비율이통계적으로유의하게높았다 (P<0.05). 그람음성막대세균에서도 ICU 환자분리주의내성률이대체로높았다 (Table 4). ICU와 non-icu 분리 cefotaxime 내성 E. coli의비율은각각 38% 와 19%, fluoroquinolone 내성 E. coli는 52% 와 35%, cefotaxime 내성 K. pneumoniae는 45% 와 25%, ceftazidime 내성 E. cloacae는 42% 와 29%, ceftazidime 내성 S. marcescens는 24% 와 11% 로, 통계적으로유의한차이를보였다 (P<0.05). 또한 ICU와 non-icu에서분리된 ampicillin-sulbactam 내성 Acinetobacter spp. 는 71% 와 42%, imipenem 내성 Acinetobacter spp. 는 83% 와 44%, imipenem 내성 P. aeruginosa는 32% 와 17% 로통계적으로유의한차이를보였다. 반면에, cotrimoxazole 내성 S. maltophilia 비율은 ICU와 non-icu에서각

5 Recent Trends in Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units in Korea 33 Table 4. Comparison of resistance rates of clinically important species isolated from ICU and non-icu patients Bacteria Antimicrobial agents ICU isolate No. of isolates tested Resistance rate (%) Non ICU isolate No. of isolates tested Resistance rate (%) P-value* Staphylococcus aureus Oxacillin 5, , <0.001 Staphylococcus, Oxacillin 3, , <0.001 coagulase-negative Enterococcus faecalis Vancomycin 1, , Enterococcus faecium Vancomycin 1, , <0.001 Streptococcus pneumoniae Penicillin , Escherichia coli Ampicillin 1, , <0.001 Cefotaxime <0.001 Cefoxitin 13 7 <0.001 Fluoroquinolone <0.001 Gentamicin <0.001 Klebsiella pneumoniae Cefotaxime 2, , <0.001 Cefoxitin <0.001 Fluoroquinolone <0.001 Gentamicin <0.001 Enterobacter cloacae Ceftazidime , <0.001 Cefepime Fluoroquinolone Serratia marcescens Ceftazidime , <0.001 Cefepime 13 6 <0.001 Fluoroquinolone <0.001 Acinetobacter spp. Ampicillin-sulbactam 4, , <0.001 Ceftazidime <0.001 Imipenem <0.001 Fluoroquinolone <0.001 Gentamicin <0.001 Pseudomonas aeruginosa Piperacillin 2, , <0.001 Ceftazidime <0.001 Imipenem <0.001 Fluoroquinolone <0.001 Gentamicin Stenotrophomonas maltophilia Cotrimoxazole , Fluoroquinolone *Statistical significance was declared for P-values less than 0.05 by the χ 2 test (Fisher s exact test). 각 8% 와 9% 로통계적인유의한차이가없었다 (P=0.449). Discussion 우리나라의종합병원및상급종합병원의중환자실비율은신생아중환자실을포함하여전체병상의약 5-10% 정도를차지하며, 소수의환자들이입원하고있다 [17]. 그러나, 중환자실에는주로종양환자와면역저하환자및중환수술후환자들이내원하므로기회감염이많고, 분리되는 세균수도많다. 본연구에서는 ICU와 non-icu 분리균주수가각각 25,353주와 100,224주로, 병원전체환자에서분리되는균주수의약 20% 가 ICU 환자에서분리되고있음을알수있었다. ICU 환자에서많이분리된균종상위 3가지는 S. aureus, Acinetobacter spp., CNS로, 이들세균종이 ICU 전체분리주의 50% 이상을차지하였다. 2010년 7월부터 2011년 6월에우리나라 ICU 환자의감염률을조사한연구 [18] 에의하면, S. aureus가가장많았고, 그다음이 Acinetobacter spp. 로본연구결과와유사하였다.

6 34 이양순 / 김영아 / 송원근 / 이혁민 / 이혜수 / 장숙진 / 정석훈 / 홍성근 / 용동은 / 이경원 / 정윤섭 /KONSAR Group Non-ICU 환자에서분리된상위 3가지는 E. coli, S. aureus 및 CNS로, 이들세균종이전체분리균주수의 50% 이상을차지하였다. 이를비교해보면, ICU과 non-icu 환자에서분리된균종중 S. aureus와 CNS은공통적으로많음을알수있었다. 반면에 ICU에서다수분리된 Acinetobacter spp. 와 non-icu에서주로분리되는 E. coli 가두군간에큰차이점이라고할수있겠다. ICU에서의 E. coli는 6% 로 7 순위였고, non-icu 에서의 Acinetobacter spp. 는 4% 로 8 순위로낮았다. ICU 환자분리주의내성률이 non-icu 환자분리주보다항상높은것은아니다 [12]. 본연구에서는 ICU 환자분리주의내성률이 non-icu 환자분리주에비하여대부분높았다. 특히병원내감염관리의주요대상인 MRSA, VRE, 제3세대 cephalosporin 내성 E. coli 및 K. pneumoniae, carbapenem 내성 Acinetobacter spp. 및 P. aeruginosa 의비율이통계적으로유의하게높았다. 유럽의 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)[19] 가 년에 ICU 환자의중심관관련혈류감염분리세균에대한항균제내성률분석에의하면, MRSA가 84%, fluoroquinolone 내성 E. coli가 53% 로, 본연구결과와비슷하였다. 그러나, carbapenem 내성 P. aeruginosa 및 Acinetobacter spp. 는각각 47% 와 55% 로, 본연구결과의 32% 와 83% 와차이를보였다. 반면에, 미국 National Healthcare Safety Network (NHSN) 자료 [12] 에따르면 년에분리된 ICU환자의중심관관련혈류감염분리세균의항균제내성비율이 MRSA 52%, fluoroquinolone 내성 E. coli 37%, carbapenem 내성 P. aeruginosa 27%, carbapenem 내성 Acinetobacter spp. 65% 로본연구에서의비율보다 5%-32% 가낮았다. Acinetobacter spp. 는 ICU에서분리된균주수가많고, 내성률도또한유의하게높았다. 다약제내성 Acinetobacter spp. 는 ICU 환자의사망률을높여, 병원내감염의주요문제로대두되며, 이에대한연구가다수보고되었다. Jung 등 [20] 은 Acinetobacter spp. 가정착한 ICU 입실환자의 50% 이상이균혈증을일으켰고, 이는침습적시술과 관련이있다고보고하였다. 또, ICU 입원환자중 carbapenem 내성 Acinetobacter spp. 균혈증에의한 30일사망률이 79.8% 로매우높으며, 사망률을높이는독립적인위험인자로부적절한항균제치료, 많은종류의항생제사용및침습적시술등이라고보고하였다 [21,22]. 따라서 ICU 환자에서의다약제내성 Acinetobacter spp. 감염예방을위한적극적인감염관리가필요함을강조하였다. S. maltophilia의 ICU와 non-icu 환자분리주의 cotrimoxazole과 fluoroquinolone 내성률에는유의한차이가없었는데, 이는 S. maltophilia 에의한원외감염이적고, 이들항균제에대한내성률이낮아서, 차이가적은것으로추정된다. 본연구는각검사실이시험한감수성시험결과를분석한것이므로, 검사실에따른감수성시험방법및해석의차이로인한오류가있음을배제할수없다. 또감염균과정착균을구별하기가때로는대단히어렵기때문에분리주가정착균인지감염균인지는구별할수없었다. 결론적으로, ICU환자에서다수분리된세균은 S. aureus, CNS와 Acinetobacter spp. 이며, 특히 ICU 분리 Acinetobacter spp. 는 non-icu분리균주보다높은항균제내성률을보였다. 내성률이높은균종이있는중환자실에서손위생, 환경관리및주요삽입기구의최소한의사용등에대한체계적이고적극적인감염관리가매우중요할것으로사료된다. Summary 배경 : 일반적으로중환자실 (ICU) 환자분리주의내성률이일반병실 (non-icu) 환자분리주의내성률보다높음이알려져있다. 본연구에서는국내 20개병원의 ICU와 non-icu 환자에서분리된세균의내성률을조사하고비교분석하였다. 방법 : 2011년에 KONSAR 참여기관중 ICU 환자분리주의항균제감수성자료가있는 20개병원자료를대상으로하였다. 중복분리주를제외하였고, 내성률에중간감수성률은포함시키지않았다. 큰병원의많은분리균주수로인한오류를줄이기위해서, 평균내성률은각병원의내성률을평균하였다.

7 Recent Trends in Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units in Korea 35 결과 : ICU 환자에서는 Staphylococcus aureus (21%), Acinetobacter spp. (19%) 가가장많이분리되었고, non-icu 환자에서는 Escherichia coli (27%), S. aureus (14%) 순으로많았다. ICU와 non-icu 환자분리주의내성률은 MRSA가각각 84% 와 58%, MRCNS가각각 86% 와 70%, vancomycin 내성 E. faecium이각각 34% 와 19%, cefotaxime 내성 E. coli가각각 38% 와 19%, cefotaxime 내성 K. pneumoniae는 45% 와 25%, ceftazidime 내성 E. cloacae는 42% 와 24%, ceftazidime 내성 S. marcescens는 29% 와 11% 로, ICU 분리주의내성률이통계적으로유의하게높았다 (P<0.05). Imipenem 내성 Acinetobacter spp. 는 83% 와 44%, imipenem 내성 P. aeruginosa는 32% 와 17% 로, 통계적으로유의한차이를보였다 (P<0.05). 결론 : ICU환자에서다수분리된세균은 S. aureus, CNS와 Acinetobacter spp. 이며, 특히 ICU 분리 Acinetobacter spp. 는 non-icu분리균주보다높은항균제내성률을보였다. 내성률이높은균종이있는중환자실에서체계적이고적극적인감염관리가매우중요할것으로사료된다. Acknowledgements 김재석, 한림대학교강동성심병원진단검사의학과 ; 하경임, 동국대학교경주병원진단검사의학과 ; 이채훈, 영남대학교병원진단검사의학과 ; 조지현, 원광대학교병원진단검사의학과 ; 이미경, 중앙대학교병원진단검사의학과 ; 배은신, 서울보훈병원진단검사의학과 ; 최태열, 한양대학교서울병원진단검사의학과 ; 박연준, 가톨릭대학교서울성모병원진단검사의학과 ; 신종희, 전남대학교병원진단검사의학과 ; 이희주, 경희대학교병원진단검사의학과 ; 황동희, 인제대학교서울백병원진단검사의학과 ; 이미애, 이화여자대학교목동병원진단검사의학과 ; 노경호, 고려대학교구로병원및안암병원진단검사의학과 ; 허희진, 동국대학교일산병원진단검사의학과 ; 김명희, 강동경희대학교병원진단검사의학과. References 1. Lee K, Kim MN, Kim JS, Hong HL, Kang JO, Shin JH, et al; KONSAR Group. Further increases in carbapenem-, amikacin-, and fluoroquinolone-resistant isolates of Acinetobacter spp. and P. aeruginosa in Korea: KONSAR study Yonsei Med J 2011;52: van Duijn PJ, Dautzenberg MJ, Oostdijk EA. Recent trends in antibiotic resistance in European ICUs. Curr Opin Crit Care 2011;17: Lee Y, Lee J, Jeong SH, Lee J, Bae IK, Lee K. Carbapenem-non-susceptible Acinetobacter baumannii of sequence type 92 or its single-locus variants with a G428T substitution in zone 2 of the rpob gene. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Mugnier PD, Poirel L, Naas T, Nordmann P. Worldwide dissemination of the blaoxa-23 carbapenemase gene of Acinetobacter baumannii. Emerg Infect Dis 2010;16: Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F, Balakrishnan R, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010;10: Giakkoupi P, Tryfinopoulou K, Kontopidou F, Tsonou P, Golegou T, Souki H, et al. Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;77: Mezzatesta ML, Gona F, Caio C, Adembri C, Dell'utri P, Santagati M, et al. Emergence of an extensively drug-resistant ArmA- and KPC-2- producing ST101 Klebsiella pneumoniae clone in Italy. J Antimicrob Chemother 2013;68: Poirel L, Potron A, Nordmann P. OXA-48-like carbapenemases: the phantom menace. J Antimicrob Chemother 2012;67: Korean Centers for Disease control and Pre-

8 36 이양순 / 김영아 / 송원근 / 이혁민 / 이혜수 / 장숙진 / 정석훈 / 홍성근 / 용동은 / 이경원 / 정윤섭 /KONSAR Group vention. Public health weekly report 2013;6: Lee K, Chong Y, Jeong SH, Yong D, Kim HJ, Lee Y. Increasing prevalence of multidrug- resistant Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., and Stenotrophomonas maltophilia, 1st ed. Seoul; Seohung Publisher. 2014: Hsueh PR, Badal RE, Hawser SP, Hoban DJ, Bouchillon SK, Ni Y, et al; 2008 Asia-Pacific SMART Group. Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia- Pacific region: 2008 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Int J Antimicrob Agents 2010;36: Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al; National Healthcare Safety Network (NHSN) Team and Participating NHSN Facilities. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34: Chong Y, Lee K, Park YJ, Jeon DS, Lee MH, Kim MY, et al. Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance of bacteria in Yonsei Med J 1998;39904: Clinical and Laboratory Standard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: nineteenth informational supplement M100-S19, Wayne, PA; CLSI, Fridkin SK, Hill HA, Volkova NV, Edwards JR, Lawton RM, Gaynes RP, et al; Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology Project Hospitals. Temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance in 23 US hospitals. Emerg Infect Dis 2002;8: Van Beneden CA, Lexau C, Baughman W, Barnes B, Bennett N, Cassidy PM, et al. Aggregated antibiograms and monitoring of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Emerg Infect Dis 2003;9: Health Insurance Review and Assessment Service. HIRA web sites on News and Information. do?method=hospital&pgmid=hiraa (Updated on March 7, 2014). 18. Jeon MH, Park WB, Kim SR, Chun HK, Han SH, Bang JH, et al. Korean nosocomial infections surveillance system, intensive care unit module report: data summary from July 2010 through June Korean J Nosocomial Infect Control 2012;17: Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros EA, et al; INICC members. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for Am J Infect Control 2012;40: Jung JY, Park MS, Kim SE, Park BH, Son JY, Kim EY, et al. Risk factors for multi-drug resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit. BMC Infect Dis 2010;10: Kim YJ, Kim SI, Hong KW, Kim YR, Park YJ, Kang MW. Risk factors for mortality in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia: impact of appropriate antimicrobial therapy. J Korean Med Sci 2012;27: Kim SY, Jung JY, Kang YA, Lim JE, Kim EY, Lee SK, et al. Risk factors for occurrence and 30-day mortality for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in an intensive care unit. J Korean Med Sci 2012;27:

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