Table 2. Antimicrobial susceptibility (%) of P. aeruginosa a Antimicrobial agents Resistant Intermediate Susceptible Piperacillin 37/21 b 14/12 49/67

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1 Aug 2014 Vol. 22, No. 3 Ser No. 86 Quarterly ISSN Antimicrobial resistance of clinical isolates of bacteria in April to June, 2014 Antimicrobial resistance rates determined by the Vitek AST system or CLSI disk diffusion test are shown in Tables 1 to 3. The resistance rates did not include intermediate categories. Compared to the same period in 2013, decreased resistance rates were observed in frequently isolated bacteria except for the 3rd-generation cephalosporin-resistant S. marcescens and vancomycin-resistant enterococci. Observed increase in resistance rates were: 5-7% in S. marcescens to ceftazidime, aztreonam and cefepime, and 9-11% in E. faecium to teicoplanin and vancomcyin. In contrast, decreased resistance rates were observed in E. coli, K. pneumoniae. C. freundii, E. aerogenes, P. mirabilis and M. morganii to 3rd and 4th-generation cephalosporins by 1-29%, and in P. aeruginosa to piperacillin, cefepime and imipenem by 8-9%, and in S. aureus to oxacillin by 6%. Proportions of prevalent organism-antimicrobial agent combinations were: cefotaxime-resistant K. pneumoniae, 37%; cefoxitin-resistant K. pneumoniae, 10%; imipenem-resistant A. baumannii and P. aeruginosa, 68% and 28%, respectively. Fluoroquinolone resistance rates of E. coli, Acinetobacter spp., and P. aeruginosa were 38%, 68%, and 22%, respectively. The proportion of methicillinresistant S. aureus was 57%, and that of vancomycin-resistant E. faecium was 41%. Antimicrobial agents Table 1. Antimicrobial resistance rates (%) of frequently isolated gram-negative bacilli a ECO KPN KOX CFR ECL EAE SMA PMI PVU MMO ACI SMP (1241/979) b (546/398) (45/41) (69/59) (126/97) (109/75) (110/61) (53/45) (4/3) (35/33) (373/193) (167/122) c Ampicillin 70/67 99/99 100/ /100 95/94 100/100 98/98 40/42 100/ / Ampicillin-SB d 40/37 48/41 16/12 100/100 95/94 94/95 96/97 32/33 0/0 100/100 43/39 - Piperacillin-TZ 6/5 20/17 11/70 7/3 31/26 30/28 6/2 0/0 0/0 0/0 81/70 - Cefazolin 37/34 48/41 49/46 96/95 97/96 88/87 100/100 51/51 100/ / Cefotaxime 29/27 44/37 4/5 32/25 51/44 41/37 39/26 26/27 0/0 6/6 80/69 - Ceftazidime 13/11 33/26 2/2 30/24 47/39 35/29 13/70 9/7 0/0 0/0 73/64 - Aztreonam 18/15 39/31 9/7 29/22 44/38 32/27 16/10 4/2 0/0 0/0 - - Cefepime 9/8 16/13 0/0 0/0 5/5 6/4 7/5 13/13 0/0 0/0 80/70 - Cefoxitin 10/899 12/10 2/2 100/100 98/98 96/95 43/30 8/9 0/0 14/ Ertapenem <1/<10 3/2 0/0 1/2 3/27 6/7 0/0 0/0 0/0 0/0 79/68 e - Meropenem <1/000 2/1 0/0 0/0 0/0 4/3 5/2 0/0 0/0 0/0 80/68 - Amikacin 1/1 5/4 0/0 0/0 0/0 1/1 4/5 13/13 0/0 3/3 64/55 - Gentamicin 28/26 27/22 2/2 0/0 3/4 2/1 7/8 32/33 0/0 11/90 66/59 - Cotrimoxazole 40/36 39/33 09/10 12/10 9/11 2/1 18/10 40/42 0/0 17/15 67/55 5/4 Levofloxacin 43/38 28/23 2/2 16/10 5/6 2/3 11/20 13/13 0/0 3/3 80/68 7/7 Tigecycline 0/00 7/69 0/0 3/3 3/4 8/9 1/2 91/89 100/ /100 8/7 - Minocycline /6 1/20 Colistin /1 - a Abbreviations: ECO, E. coli; KPN, K. pneumoniae; KOX, K. oxytoca; CFR, C. freundii; ECL, E. cloacae; EAE, E. aerogenes; SMA, S. marcescens; PMI, P. mirabilis; PVU, P. vulgaris; MMO, M. morganii; ACI, Acinetobacter spp.; SMP, S. maltophilia; -, Not tested. b All isolates/excluding multiple isolates. c Natural resistances are green shaded. d Ampicillin-sulbactam.. e Imipenem.

2 Table 2. Antimicrobial susceptibility (%) of P. aeruginosa a Antimicrobial agents Resistant Intermediate Susceptible Piperacillin 37/21 b 14/12 49/67 Piperacillin-tazobactam 42/26 10/8 48/66 Ceftazidime 23/13 14/78 63/80 Cefepime 12/9 20/109 68/81 Aztreonam 32/17 27/23 41/60 Imipenem 46/28 <1/01 54/72 Meropenem 39/19 5/7 56/73 Amikacin 9/59 2/1 89/94 Gentamicin 18/12 6/7 75/81 Ciprofloxacin 36/22 6/69 57/72 Colistin 0/0 0/0 100/100 a Total no. of isolates were 957 and no. of isolates excluding multiple isolates were 381. b All isolates/excluding multiple isolates. Table 3. Antimicrobial resistance rates (%) of Staphylococcus and Enterococcus a Antimicrobial agents SAU (764/490) CNS (189/172) EFA (366/311) EFM (494/311) Ampicillin - - <1/<1 95/95 Penicillin G 95/94 b 95/95 31/30 96/96 Oxacillin 65/57 83/ Clindamycin 58/50 46/ Erythromycin 59/51 63/63 61/63 83/87 Telithromycin 41/33 35/ Tetracycline 48/39 21/22 86/87 36/35 Tigecycline 5/3 0/0 1/0 <1/<1 Cotrimoxazole 1/1 40/ Ciprofloxacin 48/39 57/54 31/29 94/93 Teicoplanin 0/0 0/0 2/2 39/38 Vancomycin 0/0 0/0 2/2 44/41 Arbekacin 0/0 0/0 - - Linezolid 0/0 0/0 1/<1 0/0 Quinupristin-dalfopri. 0/0 0/0 - <1/1 a Abbreviations: SAU, S. aureus; CNS, coagulase-negative Staphylococcus; EFA, E. faecalis; EFM, E. faecium; -, not tested. b All isolates/excluding multiple isolates. Carbapenemase 생성장내세균의전세계확산과관리의어려움 Carbapenemase 생성 Enterobaceriaceae에관한 Nordmann과 Poirel의종설 (1) 을소개한다. 제목과는달리확산억제가왜어려운지에관한내용이적어서아쉽다. Carbapenemase 생성 Enterobaceriaceae가 10년전까지만해도드물었지만최근에는빈번하게보고되고있고, 새로운 carbapenemase가출현하여전세계에확산되고있다. Carbapenemase는종류에따라서기질특이성이나억제특이성이다르다. 즉, carbapenem 가수분해활성이강한것과비교적약한것이있다. 광범위 cephalosporin을가수분해하는효소도있고, 분해하지않는것도있다. 또한 β-lactamase 저해제인 clavulanic acid와 tazobactam에의해서효소활성이어느정도저해되는것이있지만대부분은저해되지않는다. 그러나이러한특성의차이를가지고특정 carbapenemase가특정국가나특정지역에서널리확산된까닭이설명되지는않는다. Carbapenemase의역학에관한주된특성은다음과같다. i) 첫번째요인은 carbapenemase의주요근원 (reservoir) 이다. 특정 carbapenemase가특정지역에서출현하는것은그지역의인구밀도가높고, 위생상태가열악하며, 항균제과용이나오용으로내성세균선택압력이높기때문일것이다. ii) 두번째요인은 carbapenemase 유전자가 integron, transposon 혹은 plasmid에위치하여수평전달이쉽기때문이다. 일부 plasmid는숙주범위가좁지만숙주범위가넓은것은다른종의세균사이에도확산된다. Plasmid 중에는복제가잘되고스스로접합할수있는것이있는데이러한 plasmid는스스로접합하지못하는 plasmid 보다확산되기쉽다. Carbapenemase 유전자의주변구조도내성확산에중요한역할을한다. 즉, 그특성이세균의환자사이전파를쉽게하거나, 건조한물체표면에서의생존을높일수있다. 이러한경우그 carbapenemase를가진세균이확산되어서성공적인클론 (clone) 이된다. iii) 세번째주된요인은 carbapenemase가출현한지역에유동인구의많고적음이다. 이주, 관광, 의료관광으로인해유동인구가많은곳에 carbapenemase가출현하면, 이내성이전세계에퍼져나갈가능성이크다. 아래에서 Ambler class A, B 및 D carbapenemase에대해설명한다. 1. Class A carbapenemase 최초로밝혀진 carbapenemase는 20년전 Enterobacter cloacae에서검출된 class A NmcA이다. 그후 Serratia marcescens에서 SME가발견되었다. SME 군에는 SME-1부터 5까지의 5가지변이형이있으며, 그유전자는모두염색체에위치하며, 미국과캐나다에서산발적으로검출된다. IMI (imipenem 가수분해효소 ) 는미국, 프랑스, 크로아티아, 핀란드, 아르헨티나의 Enterobacter에서드물게검출되었다. 이 carbapenemase 유전자는대부분이염색체에위치하여, plasmid에위치하는것보다확산이제한되고, 고농도발현이제한된다. 그러나미국의강에서분리된자연

3 환경세균인 Enterobacter asburiae 들이나중국의한 E. cloacae 균주에서검출된 IMI-2 carbapenemase의유전자는플라스미드에위치하였다. GES (Guiana extended-spectrum β-lactamase) 의첫번째형인 GES-1은 carbapenemase가아니며 2000년에보고되었다. 현재까지 GES군에는 24가지변이형이알려져있다 ( Studies/other.asp#table1). 모든 GES 변이형은광범위 cephalosporin을가수분해할수있으며, 아미노산치환으로 carbapenem을가수분해하는활성도획득한변이형이있다. 그중 GES-2, -4, -5, -6, -11, -14 및 -18형이 imipenem을효율적으로가수분해한다. GES 는드물지만전세계여러곳에서관찰되었는데, 남아프리카공화국에서분리된 Pseudomonas aeruginosa 에서검출된 GES-2는병원내집단감염을일으켰고, 브라질에서분리된 Enterobacteriaceae와 P. aeruginosa에서도보고되었다. 또한터키와한국에서소수가보고되었다. GES-11 과 -14 은 Acinetobacter baumannii에서만, GES-18은 P. aeruginosa에서검출되었지만 Enterobacteriaceae에서는검출되지않았다. KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) 는 class A carbapenemase 중임상적으로가장중요한효소이다. KPC는중요한원내감염세균인 K. pneumoniae에서흔히관찰되며, carbapenem 뿐아니라광범위 cephalosporin을포함한대부분의 β-lactam 제에내성을부여한다. 최초의 KPC (KPC-2) 생성 K. pneumoniae는 1996년미국동부에서보고되었으며, 그후여러변이형들이보고되었지만, KPC-2가가장흔히검출되었다. 현재 KPC에는 19가지변이형이있으며, 모두아미노산이치환된형들이다. KPC 생성균이전세계에퍼져나가는데는발견후여러해가걸리지않았고, 대부분 K. pneumoniae에서검출되었지만다른여러그람음성세균에서도검출되었다. 라틴아메리카의콜롬비아, 아르헨티나에는 KPC 생성균이토착화되었으며, 푸에르토리코와멕시코에서도 KPC 생성균이보고되었다. KPC는유럽의거의모든지역에서검출되었는데, 대부분은토착화지역에서전파된것이었다. 유럽에서 KPC 생성균이토착화된그리스, 이탈리아의 K. pneumoniae 감염은병원내집단감염이었고, 폴란드에서생긴감염도병원감염으로추정되었다. 이스라엘에서는 KPC 생성균의토착화에대한많은연구가있었는데, 병원내감염이많았지만, 지역사회감염 (community-occurring) 도있었다. 비록중국의일부지역에서 KPC 생성균의토착화가우려되고있지만, 동남아시아다른지역의 KPC 확산현황은확실치않다. 인도에서 KPC 생성세균분리에대한보고는극히드물며대부분의 carbapenemase는 NDM과 OXA-48 양효소들이다. 주목할점은, KPC-2 또는 KPC-3 생성 K. pneumoniae 클론 ST258이전세계에서검출되고있으며, 이사실은이클론이 KPC로인한내성의전세계확산에있어서주된역할을함을뜻한다. 2. Class B metallo-β-lactamase (MBL) MBL은자연환경에있는여러균종이나기회감염세균에선천적으로존재한다고알려져있으며, 1990년대초반부터 Pseudomonas나 Enterobacteriaceae에서획득 (acquired) 효소로서검출되었다. Enterobacteriaceae의획득성 MBL 중가장흔한것은 VIM 과 IMP군이고, 최근에증가하고있는것은 NDM군이다. 이와대조적으로 GIM군과 KHM-1군은산발적으로보고된다. VIM 생성 Enterobacteriaceae는전세계에서보고되었으나, 유럽남부지방과지중해연안에서특히많이검출되고, IMP 생성균은대부분아시아지역에서검출된다. IMP는획득성 MBL 중에서처음으로발견된효소로 Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. 등임상적으로중요한그람음성막대균에서검출되었다. 1991년일본에서분리된 Serratia marcescens에서 IMP-1이최초로보고된이후, 현재까지 48가지 IMP 변이형이명명되었으며, IMP 생성세균이전세계에퍼졌다. 그러나전세계에서의 IMP 생성균의검출비율은 KPC, VIM, NDM, OXA-48 생성균에비해매우낮다. 주로일본, 대만, 중국동부에분포함이밝혀졌지만, 다른나라들에서도단일보고들이있으며, 종종병원내감염의원인이된다. 또다른 MBL인 VIM-1은 1997년이탈리아의 Verona에서처음으로발견되었고, 1996년프랑스의 P. aeruginosa에서 VIM-2가보고되었다. VIM군은지금까지 41가지변이형이규명되었으며, 대부분 P. aeruginosa에서검출되지만장내세균에서도검출된다. VIM-2는실제로전세계에서가장많이보고된 MBL 로남부유럽 ( 그리스, 스페인, 이탈리아 ) 과동남아시아 ( 한국, 대만 ) 에서흔히검출되고, 아프리카 ( 아이보리코스트, 남아프리카공화국, 튀니지 ) 와유럽 ( 독일, 네덜란드, 프랑스 ) 에서도검출되었다. 특히, 그리스전국에는 VIM-1 생성 K. pneumoniae가만연한것으로보고되었으나, 이균종이외에 E. coli, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Serratia spp., Klebsiella oxytoca에서도 VIM-1이검출되었다. 새로운 MBL인 KHM-1 β-lactamase가일본의임상검체에서 1997년에분리된 C. freundii 1주에서발견되었음이 2008년에보고되었다. GIM-1 (German Imipenemase) 은독일의 P. aeruginosa에서처음검출되었으며, 그이후 P. aeruginosa 뿐만아니라 Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Acinetobacter pittii에서도검출되었다. 최근독일에서 GIM-1 이 E. coli, C. freundii, K. oxytoca 등다양한장내세균에서검출되었다. 그외의획득성 MBL로는 SPM-1, SIM-1, DIM-1, TMB-1, AIM-1 등이있는데이들은 Enterobacteriaceae에서는아직검출되지않았으나, Pseudomonas spp. 와 Acinetobacter spp. 에서검출되었다. NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamase) 은임

4 상적으로가장중요한 carbapenemase 중한가지로서, 2009년인도의뉴델리에서입원치료받은후스웨덴의외레브로 (Örebro) 에입원하였던스웨덴환자에서분리된 K. pneumoniae와 E. coli에서검출되었다. NDM-1은다른 MBL들과염기서열이상당히다르며, 가장비슷한 VIM-1/VIM-2와도아미노산동일률이 32.4% 로낮다. NDM-1은 penicillin, cephalosporin, carbapenem 등의가수분해활성이크다. NDM-1의첫보고이후, NDM-1부터 8까지의 8가지변이형이보고되었다. NDM-1에비해 NDM-4, -5, -7은 carbapenem 가수분해능이더크다. NDM 생성세균은다른내성인자를동시에지닌경우가많은데, 그예로 plasmid성 AmpC cephalosporinase, clavulanic acid 에의해저해되는 ESBL, OXA-48, VIM 및 KPC형 carbapenemase, aminoglycoside에대한광범위내성인자 (16S RNA methylase), quinolone 내성인자 (Qnr), macrolide 내성인자 (esterase), rifampicin 내성인자 (rifampicin 수식효소 ), chloramphenicol 및 sulfamethoxazole 내성인자등이있다. 이들로인해서 NDM-1 생성균대부분은 colistin, fosfomycin 및 tigecycline에만감수성을보인다. NDM 생성 Enterobacteriaceae가가장흔히검출되는지역은인도아대륙 ( 파키스탄, 인도, 스리랑카 ) 이다. 즉, 2010년에뉴델리중심지에서 12 km 이내의도로에고인물이나하천수 171 검체중 51검체 (29.8%) 와수돗물 50검체중 2검체 (4%) 에서 NDM-1 유전자가검출되었다. 2009년에인도남부와북부의두도시에서생긴대부분이지역사회획득인요로감염, 폐렴, 혈류감염인환자각 3521명과 198명에서분리한 141주 (4%) 와 47주 (24%) 는 carbapenem에내성이었고, 내성균주중 44주 ( 전체의 1%) 와 26주 ( 전체의 13%) 에서 NDM-1이검출되었다. 영국에확산된 NDM 생성균은역시인도및파키스탄과밀접한관계가있었다. 또한, NDM 생성 Enterobacteriaceae가아시아, 아프리카, 호주, 아메리카, 유럽등의세계여러나라에서보고되었다. 영국, 프랑스등유럽국가에서는 NDM 생성균이 carbapenemase 생성균중높은비율을차지하고있다. NDM 생성균은 2차적으로발칸반도, 아라비아반도, 북아프리카국가들에도확산되었다. 국가간여행이 NDM 생성균확산의주요원인임이여러연구를통해밝혀졌다. 인도나파키스탄사람들이많이거주하는캐나다, 미국, 영국, 아일랜드, 남아프리카공화국, 사우디아라비아, 걸프반도, 호주등에서 NDM 생성균들이많이검출되고있다. K. pneumoniae 대부분은병원원내감염의원인이고, E. coli 대부분은지역사회획득감염의원인이다. E. coli가요로감염, 지역사회획득감염, 설사의가장중요한병원균임을감안할때, NDM 생성 E. coli의빈번한출현은심각한문제이다. NDM 생성 E. coli의검출빈도는느리지만꾸준히증가할것이예상되는데, 이는 2000년대이후지역사회환경에서 CTX-M이확산되었던것과비슷한경향을보일것이다. 실제로불 가리아에서 NDM-1 생성 E. coli 집단감염과, 터키에서 NDM-1 생성 E. cloacae 집단감염이보고되었다. 하지 만현재국가에따라서 CTX-M 생성균의비율은 15-70% 임에비추어 NDM-1 생성 E. coli 가이비율에도 달하기까지소요될기간은예측하기어렵다. 3. Class D carbapenemase Class D β-lactamase 인 OXA (oxacillinase) 는현 재 400 가지이상의변이형이있으며, 그중일부형만 이 carbapenem 가수분해능을가진 carbapenemase 이다. OXA-163 를제외하고, class D carbapenemase 는광범위 cephalosporin 가수분해활성이없거나, 약 하다. 모든 class D carbapenemase 의 carbapenem 분 해활성은약하므로, 투과성감소등다른내성기전을 함께가진균주만이 carbapenem 에높은내성을나타 낸다. 대부분의 class D carbapenemase 는 Acinetobacter spp. 에서검출되지만, OXA-48 과 OXA-48 양효소 들은 Enterobacteriaceae 에서검출되었다. 처음으로 규명된 OXA-48 생성균은 2003 년터키에서분리된 K. pneumoniae 이었다. 그후터키에서 OXA-48 생성균 에대한보고가많았고, 대부분병원원내집단감염이 었다. 현재유럽전역에 OXA-48 생성균이확산되었는 데, 이는터키는물론북아프리카의 OXA-48 유행국 가들로부터확산된것으로추정된다. 실제로지중해지 역의여러국가에서 OXA-48 생성 Enterobacteriaceae 가빈번하게보고되었다. OXA-48 생성 K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae 의병원내유행은프 랑스, 독일, 스위스, 스페인, 네덜란드, 영국등여러나 라에서보고되었다. 이렇게다양한균종의장내세균에 bla OXA-48 유전자가성공적으로확산될수있었던중요 한이유는 bla OXA-48 유전자를가진 plasmid 의전이 (transfer) 효율이높기때문이다. 이러한자가접합성 plasmid 는대유행의원인이되며장내세균간에널리 퍼지게된다. OXA-48 생성균은레바논, 오만, 사우디 아라비아, 쿠웨이트등의중동뿐아니라북아프리카의 모로코, 알제리, 튀니지, 이집트, 리비아에서발견되었 고, 세네갈과남아프리카공화국에서도보고되었다. OXA-48 생성 K. pneumoniae 중 ST395 가모로코, 프 랑스, 네덜란드에서모두발견되어 ST395 의클론성 확산을시사한다. 최근이스라엘에서분리된 OXA-48 생성균은조지아와요르단에서의료관광을온환자들 에서검출되었다. 흥미롭게도최근미국에서 OXA-48 생성 K. pneumoniae 가출현하고있지만, 아직까지미 주대륙의다른국가에는 OXA-48 이드물다. OXA-48 에서한개의아미노산이치환된 OXA-181 은 OXA-48 과동일한가수분해활성을보이는데, 이들 효소를가진장내세균은인도아대륙과연관된환자나 인도환자에서보고되었다. bla OXA-181 유전자주변구 조는 bla OXA-48 유전자주변구조와차이가있으므로, 이 들두효소의확산이서로무관함을뜻한다. bla OXA-181 유전자는프랑스, 영국, 노르웨이, 루마니아, 오만, 캐나

5 다, 호주, 뉴질랜드, 싱가포르, 스리랑카등국가에서관찰되었는데, 공통적으로인도와연관되었던경우들이었다. OXA-204는최근알제리나튀니지와관련된환자들에서동정된 K. pneumoniae에서검출되었다. OXA-204는 OXA-48과 2개의아미노산이다르며, OXA-48과유사한기질특이성을보인다. OXA-232는모리셔스나인도에서프랑스로후송된환자들의 K. pneumoniae에서검출되었다. OXA-232 는 OXA-48과 5개의아미노산이다르고, OXA-181과는 1개의아미노산이다르다. OXA-232는 OXA-48에비해 carbapenem 가수분해능이약한데, 인도에서미국으로후송된환자의 OXA-232 생성 K. pneumoniae 는 NDM-1도동시에생성하였다. OXA-163은최근아르헨티나의장내세균에서검출되었다. OXA-163은 1개의아미노산치환과 4개의아미노산소실이있음이 OXA-48과다르다. OXA-48에비해 carbapenem 가수분해활성은약하지만, 광범위 cephalosporin을분해하고분해활성이 clavulanic acid에의해저해됨이 ESBL 생성균과비슷하다. OXA-163은아르헨티나의 E. cloacae와 K. pneumoniae에서처음검출되었고이어이집트에서도검출되었다. 아르헨티나에 OXA-163 생성세균이많음이알려졌으며, OXA-163과 2개의아미노산이다른 OXA-247도아르헨티나에서동정되었는데그가수분해활성은 OXA-163과같았다. 결론비록 carbapenemase가최근에확산된듯하지만, 주 요효소들인 NDM, KPC, OXA-48은현재전세계에널리확산되어있다. 각효소가흔히검출되는지역을보면, NDM은인도아대륙, KPC는미국, 이스라엘, 그리스및이탈리아, OXA-48은터키와북아프리카이다. 특히인도아대륙은 KPC, NDM 및 OXA-181의 3가지모두가흔히검출되는지역이다. KPC 생성세균은대부분이병원분리K. pneumoniae이다. 반면에 NDM과 OXA-48은각각병원내혹은지역사회획득 K. pneumoniae와 E. coli에서대부분이검출된다. 흥미롭게도 KPC와 NDM은여러그람음성간균에서검출되는반면, OXA-48은오직 Enterobacteriaceae에서만검출되고있다. 하지만유전자주변구조분석결과로보면 OXA-48은 KPC와 NDM보다훨씬빠르게 Enterobacteriaceae 사이에확산될것이추정된다. 이들 carbapenemase가흔히검출되는지역이전세계확산의주요근원이된다. 실제로 carbapenemase 생성세균이유행하는지역에서입원한과거력이있거나여행한환자를통해새로운지역에서감염이발생하게된다. 따라서병원환경에서 carbapenemase 생성세균을조기에검출하는것이이들의확산을제한하는데도움이될것이다. 이를위해 carbapenemase의신속한동정기술이필요하며, 이어서철저한위생관리로 carbapenemase의확산을제한할수있을것이다. [ 참고문헌 : (1) Nordmann P, Poirel L: The difficult-tocontrol spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide. Clin Microbiol Infect 2014;20:821-30] Carbapenemase 생성 Enterobacteriaceae 감염증의치료 Carbapenemase 생성 Enterobacteriaceae (CPE) 감염증이여러나라의중환자에서증가하고있다. CPE 는대부분이여러항균제에내성이므로감염증치료가어렵다. CPE 감염환자의사망률은높아서새로운치료법이필요하다. 균주와환자특성, 치료법과예후에관한연구를분석한종설을소개한다 (1). Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) 생성 CPE가전세계적으로확산된이후, New Delhi metallo-β-lactamase (NDM) 혹은 OXA-48 생성 CPE의확산이염려되고있다. CPE는다제내성이특징이므로시험관내상승효과에관한연구가많았다. Carbapenem과 aminoglycoside의병합은흔히상승효과를보였으며, doripenem과 polymyxin의병합은 carbapenem 내성 K. pneumoniae에대개상승효과를보였다. 생쥐의대퇴감염모델에서 doripenem 투여는 doripenem의 MIC가 µg/ml인 NDM-1 생성 E. coli에대해서만조직내세균수를약 log 감소시 켰다. KPC 생성 K. pneumoniae에의한생쥐의폐렴모델치료에 doripenem과 amikacin의병합요법이유효하였음이보고되었다. 반면에 OXA-48 양성이고 ESBL 음성인 Enterobacteriaceae에의한생쥐의대퇴나복막염모델치료에있어서는 carbapenem의 MIC가감수성범위일지라도 carbapenem의효과가 ceftazidime보다낮았다. CPE 감염치료의평가는대부분이 KPC나 VIM 생성 K. pneumoniae를대상으로한것이었다. Carbapenemase 생성 K. pneumoniae에감염된환자 907명중 KPC 생성균주감염은 683명 (75.3%), VIM은 188 명 (20.7%), OXA-48은 36명 (4.0%) 이었다. CPE 감염환자 889명의치료효과가분석되었는데, 이중 441 명 (48.6%) 은항균제병합요법을받았고, 346 명 (38.1%) 은단일요법을받았고, 102명 (11.3%) 은시험관내항균력이없는항균제를투여한부적절한치료를받았다. Carbapenem, tigecycline, colistin 중한가지항균제만으로치료한경우의사망률은높아서각각 40.1%, 41.1%, 42.8% 이었고, 이비율은부적절한치료를받은환자군의사망률인 46.1% 와비슷하였다. 반면, 시험관내감수성을보인항균제두가지이상으로병합치료한경우는사망률이현저하게낮았는데, carbapenem이포함된경우의사망률이 18.8% 로가장낮았고, carbapenem이포함안된경우는 30.7% 이었다.

6 치료방법에따른감염부위별 414명환자의사망률을보면 ( 표 1) 요로감염환자가가장낮았고 (30.1%), 균혈증환자가가장높았다 (38.5%). 단일항균제요법은모든부위의감염환자가높은사망률을보였고, carbapenem을포함한병합요법은가장유효한치료법임을보였다. 그러나, CPE 균주에대한 carbapenem 의 MIC가 8 µg/ml인경우에만 carbapenem의상승효과가확연하였다 ( 표 2). Carbapenem과상승효과를나타내는항균제중한가지인 colistin에대한 CPE의내성이증가하고는있으나, 이항균제는아직 CPE에대한강력한항균력을가진약제중한가지이다. Colistin은반감기가길고농도의존성살균효과때문에고용량으로긴간격을두고투여하는것이바람직하나, 신독성과신경독성을고려하여적절한용량에대한연구가더필요하다. Tigecycline을고용량투여시에는보통용량투여시보다낮은사망률이보고되었으나, 단일요법의치료효과는 좋지않았다. Aminoglycoside ( 대개 gentamicin 만이 ) 는 KPC나 VIM 생성 CPE에대해서시험관내감수성을보였다. Aminoglycoside는단일요법중가장유효하였으며특히요로감염치료에있어서는 2차균혈증이동반되었든동반되지않았든그러하였다. 병합요법중 aminoglycoside와 carbapenem의병합요법이가장낮은사망률 (11.1%) 을보였다. 따라서, aminoglycoside를병합요법에포함시키는것이합리적이라고판단되었다. 이종설로볼때, CPE 감염환자를적절히치료하기위해서는 carbapenem의 MIC가 8 µg/ml인지시험하고또한병합요법에사용될항균제에대한감수성을시험하는검사실의역할이대단히중요하다. [ 참고문헌 : (1) Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E, Souli M, Daikos GL. Treating infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2014;20:862-72] 표 1. Carbapenemase 생성 K. pneumoniae 감염환자 414명의치료법과감염부위에따른사망률 치료법 환자수 ( 사망률, %) 원발성균혈증폐렴 a 합병복강내감염 a 요로감염 a 수술부위감염 a 부적절한치료 11 (54) 8 (50) 3 (33.3) 13 (38.5) 9 (44.4) 단일요법 56 (46.4) 45 (46.7) 3 (33.3) 18 (38.9) 22 (46.7) 병합요법 81 (34.6) 72 (29.1) 36 (30.6) 24 (20.8) 14 (28.6) Carbapenem 불포함 59 (40.7) 54 (30.4) 35 (31.4) 14 (28.6) 8 (37.5) Carbapenem 포함 22 (18.2) 18 (27.8) 1 (0.0) 10 (10) 6 (16.7) a 2차균혈증을합병한환자수 : 폐렴중 88명, 합병복강내감염중 40명, 요로감염중 38명, 수술부위감염중 22명. 표 2. Carbapenemase 생성 K. pneumoniae 균혈증환자 79 명의 carbapenem 병합요법시 MIC 에따른경과 a Carbapenem 의 MIC (µg/ml) Carbapenem과함께투여된항균제의시험관내항균력에따른환자경과시험관내항균력있는항균제시험관내항균력없는항균제환자수 ( 생존 / 사망 ) 사망률 (%) 환자수 ( 생존 / 사망 ) 사망률 (%) 8 25/ / >8 20/ / a Daikos 등 (AAC 2014;58:2322) 에서인용. 사망률은 28 일기준임. 전체 205 명환자의균주에서검출된 carbapenemase 는 163 주에서 KPC-2 ( 이중 36 주에서는 VIM-1 도양성 ) 과 VIM-1, 42 이었음. Carbapenem 과함께사용된 항균제는대부분이 aminoglycoside, colistin 및 tigecycline 이었음. 근래장알균에서검출된 vane, vang, vanl, vanm 및 vann Vancomycin과 teicoplanin은 peptidoglycan 합성을저해하는 glycopeptide계항균제이며 Enterococcus 감염치료에널리이용되어왔다. 그러나이들항균제에내성인 vancomycin-resistant Enterococcus (VRE; glycopeptide-resistant Eenterococcus, GRE), 특히 E. faecium이병원에확산되었다. Vancomycin에감수성인 Enterococcus의 peptidoglycan 전구체말단은 D-Alanyl-D-Alanine인데이것이 D- Ala-D-Lac이나 D-Ala-D-Ser로바뀌면 glycopeptide와의친화성이낮아서내성을나타내게된다. VRE는연결효소 (ligase) 유전자의서열이다른 8형까지가알려졌다 (1). 즉, D-Ala-D-Lac ligase를 encode하는것 (vana, vanb, vand, vanm) 과 D- Ala-D-Ser ligase를 encode 하는것 (vanc1-3, vane, vang, vanl, vann) 이있다. VanA, VanD, VanM형장알균은 vancomycin에고농도내성이고, 다른형은저농도내성이다. 각연결효소유전자, peptidoglycan 전구물질의 2말단, 이에따른 vancomycin과 teicoplanin의 MIC 수준및균주간내성전이가능성, 현재까지보고된

7 표 1. Vancomycin 내성장알균 (VRE) 의표현형 표현형연결효소펩티도글리칸 MIC (µg/ml) 유전자접합유전자전구체 2 말단 VAN TEICO 위치전이 내성이관찰된균종 VanA vana D-Ala-D-Lac 64-1, C/P 가능 EFM, EFA, 기타 a VanB vanb D-Ala-D-Lac 4-32 VanC vanc D-Ala-D-Ser C/P 가능 EFM, EFA, EDU, EGA C 실패 EGA, ECA, EFL VanD vand D-Ala-D-Lac C 실패 EFM, EFA, ERA VanE vane D-Ala-D-Ser 8-32 VanG vang D-Ala-D-Ser C 실패 EFA C 가능 EFA VanL vanl D-Ala-D-Ser C 실패 EFA VanM vanm D-Ala-D-Lac > >256 P 가능 EFM VanN vann D-Ala-D-Ser P 가능 EFM a 기타는, E. durans, E. hirae, E. gallinarum, E. caseliflavus, E. raffinosus, E. avium, E. mundtii 임. 약어 : C, chromosome; P, plasmid; EFM, E. faecium; EFA, E. faecalis; EDU, E. durans; EGA, E. gallinarum; ECA, E. casseliflavus; EFL, E. flavescens; ERA, E. raffinosus; EAV, E. avium; EMU, E. mundtii. TEICO, teicoplanin; VAN, vancomycin.. 균종을표 1에정리하였다. vane 유전자는 E. faecalis에서처음으로검출되었으며, VanC1과아미노산동일성이 55% 이고, 이들의내성표현형이비슷하다. vang도 E. faecalis에서검출되었으나다른 van 유전자산물과의아미노산동일성은 50% 이하이다. vanl 유전자는 vanc operon과구조가비슷하지만 VanT serine racemase가두가지의다른유전자인 vantm L 과 vantr L 에의해 encode된다. vann은 vanc operon 의구조와비슷하고, E. faecium 사이에접합을통해전이가가능함이특징이다 (4). Vancomycin에고도내성을나타낸 E. faecium에서검출된 vanm은접합에의해전이가가능하며, 1,032 bp 크기이고 343개아미노산인단백질을 encode한다. vana와 79.9% 의아미노산이동일하지만그구조는 vand와가장비슷하다. (1) Lebreton F, Depardieu F, Bourdon N, Fines-Guyon M, Berger P, Camiade S, et al. D-Ala-d-Ser VanN-type transferable vancomycin resistance in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 2011;55: ] Daptomycin 내성관여유전자 liaf, gdpd 및 cls Daptomycin은 lipopeptide 항균제로세균세포막을손상시켜서살균성으로작용하며, Enterococcus에대한항균력이강하여 VRE 감염치료에흔히사용된다. E. faecalis에의한균혈증환자에서 daptomycin 치료전과후에분리한각각감수성과내성인균주의전체유전체분석비교에서, daptomycin 내성기전은 3가지유전자의돌연변이때문임이보고되었다 (1). 막단백질 (LiaF) 은세부분으로구성된조절계 (three component regulatory system, LiaFSR) 의한부분이고, 항균제에의한 stress를세포막이감지 (sensing) 케한다. GdpD (glycerophosphoryl diester phosphodiesterase) 는세포막인지질대사에관여하는효소이다. Cls는 cardiolipin 합성효소이다. liaf 유전자돌연변이는 daptomycin의주된표적인 표 1. Daptomycin (DAP) 감수성및내성 E. faecalis 임상분리주와변이주에대한 MIC E. faecalis 균주 DAP 의 MIC a (μg/ml) Cls ( 위치 61 의 Lys 소실 ) LiaF ( 위치 177 의 Ile 소실 ) GdpD ( 위치 170 의 Ile 소실 ) S613 ( 감수성균주 ) R712 ( 내성균주 ) S613ᐃliaF S613ᐃgdpD S613ᐃliaF177gdpD S613ᐃliaF177gdpD170cls a Daptomycin의 MIC는시험에사용한배지에따라서차이가큼. 이표의 MIC는 BHI으로시험한결과임.

8 세균세포의격막 (septum) 대신에다른세포막부위가표적이되게해서내성을나타내게한다. Daptomycin에대해높은내성을나타내려면 gdpd와 cls도변이되어서세포막의인지질의변화가있어야한다 ( 표 1). E. faecium의 daptomycin 내성임상분리주도 liaf 와 cls 유전자에돌연변이가있음이보고되었다. [ 참고문헌 : (1) Tran TT, Panesso D, Mishra NN, Mileykovskaya E, Guan Z, Munita JM, et al. Daptomycin-resistant Enterococcus faecalis diverts the antibiotic molecule from the division septum and remodels cell membrane phospholipids. MBio 2013;4:e ] Enterococcus의 cephalosporin 내성에관여하는 irek와 irep β-lactam제는세포벽합성을저해하여항균작용을나타낸다. E. faecalis의 cephalosporin 내성에는 3가지인자가관여함이알려져있다. 그첫째는 cephalosporin 과의친화성이낮아서 cephalosporin이있어도 peptidoglycan의가교형성을촉매할수있는 PBP5이다. 둘째는 two component signal transduction pathway (CroRS) 인데이것이변이되면 E. faecalis가 cephalosporin에감수성으로변하며, CroRS signaling system은 cephalosporin 내성에관여하는유전자의발현을조절함이추정된다. 셋째는 serine/threonine kinase 인 IreK ( 구명 PrkC) 이다. Kinase는인산군 (phosphate group) 을고에너지분자 (ATP 등 ) 로부터특정기질로전달하는효소이며그결과를인산화라고한다. IreK의동족체 (homolog) 인 serine/threonine kinase 와 IreP 의동족체인 serine/threonine phosphatase는 stress 반응, 병독성, 아포의발아, nucleotide 합성, 세포벽분할등에도관여함이보고되었다. pbp5나 irek (intrinsic resistance of Enterococcus) 유전자가소실된균주는제 3 세대 cephalosporin에대한선천내성수준이낮아진다. RNA polymerase (RNAP) 의 β subunit (rpob) 의자연적인변이또는 rifampin 선택에의한 H486Y 치환으로인한 rifampin 내성 E. faecalis와 E. faecium 균주는제3세대 cephalosporin (ceftriaxone, ceftazidime) 에대한내성수준이높아짐이보고되었다. 그러나 H486Y 치환으로인한제 3 세대 cephalosporin 에대한고도내성은 irek 나 pbp5 유전자가소실안된균주에서만관찰되었다 ( 표 1). Peptidoglycan 합성에는 7가지이상의효소가필요한데첫단계에필요한효소는 UDP-N-acetylglucosamine 1- carboxyvinyl transferase 이다. E. faecalis 유전체에는이효소의유전자 2가지 muraa와 murab가있는데전자가 cephalosporin 내성에관여한다 (E. faecium에있어서도마찬가지임 ). MurAA가 Enterococcus의 cephalosporin 내성에기여하지만 irek가소실된균주는내성을충분히발현하지못한다. 여기에서설명된선천성 cephalosporin 내성관여하는인자 ( 유전자 ) 의역할은다음과같다. PBP5 (pbp5): Cephalosporin과의친화성이낮아서 cephalosporin이있어도세포벽합성이가능하여내성을나타냄. MurAA (muraa): Peptidoglycan 합성의첫단계에필요함. muraa가소실된균주의 cephalosporin 내성수준은낮음. RNAP 의 H486Y 치환 : H486Y 치환이제 3 세대 cephalosporin에대한내성수준을높임. IreK (irek): Cephalosporin 이있으면세포벽에 stress가가해지고 IreK의 kinase활성이커짐으로내성수준이높아짐 ( 표 1, 그림 1). IreP (irep): irep는 irek 유전자의상류에위치함. IreP 는 PP2C family 에속하는 serine/threonine phosphatase이며 IreK kinase를탈인산화함. IreK kinase/irep phosphatase 쌍은선천성 cephalosporin 내성을조절하는신호전달계임. IreB (ireb): IreB는 IreK kinase 및 IreP phosphatase 의기질임. IreB 는 cephalosporin 내성발현을억제함. 이유전자를소실하면제 3 세대 cephalosporin 의 MIC 수준이높아짐 ( 표 2). [ 참고문헌 : (1) Hall CL, Tschannen M, Worthey EA, Kristich CJ: IreB, a Ser/Thr kinase substrate, influences antimicrobial resistance in Enterococcus faecalis. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: ] 표 1. pbp5 혹은 irek 소실의 ceftriaxone의 MIC에대한영향 a E. faecalis (rpob 변이로인한 Ceftriaxone 아미노산치환 ) MIC (µg/ml) Rifampicin S ( 야생주 ) 16 Rifampin R (H486Y) 128 pbp5 소실 +rifampicin S 1 pbp5 소실 +rifampin R (H486Y) 1 irek 소실 +rifampin S 4 irek 소실 +rifampin R (H486Y) 8 a Kristich와 Little: AAC 2012;56:2022에서인용. 표 2. E. faecalis 야생주와유전자소실변이주의감수성평균 MIC (µg/ml) 항균제 a ᐃireK 야생주 ᐃireB ᐃireB ᐃireK Ceftazidime 128 1, Cefadroxil Ampicillin Daptomycin a Ceftazidime은광범위, cefadroxil은협범위 cephalosporin임.

9 그림 1. E. faecalis의 cephalosporin 내성에있어서 IreK와 IreB의역할모형. ( 좌 ) Cephalosporin이없을때는 IreK의 kinase 활성이낮고, IreP에의한탈인산화로 IreB의인산화가거의안된상태로유지된다. 인산화가안된 IreB는내성인자 X ( 아직미지 ) 의기능을억제해서신호전달경로의활성을제한하므로 cephalosporin 내성수준이낮다. ( 우 ) Cephalosporin이있으면세포벽에 stress가가해져서, IreK의 kinase 활성이커지고 ( 굵은화살표 ), IreB가인산화되어, X인자에대한억제작용이해제되어서 cephalosporin 내성수준이높아진다. 또한 IreB의유전자를소실한돌연변이균주의 X인자는전혀억제되지않으므로 cephalosporin 내성수준이높다. 세균의항균제내성억제를위한 RNAi 현상의이용 세균의항균제내성발현을억제하기위해 RNA interference (RNAi) 현상이장차이용될수있을것이라는종설 (1) 을아주간략하게그림과함께소개한다. 유전자 DNA로부터는 mrna가만들어지고이어서단백질이합성된다. RNAi 현상은식물, 세균, 하등및고등동물에서볼수있다. Small interfering RNA (sirna) 는이중나선 RNA (dsrna) 가잘려서만들어진약 20 염기의 RNA이며유전자의발현을돕거나저해하게된다. sirna는 RNA-induced silencing complex (RISC) 를구성한다. RISC는표적인 mrna에결합하여서 mrna를손상시켜서단백질합성을저해한다. 이러한현상은동물이바이러스를제거하기에도이용된다. 세균의항균제내성유전자발현을막기위해서 RNAi 현상이이용될수있을것이희망되고있다. 이를위해서는내성유전자와상동성인 RNAi nanoantibiotic을만들어서내성유전자를가진세균에삽입하면세균의 antimicrobial RNA를손상시켜서내성발현이저해될수있다 ( 그림 1). 이기전을이용한내성억제에는 RNAi 현상을이용한치료졔개발의경우와마찬가지로여러가지극복해야될문제들이있다. [ 참고문헌 : (1) Edson JA and Kwon YJ. RNAi for silencing drug resistance in microbes toward development of nanoantibiotics. J Control Release 2014;189C:150-7.] 그림 1. 보통의유전자발현 ( 위 ) 과숙주가바이러스를제거하는기전 ( 중앙 ) 의모형. 아래그림은 RNAi nanoantibiotic 을이용한세균의내성유전자발현저해의모형.

10 항균제내성세균에관한미국의전략 항균제내성세균의확산은공중보건과경제에심각한위협이되고있다. 내성균감염증환자가미국에서는 1년에최소 2백만명생기고그중 23,000명이사망함을미국질병관리본부가추정한바있다. 항균제에내성인세균이확산되면세균감염증치료가더욱어려워지고치료에쓸수있는약제도줄게된다. 내성세균에대해항균력이있는항생제가없다면, 수술, 이식, 화학요법등을받은환자에게는현대의학의혜택이무의미할수있다. 미국은항균제내성세균을줄이기위해범국가적인정책 (Executive Order on Combating Antibiotic Resistance) 을 2014년 9월에발표하였는데그중에는현재내성문제가심각한 18가지내성균에대한 5가지의수행목표가포함되었다 (1). 즉, (i) 내성균의출현억제및내성균확산방지, (ii) 국가내성균감시강화, (iii) 내성균의검출과특성규명에쓸수있는신속검출방법개발과이용, (iv) 기초및응용연구를촉진하여새로운항균제, 대체제및백신을개발, (v) 항균제내성예방, 감시, 관리및항균제연구와개발을위한국제적인협동과능력을증진시킴이다. 내성균감축목표는 2020년까지 C. difficile 감염 50%, carbapenem 내성 Enterobacteriaceae 감염 60%, MDR Pseudomonas 감염 35%, MRSA 균혈증최소 50%, MDR nontyphoidal Salmonella 감염 25% 등이다. [ 참고문헌 : (1) National strategy for combating antibioticresistant bacteria. Sept. 2014; house.gov/sites/default/files/docs/carb_national_- straegy.pdf) KPC-2 생성 K. pneumoniae의국내첫집단감염 KPC는임상적으로가장중요한 class A carbapenemase이다. 1996년미국에서 KPC 생성 Klebsiella pneumoniae 가처음발견된이후, 유럽, 남아메리카등지에서도검출되었고, 항균제치료에심각한문제로대두되었다. 국내에서는 KPC-2 생성 K. pneumoniae가 2010년에처음보고되었으며, 2011년국가항생제내성감시조사로 6주가확인된바있다. 경기도의한대학병원신경외과환자 3명에서 2011년 7-8월에 KPC-2 생성 K. pneumoniae가검출되었다 (1). KPC-2 생성세균이검출된검체는폐렴인식도암환자의객담, 폐렴인두개강내출혈환자의객담, 무증상균뇨증인두개강내출헐환자의요이었고, 환자의연령은 46-72세이었다. 분리된균주에대한 MIC (µg/ml) 가 imipenem은 1 또는 2 (I), ertapenem은 >32 (R) 이었다. 분리균주는 bla KPC-2 유전자가 181 kb인 plasmid의 Tn4401에위치하였고, ST258 클론에속하였다. 이클론은세계여러나라에서보고된바있음에비추어이들환자에게집단감염을일으킨균주는해외에서국내로유입된것으로추정되었다. [ 참고문헌 : (1) Hong SK, Yong D, Kim K, Hong SS, Hong SG, Khosbayar T, et al. First outbreak of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae sequence type 258 in a hospital in South Korea. J Clin Microbiol 2013;51:3877-9] Daptomycin 감수성시험 Daptomycin에대한 Staphylococcus와 Enterococcus의감수성시험에 calcium-supplemented Mueller-Hinton Broth (CSMHB) 의사용을 CLSI (2014, P. 157) 가권장하는까닭을물은분께참고문헌 (1) 을인용하여다음회신을드립니다. CSMHB는감수성시험에현재사용하는 cation-adjusted Mueller-Hinton broth (CAMHB) 와다릅니다. CAMHB 26제품 (lot) 을 2005년부터시험하였는데, 평균 calcium (Ca) 함량은 23.8 ug/ml이었습니다. Ca을추가안한 MH broth 7제품의 Ca 함량은약 5 µg/ml이었습니다. 5년간에시험된 BD의 Mueller-Hinton II agar 39 lot의평균 Ca 함량은 26.0 µg/ml이었고, 스코트랜드제품은 21.6 µg/ml, 프랑스의 BioRad 제품은 63.6 µg/ml, IsoSensitest는 10.2 µg/m이었습니다. 이결과는제품에따라서 Ca 함량이달라서 daptomycin 감수성시험에영향을미칠수있음을뜻합니다. 디스크법이나한천희석법 daptomycin 감수성시험을 CLSI는권장하지않고, broth microdilution법을권장합니다. 상품 tray에들어있는 daptomycin은 20 C에서 70 C ( 자동으로서리제거를하지않는냉동고 ) 에저장하면수개월내지 1년간약제가안정하였습니다. MHB를감수성시험에사용하기전에 Ca 함량을측정하고부족분을채워서 50 µg/ml를만듭니다 ( 상세한방법은참고문헌참조바랍니다 ). 배지중의 Ca 함량이낮으면 daptomycin 의 MIC 는높아집니다. 따라서권장하는 CSMHB에서시험한 MIC가 CAMHB에서시험한것보다 2-4배낮습니다. Daptomycin 감수성시험의판독기준과정도관리허용범위는 CLSI (2014) 에실려있습니다. Daptomycin의 Etest strip에는 Ca (40 µg/ml) 이함께들어있어서보통의 MHA에서시험할수있습니다. 본호의 Minidictionary daptomycin 내성에관한표에는 BHI 에서시험한 MIC를인용하였는데, MIC가이배지에서현저히높았기때문입니다. [ 참고문헌 : (1) Koeth LM: Daptomycin in vitro susceptibility methodology: a review of methods, including determination of calcium in testing media. Clin Microbiol Newsletter 2010;32:161-9]