주의내용 주 의 1. 이보고서는질병관리본부에서시행한학술연구용역사업의최종결 과보고서입니다. 2. 이보고서내용을발표할때에는반드시질병관리본부에서시행한 학술연구용역사업의연구결과임을밝혀야합니다. 3. 국가과학기술기밀유지에필요한내용은대외적으로발표또는공개 하여서는아니됩니다. 2

Transcription

1 학술연구용역사업최종결과보고서 1

2 주의내용 주 의 1. 이보고서는질병관리본부에서시행한학술연구용역사업의최종결 과보고서입니다. 2. 이보고서내용을발표할때에는반드시질병관리본부에서시행한 학술연구용역사업의연구결과임을밝혀야합니다. 3. 국가과학기술기밀유지에필요한내용은대외적으로발표또는공개 하여서는아니됩니다. 2

3 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 ))

4 2

5 연구목표 의료관련감염증의진단법을표준화 의료관련감염증표준진단법교육 연구내용 병원에서의의료관련감염증진단현황및진단법실태조사 설문지제작및설문조사 (2, 3 차병원및기타검사기관 ) 동정및감수성시험방법, 사용하는 breakpoint 항균제분해효소검출법및유전자진단법시행유무등 의료관련감염증 6 종에대한표준진단법확립 의료관련감염증원인균 (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) 동정법 항생제감수성시험법 항생제내성분해효소 (ESBL, AmpC, carbapenemase 등 ) 검출법비교평가 내성유전자진단법 의료관련감염증표준진단법워크숍개최 의료관련감염증진단법표준화를위한전문가회의개최 의료관련감염증표준진단법제작및보급 ( 책자, CD) 기대효과및활용방안 의료관련감염증감시의정확도향상 전국주요의료기관에표준진단법책자및 CD 보급, 교육 질병관리본부홈페이지게시 3

6 Purposes Standardization of diagnostic methods of healthcareassociated infection (HAI) Education of standadized diagnostic methods of HAI Contents Survey of current diagnostic status of HAI in hospital Methods of bacterial identifications and susceptibility tests Identification methods of the antimicrobial resistancet Molecular diagnostic methods of resistance genes Standardization of diagnostic methods of HAI Identification methods of HAIs (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) Antimicrobial susceptibility testing Evaluations of phenotypic methods(esbl, AmpC, carbapenemase) Molecular diagnositc methods of resistance genes Workshop on the laboratory diagnosis of HAI Expert meeting on standadization of the laboratory diagnosis of HAI Publication of standardized diagnosis manual of HAI (book, CD) Expectation Improvement of surveillance qualities of HAI Education of standardized diagnostic methods of HAI Opening of standardized diagnostic methods of HAI in KCDC homepage 4

7 학술연구용역사업연구결과 1. 목표 가. 연구배경 항생제내성은감염환자의치료기간연장과이로인한의료비의추가부담, 병원감염증가및사회적물의를일으키는등보건, 사회적으로문제가되고있음. 항생제내성감염환자는감수성균감염환자에비해재원기간이 1.8 배가길고치료비는 1.25배가증가하며, 특히감염으로인한사망자중병원감염으로인한경우가 54.2% 를차지하므로각별한관리가필요함. 임상분야의경우항생제사용량, 항생제처방률등은다소감소추세이나병원감염의주요항생제내성균들은 증가하는추세임. MRSA 는 3 차병원의경우 6570% (1, 2 차병원 3050%) 로높은수준임. 주요외국과의 MRSA 검출률을 비교하면미국 55%, 영국 40%, 스페인 28%, 호주 9%, 스웨덴 0.6% 로국내검출률이크게높음. VRSA 의경우일본에서최초보고된이후미국에서드물지만수주가보고되고있음. 국내에서는 2001 년부터 질병관리본부에서 VRSA 실험실표본감시를매년운영하고있고아직 VRSA 가보고된바는없음. VRE 는 E. faecium 에서주로나타나며국내에서도 1998 년부터증가하기시작하여 2004 년에는중환자실에서 분리된 E. faecium 의 25% 정도가 VRE 인것으로보고된바있음. 그람음성세균의항균제내성은여러종류의 βlactamase 유전자를동시에획득할수있는큰 plasmid의전이로인해흔히발현됨. 여기에항균제의세균내흡수량을감소시키는 porin 기능의감소나유출 (efflux) 의증가등과같은 βlactamase 생성이외의원인이추가되어더강력한다제내성을유발하게됨. 최근들어 imipenem, meropenem 등의 carbapenem제에도내성인 Enterobacteriaceae의출현과전파가빠르게진행되고있어서환자의치료와감염관리에커다란문제가되고있음. 이러한세균들은대부분의 βlactam제는물론 fluoroquinolone제, aminoglycoside제, trimethoprimsulfamethoxazole 등에도내성을보여이세균에의한중증감염은사망률과이환률이매우높음. 이동성내성유전자에의해 carbapenem 제에내성을일으키는대표적인 βlactamase 인 carbapenemase 는 amino acid 서열에따라 Ambler class A (serine carbapenemases), class B 5

8 (metallobetalactamase), class D (OXA carbapenemases) 로나뉜다. Class A는 NmcA, Sme, IMI1, SFC1, KPC, IMI2, GES가, class B는 VIM, GIM, SIM, NDM, IMP, SPM이, class D는 OXA, PSE가속하며계속해서새로운변종들이나타나고있음. 현재 carbapenemase 생성균은대부분 plasmid에의해발현되는 KPC (class A), VIM1과 NDM1 (class B), OXA48 (class D) 생성균에의해서전파되고있음. Carbapenemase 생성균의 carbapenem제에대한최소억제농도 (MIC) 는 carbapenemase의종류와농도, 균종, cephalosporinases (ESBLs, AmpCs), 투과도저하, 유출펌프등의기타내성기전의유무에따라상당한차이를보임. AmpC 또는 CTXM ESBL 생성에 porin의변이가동반되는경우에도 carbapenem MIC를증가시킬수있으며국내에서분리되는 carbapenem 내성 Enterobacteriaceae의대부분이이로인한경우임. 최근에인도에서발생한 carbapenem 내성장내세균감염 (NDM1) 의확산으로인한유럽및북미로의전파, 일본의중환자실에서발생한다제내성 Acinetobacter 감염으로인한사망등이문제가되었고국내에서도중환자실을중심으로다제내성 P. aeruginosa와다제내성 A. baumannii가급격히증가하고있으며최근들어 GES5, NDM1, KPC2와같은 carbapenemase 생성장내세균도보고되기시작하고있음. Carbapenemase의선별 : 감수성검사자동화장비 (Vitek, MicroScan, Phoenix) 를이용하는경우에는 meropenem이포함된 panel을이용하는것이 carbapenemase 생성균의선별에가장좋음. Panel에있는 meropenem과 imipenem의최저농도는각각 0.25, 1 mg/l 이하이어야함. Ertapenem을이용할경우에는최저농도가 0.25 mg/l 이하이어야함. CLSI에서는carbapenem제중한가지이상에서중간또는내성인균주를 carbapenemase 생성선별기준으로정하였으나, EUCAST에서는균주의MIC가 clinical breakpoint 이하일지라도 wildtype의 cutoff치보다높으면 carbapenemase 생성을의심해야하므로 meropenem의 MIC가 0.5, 1 또는 2 mg/l이거나 imipenem의 MIC가 2 mg/l인경우도 EUCAST clinical breakpoint 기준으로감수성이지만 carbapenemase 검출시험을시행해야한다고하였음 (Table 1). Carbapenemase 확진시험 : Carbapenemase 선별양성인균주는 PCR 검사를해야 carbapenemase 유전자의유무와종류를알수있음. 그러나유전자검사를통상적으로적용하기가어렵고 carbapenemase 양성일가능성이있는균주에대한보고가늦어질수도있으므로이를방지하기위해표현형검사를시행함. 표현형검사에는 modified Hodge 시험과 carbapenemase 억제시험들이있으며이검사들을이용하여여러종류의 carbapenemase들을감별할수있음 (Table 2, Fig. 1). Modified Hodge 시험 (Fig. 2): CLSI 지침에따라서 0.5 McFarland에맞춘 E. coli ATCC 균액을 broth나 saline으로 1:10 희석하여 MHA에바르고 13분간말린다음, meropenem ( 또는ertapenem) 디스크를놓고, 백금이를이용하여검사하고자하는균집락 35개를땋아서디스크끝부분에서바깥쪽으로긎고, 하룻밤배양후시험균주를그은부위의균성장이증가되면 carbapenemase 양성으로판독함. Modified Hodge 시험은 95100% 의높은예민도를보이나판독이쉽지않고 carbapenemase의종류를감별할수없음. CTXM ESBL 또는 AmpC에 porin 소실이동반된경우에도간혹위양성을보이기때문에특이도가낮은편임. 6

9 Carbapenemase 억제시험 (Fig. 3): 특정 carbapenemase 억제제를추가하여 carbapenemase의활성을억제하는원리를이용한검사임. Class A carbapenemase의검출을위해서는 aminophenylboronic acid나 phenylboronic acid를, class B metalloβlactamase의검출을위해서는 EDTA나 dipicolinic acid를억제제로이용함. 억제제를혼합한 meropenem ( 또는 imipenem) 디스크가 meropenem ( 또는 imipenem) 디스크의억제대보다 45 mm 이상증가했을때양성으로판독함. Doubledisk synergy 시험은위의시험과원리는같으나두디스크간의적합한거리를예측하기가어렵고거리에따라예민도에차이가많은단점이있음. 이외에도상품화된 Etest MBL strip을이용하여 metalloβlactamase 생성여부를검출할수있음. 유전형시험 : PCR 검출과 sequencing 에의해서유전자형을확진할수있음. 새로운변종이계속생 겨나기때문에유전형음성인균주는표준기관으로보내확인해야함. 국내에서는 2011 년부터이러한다제내성균을의료관련감염증 6 종 (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MPAB, CRE) 으로묶어표본감시대상법정감염병으로지정하여표본감시를실시중임. Table 1. Carbapenem screening breakpoints, clinical breakpoints and epidemiological cutoff values (mg/l) MPM IPM EPM ECO Kleb Citro ECO Kleb Serra Entero Breakpoint Serra Kleb Entero PMI Salmo PMI ECO Entero Salmo MMO Serra MMO Salmo Citro Prov PMI Prov MMO Prov Carbapenemase screening breakpoint Epidemiological cutoff, wildtype EUCAST breakpoint CLSI breakpoint NA MPM, meropenem; IPM, imipenem; EPM, ertapenem; ECO, E. coli Kleb, Klebsiella spp.; Entero, Enterobacter spp.; Salmo, Salmonella spp.; Citro, Citrobacter spp.; Serra, Serratia spp.; PMI, P. mirabilis MMO, M. morgannii Prov, Providencia spp.; NA, not applicable. 7

10 Table 2. Interpretation of phenotypic carbapenemase confirmation tests Carbapenemase AmpC with ESBL with Confirmation test reduced reduced Class A Class B Class D permeability permeability Modified Hodge test Meropenem ± APB Meropenem ± CLX Meropenem ± DPA Imipenem ± EDTA / / / / APB, aminophenylboronic acid; CLX, cloxacillin; DPA, dipicolinic acid; EDTA, ethylene diamine tetraacetic acid. Nonwild type to 1 mg/l carbapenems Positive APB but not CLX Positive APB and CLX Positive DPA or EDTA KPC (or other class A carbapenemase) AmpC with porin loss MBL (class B carbapenemase) Fig. 1. Algorithm for interpretation of results with the phenotypic carbapenemase confirmation tests. APB, aminophenylboronic acid; CLX, cloxacillin; DPA, dipicolinic acid; MBL, metalloβ lactamase. Fig. 2. Modified Hodge test: positive finding 8

11 Fig. 3. Carbapenemase inhibition test: NDM1producing K. pneumoniae 나. 연구목적 일부내성균의진단법이표준화되어있지않아표본감시대상기관에따라진단기준이다르게적용되고있는경 우도있어, 전국단위의효과적인감시및관리를위하여의료관련감염증의진단법과진단기준을표준화하고자함. 표준화된의료관련감염증진단법에대한홍보와교육을실시하고자함. 다. 연구범위 국내의료관련감염증의진단법과진단기준현황에대한설문및현장조사를시행하여국내현황을파악. 표준화된의료감염증진단법을선정하고선정된표준진단법에대한자문및일부진단법에대한검증실험 (ESBL, AmpC betalactamase, carbapenemase 검출법 ) 을시행하여작성. 의료관련감염증표준진단법책자와 CD 를만들어배포하고워크숍을통하여전국적인홍보와교육시행. 2. 목표달성도및관련분야에대한기여도 총 55 개기관을대상으로설문조사를시행하여의료관련감염증진단법실시현황을파악함. 내성유전자를알고있는임상분리주를이용하여 ESBL, AmpC betalactamase, carbapenemase 생성균주 의각종검출시험법을비교평가함. 전문가회의의자문을통하여의료관련감염증표준진단법지침서를작성하였고출판작업중임 년 12 월 1 일에의료관련감염증표준진단법워크숍을개최할예정임. 9

12 3. 국내 외기술개발현황 해당없음 10

13 1. 연구내용 가. 종합병원및검사전문기관에서의의료관련감염증의진단현황및진단법실태조사 (1) 동정및감수성시험방법 (2) 사용하는감수성 breakpoint (3) 항균제분해효소검출법 (4) 유전자진단법시행유무등 나. 의료관련감염증 6종 (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) 에대한표준화된진단법확립 (1) 의료관련감염균의동정법 (2) 의료관련감염균의항생제감수성시험법 (3) 항생제내성분해효소 (ESBLs, AmpCs, carbapenemases 등 ) 검출법 (4) 내성유전자진단법 다. 표준화된진단법의확립을위하여유관학회의전문가의견수렴 라. 진단법보급교육및홍보를위한워크샾개최 마. 의료관련감염증표준진단법의보급 : 책자, CD 2. 연구방법 가. 종합병원과검사전문기관에서의의료관련감염증의진단현황및진단법실태조사 (1) 설문지제작및배포 : 동정및감수성시험방법, 사용하는감수성 breakpoint, 항균제분해효소검출법, 유전자진단법시행유무등 ( 설문지별첨1) (2) 설문대상 : 2, 3차종합병원과검사전문기관 나. 의료관련감염증 6종 (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) 에대한표준화된진단법확립 (1) 의료관련감염균동정법작성 : S. aureus, E. faecalis, E. faecium, P. aeruginosa, A. baumannii, Enterobacteriaceae (2) MRSA, VRSA, VRE 검출법작성 (3) 항생제내성분해효소표현형검출법작성 : ESBLs, AmpCs, carbapenemases (class A, B, D) 등 (4) 내성유전자진단법작성 : class A, B, D carbapenemases (5) Betalactamase 검출시험법비교 : ESBL, AmpC, Carbapenemase 검출시험 11

14 ( 가 ) ESBL 검출시험비교 대상균주 : ESBL 생성균주 10주, ESBL AmpC 생성균주 10주, AmpC 생성균주 10주 검사방법및해석기준검사명검사방법해석기준대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에바른후중앙에 amoxicillinclavulanate (AMXCA) 를놓고 20 Double disk CTX, CAZ, FEP 디스크의억제대 mm 간격으로 cefotaxime (CTX), ceftazidime synergy test 증가가있으면 ESBL 양성 (CAZ), cefepime (FEP) 디스크놓은후하룻밤배양 CTXCA또는 CAZCA 디스크의대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에바른후 CTX, CLSI confimatory 억제대가 CTX 또는 CAZ의억제대 CAZ, CTXCA, CAZCA 디스크놓은후하룻밤 disk test 보다 5 mm 이상증가하면 ESBL 배양양성 CTACABA 또는대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에바른후 CAZCABA 디스크의억제대가 ESBLboronic acid CTXboronic acid (BA), CAZBA, CTXBA 또는 CAZBA의억제대 disk test CTXCABA, CAZCABA 디스크놓은후보다 5 mm 이상증가하면 ESBL 하룻밤배양양성 ( 나 ) AmpC 검출시험비교 대상균주 : ESBL 생성균주 10주, ESBL AmpC 생성균주 10주, AmpC 생성균주 10주 검사방법및해석기준검사명검사방법해석기준대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에바른후 FOXBA 또는 CTTBA 디스크의억제 AmpCboronic acid cefoxitin (FOX), cefotetan (CTT), 대가 FOX 또는 CTT의억제대보다 5 disk test FOXBA, CTTBA 디스크놓은후하룻밤 mm 이상증가하면 AmpC 양성배양 AmpCcloxacillin disk test 대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA 에바른후 FOX, CTT, FOXcloxacillin (CLX), CTTCLX 디스크놓은후하룻밤배양 FOXCLX 또는 CTTCLX 디스크의 억제대가 FOX 또는 CTT 의억제대보다 5 mm 이상증가하면 AmpC 양성 12

15 ( 다 ) Carbapenemase 검출시험비교 대상균주 : carbapenemase 생성균주 15주 (KPC, 6주 ; VIM 5주 ; IMP 3주 ; NDM, 1주 ), carbapenemase 비생성균주 (AmpC porin loss) 10주 검사방법및해석기준 검사명 검사방법 해석기준 Modified Hodge test 10배희석한 0.5 McF E. coli ATCC 25922을 MuellerHinton agar (MHA) 와 MacConkey agar (MAC) 에바른후 meropenem (MPM) 디스크를중앙에놓은다음, 대상균주집락을백금이에묻혀 MPM 가장자리에서배지끝으로접종하고하룻밤배양 집락접종부위에서 E. coli ATCC 25922의증식으로억제대가변형되면 carbapenemase 양성 MPM 디스크의억제대보다대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에 1. MPMAPBA ( 또는 MPMPBA) 가 5 mm 이상바른후 MPM, 증가하고 MPMCLX는 5 mm 미만증가하면 KPC MPMaminophenylboronic acid carbapenemase 양성 Carbapenemase (APBA), MPMphenylboronic 2. MPMDPA ( 또는 MPMEDTA) 가 5 mm 이상 inhibition test acid (PBA), MPMCLX, 증가하면 metallobetalactamase 양성 MPMEDTA, MPMdipicolinic 3. MPMAPBA ( 또는 MPMPBA) 가 5 mm 이상 acid (DPA) 디스크놓은후하룻증가하고 MPMCLX도 5 mm 이상증가하면밤배양 ESBL and/or AmpC porin loss 양성 MPM 디스크의억제대보다 1. MPMPBA가 5 mm 이상증가하고 MPMCLX 대상균주균액 (0.5MF) 을 MHA에 는 5 mm 미만증가하면 KPC carbapenemase Rosco ID test 바른후 MPM, MPMPBA, 양성 MPMDPA, MPMCLX 디스크 2. MPMDPA가 5 mm 이상증가하면 놓은후하룻밤배양 metallobetalactamase 양성 3. MPMPBA와 MPMCLX가둘다 5 mm 이상 증가하면 ESBL and/or AmpC porin loss 양성 PCR KPC, NDM1, VIM, IMP primer 를이용한 multiplex PCR 시행 (6) 표준화된진단법의확립을위하여자문회의를통한유관학회의전문가의견수렴 대상 : 1 차작성된진단법원고에대한자문의뢰 자문위원 : 이미애 ( 이화의대 ), 용동은 ( 연세의대 ), 김재석 ( 한림의대 ) (7) 교육및홍보를위한워크샾개최 대상 : 질병관리본부, 종합병원의의사 ( 진단검사의학과, 감염내과 ) 및임상병리사 장소 : 연세의료원종합관 일시 : 12월 1일예정 13

16 (8) 의료관련감염증 6 종에대한표준진단법을보급 책자와 CD 제작및배포 배포대상 : 진단검사의학과전문의, 감염내과전문의, 임상미생물담당병리사및질병관리본부담당자 연구책임자 총괄 연구원 1 연구원 2 연구원 3 1. 의료관련감염증 1. 의료관련감염증 1. 의료관련감염 3 종 ( M R P A, 3 종 ( V R S A, 증 6종에대한진 MRAB, CRE) 에 MRSA, VRE) 에단법실태조사대한표준화된진대한표준화된진단법확립단법확립 2. 의료관련감염증 6종에대한표 2. 표준진단법에 2. 표준진단법에준진단법책자대한전문가의련대한전문가의련수및 CD 제작, 보급수렴및워크샵렴및워크샵 14

17 1. 종합병원과검사전문기관에서의의료관련감염증의진단현황및진단법실태조사 ( 별첨 2 참조 ) 설문에응한의료기관은모두 55 기관으로 41기관의대학병원, 9기관의중소병원과 5기관의전문검사기관이포함되었음. 응답기관중대학병원및중소병원 50기관에서조사된자료에서병 병상이 35기관으로가장많았고, 병상이 8기관, 1000 병상이상이 5기관, 100~300 병상이 2기관이었음. 질병관리본부로의료관련감염증을보고하고있는기관이 42기관으로전체의 76.4% 이었으며, 대부분 (38기관, 90.5%) 은감염관리실에서보고하였음. 가. 균종동정검사 (1) S. aureus 전체 78.1% 에서자동화장비 (Vitek 39 기관, MicroScan 16 기관, Phoenix 2 기관 ) 를주로이용, 자가제조생화학검사는 16 기관에서사용 Vitek 을사용하는 39 기관에선대부분 (22 기관, 56.4%) 단독으로사용, 일부기관은자가제조생화학 검사 (8 기관, 20.5%) 나 MicroScan (8 기관, 20.5%) 과병행하여실시 MicroScan 을사용하는 16 기관은 Vitek 과병행사용 (8 기관, 50.0%) 하여단독사용 (7 기관, 43.8%) 기관의비율과비슷 (2) Enterococcus 자동화장비 (Vitek 39 기관, MicroScan 17 기관, Phoenix 2 기관, 총 84.1%) 를주로사용하고, 자 가제조생화학방법이나 API 키트 (11 기관, 15.9%) 도사용 Vitek 을사용하는 39 기관에선대부분 (28 기관, 71.8%) 은단독으로실시, MicroScan (7 기관, 17.9%) 과병행하거나, 자가제조생화학검사 (4 기관, 10.3%) 를실시 MicroScan (17 기관 ) 은단독사용이 9 기관 (52.9%) 이었으며, Vitek 과병행 (7 기관, 41.2%) 으로도 사용 (3) P. aeruginosa 및 A. baumannii 자동화장비 (Vitek 41 기관, Microscan 14 기관, Phoenix 2 기관, 총 77.5%) 를주로사용, 자가제 조생화학방법및 API 키트 (16 기관, 22.5%) 도사용 Vitek 을사용하는 40 기관에선대부분 (24 기관, 60.0%) 은단독으로실시하였고, 자가제조생화학검 15

18 사 (10 기관, 25.0%) 나 MicroScan(6 기관, 15.0%) 과병행하여실시 MicroScan (16 기관 ) 은단독사용이 9 기관 (56.3%), Vitek 과병행 (6 기관, 37.5%) 으로도사용 (4) Enterobacteriaceae 자동화장비 (Vitek 40 기관, Microscan 13 기관, Phoenix 2 기관, 총 75.0%) 를주로사용, 자가제 조생화학방법및 API 키트 (19 기관, 25.0%) 도이용 Vitek 을사용하는 40 기관에선대부분 (24 기관, 60.0%) 은단독으로, 또는자가제조생화학검사 (10 기관, 25.0%) 나 MicroScan(6 기관, 15.0%) 과병행하여실시 MicroScan (16 기관 ) 은단독사용이 사용 9 기관 (56.3%) 이었고, Vitek 과병행 (6 기관, 37.5%) 으로도 나. 항생제감수성검사 (1) MRSA Vitek(40 기관, 55.6%), MicroScan(17 기관, 23.6%) 및 Phoenix(2 기관, 2.8%) 등의자동화장비 사용 (81.9%) 과디스크확산법 (13 기관, 18.1%) 으로실시 MRSA 검출에서 methicilin 내성을확인하기위한약제로는 cefoxitin (20 기관, 36.4%), oxacillin 과 cefoxitin (18 기관, 32.7%), oxacillin (17 기관, 30.9%) 을사용. 기타 MRSA 검출방법을이용하는기관이 13 기관 (23.6%), 그중 10 기관 (71.4%) 에서상품화된 MRSA ChromID 배지를사용, 자가제조 PCR 방법은 3 기관에서, 자가제조 oxacillin (6 μg/ml) 배지 는한기관에서사용 (2) VRSA Vancomycin 내성을 42 기관 (76.4%) 이확진하고있으며, 20 기관 (47.6%) 이질병관리본부에의뢰, 13 (31.0%) 기관이 Etest 를실시하며, 8 기관 (19.0%) 이 Etest 를하면서질병관리본부에의뢰, 한기 관은 Etest 와한천희석법을실시하면서질병관리본부에도의뢰하여확인하고있었다. (3) VRE Enterococcus spp. 에서 vancomycin 및 teicoplanin 에관한내성검사는자동화장비 (Vitek 40 기 관, MicroScan 16 기관, Phoenix 2 기관 ) 로는 67% 에서, 디스크확산법으로 23.0% (20 기관 ) 이었고, Etest (9 기관 ) 는 10.3% 에서실시 16

19 Vitek 을사용하는 40 기관중에 17 기관 (42.5%) 이이를단독으로사용하였고, 일부기관은디스크 확산법 (11 기관, 27.5%), MicroScan (4 기관,10.0%), Etest (3 기관, 7.5%) 과각각병행하여사용 MicroScan 사용 16 기관에서 5 기관 (31.3%) 은단독으로사용하였고, 일부기관은 Vitek (4 기관, 25.0%), Etest (3 기관,18.8%), 그리고 Vitek 과디스크확산법 (2 기관,12.5%) 을병행 기타 VRE 검출방법은 VRE ChromID agar, 자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지, 자가제조 (vancomycin 4 μg/ml) 배지, 상품화 PCR검사, realtime PCR 검사및 Medidrop( 아산제약 ) 등을 31 기관이사용. 이중 VRE chromid 배지는 18 기관 (48.6%), 자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지는 12 기관 (32.4%), 상품화 PCR검사는 3 기관 (8.1%), Medidrop은 2 기관 (5.4%), 자가제조 (vancomycin 4 μg/ml) 배지는 1 기관 (2.7%), 그리고 realtime PCR 검사는 1 기관 (2.7%) 에서실시 (4) CRPA, CRAB Carbapenem 제인 imipenem, meropenem 등에내성을확인하고자실시하는항생제감수성검사에선 Vitek 을사용하는기관이 38 기관 (50.0%) 이었고 MicroScan 을 17 기관 (22.4%) 에서사용 Carbapenem 제중검사대상항생제에서 imipenem 과 meropenem 을모두검사하는경우가 46 기 관 (83.6%) 으로가장많았고, imipenem 단독이 4 기관 (7.3%), meropenem 단독이 3 기관 (5.5%) 이 었다. (5) CRE 항생제감수성검사는자동화장비를 77.8% 에서사용하였고, 디스크확산법은 14 기관 (19.4%), Etest (imipenem, meropenem) 는 2 기관 (22.8%) 에서실시 자동화장비로실시하는경우패널의종류는 ASTN131 는 34 기관 (61.8%), B Neg Combo44 는 6 기관 (10.9%), ASTN131 과 Neg Combo44 의병행사용은 3 기관 (5.5%), B Neg BP 는 3 기관 (5.5%) 에서각각사용 Vitek 장비사용기관 (38 기관 ) 은 37 기관 (97.4%) 에서 ASTN131 로기준하였고, 한기관에서 ASTN027, N093 을사용 Microscan 사용기관 (16 기관 ) 은 9 기관 (64.3%) 에서 B Neg Combo44 로기준하였다. B Neg BP 과 Microscan NBC42 기준도각각 3 기관, 1 기관에서사용. 현재적용하고있는 Enterobacteriaceae에대한항생제감수성검사기준은종전의 CLSI 기준 (2009 년까지의기준 ) 과개정된CLSI 기준 (2010 또는 2011년기준 ) 을각각 15 기관 (27.3%), 39 기관 (70.9%) 에서사용. Vitek의 ASTN131 패널사용하는 38 기관중 30 기관 (78.9%) 에서, MicroScan의 B Neg Combo44 패널사용하는 9 기관중 5 기관 (55.6%) 에서개정된 17

20 CLSI 기준을적용 다. Betalactamase 검출시험 (1) ESBL 확인검사 전체 55 기관중 51 기관에서실시하였고, 개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011 년기준 ) 을사용한 39 기관중 38 기관 (97.4%) 이, 종전의 CLSI 기준 (2009 년까지의기준 ) 을사용한 15 기관중 12 기관 (80.0%) 이실시 ESBL 확인검사를실시하는 51 기관중자동화장비로 31 기관 (60.8%), 디스크확산법으로 20 기관 (39.2%) 로검사하였다. 디스크확산법에서 Double disk synergy는 13 기관 (61.9%), CLSI ESBL confirmatory는 8 기관 (38.1%) 에서실시하며, 이중한기관에서 double disk synergy와 CLSI ESBL confirmatory test를병행하여검사. 디스크확산법을실시하는 20 기관중 14 기관 (70.0%) 은자동화장비와병행하여사용 (2) AmpC βlactamase 확인검사 전체중 4 기관 (7.3%) 만실시하며 boronic acid 디스크법은 2 기관이었고, boronic acid 디스크법 자가제조 PCR 사용, cefoxitinhodge test 를각각 1 기관에서사용 (3) Carbapenemase 확인검사 Carbapenemase 를확인하지않는 18 기관 (32.7%) 이고, 37 기관 (67.3%) 에서확인하며 25 기관 (45.5%) 은직접확인검사를하고, 12 기관 (21.8%) 은질병관리본부에의뢰 Carbapenemase 확인검사를시행하는 33 기관중 27 기관 (81.8%) 에서 Enterobacteriaceae 를, 4 기관 (12.1%) 에서 Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter 를, 각각한기관에서 Enterobacteriaceae 와 Acinetobacter 를,Pseudomonas 와 Acinetobacter 를대상으로시행 Modified Hodge test의사용배지는응답한 25 기관중 MuellerHinton 배지를 14 기관 (56.0%) 이, MacConkey 배지를 11 기관 (44.0%) 이사용하였다. 사용디스크는 meropenem을 8 기관 (33.3%) 이, imipenem을 7 기관 (29.2%) 이, ertapenem을 4 기관 (16.7%) 이, imipenem과 meropenem을 4 기관 (16.7%) 이, ertapenem, imipenem, meropenem을 1 기관 (4.2%) 이사용 Carbapenemase inhibition test를시행하는 13기관중 6기관 (double disk synergy 검사 4 기관, combined disk 검사 2 기관 ) 이자가제조하여검사. 사용디스크는 imipenem 4 기관, ertapenem 1기관, ertapenem imipenem meropenem 1 기관이었다. βlactamase 억제제는 EDTA를 2기관이, boronic acid, aminophenylboronic acid EDTA SMA, SMA, dipicolinic acid를각각 1 기관이사용. 또한 8기관에서상품화키트인 Rosco ID로, 한기관에서는 Rosco ID 키트와 combined disk 검사를병행하여사용. 18

21 Carbapenemase PCR 검사는실시하는 4 기관이모두자가제조 PCR 로하였고, KPC/NDM /IMP/VIM 과 KPC/GES/NDM/IMP/VIM 의조합을각각 2 기관에서사용 2. 새로지정된의료관련감염증 6종 (VRSA, MRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) 에대한표준화된진단법확립 ( 별첨 3 참조 ) 제1장. 항생제감수성시험법 I. 개요 II. 확산법 III. 희석법 제2장. 의료관련감염균의동정및항생제감수성시험법 I. 황색포도알균 (Staphylococcus aureus) II. 장알균 (Enterococcus faecalis, E. faecium) III. 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) IV. 아시네토박터바우마니균 (Acinetobacter baumannii) V. 장내세균속균종 (Enterobacteriaceae) 제2장. 의료관련감염균의주요내성진단법 I. 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) II. 메치실린내성황색포도알균 (MRSA) III. 반코마이신내성장알균 (VRE) IV. Extendedspectrum ββlactamase (ESBL) 검출시험 V. AmpC βlactamase 검출시험 VI. Carbapenemase 검출시험 부록 부록 1. 의료관련감염균의감수성시험대상항생제 부록 2. 의료관련감염균의항생제감수성시험해석기준 : CLSI 2011 부록 3. 의료관련감염균의항생제감수성시험정도관리및허용기준 19

22 3. Betalactamase 검출시험법비교 가. ESBL 및 AmpC 검출시험비교 (Table 1) (1) ESBL 검출시험법 DDS, CLSI 및 BA 법의예민도는모두 100% 이었고특이도는각각 83%, 78%, 100% 이었음. 모두 ESBL 과 AmpC 동시생성균주 (DDS 2 주, CLSI 3 주 ) 에서위음성을보였음. (2) AmpC 검출시험법 BA, CLX 법의예민도는각각 95%, 100% 이었고특이도는둘다 91% 이었음. BA 법은 1 주의 ESBL 생성균주에서위양성, 1 주의 ESBL 과 AmpC 동시생성균주에서위음성을보였음. CLX 법은위양성이없었고 1 주의 ESBL 과 AmpC 동시생성균주에서위음성을보였음. 나. Carbapenemase 검출시험비교 (Table 2) (1) Modified Hodge test MacConkey 배지에서는 4주 (40%) 의 AmpCporin loss 균주가위양성, 1주 (6%) 의 MBL 생성균주가위음성이었음. MHA 배지에서는 2주 (20%) 의 AmpCporin loss 균주가위양성, 3주 (19%) 의 MBL 생성균주가위음성이었다. (2) Carbapenemase inhibition test APB 또는 PB 가양성이면서 CLX 가음성인경우를 KPC 양성으로하였을때, APB 는각각 1 주 (6%) 의 MBL 과 1 주 (6%) 의 AmpCporin loss 에서위양성을보였고 2 주 (25%) 의 KPC 생성균주에서위음성을보였음. PB 는 1 주 (6%) 의 MBL, 1 주 (6%) 의 AmpCporin loss 에서위양성을보였고위음성은없었음. DPA 또는 EDTA 가양성인경우를 MBL 양성으로하였을때, DPA 는위양성과위음성이없었음. EDTA 는위 양성은없었고 1 주 (13%) 의 MBL 이위음성을보였음. Rosco ID test 에서 PB 는 2 주 (11%) 의 AmpCporin loss 에서위양성을보였고 1 주 (13%) 의 KPC 생성균주 에서위음성을보였음. DPA 는 2 주 (11%) 의 AmpCporin loss 에서위양성을보였고 1 주 (13%) 의 MBL 에서위 음성을보였음. 20

23 Table 1. Results of ESBL and AmpC detection test No. Organism Betalactamase ESBL AmpC DDS CLSI PB PB CLX E. coli E. coli K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. oxytoca K. oxytoca K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae P. mirabilis K. oxytoca K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae CTXM14 CTXM15 SHV2a SHV5 SHV12 SHV12 SHV12 CTXM14 CTXM9 CTXM14 TEM52 DHA1 DHA1 CMY1 CMY2 CMY2 DHA1 DHA1 DHA1 DHA1 CMY2 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 DHA1 SHV12 CTXM14 DHA1 SHV2a DHA1 SHV2a DHA1 DDS, double disk synergy test; CLSI, CLSI confirmatory test; PB, phenylboronic acid disk test; CLX, cloxacillin disk test 21

24 Table 2. Results of modified Hodge tests and carbapenemase inhibition tests No Organism K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae S. marcescens S. marcescens S. marcescens Betalactamase KPC2 KPC2 KPC2 KPC2 KPC3 KPC3 KPC3 KPC3 NDM1 VIM1 VIM2 VIM2 VIM2 VIM2 IMP6 IMP26 AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL AmpCPL MHT Carbapenemase inhibition test Rosco ID test MAC MHA APB PB CLX DPA EDTA PB CLX DPA MHT, modified Hodge test; MAC, MacConkey agar; MHA, MuellerHinton agar; APB, aminophenylboronic acid; PB, phenylboronic acid; CLX, cloxacillin; DPA, dipicolinic acid 22

25 4. 표준화된진단법의확립을위하여자문회의를통한유관학회의전문가의견수렴 제목 (p3): 메티실린 MRSA(p7): Methicillinresistant S. aureus 를직접검출하는방법으로는 P8: MHA로 disk diffusion test를하니 CAMHA는이대목에서제외했으면합니다. P10: Disk 판독시간이여러대목에서언급되고있어한곳으로모아서기술하는것이좋겠습니다. P95, 97: Cefoxitin법, disk, MIC 기준에대한 Table을통합했으면합니다. CoNS disk 기준도다시확인하였으면합니다 ( 이전기준에서변경?) VRE에서도분자진단검사를언급했으면좋겠습니다 ( 예 : GeneXpert, GeneOhm) P.aeruginosa, A. baumannii의 carbapenem, aminoglycoside, fluoroquinolone 판독기준도본문에언급하였으면합니다.. 뒤에있는표는조금복잡한것같습니다. CRE 검사시 BA, EDTA 제조법혹은구매법에대해서도간략히언급하면좋을것같습니다. 제목과본문사이에균일한 format으로. 특히번호를부여하면읽기좋을듯합니다. 철자법이틀린것이눈에보여서수정이필요합니다. 의료관렴감염균의정의, 법에대하여간략히소개하고각론으로들어가는것이좋을것같습니다. 예 ) I. 황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 1. 동정법 1) 표현형에따른동정 Staphylococcus의동정은다양한생화학적표현형검사를통해동정할수있다 ( 아래의표참고?? 번호로표기!!). 일반적인 staphylococci의특성은표 1에, S. aureus의특성은표 3에기술되어있는데, 현재는대부분상용화된동정시스템에이런특성들이반영되어있다. 표 : 아래는모든표에해당. 1. 그림으로 copy & paste 하는경우 reference를붙여야. 2. d ND 의정의필요. 용혈성을보인다. 다음문장과중복, 삭제? 4시간동안배양한후응집이생겼는지를관찰한다배양한 ( 띄어쓰기 ) S. aureus의동정을위핚상업적동정시스템으로는 biomérieux 사의 The API Staph strip이나, ID32 Staph (biomérieux), Rapidec Staph, Vitek 2 (biomérieux) system 그리고 MicroScan product Pos ID (Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL), BD BBL Crystal identification systems Rapid GramPositive ID kit (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD), Biolog Systems family (Biolog, Hayward, CA), The Sherlock Microbial Identification System (MIDI, Newark, DE) 등이있다. > S. aureus의동정을위한상업적동정시스템으로는 API Staph strip, ID32 Staph, Rapidec Staph, Vitek 2 system (biomérieux, 도시, 나라 ) 그리고 MicroScan Pos ID (Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL), BD BBL Crystal identification systems apid GramPositive ID kit (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD), Biolog Systems family (Biolog, Hayward, CA), Sherlock Microbial Identification System (MIDI, Newark, DE) 등이있다. 핵산기반동정법 : 균의핵산을추출하여동정하는방법이연구용으로널리쓰이고있는데, 그람양성균의경우에는세포벽을파쇄하기가쉽지않다. 그래서이런용도로lysostaphin, lysozyme, proteinase K, 그리고achromopeptidase 등이널리사용되고있다. 23

26 > 핵산기반동정법 : 균의핵산을추출하여동정하는방법이연구용으로널리쓰이고있는데, 그람양성균의경우에는세포벽을파쇄하기가쉽지않기때문에 lysostaphin, lysozyme, proteinase K, 그리고 achromopeptidase 등이널리사용되고있다. 이외에도 elongation factor gene (tuf), gyrase gene (gyra), the manganesedependent superoxide dismutase gene (soda), the glyceraldehyde3phosphate dehydrogenaseencoding gene (gap), 그리고 60kDa heat shock protein (HSP60/GroE) 등이 Staphylocccous의동정을위해널리사용되는유젂자들이다. > 외에도 elongation factor gene (tuf, 유전자는이택릭으로??), gyrase gene (gyra), the manganesedependent superoxide dismutase gene (soda), the glyceraldehyde3phosphate dehydrogenaseencoding gene (gap), 그리고 60kDa heat shock protein (HSP60/GroE) 등이 Staphylocccous의동정을위해널리사용되는유전자들이다. 녹농균중에는강력한 betalactam제인 imipenem 등 carbapenem에내성인균주가많고, 이중에는 carbapenem을분해하는 betalactamase인 metallobetalactamase를생성하는것이많아지고있다. > 많아지지는않고있는것으로알고있습니다. 녹농균중에는강력한 betalactam제인 imipenem 등 carbapenem에내성인균주가늘어나고있다. 로기술하는것이무리가없을듯합니다. 포도당비발효그람음성세균에는많은균종이있지만임상검체에서흔히분리되는균종은많지않다. 흔히분리되는 P. aeruginosa와 Acinetobacter spp. 등몇가지균종은독특한특징이있어서간단한시험으로비교적정확하게동정할수있다 ( 표159, p293). > 어떤표는본문에직접들어가고어떤것은맨뒤로돌렸으니이양식의통일이필요합니다. 아울러 numbering에도일치가필요합니다. 항생제감수성검사의해석기준은최소억제농도 (minimum inhibitory concentration, MIC) 에기초한다. MIC는배양된세균의증식을억제할수있는항생제의가장낮은농도를의미하며, breakpoint는항생제의치료효과를예측하기위하여인위적으로정한 MIC값으로국내에서는미국의 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), 유럽의 EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) 등의기준을따르고있다. > 뒷부분인이곳에 full name이있습니다. 앞에서의기술이필요합니다. PAE, Acinetobacter의설명에총론설명이많이포함된것같습니다. 총론은앞에설명하는것이좋을듯합니다. 뒷부분에도제반항균제감수성시험법이설명되어있어서중복이염려됩니다. Acinetobacter의항균제내성률은외국에비해서높으며, 다약제내성인세균도흔하다. 2008년전국 19개병원에서수집핚 Acinetobacter baumannii 405주중67%(272주 ) 가 imipenem 혹은 meropenem에중간혹은내성이었다. 우리나라의 A. baumannii가carbapenem 내성을획득하는주요기젂은 OXA23 생성혹은 OXA51 과량생성이다. 이에반하여 nonbaumannii Acinetobacter의주요기전은 metalloβlactamase 생성이다 ( 정석훈, KJCM in press). > 아직심사중이어서불확실하므로내용을수정하기바랍니다. (6) MIC 눈금이항상위로올라오도록스트립을놓는다. 정확히올려놓지않으면, 항생제의방출이일어나지않아타원형의억제존이생기지않을수있다. > 항균제가포함된면이배지와닿도록 MIC 눈금이바로보이게올려놓는다. 그렇지않으면항생제의방출이일어나지않아타원형의억제대가생기지않을수있다. Enterobacteriaceae 아래에감수성시험법이장비의설명과포함하여매우자세히기술되어있습니다. 이방법은다른균종에도공통적으로적용되는것이많습니다. 총론혹은부록으로구분하여따로 24

27 분리하는것이중복을줄일듯합니다. I. 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA): 배경내용이없습니다.??? 내성에따라서길고짧으니적절한양으로조절이필요? 시험원리내용이없습니다??? 줄배치, 줄들이기, 줄번호를활용하여내용의구분이쉽도록조치필요. 내용을일견하여구분하기어렵습니다. 이후에공통적으로해당되는사항입니다. 표의양식통일및위치 ( 맨뒤로뺄것인지본문중에둘것인지 제생각에는본문중에두는것이독자에게편리할것같습니다.) 부록 1. 항생제의분류균종별 CLSI 권장시험항균제??? Group A, B, C, U의의미추가?? 부록 2. 의료관련감염균의항생제감수성시험해석기준 : CLSI 2011 VS EUCAST 2011??? 표의내용은 CLSI의설명인것같습니다. 어깨글자, note A??? 등이누락된것은아닌지확인이필요합니다. 균주와항균제 class의표기를정리 ( 정렬 ) 하여알아보기쉽게하였으면좋겠습니다. 부록 3. 기준이없는칸은 표시로분명히하면좋겠습니다. 5. 교육및홍보를위한워크샾개최 대상 : 종합병원의의사 ( 진단검사의학과, 감염내과 ) 및임상병리사를대상으로의료관련감염증진단법에대한교육및홍보를위하여질병관리본부와대한임상미생물학회가공동으로워크샾개최 일시 : 12월 1일 ( 목 ) 장소 : 세브란스병원종합관 331호 13:4014:00 등록 14:0014:10 축사 장숙진 ( 조선의대 ) Session I 의료관련감염증의발생및진단현황 최태열 ( 한양의대 )/ 성원근 ( 국립보건연구원 ) 14:1014:40 의료관련감염증의국내외발생현황 김재석 ( 한림의대 ) 14:4015:10 의료관련감염증의질병관리본부감시현황 이영선 ( 국립보건연구원 ) 15:1015:30 의료관련감염증의검사실진단실태조사 홍혜림 ( 서울의과학연구소 ) 15:3015:50 Coffee break Session II 의료관련감염증의표준진단법 김의종 ( 서울의대 )/ 이경원 ( 연세의대 ) 15:5016:20 MRSA, VRSA, VRE의표준진단법 신희봉 ( 순천향의대 ) 16:2016:50 ESBL, AmpC betalactamase의표준진단법 홍성근 ( 차의과학대 ) 16:5017:20 Carbapenemase의표준진단법 송원근 ( 한림의대 ) 17:2017:30 폐회사성원근 ( 국립보건연구원 ) 6. 의료관련감염증 6 종에대한표준진단법을보급 책자와 CD 제작및배포 배포대상 : 종합병원의진단검사의학과임상미생물전공전문의, 감염내과전문의, 임상미생물담당병리사및질병관리본부담당자 25

28 1. 종합병원과검사전문기관에서의의료관련감염증의진단현황및진단법실태조사 균종동정과감수성시험은대부분 Vitek 이나 MicroScan 과같은자동화장비를이용하였고자가제조생화학검사 를보조적으로시행하였음. VRSA 는 2/3 이상의기관이질병관리본부에확진검사를의뢰하였음. VRE 는 ChromID agar 나자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지로선별검사를실시하였음. Enterobacteriaceae 에대한항생제감수성검사기준은 2/3 정도가개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011 년기준 ) 을사용함. ESBL 확인시험은 80.0% 이상의기관 ( 자동화장비 60%, 디스크확산법 40%) 에서 AmpC βlactamase 확인시험은 4 기관 (7%) 에서만시행함. 시행하였으나 약 70% 의기관에서직접또는질병관리본부에의뢰하여 carbapenemase 검출시험을시행하였다. 이중 3/2 정도의기관이 modified Hodge test 만을시행하였고 1/3 정도가자가제조또는상품화된 Rosco 키트를이용하여 carbapenemase 억제시험도시행하였음. Carbapenemase PCR 검사는실시하는 4 기관이모두자가제조 PCR 로하였음. 다수의 500 병상이상의병원에서통상적인항생제감수성시험이외의방법으로도 MRSA (30%), VRSA (80%), VRE (60%) 를검출하여다제내성그람양성균의감염관리를위한조기검출에많은노력 을기울이고있음을알수있었음. ESBL 검출시험은자동화장비를이용한감수성시험에포함되어있기때문에많은기관에서시행되고 있으나 AmpC 의경우상품화가되어있지않아검사를하고자할경우자가제조해서시행해야하기 때문에실시기관이매우적은것으로생각됨. Carbapenemase 검출시험은 modified Hodge 시험과 carbapenemase 억제시험이보험항목에등 재되어이용이가능하여 500 병상이상의기관을중심으로사용하고있으나, 검사해석의어려움이나진 단법의표준화가미비하여아직보편적인사용이어려운것으로판단됨. 2. 새로지정된의료관련감염증 6 종에대한표준화된진단법확립 의료관련감염증 6 종의균종동정이나 MRSA, VRSA, VRE 와같은그람양성내성균은이미보편적으로검사법 의표준화가이뤄져있어큰문제는없다고생각됨 26

29 ESBL 검출법은자동화장비에상품화된검사법이자동화장비에적용되어있어실제로대부분의기관에서통일 된검사법이적용되고있음. AmpC 검출법은공인된검사법은아직없으나여러논문이나이번비교연구를통해적합한검사법을제시할수 있었음. Carbapenemase 검출법은최근많이연구되어많은연구결과들이나오고있고이번비교연구에서도적합한 검사법을제시하였으나아직국내에서보고된 carbapenemase 생성 Enterobacteriaceae 가매우적고다양하지않 아추후에이에대한본격적인추가연구가필요하다고판단됨. 3. Betalactamase 검출시험법비교 ESBL 검출시험법인 DDS, CLSI 및 BA 법모두높은예민도와특이도를보였고특히 BA 법은 ESBLAmpC 동시생성균주에서도위음성이없었음. AmpC 검출시험법인 BA, CLX 법모두높은예민도와특이도를보였음. Modified Hodge test 는 MAC 배지가위음성이낮았고 MHA 배지가위양성이낮았다. Carbapenemase inhibition test 는 APB 또는 PB 가양성이면서 CLX 가음성인경우를 KPC 양성으로하였을 때 PB 를이용한경우에위음성이없었음. DPA 또는 EDTA 가양성인경우를 MBL 양성으로하였을때, DPA 는 위양성과위음성이없었음. Rosco ID test 는 KPC 위양성 2 주 (11%) 와위음성 1 주 (13%), MBL 위양성 2 주 (11%) 와위음성 1 주 (13%) 로 KPC, MBL 검출률이대체로우수하였음. 4. 표준화된진단법의확립을위하여자문회의를통한유관학회의전문가의견수렴 표의양식통일및위치 : Cefoxitin 법, disk, MIC 기준에대한 Table 을통합 분자진단검사에대한내용을구체적으로기술 ( 예 : GeneXpert, GeneOhm) CRE 검사시 BA, EDTA 제조법혹은구매법에대해서도언급 의료관렴감염균의정의, 법에대하여간략히소개 상업적동정시스템과핵산기반동정법에대해서구체적으로설명 27

30 5. 교육및홍보를위한워크샾개최 워크샾에서제기될문제점등을의료관련감염증표준진단법작성에반영 표준화된의료관련감염증의진단법을교육하여의료관련감염증진단의중요성을홍보 표준화된의료관련감염증의진단법을교육하여의료관련감염증감시의질을높임 6. 의료관련감염증 6 종에대한표준진단법을보급 의료관련감염증의표준진단법책자와 CD 를보급하여의료관련감염증진단의중요성을홍보 의료관련감염증의표준진단법책자와 CD 를보급하여의료관련감염증감시의질을높임 28

31 1. 활용성과 과제명의료관련감염증진단법표준화및교육 과제책임자 송원근 / 한림의대 / 진단검사의학 번호논문제목저자명저널명집 ( 권 ) 페이지 Impact factor 1 2 국내 / 국외 SCI여부 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지 1 2 국내 / 국제 번호출원 / 등록 1 2 특허명출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국출원 ( 등록 ) 번호 IPC 분류 의료관련감염증감시사업정책의홍보및교육자료로활용 의료관련감염증진단법관련연구에활용 Carbapenemase 검출시험법개선을위한차기연구의기초자료로활용 29

32 2. 활용계획 의료관련감염증진단법표준지침서로활용 : 종합병원및검사전문기관의진단검사의학과전문의, 감염내과 전문의, 임상병리사에게책자와 CD 배포 교육및홍보를위한의료관련감염증표준진단법워크숍개최 일시 : 2011 년 12 월 1 일 ( 목 ) 장소 : 세브란스병원종합관 13:4014:00 등록 14:0014:10 축사 장숙진 ( 조선의대 ) Session I 의료관련감염증의발생및진단현황 최태열 ( 한양의대 )/ 성원근 ( 국립보건연구원 ) 14:1014:40 의료관련감염증의국내외발생현황 김재석 ( 한림의대 ) 14:4015:10 의료관련감염증의질병관리본부감시현황 이영선 ( 국립보건연구원 ) 15:1015:30 의료관련감염증의검사실진단실태조사 홍혜림 ( 서울의과학연구소 ) 15:3015:50 Coffee break Session II 의료관련감염증의표준진단법 김의종 ( 서울의대 )/ 이경원 ( 연세의대 ) 15:5016:20 MRSA, VRSA, VRE의표준진단법 신희봉 ( 순천향의대 ) 16:2016:50 ESBL, AmpC betalactamase의표준진단법 홍성근 ( 차의과학대 ) 16:5017:20 Carbapenemase의표준진단법 송원근 ( 한림의대 ) 17:2017:30 폐회사성원근 ( 국립보건연구원 ) 주관질병관리본부 / 대한임상미생물학회 30

33 없음 31

34 단위 원 구 분 비 목 금액구성비비고 ㅇ인건비소계 30,193,492 책임연구원 연구원 7,929,236 22,564,256 연구보조원 보조원 ㅇ경비소계 여 비 유 인 물 비 전 산 처 리 비 시 약 및 연 구 용 재 료 비 회 의 비 임 차 료 교 통 통 신 비 16,652, ,000 10,102,180 1,290, ,000 7,450 감가상각비 위탁정산수수료 385,000 일반관리비 ( )% 3,617,600 이윤 ( )% ㅇ계 63,154,122 * 질병관리본부학술및전산용역사업편람에따라구체적으로작성하시기바랍니다. 32

35 Kacica M, McDonald LC : Vancomycinresistant Staphylococcus aureus New York, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 53:3223, 2004 Kim JS, Kim HS, Song W, et al : Antimicrobial resistance profiles of Staphylococcus aureus isolated in 13 Korean hospitals. Korean J Lab Med 24:2239, 2004 Rhee JY, Park YK, Lee MY, et al : KPCproducing extreme drugresistant Klebsiella pneumoniae isolate from a patient with Diabetes Mellitus and chronic renal failure on hemodialysis in South Korea. Antimicrob Agents Chemother 54:22789, 2010 Roh KH, Lee CK, Sohn JW, et al : Isolation of a Klebsiella pneumoniae isolate of sequence type 258 producing KPC2 carbapenemase in Korea. Korean J Lab Med 31:298301, 2011 Giske CG, Gezelius L, Samuelson O, et al : A sensitive and specific phenotypic assay for detection of metalloβlactamases and KPC in Klebsiella pneumoniae with the use of meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic acid and cloxacillin. Clin Microbiol Infect 17:5526, 2011 Lee K, Kim CK, Yong D, et al : Improved performance of the modified Hodge test with MacConkey agar for screening carbapenemaseproducing Gramnegative bacilli. J Microbiol Methods 83:14952, 2010 Yong D, Toleman MA, Giske CG, et al : Characterization of a new metalloβlactamases gene, blandm1, and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemother 53:504654, 2009 Pfeifer Y, Cullik A, Witte W : Resistance to cephalosporins and carbapenems in Gramnegative bacterial pathogens. Int J Med Microbiol 300:3719, 2010 Song W, Suh B, Choi JY, et al : In vivo selection of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae by OmpK36 loss during meropenem treatment. Diagn Microbiol Infect Dis 65:4479, 2009 Kim CK, Lee Y, Lee H, et al : Prevalence and diversity of carbapenemases among imipenemnonsusceptible Acinetobacter isolates in Korea: emergence of a novel OXA182. Diagn Microbiol Infect Dis 68:4328, 2010 Poirel L, Walsh TR, Cuvillier V, et al : Multiplex PCR for detection of acquired carbapenemase genes. Diadg Microbiol Infect Dis 70:11923,

36 Nordmann P, Naas T, Poirel : Global spread of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 17:17918,

37 안녕하십니까? 보건복지부에서는 2010년 12월부터다제내성균인반코마이신내성황색포도알균 (VRSA), 반코마이신내성장알균 (VRE), 메티실린내성황색포도알균 (MRSA), 다제내성녹농균 (MRPA), 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB), 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증을의료관련감염증으로지정하여상급종합병원을대상으로표본감시를실시하고있습니다. 이에질병관리본부에서는의료관련감염증표본감시의정확도를향상시키고자대한임상미생물학회와공 동으로 의료관련감염증진단법표준화및교육 에대한연구과제를진행하고있습니다. 이에대한기초조사의일환으로현재각병원에서실시하고있는의료관련감염증 6 종 (MRSA, VRSA, VRE, MRPA, MRAB, CRE) 의진단현황과실태를조사하고자합니다. 의료관련감염증진단의표준화로병원검사실의신뢰도를증진시키고, 임상의에게정확한진단과적절 한항생제치료에대한정보를제공하는한편, 국내의료관련감염증표본감시의정확도를향상시켜국가 의의료정책에좋은지침이될수있도록귀하의정확한답변을간곡히부탁드립니다. 보내주신내용은익명으로통계처리되며이연구사업이외의목적으로사용되지않음을약속드립니다. 감사합니다. 연구책임자송원근 ( 한림의대진단검사의학과 ) 배상 36

38 참고사항 1. 문항에따라중복기입이가능합니다. 2. 해당항목체크방법은항목앞의 [ ] 에 X표기를하시면됩니다. 3. 약어 : MRSA, methicillinresistant S. aureus VRSA, vancomycinresistant S. aureus VRE, vancomycinresistant Enterococcus MRPA, multidrugresistant P. aeruginosa MRAB, multidrugresistant A. baumannii CRE, carbapenemresistant Enterobacteriaceae 1. 귀하병원의병상규모는? [ ] 병상 / [ ] 병상 / [ ] 병상 / [ ]1000 병상이상 2. 의료관련감염증의보고가이뤄지는가? [ ] 예 / [ ] 아니요 3. 의료관련감염증의보고가이뤄진다면담당부서는? [ ] 감염관리실 / [ ] 진단검사의학과 / [ ] 기타 : 4. S. aureus의동정방법은? [ ] 자가제조생화학검사 [ ] 동정 kit : [ ]API / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 5. S. aureus의항생제감수성검사에사용하는방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]Etest : 검사대상항생제 6. MRSA 검출을위하여사용하는항생제는? [ ]Oxacillin / [ ]Cefoxitin / [ ] 기타 : 37

39 7. 이외에 MRSA 검출을위하여사용하는검사법은? [ ]PCR : [ ] 자가제조 PCR / [ ] 상품화 PCR / [ ]Realtime PCR [ ] 특수배지 : [ ]MRSA ChromID agar / [ ] 자가제조 oxacillin 6 μg/ml [ ] 기타 : 8. S. aureus 의 vancomycin 감수성검사방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 9. VRSA 확진검사를시행하는가? [ ] 예 / [ ] 아니요 10. VRSA 확진검사를시행한다면검사방법은? [ ]Etest / [ ]Broth microdilution / [ ]Agar dilution [ ]PCR : [ ] 질병관리본부에의뢰 11. Enterococcus의동정방법은? [ ] 자가제조생화학검사 [ ] 동정 kit : [ ]API / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 12. Enterococcus의 vancomycin, teicoplanin 감수성검사방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]Etest 38

40 13. 이외에 VRE 검출을위하여사용하는검사법은? [ ]PCR : [ ] 자가제조 PCR / [ ] 상품화 PCR / [ ]Realtime PCR [ ] 특수배지 : [ ]VRE ChromID agar / [ ] 자가제조 vancomycin 4 μg/ml / [ ] 자가제조vancomycin 6 μg/ml / [ ] 기타 : 14. P. aeruginosa의동정방법은? [ ] 자가제조생화학검사 [ ] 동정 kit : [ ]API / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 15. P. aeruginosa의항생제감수성검사에사용하는방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]Etest : 검사대상항생제 16. P. aeruginosa 의 carbapenem 제감수성검사대상항생제는? [ ]Doripenem / [ ]Ertapenem / [ ]Imipenem / [ ]Meropenem 17. A. baumannii의동정방법은? [ ] 자가제조생화학검사 [ ] 동정 kit : [ ]API / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 18. A. baumannii의항생제감수성검사에사용하는방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]Etest : 검사대상항생제 39

41 19. A. baumannii 의 carbapenem 제감수성검사대상항생제는? [ ]Doripenem / [ ]Ertapenem / [ ]Imipenem / [ ]Meropenem 20. Enterobacteriaceae의동정방법은? [ ] 자가제조생화학검사 [ ] 동정 kit : [ ]API / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : 21. Enterobacteriaceae의항생제감수성검사에사용하는방법은? [ ] 디스크확산법 [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]Etest : 검사대상항생제 22. 자동화장비로 Enterobacteriaceae 의항생제감수성검사를실시하는경우, 패널의종류는? [ ]ASTN131 / [ ]B Neg Combo44 / [ ] 기타 : 23. 현재적용하고있는 Enterobacteriaceae 에대한항생제감수성검사기준은? [ ] 종전의 CLSI 기준 (2009 년까지의기준 ) / [ ] 개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011 년기준 ) / [ ]EUCAST 기준 / [ ] 기타 : 24. ESBL 확인검사를시행하는가? [ ] 예 / [ ] 아니요 25. ESBL 확인검사를시행한다면검사방법은? [ ] 디스크확산법 : [ ]Double disk synergy / [ ]CLSI ESBL confirmatory / [ ]ESBLboronic acid / [ ] 기타 : [ ] 자동화장비 : [ ]Vitek / [ ]MicroScan / [ ]Phoenix / [ ] 기타 : [ ]PCR : [ ] 자가제조 PCR / [ ] 상품화 PCR / [ ]Realtime PCR 26. AmpC βlactamase 확인검사를시행하는가? [ ] 예 / [ ] 아니요 40

42 27. AmpC βlactamase 확인검사를시행한다면검사방법은? [ ] 디스크확산법 : [ ]Cefoxitinboronic acid / [ ]Cefotetanboronic acid / [ ] 기타 : [ ] PCR : [ ] 자가제조PCR / [ ] 상품화 PCR / [ ]Realtime PCR 28. Carbapenemase 확인검사를시행하는가? [ ] 예 / [ ] 아니요 / [ ] 질병관리본부에의뢰 29. Carbapenemase 검사를시행한다면대상균종은? [ ]Enterobacteriaceae / [ ]Pseudomonas / [ ]Acinetobacter / [ ] 기타 : 30. Carbapenemase 검사를시행한다면사용하는검사방법은? [ ]Modified Hodge test 1) 사용배지 : [ ]MacConkey agar / [ ]MuellerHinton agar 2) 사용디스크 : [ ]Ertapenem / [ ]Imipenem / [ ]Meropenem [ ]Carbapenemase inhibition test 1) 자가제조하여검사하는경우 (1) 검사방법 : [ ]Combined disk / [ ]Double disk synergy (2) 사용디스크 : [ ]Ertapenem / [ ]Imipenem / [ ]Meropenem (3) 사용 βlactamase inhibitor : [ ]Aminophenylboronic acid / [ ]Boronic aicd / [ ]Cloxacillin / [ ]Dipicolinic acid / [ ]EDTA / [ ]SMA(sodium mercaptoacetic acid) / [ ]MPA(2mercaptopropionic acid) 2) 상품화 kit로검사하는경우 : [ ] Rosco ID kit / [ ]MBL Etest / [ ] 기타 : [ ]Carbapenemase PCR 1) 검사대상 carbapenemase : [ ]KPC / [ ]GES / [ ]NDM / [ ]IMP / [ ]VIM / [ ] 기타 : 2) 검사법 : [ ] 자가제조 PCR / [ ] 상품화 PCR / [ ]Realtime PCR 설문에응해주셔서감사합니다! 41

43 설문지제출에관하여 1. 설문지제출기한 : 2011년 9월 16일 ( 금 ) 24:00까지제출하여주십시오 2. 설문지제출방법 : 작성된설문지파일이름을병원명으로하여보내주십시오 3. 설문지제출메일주소 : swonkeun@hallym.or.kr ( 한림대학교의과대학진단검사의학과송원근 ) 4. 관련담당자이영선 / 정경태 / 유정식 ( 질병관리본부약제내성과 ) 홍성근 ( 차의과학대학교진단검사의학과 ) 신희봉 ( 순천향대학교의과대학진단검사의학과 ) 홍혜림 ( 서울의과학연구소진단검사의학과 ) 42

44 별첨 2. 의료관련감염증진단현황보고서 의료관련감염증설문조사보고서 2010년 12월 30일에고시된의료관련감염증으로 vancomycin 내성포도알균 (vancomycinresistant Staphylococcus aureus, VRSA, 2000년기고시 ), methicillin 내성포도알균 (methicillinresistant S. aureus, MRSA, 혈액 ), vancomycin 내성장알균 (vancomycinresistant Enterococcus, VRE, 혈액 ), 다제내성녹농균 (multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa, MRPA), 다제내성아시네토박터바우마니균 (multidrugresistant Acinetobacter baumannii, MRAB), carbapenem 내성장내세균속균종 (carbapenemresistant Enterobacteriaceae, CRE) 감염증이포함되었다. 의료관련감염증을보고해야하는병원에서는전주일요일 0시에서토요일 24시까지의항생제감수성결과를대상으로의료관련감염증이확인된환자수와총재원일수를보고해야한다. 대상은일반병상과특수병상 (ICU, 일일입원실 ) 의입원환자로응급실, 분만실및수술실병상입원환자는제외되었다. MRSA와 VRE 감염증은혈액배양에서만검출된것을, 그외의균종은모든검체에서검출된것을대상으로자료를수집하고있다. 의료관련감염증의확인진단을위해서는질병관리본부약제내성과로의뢰할수있다. 특히 CRE는 NDM1등의 carbapenemase 생성여부또는 carbapenemase 유전자진단이필요할때의뢰하며, 유전자가확인된경우에도최종확인진단을위해약제내성과에검사의뢰를권장하고있다. 이에국내의료기관의의료관련감염균검사현황을파악하고자질병관리본부와대한임상미생물학회공동으로설문조사를실시하였다. 설문에응한의료기관은모두 55 기관으로 41기관의대학병원, 9기관의중소병원과 5기관의전문검사기관이포함되었다. 응답기관중대학병원및중소병원 50기관에서조사된자료에서 병상이 35기관으로가장많았고, 병상이 8기관, 1000 병상이상이 5기관, 병상이 2기관이었다 (Table 1). 질병관리본부로의료관련감염증을보고하고있는기관이 42기관으로전체의 76.4% 이었으며, 대부분 (38기관, 90.5%) 은감염관리실에서보고하였다. 균종의동정및항생제감수성시험은제시된방법들을서로병행하여사용하는경우가많아서한기관내사용된방법건수는사용된방법을모두인정하여검사방법별사용건수에반영하도록하였다. 그러므로장비나방법별검사건수는사용하는다른방법과병행하여사용하는기관수를모두합하여산정하게되었다. 균종동정검사 기본적으로자동화장비 (Vitek, MicroScan, Phoenix), 자가제조생화학방법, 그리고 API 키트를 단독적으로또는다른방법과병행하여사용하고있었다. 43

45 S. aureus는전체 78.1% 에서자동화장비 (Vitek 39 기관, MicroScan 16 기관, Phoenix 2 기관 ) 를주로이용하고, 자가제조생화학검사는 16 기관에서사용하였다. Vitek을사용하는 39 기관에선대부분 (22기관, 56.4%) 단독으로사용하였고, 일부기관은자가제조생화학검사 (8기관, 20.5%) 나 MicroScan (8기관, 20.5%) 과병행하여실시하였다. 반면 MicroScan을사용하는16 기관은 Vitek과병행사용 (8기관, 50.0%) 하여단독사용 (7기관, 43.8%) 기관의비율과비슷하였다. 한기관은 S.aureus의동정에 Staphaurex의항원검사를사용하고있었다 (Table 2). Enterococcus는자동화장비 (Vitek 39 기관, MicroScan 17 기관, Phoenix 2 기관, 총 84.1%) 를주로사용하고, 자가제조생화학방법이나 API 키트 (11기관, 15.9%) 도사용하였다. Vitek을사용하는 39 기관에선대부분 (28기관, 71.8%) 은단독으로실시하였고, MicroScan (7 기관, 17.9%) 과병행하거나, 자가제조생화학검사 (4기관, 10.3%) 를실시하였다. 반면MicroScan (17 기관 ) 은단독사용이 9 기관 (52.9%) 이었으며, Vitek과병행 (7기관, 41.2%) 으로도사용하였다. 한기관은 Vitek과 MicroScan와함께 API 키트및자가제조시약까지병행하여동정검사하기도하였다. P. aeruginosa 및 A. baumannii는자동화장비 (Vitek 41 기관, MicroScan 14 기관, Phoenix 2 기관, 총 77.5%) 를주로사용하였고, 자가제조생화학방법및 API 키트 (16 기관, 22.5%) 도사용하였다. Vitek을사용하는 40 기관에선대부분 (24기관, 60.0%) 은단독으로실시하였고, 자가제조생화학검사 (10 기관, 25.0%) 나 MicroScan(6기관, 15.0%) 과병행하여실시하였다. 반면 MicroScan (16 기관 ) 은단독사용이 9 기관 (56.3%) 이었으며, Vitek과병행 (6 기관, 37.5%) 으로도사용하였다. 두기관은 Vitek과 MicroScan와함께각각 API 키트나자가제조시약까지병행하여동정검사하기도하였다. Enterobacteriaceae의동정방법은자동화장비 (Vitek 40 기관, MicroScan 13 기관, Phoenix 2 기관, 총 75.0%) 를주로사용하고, 자가제조생화학방법및 API 키트 (19 기관, 25.0%) 도이용하였다. Vitek을사용하는 40 기관에선대부분 (24 기관, 60.0%) 은단독으로, 또는자가제조생화학검사 (10 기관, 25.0%) 나 MicroScan(6 기관, 15.0%) 과병행하여실시하였다. 반면 MicroScan (16 기관 ) 은단독사용이 9 기관 (56.3%) 이었고, Vitek과병행 (6 기관, 37.5%) 으로도사용하였다. 두기관은 Vitek과 MicroScan와함께각각 API 키트나자가제조시약까지병행하여동정검사하기도하였다. 항생제감수성시험 S. aureus 는 Vitek(40기관, 55.6%), MicroScan(17기관, 23.6%) 및 Phoenix(2기관, 2.8%) 등의자동화장비사용 (81.9%) 과디스크확산법 (13기관, 18.1%) 으로실시하였다 (Table 3). MRSA 검출에서 methicillin내성을확인하기위한약제로는 cefoxitin (20기관, 36.4%), oxacillin과 cefoxitin (18 기관, 32.7%), oxacillin (17 기관, 30.9%) 을사용하고있었다 (Table4). 기타 MRSA 검출방법을이용하는기관이 13기관 (23.6%) 이었고, 그중 10기관 (71.4%) 에서상품화된 MRSA ChromID 배지를사용하였고, 자가제조 PCR 방법은 3기관에서, 자가제조 oxacillin (6 μg/ml) 배지는한기관에서사용하였고, MRSA ChromID 배지를사용하는한기관에서자가제조 PCR 방법과병행하여검사하고있었다 (Table 5). S. aureus에서vancomycin 내성을 42 기관 (76.4%) 이확진하고있으며, 20 기관 (47.6%) 이 44

46 질병관리본부에의뢰, 13 (31.0%) 기관이 Etest를실시하며, 8기관 (19.0%) 이 Etest를하면서질병관리본부에의뢰, 한기관은 Etest와한천희석법을실시하면서질병관리본부에도의뢰하여확인하고있었다. Enterococcus spp. 에서 vancomycin 및 teicoplanin에관한내성검사는자동화장비 (Vitek 40 기관, MicroScan 16 기관, Phoenix 2 기관 ) 로는 67% 에서, 디스크확산법으로 23.0% (20 기관 ) 이었고, Etest (9 기관 ) 는 10.3% 에서실시하고있었다. Vitek을사용하는 40 기관중에 17 기관 (42.5%) 이이를단독으로사용하였고, 일부기관은디스크확산법 (11 기관, 27.5%), MicroScan (4 기관,10.0%), Etest (3 기관, 7.5%) 과각각병행하여사용하였다. MicroScan 사용 16 기관에서 5 기관 (31.3%) 은단독으로사용하였고, 일부기관은 Vitek (4 기관, 25.0%), Etest (3 기관,18.8%), 그리고 Vitek과디스크확산법 (2 기관,12.5%) 을병행하고있었다. 기타 VRE 검출방법은 VRE ChromID agar, 자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지, 자가제조 (vancomycin 4 μg/ml) 배지, 상품화 PCR검사, realtime PCR 검사및 Medidrop( 아산제약 ) 등을 31 기관이사용하고있었다 (Table 1). 이중 VRE chromid 배지는 18 기관 (48.6%), 자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지는 12 기관 (32.4%), 상품화 PCR검사는 3 기관 (8.1%), Medidrop은 2 기관 (5.4%), 자가제조 (vancomycin 4 μg/ml) 배지는 1 기관 (2.7%), 그리고 realtime PCR 검사는 1 기관 (2.7%) 에서실시하고있었다 (Table 6). P. aeruginosa, A. baumannii는 carbapenem제인 imipenem, meropenem 등에내성을확인하고자실시하는항생제감수성시험에선 Vitek을사용하는기관이 38 기관 (50.0%) 이었고 MicroScan을 17 기관 (22.4%) 에서사용하였다. Carbapenem제중검사대상항생제에서 imipenem과 meropenem을모두검사하는경우가 46 기관 (83.6%) 으로가장많았고, imipenem 단독이 4 기관 (7.3%), meropenem 단독이 3 기관 (5.5%) 이었다. 이외한기관은 imipenem, meropenem, ertapenem을, 그리고다른한기관은 meropenem, ertapenem, doripenem을검사하였다 (Table 7). Enterobacteriaceae의항생제감수성시험은자동화장비를 77.8% 에서사용하였고, 디스크확산법은 14 기관 (19.4%), Etest (imipenem, meropenem) 는 2 기관 (22.8%) 에서실시하였다. 자동화장비로실시하는경우패널의종류는 ASTN131는 34 기관 (61.8%), B Neg Combo44는 6 기관 (10.9%), ASTN131과 Neg Combo44의병행사용은 3 기관 (5.5%), B Neg BP는 3 기관 (5.5%) 에서각각사용하였다 (Table 8). Vitek장비사용기관 (38기관) 은 37기관 (97.4%) 에서 ASTN131로기준하였고, 한기관에서 ASTN027, N093을사용하였다. MicroScan 사용기관 (16기관) 은 9기관 (64.3%) 에서 B Neg Combo44로기준하였다. B Neg BP과Microscan NBC42기준도각각 3기관, 1기관에서사용하였다 (Table 9). 현재적용하고있는 Enterobacteriaceae에대한항생제감수성시험기준은종전의 CLSI 기준 (2009년까지의기준 ) 과개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011년기준 ) 을각각 15 기관 (27.3%), 39 기관 (70.9%) 에서사용하였다. Vitek의 ASTN131 패널사용하는 38 기관중 30 기관 (78.9%) 에서, MicroScan의 B Neg Combo44 패널사용하는 9 기관중 5 45

47 기관 (55.6%) 에서개정된 CLSI 기준을적용하고있었다 (Table 10). Betalactamase 검출시험 ESBL 확인시험은전체 55 기관중 51 기관에서실시하였고, 개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011년기준 ) 을사용한 39 기관중 38기관 (97.4%) 이, 종전의 CLSI 기준 (2009년까지의기준 ) 을사용한 15 기관중 12 기관 (80.0%) 이실시하였다 (Table 11). ESBL 확인시험을실시하는 51 기관중자동화장비로 31 기관 (60.8%), 디스크확산법으로20 기관 (39.2%) 로검사하였다. 디스크확산법에서 Double disk synergy는 13 기관 (61.9%), CLSI ESBL confirmatory는 8 기관 (38.1%) 에서실시하며, 이중한기관에서 double disk synergy와 CLSI ESBL confirmatory test를병행하여검사하였다. 디스크확산법을실시하는 20 기관중 14 기관 (70.0%) 은자동화장비와병행하여사용하였다 (Table 1213). AmpC βlactamase 확인시험은전체중 4 기관 (7.3%) 만실시하며 boronic acid 디스크법은 2 기관이었고, boronic acid 디스크법 자가제조 PCR 사용, cefoxitinhodge test를각각 1기관에서사용하였다 (Table 14). Carbapenemase를확인하지않는 18 기관 (32.7%) 이고, 37 기관 (67.3%) 에서확인하며 25기관 (45.5%) 은직접확인시험을하고, 12 기관 (21.8%) 은질병관리본부에의뢰하고있었다 (Table 15). Carbapenemase 확인검사를의뢰하거나직접검사를실시하는 37기관중대상균종에대한질의에응답한 33 기관중 27 기관 (81.8%) 에서 Enterobacteriaceae를, 4 기관 (12.1%) 에서 Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter를, 각각한기관에서 Enterobacteriaceae와 Acinetobacter를, Pseudomonas와 Acinetobacter를대상으로시행하였다 (Table 16). Carbapenemase 확인시험의일종인 modified Hodge test의사용배지는응답한 25 기관중 MuellerHinton 배지를 14 기관 (56.0%) 이, MacConkey 배지를 11 기관 (44.0%) 이사용하였다. 사용디스크는 meropenem을 8 기관 (33.3%) 이, imipenem을 7 기관 (29.2%) 이, ertapenem을 4 기관 (16.7%) 이, imipenem과 meropenem을 4 기관 (16.7%) 이, ertapenem, imipenem, meropenem을 1 기관 (4.2%) 이사용하였다 (Table 17). Carbapenemase 억제시험을시행하는 13기관중 6기관 (double disk synergy 검사 4 기관, combined disk 검사 2 기관 ) 이자가제조하여검사하였다. 사용디스크는 imipenem 4 기관, ertapenem 1기관, ertapenem imipenem meropenem 1 기관이었다. βlactamase 억제제는 EDTA를 2기관이, boronic acid, aminophenylboronic acid EDTA SMA, SMA, dipicolinic acid를각각 1 기관이사용하였다. 또한 8기관에서상품화키트인 Rosco ID로 carbapenemase 억제시험을하였다. 한기관에서는 Rosco ID 키트와 combined disk 시험을병행하여사용하였다 (Table 1819). Carbapenemase PCR검사는실시하는 4기관이모두자가제조 PCR로하였고, KPC/NDM /IMP/VIM과 KPC/GES/NDM/IMP/VIM의조합을각각 2기관에서사용하였다 (Table 20). 46

48 요 약 국내의료기관의의료관련감염균검사현황을파악하고자실시한설문조사에응한 55기관중에서의료관련감염증을질병관리본부에 42기관 (76.4%) 이보고하였으며, 대부분 (38기관, 90.5%) 은감염관리실에서보고하였다. 균종동정검사는전체기관의 78.7% 에서자동화장비 (Vitek, MicroScan, Phoenix) 를주로다른검사방법간중복으로사용하였다. 자가제조생화학검사로만동정하는기관이 500병상이상 40기관과 500병상미만 10 기관에서각각 3기관 (75%), 3기관 (40%) 씩있었다. 통상적인항생제감수성시험이외의 MRSA 검출방법은 500병상이상의 12기관 (30%) 에서 MRSA ChromID 배지등으로실시하며, 500병상미만병원에서는 1기관 (10%) 만실시하였다. VRSA를 Etest 등의확진검사로 500병상이상과및미만병원에서각각 32기관 (80%), 3기관 (30%) 이실시하였다. VRE 확진용검사는 VRE ChromID agar, 자가제조 (vancomycin 6 μg/ml) 배지, 자가제조 (vancomycin 4 μg/ml) 배지, 상품화 PCR검사, realtime PCR 검사및 Medidrop( 아산제약 ) 등으로 500병상이상및미만병원에서각각 24기관 (60%), 4기관 (40%) 이실시하였다. Enterobacteriaceae의항생제감수성시험에서개정된 CLSI 기준 (2010 또는 2011년기준 ) 을 500병상이상및미만병원에서각각 30기관 (75%), 6기관 (60%) 이사용하였다. ESBL 확인시험는거의모든기관에서실시하였고 AmpC betalactamase 확인시험은 4기관에서만실시하였다. Carbapenemase를검출시험은 500병상이상및미만병원에서각각 24기관, 3기관에서검사를시행하였다. Carbapenemase inhibition test를 500병상이상병원에서만 13기관 (32.5%) 이실시하였고, 이중 6기관이자가제조하여검사하였다. 8기관에서상품화키트인Rosco ID로carbapenemase inhibition test를하였다. Carbapenemase PCR검사는실시하는 4기관이모두자가제조 PCR로하였다. 결 론 설문에응한 3차병원중대부분이질병관리본부에의료관련감염증을감염관리실에서보고하고있었다. 다수의500병상이상의병원에서통상적인항생제감수성시험이외의방법으로도 MRSA (30%), VRSA (80%), VRE (60%) 를검출하여다제내성그람양성균의감염관리를위한조기검출에많은노력을기울이고있음을알수있었다. Enterobacteriaceae의항생제감수성시험은 6075% 의기관이개정된 CLSI 기준을사용하였다. ESBL 확인검사는거의모든기관에서실시하였고 AmpC betalactamase 확인시험은 4기관에서만실시하였다. Carbapenemase를확인을위한 modified Hodge 시험은은 25기관에서시행하였고 carbapenemase inhibition test는 500병상이상병원에서만 13기관에서실시하였고, carbapenemase 47

49 PCR검사는 4기관에서만시행하였다. ESBL 검출시험은자동화장비를이용한감수성시험에포함되어있기때문에많은기관에서시행되고있으나 AmpC의경우상품화가되어있지않아검사를하고자할경우자가제조해서시행해야하기때문에실시기관이매우적은것으로생각된다. Carbapenemase 검출시험은 modified Hodge 시험과 carbapenemase 억제시험이보험항목에등재되어이용이가능하여 500병상이상의기관을중심으로사용하고있으나, 검사해석의어려움이나진단법의표준화가미비하여아직보편적인사용이어려운것으로판단된다. 48

50 Table 1. 설문조사에참여한병원의병상규모와기관수 병상규모 기관수 병상 2(3.6) 병상 8(14.5) 병상 35(63.6) 1000 병상이상 5(9.1) 해당없음 5(9.1) Total 55(100) Table 2. S. aureus 의균종동정검사에이용되는방법 S.aureus 동정방법 사용기관수 (%) Vitek 22(40.0) 자가제조 / Vitek 8(14.5) MicroScan 7(12.7) 자가제조 6(10.9) Vitek / MicroScan 6(10.9) Phoenix 2(3.6) Staphaurex / Vitek 1(1.8) 자가제조 / Vitek / MicroScan 1(1.8) 자가제조 / Vitek / MicroScan / API 1(1.8) MicroScan / API 1(1.8) Total 55(100) Table 3. S. aureus 의항생제감수성검사에이용되는방법 S. aureus 항생제감수성검사사용기관수 (%) Vitek 25(45.5) MicroScan 6(10.9) Vitek / MicroScan 6(10.9) Vitek / 디스크확산 6(10.9) 디스크확산법 4(7.3) MicroScan / Etest (vancomycin) 2(3.6) Vitek / MicroScan / 디스크확산법 2(3.6) Phoenix 2(3.6) MicroScan / 디스크확산법 1(1.8) Vitek / Etest (vancomycin) 1(1.8) Total 55(100) 49

51 Table 4. MRSA 검출에서 methicilin내성을확인하기위한약제 MRSA 확인에사용된약제 사용기관수 (%) Cefoxitin 20(36.4) Oxacillin / Cefoxitin 18(32.7) Oxacillin 17(30.9) Total 55(100) Table 5. 기타 MRSA 검출에이용하는방법 기타 MRSA 검출방법 사용기관수 (%) 자가제조 oxacillin 6 μg/ml 1(7.7) 자가제조 PCR 2(15.4) MRSA ChromID agar 9(69.2) MRSA ChromID agar / 자가제조 PCR 1(7.7) Total 13(100) Table 6. VRE 검출을위한검사법및사용분포 VRE 검출사용방식 사용기관수 (%) VRE ChromID agar 14(45.2) 자가제조 vancomycin 6 μg/ml 7(22.6) Medidrop 2(6.5) VRE ChromID agar / 자가제조 vancomycin 6 μg/ml 2(6.5) 상품화 PCR 1(3.2) 상품화 PCR / 자가제조 vancomycin 6 μg/ml 1(3.2) 상품화 PCR / VRE ChromID agar / 자가제조 vancomycin 6 μg/ml 1(3.2) 자가제조 vancomycin 4 μg/ml 1(3.2) Realtime PCR / 자가제조 vancomycin 6 μg/ml 1(3.2) VRE ChromID agar / 자가제조 PCR 1(3.2) Total 31(100) Table 7. Carbapenem 제감수성시험대상항생제 Carbapenem 제사용기관수 (%) Imipenem / meropenem 46(83.6) Imipenem 4(7.3) Meropenem 3(5.5) Imipenem / meropenem / ertapenem 1(1.8) Meropenem / ertapenem / doripenem 1(1.8) Total 55(100) 50

52 Table 8. 자동화장비로 Enterobacteriaceae 의항생제감수성시험을실시할때사용하는패널의종류 패널 사용기관수 (%) ASTN131 34(61.8) B Neg Combo44 6(10.9) ASTN131 / Neg Combo44 3(5.5) B Neg BP 3(5.5) ASTN027 / N093 1(1.8) ASTN131 / Microscan NC53 1(1.8) Microscan NBC42 1(1.8) NMICID64 1(1.8) 해당없음 5(9.1) Total 55(100) Table 9. 자동화장비별 Enterobacteriaceae의항생제감수성시험패널패널사용기관수 (%) Vitek ASTN131 37(92.5) ASTN027 / ASTN093 1(2.5) 기타 2(5.0) Total 40(100) MicroScan B Neg Combo44 9(64.3) B Neg BP 3(21.4) Microscan NBC42 1(7.1) ASTN131 1(7.1) Total 14(100) Table 10. 항생제감수성시험패널종류에따른 CLSI 기준적용 패널개정된 CLSI 기준종전 CLSI 기준 Total ASTN B Neg Combo ASTN131 / Neg Combo B Neg BP ASTN131 / MicroScan NC MicroScan NBC NMICID ASTN027 / ASTN Total

53 Table 11. CLSI 기준적용에따른 ESBL 확인시험 ESBL 확인시험 감수성시험기준 한다 안한다 총수 종전 CLSI 기준 80.0% 20.0% 15 개정된 CLSI 기준 97.4% 2.6% 39 Table 12. ESBL 확인시험방법별사용기관수 시험방법사용기관수 (%) Vitek 21(41.2) Double disk synergy / Vitek 8(15.9) MicroScan 5(9.8) Vitek / MicroScan 4(7.8) CLSI ESBL confirmatory / Vitek 3(5.9) Double disk synergy 3(5.9) CLSI ESBL confirmatory 2(3.9) CLSI ESBL confirmatory / MicroScan 2(3.9) CLSI ESBL confirmatory / double disk synergy 1(2.0) Double disk synergy / MicroScan 1(2.0) Phoenix 1(2.0) Total 51(100) Table 13. ESBL 확인시험 : 자동화장비 vs. 디스크확산법 ESBL 확인시험 사용기관수 (%) 자동화장비, total 31(60.8) 디스크확산법, total 20(39.2) 디스크확산법, total ( 복수응답 ) 21(100) CLSI ESBL confirmatory 8(38.1) Double disk synergy 13(61.9) Table 14. AmpC βlactamase 확인시험방법별사용기관수 시험방법 사용기관수 Boronic acid 디스크 2 Boronic acid 디스크 / 자가제조 PCR 1 CefoxitinHodge test 1 Total 4 52

54 Table 15. Carbapenemase 확인검사를의뢰하거나직접검사를실시하는기관 Carbapenemase 실행유무 예 % 질병관리본부의뢰 % 아니오 % 총기관수 % Table 16. Carbapenemase 확인검사에의뢰되거나직접검사하는대상균종 대상균종 사용기관수 (%) Enterobacteriaceae 27(81.8) Enterobacteriaceae / Pseudomonas / Acinetobacter 4(12.1) Enterobacteriaceae / Acinetobacter 1(3.0) Pseudomonas / Acinetobacter 1(3.0) Total 33(100) Table 17. Modified Hodge 시험의사용배지및약제항생제디스크및배지사용기관수 (%) Carbapenem 디스크 8(32.0) Meropenem 7(28.0) Imipenem 4(16.0) Ertapenem 4(16.0) Imipenem / Meropenem 1(4.0) Ertapenem / Imipenem / Meropenem 1(4.0) 답변없음 25(100) Total 사용배지 14(56.0) MuellerHinton agar 11(44.0) MacConkey agar 25(100) Total Table 18. Carbapenemase 억제시험방법 Carbapenemase 억제시험 사용기관수 (%) Rosco ID kit 7(53.8) Double disk synergy 4(30.8) Combined disk 1(7.7) Combined disk / Rosco ID kit 1(7.7) Total 13(100) 53

55 Table 19. 자가제조 carbapenemase 억제시험의사용디스크및 βlactamase 억제제 사용디스크및 βlactamase inhibitor 디스크 Imipenem Ertapenem Ertapenem / Imipenem / Meropenem βlactamase inhibitor EDTA Boronic acid Aminophenylboronic acid / EDTA / SMA SMA Dipicolinic acid 사용기관수 Table 20. 자가제조 carbapenemase PCR검사의사용 carbapenemase 유전자조합 Carbapenemase 사용기관수 KPC / NDM / IMP / VIM 2 KPC / GES / NDM / IMP / VIM 2 54

56 별첨 3. 의료관련감염증표준진단법 55

57

58 NDM1, WHO.,,...

59 ..

60 I. II Etest III I. (Staphylococcus aureus) II. (Enterococcus faecalis, E. faecium) III. (Pseudomonas aeruginosa) IV. (Acinetobacter baumannii) V. (Enterobacteriaceae). I. (VRSA) II. (MRSA) III. (VRE) IV. Extendedspectrum lactamase (ESBL) V. AmpC lactamase VI. Carbapenemase

61 I. II. : CLSI 2011 III.

62 I... (dilution) (diffusion). (broth macrodilution) (broth microdilution) (agar dilution), Etest.,,,,..,, breakpoint,. 11),. ; minimum inhibitory concentration, MIC). MIC. MIC, breakpoint CLSI, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) 12).

63 11. BIOMIC V 3 System 12. II. 1. KirbyBauer CLSI,

64 28 C 14 C. Penicillin, cephalosporin MuellerHinton agar (MHA). MHA, sulfonamide, trimethoprim, tetracycline, (pathogens). MHA ph mm. 1.. (direct colony suspension method) (growth method) 0.5 McFarland. Enterobacteriaceae., 0.5 McFarland. 45, 45 ml tryptic soy broth (TSB) McFarland.

65 . 120, 120,... 35, 15. (disk dispenser). 15 mm. 100 mm 45, 150 mm (ambient air) 35 2 C caliper millimeter.. MHA...,. Proteus. Trimethoprim sulfonamide (20%. Cystic fibrosis P. aeruginosa, 24. (BIOMIC V 3 System, Giles Scientific Inc., New York).

66 II ). (in vitro). 2. Etest Etest, MIC. Etest MIC, MIC.,.. Etest 5 mm, 60 mm,. MIC ( /ml), 2. a 13). A B Antibiotic code a MIC Reading Scale (ug/ml) Exponeltial Antimicrobial gradient b

67 13. Etest Etest,,, MIC. 100 (10 x 10) Etest. 20. Etest. (SORBISIL Chamelon C), Etest 30.. E..

68 Retro C80 ( 14), Nema C88, Simplex C Retro C80 90 mm 150 mm,,,,, Etest applicator McFarland 0.5/1 3537, anaerobic jar/chamber, CO 2 chamber. McF. Pneumococcus, Streptococcus, Anaerobes, Haemophilus 15.. Etest Etest 15a).

69 Etest. 15b)..... (a) (b) 15. Etest Template 150 mm : 46 ( 16a) 90 mm : 12 ( 16b), 150 mm, 90 mm. 16a) ( 16b) 16. Etest

70 ,, MIC 17)., MIC.,, MIC. Lactam,, MIC. Pneumococci, streptococci, enterococci, fusobacteria, Acinetobacter Stenotrophomonas endpoint., trimethoprim/sulphamethozaxole 80%.,. endpoint,. AKN MIC = 0.75 DOR MIC = Etest MIC ( g/ml)

71 Etest,,,.. CLSI M7, M11 M100. CFU/mL,., 1: (15 x 10 8 CFU/mL)..,.. Etest..,,. MIC.,. III. 1. (agar dilution method),,..

72 . 100%., 11, 12). (CLSI 2011 Table 5A ). 11. gentamicin 45.6 mg (45,600 g) Gentamicin (0.756; 756 g/1000 g) 45,600 g x = 34,473 g 1,280 g/ml 34,473 g 1,280 = 26.9 ml gentamicin 45.6 mg 26.9 ml 1,280 g/ml p :10 g/ml) (source) (ml) (ml) g/ml) g/ml) Log Stock Stock Stock Stock

73 Ericsson HM, Sherris JC. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol Microbiol Scand. 1971;217(suppl B): MuellerHinton agar (MHA). MHA, sulfonamide, trimethoprim, tetracycline, (pathogens). 100 mm 1 20 ml. 2 ml ml. ph Cefaclor 48, cefamandole 5. Cefaclor ampicillin, methicillin, imipenem, clavulanic acid. 0.5 McFarland. Enterobacteriaceae 5 x 10 7 CFU/mL, P. aeruginosa 1 x x 10 7 CFU/mL. Mueller Hinton broth 1:10 12). (inoculum replicators), Steers replicator ( 18)

74 32. 3 mm 2 L (1 3 L. spot 10 4 CFU. 15.., carryover ± CO 2 ph.. MIC.. Trimethoprim sulfonamide 80% MIC. MIC,.

75 18. Steers replicator ).

76 2. (broth dilution method) (broth macrodilution) (broth microdilution),. (minimum bactericidal concentration, MBC) (Broth macrodilution). 100%., 11, 12). (CLSI 2011 Table 5A ). MuellerHinton broth (MHB) 13 x 100 mm 1 ml. 256 g/ml 2 ml. 1 ml g/ml. (growth control tube) (sterility tube). cationadjusted MHB(CAMHB), P. aeruginosa aminoglycoside, tetracycline polymyxin B MIC Ca Mg. 20 (60.. ßlactam ),.

77 3 5 TSB 4 5 ml 0.5 McFarland 1 x 10 8 CFU/mL). 1: ml. 5 x 10 5 CFU/mL. 35 ± 2. MIC., 19). (minimal bactericidal concentration, MBC). 1/ MIC 0.1 ml. 0.1% MBC.

78 19. (broth macrodilution) MIC MBC. p (broth microdilution) MIC,. U V well microplate.. 100%.

79 , 11, 12). (CLSI 2011 Table 5A ). microplate 96 well plate well 0.1 ml. tray well (growth control well) well (uninoculated well). 20 (60.. ßlactam ),. 3 5 TSB 4 5 ml 0.5 McFarland 1 x 10 8 CFU/mL)., well 5 x 10 5 CFU/mL (2 8 x 10 5 CFU/mL). microwell 0.1 ml, 1: ml 1: ml 5 x 10 5 CFU/mL ( 5 x 10 4 CFU/well ) microplate. 35 ± microplate 4. MIC 110). viewing device. well. well. (2 mm

80 ). Trimethoprim sulfonamide 80% MIC. well MIC. 2 well (broth microdilution)

81 VITEK 2 system VITEK2. MIC( ). Transmittance Optical System Transmittance value MIC. Well checking, Raw Data checking, Growth Pattern Parameters, Growth Speed Determination, Selection of Incubation Duration. VITEK2. AES(Advanced Expert system) 20,000 MIC curve 2,000 phenotype technical error,, low level resistance,,, VITEK2 system

82 111) VITEK2 System (DensiCheck PLUS), 0.45% Loop ( ) AST GN027 AST N 131 Gram negative bacilli AST N093 AST N132 Enterobacteriaceae Nonfermenters 1820 Gram negative bacilli AST P580 AST P601 Gram positive cocci AST P586 AST P600 Gram positive cocci Staphylococci Enterococci S. agalactiae 1819 AST P576 Gram positive cocci S. pneumoniae S. pneumoniae 18 AST ST01 Gram positive cocci Streptococci S. pneumoniae Streptococci

83 112. VITEK mm test card ( 112). test card, 15 colorimetric/transmittance optical system. VITEK2,,.,, VITEK2

84 inhibitor. (GNB: 8 24, GPC: ). 30. (0.45% NaCl, ph ) 3.0 ml. vortex mixing (Densichek Plus). IDGPC, IDGNB McFarland 0.5 ( 0.625). ID. (Predilution Mode AST, 3.0 ml saline 120, 235 vortex mixing.) 113)., ID, AST.) ID,.. 1, Smart Carrier Station (SCS) Base Unit, SCS VITEK2. : User Interface System ), Load/Unload Station ), Cassette Scan Station

85 ), Dispenser/Pipetter Station ), Vacuum Station ), Cut/Seal station ), Reader/Incubator ), Waste Collection Station (35.5 C) 114) VITEK2 VITEK2, AES MIC. MIC, AES. CLSI EUCAST.

86 CLSI VITEK2 VITEK2. VITEK2 CLSI EUCAST.

87 3.2. MicroScan WalkAway plus system MicroScan WalkAway plus CLSI EUCAST MIC. 96 microdilution well CLSI MuellerHinton well, well MIC,,,., TungstenHalogen lamp filter 96 well detector ( LabPro, well MIC. well MIC WalkAway plus system

88 MicroScan AutoScan4 WalkAway40SI/96SI/40plus/96plus 115). AutoScan4. WalkAway,, MIC. WalkAway,,, LabPro random access. WalkAway plus maintenance,, waste. AutoScan4 computer, turbidimetry ( ) computer LabPro MIC. 96 well Combo type.,. MIC 116). CLSI calcium magnesium MuellerHinton, 35, 16. MicroScan CLSI EUCAST, MRSA, VRE, VISA, VRSA, ESBL CLSI.

89 WalkAway POS COMBO/MIC panel NEG COMBO/MIC panel, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus ), Enterobacteriaceae, nonenterobacteriaceae, Pseudomonas ) 116. WalkAway plus

90 117) McFarland. turbidimeter MicroScan PROMPT. Turbidity standard technique sterile inoculum water (3 ml) 0.5 McFarland. 3 4, turbidimeter , Turbidimeter 0.5 McFarland 3 ml sterile inoculum water 100 µl 25 ml inoculum water PluronidD. MicroScan PROMPT Wand 3 PROMPT. InoculatorsD Renok Inoculator/Rehydrator. Renok 96 well 115 ± 10 µl, 3.7 x 10 5 CFU/mL. Inoculum water PROMPT well 35 well. package, 4.,

91 LabPro Software Patient data : Command main menu Patient Order Entry. Specimen Enter. Patient ID Enter. Specimen, Patient box collect data, source,,. Isolate Panel Order Family, Additional test. Family : POS COMBO 1A catalase ) <1> Streptococcaceae (Catalase Negative) ) <2> Micrococcaceae (Catalase Positive) Additional Test : ) NEG COMBO TYPE Oxidase ) POS COMBO TYPE Streptococcaceae (/) Accept Isolate. : Command menu WalkAway Barcode.. list WalkAway Selection List. : slot random Quick Access Labpro lock door. slot LED

92 ., Tray lid,. MIC MIC CLSI guideline LabPro Adult Therapy Guide (S, I, R). MIC. MIC,, CLSI. N/R(Not Report) Adult Therapy Guide entrococci vancomycin 24, enterococci streptomycin synergy Pos Combo E. feacalis (ATCC 29212), S. aureus (ATCC 29213), Neg Combo E. coli (ATCC 25922), P. aeruginosa (ATCC 27853), K. pnemoniae (ATCC for ESBL), 1. MicroScan. MIC QC order (QC Order Entry Lot. Type, Received Date. QC order type (Identification and MIC Test Battery) organism strains Accept order QC QC review/edit

93 expected value QC.

94 3.3. PHOENIX System BD Phoenix tube dilution, Phoenix panel microwell MIC. (redox indecator) indicator. Phoenix AST, (redox indecator). indicator. AST panel 1/2. Phoenix ID AST,. Panel. ID, AST well, pad., panel. Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobactor spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp. Enterobacteriaceae lactamase Phoenix ESBL test. Phoenix ESBL test calvulanic acid cephalosporin MIC CLSI ESBL broth microdilution confirmatory test. test E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, ESBL., carbapenem lactam categorical interpretation. Phoenix VRE test vancomycin, CLSI standard broth microdilution test. CLSI breakpoint categorical interpretation. Enterococci aminoglycoside gentamicin streptomycin well,

95 CLSI standard broth microdilution test CLSI screening agar test. Staphylococci methicillin staphylococci oxacillin, breakpoint categorical interpretation. CLSI standard broth microdilution CLSI oxacillinsalt agar screening test (BBL TM Oxacillin Screen Agar). CLSI breakpoint categorical breakpoint standard. Staphylococcus Phoenix MRS test, lactam categorical interpretation. 118) PHEONIX System PHOENIX Spec TM Nephelometer PHOENIX Accessories & Reagents i. Phoenix ID / AST Broth ii. iii. iv. Phoenix AST indicator (Solution) Phoenix Panel (Closure) Phoenix ( ) Inoculation Station v. Phoenix Transport Caddy vi. Phoenix Panel ( )

96 118. BD Phoenix system panel PHOENIX PMIC/ID106 PMIC 106 PMIC/ID53 PMIC 75 NMIC/ID 64 NMIC 64 NMIC 93 Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Enterobacteriaceae Nonfermaenters Enterobacteriaceae Nonfermaenters AST panel AST panel AST panel AST panel SMIC/ID101 Stereptococcus spp. Enterococcus spp. S. pneumoniae Yeast ID Yeast spp. 62 Yeast.

97 ( 119) Phoenix Panel,,,, Gram,. Swab cotton. polyester swab panel. (18 24 ) Swab label ID Broth Vortexing McFarland (,., vortexing Panel. (ID Broth suspension 60.), Yeast McFarland Phoenix AST broth label. AST tube AST indicator.. vortexing. ID Broth pipette standardized bacterial suspension ID tube 25 AST tube (AST panel 30.) PHOENIX Panel Barcode. Phoenix Inoculation Station(, ID Broth ID side (51well side) AST tube inoculum AST side (85well side), panel panel. Panel.. panel Phoenix system Phoenix.

98 Phoenix 20 Reader / incubator reading. 0 colony. ID Broth AST broth AST Indicator. 25 L ID broth AST broth. Panel ID/AST broth,. Panel Carrier. Panel sequence no Phoenix system Enter panel. Panel.

99 Panel Login panel panel login display. panel. Panel login key. Sequence # panel scan. Accession # Accession Scan. Tab key. Isolate # 1. key. 1 20, Tab key. ID/AST panel ID AST, "Tab" key "select" key ID, AST check box. check. "save" key. panel.

100 panel. Panel (reaction side; panel barcode. "LOAD PANEL" key., "door unlocked" icon,. Panel (LED ) panel holder, panel holder. Panel. panel holder. Panel., panel, barcode. panel, carousel panel holder Panel. PMIC/ID, NMIC/ID, PMIC, NMIC, YEAST. vortexing AST indicator 30. Panel. Panel.

101 PHOENIX 2. PHOENIX Accession # view PHOENIX. LIS, Report. Epicenter program,. CLSI (MIC) Expert rule system, (biological validation) MIC.,. Unidentified organism 2,.. (8) CLSI panel Panel PHOENIX. S. aureus ATCC 29213, E. faecalis ATCC 29212, E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC K. pneumoniae ATCC ( lactam/ lactamase inhibitor combination. MIC CLSI.

102 BD Phoenix AP SYSTEM ( 120) AutoPreparation System BD Phoenix AP System. 1. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved StandardTenth ed., M02A10. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement. M100S21. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA Victor Lorian, et al eds. Antibiotics in Laboratory Medicine. 4 th ed. Williams& Wilkins; ,.. ; Clinical Laboratory Standards Institute. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved StandardEighth ed., M07A8. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA VITEK 2 User s manual, version 3 8. MicroScan WalkAway plus system User s manual 9. BD PHOENIX system User s manual, USA

103 . I. (Staphylococcus aureus) 1. Staphylococcus 1), 2), 3) coagulase, 4), 4) ),,,.,,,,. staphylococci 70% 90%. Staphylococcus 21. Staphylococcus, S. aureus 22. Staphylococcus S. aureus.

104 21. Staphylococcus

105 22. Staphylococcus S. aureus S. aureus biomérieux The API Staph strip, ID32 Staph (biomérieux), Rapidec Staph, Vitek 2 (biomérieux) system MicroScan product Pos ID (Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL), BD BBL Crystal identification systems Rapid GramPositive ID kit (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD), Biolog Systems family (Biolog, Hayward, CA), The Sherlock Microbial Identification System (MIDI, Newark, DE) Staphylococcus 35 C, 1 3 mm, 3 8 mm. S. aureus subsp. anaerobius CNS. S. aureus,,.. S. aureus. MRSA S. aureus

106 ChromID MRSA (biomerieux, Marcy I Etoile, France), MRSASelect (BioRad Laboratories, Hemel Hempstead, UK), ORSA (Oxacillin resistance screening agar, Oxoid, Basingtoke, UK) Coagulase S. aureus coagulase. S. aureus 1) coagulase fibrinogen fibrin, 2) coagulase., 0.5mL 37 C 4.. fibrin. 18. S. aureus Staphylococcus A. (1 ),., A (protein A), A S. aureus. Pastorex StaphPlus (BioRad Laboratories, Hercules, CA), Slidex Staph Plus (biomérieux, Marcy l Etoile, France), Staphaurex Plus and Staphytect Plus (Oxoid, Cambridge, United Kingdom) Polymyxin B S. aureus, S. epidermidis, S. hyicus, S. chromogenes. 300 U polymyxin B tryptic soy sheep blood 10 mm polymyxin B.

107 1.5.,. lysostaphin, lysozyme, proteinase K, achromopeptidase. S. aureus DNA (DNA sequence polymorphisms) PCR fingerprinting, S. aureus, S. aureus. 16S 23S rrna, 16S (in situ detection). elongation factor gene (tuf), gyrase gene (gyra), the manganesedependent superoxide dismutase gene (soda), the glyceraldehyde3phosphate dehydrogenaseencoding gene (gap), 60kDa heat shock protein (HSP60/GroE) Staphylococcus. S. aureus thermostable nuclease (thermonuclease or TNase) nuc. S. aureus staphylococcus GenoType Staphylococcus (Hain Lifescience, Nehren, Germany), StaphPlex Panel (Qiagen, Germantown, MD), AccuProbe (GenProbe, San Diego, CA) S. aureus Evigene (AdvanDx, Woburn, MA). MRSA GeneXpert (Cepheid) BD GeneOhm (BD Diagnostics). Ribotype RiboPrinter microbial characterization system (DuPont Qualicon, Wilmington, DE) rrna (nucleic acid hybridization assay) S. aureus PNA FISH (biomérieux). 2.

108 . Etest,. : Staphylococcus spp. 1. : MHA 2. : CAMHB (oxacillin, methicillin, nafcillin: CAMHB 2% NaCl; daptomycin : CAMHB 50 g/ml calcium) 3. : MHA (oxacillin, methicillin, nafcillin: MHA 2% NaCl; daptomycin : ) : 0.5 McFarland standard : 35 ± 2 o C (35 o C MRS ), 1. : 1618, CoNS cefoxitin : Oxacillin, methicillin, nafcillin, vancomycin : Staphylococcus aureus ATCC ( ) 2. Staphylococcus aureus ATCC (MIC ) 3. Escherichia coli ATCC ( lactam/ lactamase inhibitor combination )

109 II. (Enterococcus faecalis, E. faecium) 1. 1), 2), 3), 4), 5) Catalase 23). Enterococcus mannitol sorbose arginine..

110 23. Enterococcus E. faecalis E. faecium 2. 2 Enterococcus. mannitol E. faecalis E. faecium E. faecalis pyruvate, arabinose, raffinose, sucrose, E. faecium arabinose. (chromogenic agar)

111 ChromID (biomérieux, Hazelwood, MO) Spectra (Remel, Lenexa, KS), Brilliance VRE Agar (Oxoid, Basingtoke, UK) E. faecalis E. faecium.. API 20S API Rapid ID32 STREP systems (biomérieux Vitek, Inc., Hazelwood, MO), Crystal GramPositive and the Crystal Rapid GramPositive identification systems (Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD), Vitek system Gram Positive Identification Card (biomérieux), MicroScan Walk/Away system GramPositive Identification panel (Dade MicroScan, West Sacramento, CA), BD Phoenix Automated Microbiology system (Becton Dickinson Microbiology Systems) Enterococcus DNADNA hybridization 16S rrna genes. wholecell protein (WCP) profiles sodium dodecyl sulfatepolyacrylamide gel electrophoresis 16S rrna genes, Enterococcus 16S rrna gene. Enterococcus 1500 bp 2 3 bp,.,.

112 , PCR dd soda Enterococcus Enterococcus, E. faecalis E. faecium. (intrinsic resistance) (acquired resistance) Enterococcus aminoglycoside lactam 24).

113 24. Enterococcus glycopeptide 2.. Etest,.

114 : Enterococcus spp. 1. : MHA 2. : CAMHB (daptomycin: CAMHB 50 g/ml calcium) 3. : MHA (daptomycin: ) : 0.5 McFarland standard : 35 ± 2 o C, 1. : : Vancomycin : Staphylococcus aureus ATCC ( ) 2. Enterococcus faecalis ATCC ( )

115 III. (Pseudomonas aeruginosa) P. aeruginosa x P. aeruginosa. Triple sugar iron (TSI) (metalic sheen).,....,, (cystic fibrosis) ( ),,. P. aeruginosa lactam imipenem carbapenem. 1.. P. aeruginosa Acinetobacter spp. 25,6).

116 25. Chryseobacterium sp. Pseudomonas stutzeri Chryseomonas luteola Burkholderia pseudomallei Sphingomonas paucimobilis Alcaligenes faecalis Sphingobacterium sp. Myroides odorans Pseudomonas oryzihabitans Acinetobacter spp. Pseudomonas stutzeri ) Methylobacterium sp. Roseomonas sp. Pseudomonas aeruginosa Moraxella spp. Chryseobacterium spp. Oligella spp.(o. ureolyica ) Oxidase Acinetobacter spp. TSI(H2S) Shewanella putrefaciens Stenotrophomonas maltophilia Chryseomonas spp. Burkholderia cepacia p293

117 26. MacConkey Oxidase TSI Pyocy Fluore 42 C Glucose Maltose DNase H2S anin scein Shewanella Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa P. fluorescens/p. putida Acinetobacter Acinetobacter :, ;, glucose maltose ;, p293 Stenotrophomonas maltophilia P. aeruginosa,,. fluorescein pyocyanin,., oxidase, P. aeruginosa. pyocyanin (apyocyanogenic), fluoroscein 42 P. aeruginosa, P. fluorescence P. putida. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2008) P. aeruginosa., oxidase,,,,, indole P. aeruginosa. Aeromonas indole,.

118 . kit, kit. 90%.. kit,,,. 2.. E test,. : Pseudomonas aeruginosa : MHA ( ), CAMHB ( ), MHA ( ) : 0.5 McFarland standard : 35 ± 2 o C,, 1618 ), 1620 ) 1. Escherichia coli ATCC Pseudomonas aeruginosa ATCC Escherichia coli ATCC ( lactam/ lactamase inhibitor combination ),,,,,,..,, 2009

119 Clark WA, Hollis DG, Weayer RE, Riley PR. Identification of unusual pathogenic gramnegative aerobic and facultatively anaerobic bacteria. Center for Disease Control, Atlanta, 1984 Gilardi GL: Identification of glucose nonfermenting gramnegative rods. Am Soc Microbiol, Washington, DC, 1993

120 IV. (Acinetobacter baumannii) Acinetobacter.,,.., (tracheobronchitis),,.,,,, (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD).,,,.. ). Acinetobacter spp. AmpC lactamase cephalothin cefoxitin., trimetoprimsulfamethoxazole, imipenem, ampicillinsulbactam, piperacillintazobactam, doxycycline fluoroquinolone, (multidrugresistant). Acinetobacter, Acinetobacter baumannii %(272 imipenem meropenem carbapenem. 1. Acinetobacter Neisseriaceae Moraxellaceae. Glucose A. anitratus A. lwoffii, (genomospecies) 25, 11.,. kit. kit

121 ,,, x (coccobacillus), 2.0 x mm. oxidase. Glucose A. baumannii, glucose A. lwoffii, A. haemolyticus. 16S rrna Acinetobacter, RNA polymerasesubunit gene (rpob) Acinetobacter spp. genomospecies, gyrb reca. 2.. Etest,. : Acinetobacter spp. : MHA ( ), CAMHB ( ), MHA ( ) : 0.5 McFarland standard : 35 ± 2 o C,, 2024 ) 1. Escherichia coli ATCC Pseudomonas aeruginosa ATCC Escherichia coli ATCC ( lactam/ lactamase inhibitor combination )

122 ,,,,,,..,, 2009 Clark WA, Hollis DG, Weayer RE, Riley PR. Identification of unusual pathogenic gramnegative aerobic and facultatively anaerobic bacteria. Center for Disease Control, Atlanta, 1984 Gilardi GL: Identification of glucose nonfermenting gramnegative rods. Am Soc Microbiol, Washington, DC, 1993 La Scola B, Gundi VAKB, Khamis A, Rauolt D: Sequencing of the rpob gene and flanking spacers for molecular identification of Acinetobacter species. J Clin Microbiol 44:82732, 2006

123 V. (Enterobacteriaceae) 1. Enterobacteriaceae,,. kit. 1.1.,,... E. coli Proteus spot indole. MacConkey,, indole, E. coli. (swarming) Proteus indole P. mirabilis, P. vulgaris. Enterobacteriaceae Plesiomonas shigelloides oxidase Kit system kit. Kit,. API 20E (biomerieux). (well) code,

124 code.. GNI system (biomerieux) card. 4. Rapid NEG ID (MicroScan WalkAway plus system) Phoenix,., code,. Kit.. 16S rrna. 16S rrna. 2.. Etest,.

125 : Enterobacteriaceae : MHA ( ), CAMHB ( ), MHA ( ) : 0.5 McFarland standard : 35 ± 2 o C,, 1618 ), 1620 ) 1. Escherichia coli ATCC Escherichia coli ATCC ( lactam/ lactamase inhibitor combination ),,,,,,..,, 2009 Ewing WH. Identification of Enterobacteriaceae. 4 th ed. Elsevier Science Publishing Co, New York, 1986

126 . I. (VRSA) 1. Staphylococcus aureus. 50 S. aureus methicillin S. aureus (MRSA). MRSA 1958 glycopeptide vancomycin, vancomycin enterococci vana vancomycin VRSA, 1997 vancomycin S. aureus S. aureus vancomycin 2002 vana VRSA S. aureus 2 µg/ml, 4 8 µg/ml, 16 µg/ml coagulase staphylococci 32 µg/ml vancomycin S. aureus (MIC 4 16 µg/ml) vancomycin MIC 32 1,024 µg/ml S. aureus,

127 enterococci vana, 35 ± 2 24, vancomycin. Staphylococcus 31). 31. Staphylococcus Vancomycin S. aureus 32).

128 32. Vancomycin S. aureus Vancomycin MIC MHB McFarland : MHB ATCC (S. aureus) 5 x 10 5 CFU/ ml ± 2 C. MHAteicoplanin at 5 g/ml McFarland 2. (MHA5T) C 48. Macromethod McFarland Etest (MET) 90 mm., Etest. 35 C Vancomycin MIC 8 : ATCC g/ml, teicoplanin (S. aureus), ATCC MIC 12 g/ml (Mu50), ATCC (E.. faecalis)

129 Etest GRD MIC McFarland 0.5 MIC 8 5% g/ml. MHA. : ATCC (S. aureus), ATCC (Mu50), ATCC (Mu3) Etest GRD. 35 C PAP/AUC TSB CFU/mL vancomycin Mu3 10 3, AUC Vancomycin 0, 0.5, 1, 2,. 2.5, 4 g/ml AUC BHIA Mu3 (ATCC ). AUC. 48 AUC 0.9. vancomycin MIC 2 g/ml hvisa Vancomycin (reduced susceptibility) S. aureus Vancomycin MIC 32 µg/ml S. aureus vancomycin MIC. vancomycin MIC 4 16 µg/ml, 35 ± 2 24 MIC. Vancomycin

130 MIC 8 µg/ml 4 µg/ml 33, 31).

131 33. S. aureus MIC Vancomycin MIC (µg/ml) MIC * Vancomycin 2 ( ) 4 ( ) 8 ( ) 16 ( ) 32 ( ) * Vancomycin 30 µg 7 mm MIC. 31. Heterogenous VISA Etest A. Etest GRD Mu50 48 B. C. McFarland 2 Mu50 Etest 2.2. Vancomycin (vancomycin agar screen) 6 µg/ml vancomycin Brain Heart Infusion (BHI) (BHIV6) S. aureus. (direct colony suspension) 0.5 McFarland standard.

132 micropipette 10 L mm ). 35 ± 2, 24. vancomycin. BHI vancomycin S. aureus MIC. : E. faecalis ATCC29212 S. aureus ATCC (vancomycin, E. faecalis ATCC (vancomycin. BHI 4 µg/ml vancomycin (BHIV4) vancomycin S. aureus (VISA) 48 (1 30 ) heteroresistant vancomycin S. aureus (hvisa) MIC Heteroresistant vancomycin S. aureus (heteroresistant vancomycinintermediate S. aureus, hvisa) 1997 Hiramatsu S. aureus 1/100,000 1,000,000 vancomycin MIC 8 16 µg/ml hvisa. 5 x 10 5 CFU/mL. heteroresistance vancomycin. S. aureus MIC 4 8 µg/ml, 16 µg/ml. hvisa S. aureus population. hvisa.

133 3. Vancomycin staphylococci. Vancomycin (, MIC 4 µg/ml vancomycin., 1), 2) MIC Etest, 3).

134 II. (MRSA) 1. MRSA 1), 2), 3). : MRSA.. MRSA. : MRSA vancomycin linezolid, daptomycin. trimethoprim/sulfamethoxazole, gentamicin, rifampin. rifampin. :. MRSA. 2. Penicillinasestable penicillin (, methicillin, nafcillin, oxacillin) methicillin. methicillin, methicillin, MRSA (methicillinresistant S. aureus) MRS (methicillinresistant staphylococci). Penicillinasestable

135 penicillin Lactam penicillin (penicillinbinding protein, PBP) PBP transpeptidase transcarboxylase. methicillin oxacillin, oxacillin staphylococci PBP lactam PBP, PBP 2a meca homogenous heterogeneous. oxacillin lactamase methicillin oxacillin PBP methicillin oxacillin. oxacillin cefoxitin. 34. S. aureus CLSI breakpoints Interpretive Criteria (in g/ml) for Oxacillin MIC Tests Susceptible Intermediate Resistant S. aureus 2 g/ml N/A 4 g/ml CoNS 0.25 g/ml N/A 0.5 g/ml Interpretive Criteria (in mm) for Oxacillin Disk Diffusion Tests Susceptible Intermediate Resistant S. aureus 13 mm 1112 mm 10 mm CoNS 18 mm N/A 17mm N/A = not applicable Interpretive Criteria (in mm) for Cefoxitin Disk Diffusion Test Susceptible* Resistant** S. aureus 22 mm 21 mm CoNS 25 mm 24 mm * Report as oxacillin susceptible ** Report as oxacillin resistant There is no intermediate category with the cefoxitin disk diffusion test

136 3. Oxacillin cefoxitin meca staphylococci. S. lugdunensis coagulase staphylococci oxacillin cefoxitin. meca methicillin oxacillin cefoxitin. meca methicillin meca oxacillin cefoxitin. (direct colony suspension) oxacillin 35 MRS ± 2, cefoxitin S. aureus S. lugdunensis 16 20, coagulase staphylococci 24.

137 35. Heterogenous VISA Method Sensitivity* Specificity* Vancomycin broth MIC 11% 100% BHIA vancomycin at 6 per ml, 10 of a h, % 48 h, % McFarland standard suspension (BHIA6V) MHA teicoplanin at 5 per ml, 10 of a 2 48 h, 65 79% 48 h, 35 95% McFarland standard suspension (MHA5T) MHA teicoplanin at 5 per ml, 10 of a 2 48 h, 98% 48 h, 53% McFarlandstandard MHA vancomycin at 5 per ml, 10 of a 48 h, 1 20% 48 h, 59 99% 0.5McFarlandstandard Macromethod Etest (MET) 48 h, % 48 h, 89 94% * vancomycin population analysis/area under the curve (PAP/AUC) 3.1. Oxacillin Penicillinasestable penicillin oxacillin (1 µg) heteroresistant. Oxacillin penicillinasestable penicillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin, methicillin, nafcillin). heteroresistant MRSA NaCl (2% W/V) ( oxacillin S. aureus meca PBP 2a,

138 cefoxitin minimum inhibitory concentration (MIC, cefoxitin, oxacillin MIC, oxacillinsalt. 36. Staphylococci oxacillin (mm) : 1 µg MIC (µg/ml) S. aureus S. lugdunensis 2 4 Coagulase staphylococci Cefoxitin Cefoxitin (30 µg) mecamediated. Cefoxitin S. aureus oxacillin MIC. Coagulase staphylococci mecamediated oxacillin, cefoxitin oxacillin MIC. S. aureus coagulase staphylococci cefoxitin oxacillin. S. aureus S. lugdunensis 16 20, coagulase staphylococci 24.

139 37. Staphylococci cefoxitin (mm): 30 µg MIC (µg/ml) S. aureus, S. lugdunensis Coagulase staphylococci meca meca penicillin 2a (PBP 2a, PBP2 ) mecamediated oxacillin. meca : 1) Forward: 5 CAAGATATGAAGTGGTAAATGGT3, 2) Reverse: 5 TTTACGACTTGTTGCATACCATC Cefoxitin cefoxitin oxacillin.

140 meca, PBP 2a staphylococci oxacillin. meca PBP 2a oxacillin MIC 2 µg/ml oxacillin, meca meca PBP 2a oxacillin MIC 4 µg/ml oxacillin. Oxacillin staphylococci (in vitro) lactam penicillin, carbapenem, cephem lactam/ lactamase.

141 III. (VRE) 1. Enterococci.,,,, vancomycin (vancomycinresistant enterococci, VRE) VRE. (KONSAR) Enterococcus faecium vancomycin %, %, ICU. VRE,,. 2. Vancomycin, teicoplanin glycopeptide peptidoglycan pentapeptide (side chain) DAlaninieDAlanine. VRE DAlanineD Alanine DAlanineDLactate DAlanineDSerine vancomycin. Vancomycin vana, vanb, vanc, vand, vane, vang vanc. vanc.

142 VRE, 24, Vancomycin BHI 6 µg/ml vancomycin. 0.5 McFarland L mm. 35 ± 2, 24 2 vancomycin. : E. faecalis ATCC (vancomycin, E. faecalis ATCC (vancomycin. vanc (E. gallinarum, E. casseliflavus vancomycin MIC Vancomycin MIC : MuellerHinton (MHA), MIC cationadjusted MuellerHinton broth (CAMHA), MHA. :, 0.5 McFarland Standard : 35,, 24

143 38. Enterococci vancomycin (mm): 30 µg MIC (µg/ml) VRE typing multiplex PCR Gene Sequences (5' 3') Size (bp) vana CCC ACT TTG CTT TTA TCC CGC ACCCGT CAA TCCCAA GTT TCG 356 vanb CAGACGCCACTCATCTTTGCCTACTCCCCCGAGAAGTCAAGC 667 vanc1 GGCCGGGGTTACATATTGCGAGGATATACCGAGGGTAGACGCTGC 429 vanc2 CCGGCGAGGGAG GAAGCAGTGGTGGCAATGTTTATT gentamicin streptomycin (penicillin, ampicillin, vancomycin), gentamicin streptomycin. MIC..,.

144 IV. Extendedspectrum lactamase (ESBL) ESBL MIC 8 g/ml 95% ESBL ESBL 40% oxyimino lactam 20% oxyimino lactam. 3 cephalosporin MIC 4 8 g/ml ESBL,, 90%. ESBL. Lactam lactamase lactam lactamase. Ceftazidime cefpodoxime TEM SHV ESBL (indicator) cefotaxime CTXM. Cefoxitin ceftazidime ESBL. Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis ESBL CLSI 2010 cephalosporin (cefazolin, cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime ceftriaxone) aztreonam, ESBL, (310). ESBL. ESBL ESBL,. CLSI ESBL, ESBL. EUCAST Clinical Breakpoint Table v. 1.1 (2010)

145 cephalosporin aztreonam breakpoint, lactamase Cephalosporin Enterobacteriaceae CLSI (mm) : 30 µg MIC (µg/ml) Cefazolin Cefotaxime Ceftizoxime Ceftriaxone Ceftazidime Aztreonam Cefuroxime (parenteral) Cefepime Cefotetan Cefoxitin ESBL, penicillin, cephalosporin aztreonam, clavulanate, tazobactam sulbactam. ESBL lactamase inhibitor clavulanate ESBL., clavulanate. 3.

146 3.1. CLSI ESBL MHA CAMHB 1. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli Cefpodoxime 10 g or Ceftazidime 30 g or Aztreonam 30 g or Cefotaxime 30 g or Ceftriaxone 30 g 2. P. mirabilis Cefpodoxime 10 g or Ceftazidime 30 g or Cefotaxime 30 g 1. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli Cefpodoxime 4 g/ml or Ceftazidime 1 g/ml or Aztreonam 1 g/ml or Cefotaxime 1 g/ml or Ceftriaxone 1 g/ml 2. P. mirabilis Cefpodoxime 1 g/ml or Ceftazidime 1 g/ml or Cefotaxime 1 g/ml 35 ± 2 o C, K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli Cefpodoxime zone: 17 mm or Ceftazidime zone: 22 mm or Aztreonam: 27 mm or Cefotaxime: 27 mm or Ceftriaxone: 25 mm 2. P. mirabilis Cefpodoxime: 22 mm or Ceftazidime: 22 mm or Cefotaxime: 27 mm 35 ± 2 o C, K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli Cefpodoxime 8 g/ml or Ceftazidime 2 g/ml or Aztreonam 2 g/ml or Cefotaxime 2 g/ml or Ceftriaxone 2 g/ml 2. P. mirabilis Cefpodoxime 2 g/ml or Ceftazidime 2 g/ml or Cefotaxime 2 g/ml

147 E. coli ATCC K. pneumoniae ATCC Cefpodoxime zone: 916 mm Ceftazidime zone: 1018 mm Aztreonam: 917 mm Cefotaxime: 1725 mm Ceftriaxone: 1624 mm E. coli ATCC 25922: K. pneumoniae ATCC Cefpodoxime 8 g/ml Ceftazidime 2 g/ml Aztreonam 2 g/ml Cefotaxime 2 g/ml Ceftriaxone 2 g/ml * CLSI M100S ESBL Double disk synergy (DDS) DDS amoxicillinclavulanate cefotaxime, ceftazidime, cefpodoxime, aztreonam cefepime (potentiation, synergy) ESBL 33A).. CLSI Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis DDS. TEM SHV ESBL ceftazidime CTXM ceftazidime cefotaxime cefpodoxime. AmpC K1 ceftazidime, cefotaxime, cefpodoxime.

148 CLSI MHA CAMHB Ceftazidime 30 g Ceftazidime/clavulanate 30/10 g And Cefotaxime 30 Cefotaxime/clavulanate 30/19 g Ceftazidime g/ml Ceftazidime/clavulanate 0.25/4128/4 g/ml And Cefotaxime g/ml Cefotaxime/clavulanate 0.25/464/4 g/ml 35 ± 2 o C, 1618 Clavulanate ceftazidime cefotaxime 5 mm 35 ± 2 o C, 1620 Clavulanate MIC ceftazidime cefotaxime MIC E. coli ATCC 25922: 2 mm K. pneumoniae ATCC Ceftazidime/clavulanate: E. coli ATCC 25922: <3 K. pneumoniae ATCC : 5 mm Cefotaxime/clavulanate: 3 mm CLSI cefotaximeclavulanate cefotaxime ceftazidimeclavulanate ceftazidime 5 mm ESBL 33B).

149 Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis ESBLboronic acid CLSI ESBL SHV1 K. pneumoniae E. coli ESBL AmpC ESBL. clavulanate ESBL AmpC. CLSI cefotaxime, ceftazidime, cefotaximeclavulanate, ceftazidimeclavulanate AmpC lactamase phenylboronic acid cloxacillin ESBL AmpC E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis ESBL AmpC lactamase Enterobacter, S. marcescens, C. freundii ESBL. 34 ESBL S. marcescens AmpC lactamase CLSI ESBL phenylboronic acid AmpC lactamase ESBLboronic acid ESBL. ESBL inoculum. SHV2, SHV3, TEM12 ESBL DDS. Phenylboronic acid A. Phenylboronic acid stock solution phenylboronic acid 120 mg demethyl sulfoxide 3 ml sterile D/W 3 ml., B. Phenylboronic acid phenylboronic acid stock 20 L

150 PCR sequencing. 311) Enterobacteriaceae lactamase multiplex PCR assay PCR name Lactamase(s) targeted Primer name Sequence (5 3 ) Length (bases) Annealing position a Amplicon size (bp) TEM variants including TEM MultiTSOT_for CATTTCCGTGTCGCCCTTATTC and TEM2 MultiTSOT_rev CGTTCATCCATAGTTGCCTGAC Multiplex I TEM, SHV variants including SHV MultiTSOS_for AGCCGCTTGAGCAAATTAAAC SHV and OXA like MultiTSOS_rev ATCCCGCAGATAAATCACCAC OXA1, OXA4 and OXA30 MultiTSOO_for GGCACCAGATTCAACTTTCAAG MultiTSOO_rev GACCCCAAGTTTCCTGTAAGTG variants of CTXM group 1 MultiCTXMGp1_for TTAGGAARTGTGCCGCTGYA b including CTXM1, CTXM3 MultiCTXMGp1 688 and CTXM15 CGATATCGTTGGTGGTRCCAT 2_rev Multiplex II CTX MultiCTXMGp2_for CGTTAACGGCACGATGAC M group 1, group variants of CTXM group and group 9 including CTXM2 MultiCTXMGp1 CGATATCGTTGGTGGTRCCAT 2_rev variants of CTXM group 9 MultiCTXMGp9_for TCAAGCCTGCCGATCTGGT including CTXM9 and CTX 561 M14 MultiCTXMGp9_rev TGATTCTCGCCGCTGAAG CTXM8, CTXM25, CTX CTXMg8/25_for AACRCRCAGACGCTCTAC CTXM group M26 and CTXM39 to CTX 326 8/25 CTXMg8/25_rev TCGAGCCGGAASGTGTYAT M ACC1 and ACC2 MultiCaseACC_for CACCTCCAGCGACTTGTTAC MultiCaseACC_rev GTTAGCCAGCATCACGATCC FOX1 to FOX5 MultiCaseFOX_for CTACAGTGCGGGTGGTTT MultiCaseFOX_rev CTATTTGCGGCCAGGTGA MOX1, MOX2, CMY1, MultiCaseMOX_for GCAACAACGACAATCCATCCT CMY8 to CMY11 and CMY 895 Multiplex III 19 MultiCaseMOX_rev GGGATAGGCGTAACTCTCCCAA ACC, FOX, MOX, DHA, CIT and MultiCaseDHA_for TGATGGCACAGCAGGATATTC DHA1 and DHA2 997 EBC MultiCaseDHA_rev GCTTTGACTCTTTCGGTATTCG LAT1 to LAT3, BIL1, CMY MultiCaseCIT_for CGAAGAGGCAATGACCAGAC to CMY7, CMY12 to 538 CMY18 and CMY21 to MultiCaseCIT_rev ACGGACAGGGTTAGGATAGY b CMY23 ACT1 and MIR1 MultiCaseEBC_for CGGTAAAGCCGATGTTGCG MultiCaseEBC_rev AGCCTAACCCCTGATACA GES1 to GES9 and GES MultiGES_for AGTCGGCTAGACCGGAAAG MultiGES_rev TTTGTCCGTGCTCAGGAT Multiplex IV VEB, MultiPER_for GCTCCGATAATGAAAGCGT PER1 and PER3 520 PER and GES MultiPER_rev TTCGGCTTGACTCGGCTGA VEB1 to VEB6 MultiVEB_for CATTTCCCGATGCAAAGCGT MultiVEB_rev CGAAGTTTCTTTGGACTCTG GES1 to GES9 and GES MultiGES_for AGTCGGCTAGACCGGAAAG Multiplex V GES 11 MultiGES_rev TTTGTCCGTGCTCAGGAT and OXA48like MultiOXA48_for GCTTGATCGCCCTCGATT OXA48like 281 MultiOXA48_rev GATTTGCTCCGTGGCCGAAA IMP variants except IMP9, MultiIMP_for TTGACACTCCATTTACDG b IMP16, IMP18, IMP22 and 139 MultiIMP_rev GATYGAGAATTAAGCCACYCT IMP Multiplex VI IMP, VIM variants including VIM MultiVIM_for c GATGGTGTTTGGTCGCATA VIM and KPC and VIM2 MultiVIM_rev c CGAATGCGCAGCACCAG KPC1 to KPC5 MultiKPC_for CATTCAAGGGCTTTCTTGCTGC MultiKPC_rev ACGACGGCATAGTCATTTGC a Annealing position within the corresponding open reading frame (from the base A of start codon ATG). Primer concentration (pmol/µl) b Y = T or C; R = A or G; S = G or C; D = A or G or T. c This primer pair was previously described by Ellington et al. 10 J. Antimicrob. Chemother. (2010) 65 (3):

151 3.3. ESBL Klebsiella oxytoca K1 lactamase K. oxytoca ESBL penicillin, 3 cephalosporin, aztreonam clavulanate ESBL. cefotaxime, ceftazidime piperacillin, cefuroxime, aztreonam ESBL. TEM SHV ESBL K. oxytoca ceftazidime (intermediate) (MIC 2 g/ml) K1 K. oxytoca E. coli Klebsiella spp. Enterobacteriaceae E. coli Klebsiella spp. Enterobacteriaceae AmpC ESBL ESBL AmpC. Cefepime AmpC ESBL. ESBL Enterobacter spp % cefepime. cefepime plasmid ESBL ESBL. Enterobacter spp. ESBL cefepime amoxicillinclavulanate (20 mm) DDS. ESBL AmpC clavulanate AmpC 3 cephalosporin synergy cefepime AmpC Enterobacter spp. AmpC ESBL. Enterobacter spp., C. freundii, S. marcescens CLSI ESBL boronic acid cloxacillin CLSI ESBLboronic acid ESBL.

152 (A) 33. ESBL : (A) double disk synergy, (B) CLSI ESBL. (B) (A) (B) 34. ESBLproducing S. marcescens: (A) CLSI ESBL, (B) ESBLboronic acid.

153 3.4. ESBL 2010 CLSI MIC ( ) ESBL cephalosporin (cephamycin aztreonam CLSI MIC ( ) ESBL cephalosporin aztreonam., ESBL ESBL cephalosporin aztreonam. 1. Livermore DM and Brown DFJ. Detection of lactamasemediated resistance. J Antimicrob Agents 2001;48(Suppl S1): Livermore DM, Winstanley TG, Shanon KP. Interpretative reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001;48(Suppl S1): Paterson DL and Bonomo RA. Extendedspectrum lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005;18: Wiegand I, Geiss HK, Mack D, Sturenberg E, Seifert H. Detection of extendedspectrum betalactamases among Enterobacteriaceae by use of semiautomated microbiology systems and manual detection procedures. J Clin Microbiol 2007;45: Bell JM, Chitsaz M, Turnidge JD, Barton M, Walters LJ, Jones RN. Prevalence and significance of a negative extendedspectrum lactamase (ESBL) confirmation test results after a positive ESBL screening test result for isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: results from the SENTRY AsiaPacific surveillance program. J Clin Microbiol 2007;45: Jeong SH, Song W, Kim JS, Kim HS, Lee KM. Broth microdilution method to detect extendedspectrum lactamases and AmpC lactamases in Enterobacteriaceae isolates by use of clavulanic acid and boronic acid as inhibitors. J Clin Microbiol 2009;47:

154 V. AmpC lactamase 1. Enterobacteriaceae cefoxitin AmpC. cefoxitin Klebsiella pneumoniae Escherichia coli AmpC ACC cephamycin. Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia spp. AmpC (inducible). 1 cephalosporin, cefoxitin, ampicillin, amoxicillin. AmpC. 3 cephalosporin, cefuroxime, piperacillin, aztreonam. (derepressed) AmpC cefoxitin, cefuroxime ceftazidime cefotaxime. AmpC 4 cephalosporin. Lactamase (clavulanate, sulbactam, tazobactam) TEM SHV class A AmpC (class C)., Morganella morganii AmpC tazobactam. ampc (inducible) (constitutive) AmpC. Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. aeruginosa AmpC. DDS flattening CLSI ESBL clavulanate 35). AmpC ampc Klebsiella spp., P. mirabilis, Salmonella spp. ampc ampr AmpC E. coli. AmpC 1988 K. pneumoniae, AmpC CMY, FOX, MOX, LAT

155 DHA, ACT. DHA1 K. pneumoniae. AmpC AmpC inhibitor boronic acid compound cloxacillin AmpC lactamase. CLSI AmpC, EUCAST Clinical Breakpoint Table v. 1.1 (2010) cephalosporin breakpoint ESBL AmpC lactamase, lactamase. Chromosomal AmpC lactamase, 1,2,3 cephalosporin, penicillin lactamase inhibitor. AmpC,., (derepressed) AmpC lactamase Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Morganella morganii, Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa Aeromonas spp. 1, 2, 3 cephalosporin aztreonam. AmpC lactamase AmpC, DHA1, DHA2, ACT1, CFE1 CMY AmpC cefoxitin cefotaxime antagonism. Cefoxitin cefotaxime 25 mm cefoxitin

156 cefotaxime blunting. Clavulanic acid AmpC amoxicillinclavulanate. cefoxitin AmpC CLSI AmpC. 3dimensional test, cefoxitinhodge test, AmpC disk test AmpC., CLSI ESBL AmpC phenylboronic acid., phenylboronic acid cefoxitin cefotetan cefoxitin cefotetan 5 mm AmpC 36). Klebsiella spp., Salmonella spp., P. mirabilis AmpC, phenylboronic acid cloxacillin Boronic acid 1. Phenylboronic acid stock solution 1) Phenylboronic acid 120 mg demethyl sulfoxide 3 ml sterile D/W 3 ml. 2), Phenylboronic acid 1) boronic acid stock 20 L. 2) ) PCR sequencing 312, 37)..

157 312. Plasmidmediated AmpC lactamase multiplex PCR Expected amplicon size Nucleotide GenBank accession Target(s) Primer Sequence (5 to 3, as synthesized) (bp) positions no. a MOX1, MOX2, CMY MOXMF GCT GCT CAA GGA GCA CAG GAT D , CMY8 to CMY11 MOXMR CAC ATT GAC ATA GGT GTG GTG C LAT1 to LAT4, CMY CITMF TGG CCA GAA CTG ACA GGC AAA X to CMY7, BIL1 CITMR TTT CTC CTG AAC GTG GCT GGC DHA1, DHA2 DHAMF AAC TTT CAC AGG TGT GCT GGG T Y16410 DHAMR CCG TAC GCA TAC TGG CTT TGC ACC ACCMF AAC AGC CTC AGC AGC CGG TTA AJ ACCMR TTC GCC GCA ATC ATC CCT AGC MIR1T ACT1 EBCMF TCG GTA AAG CCG ATG TTG CGG M37839 EBCMR CTT CCA CTG CGG CTG CCA GTT FOX1 to FOX5b FOXMF AAC ATG GGG TAT CAG GGA GAT G X77455 FOXMR CAA AGC GCG TAA CCG GAT TGG a Sequence used for primer design. J. Clin. Microbiol vol. 40(6) p

158 35. AmpC lactamase : (A) Double disk (B) CLSI ESBL. ATM, aztreonam; AMC, amoxicillinclavulanate; CAZ, ceftazidimeclavulanate; CAZ/C, ceftazidimeclavulanate 36. AmpCboronic acid. FOX, cefoxitin; CTT, cefotetan; B, boronic acid

159 37. ampc multiplex PCR. J. Clin. Microbiol vol. 40(6) p

160 1. Doi Y and Paterson DL. Detection of plasmidmediated class C lactamases. Int J Infect Dis 2007;11: Jacoby GA, Walsh KE, Walker VJ. Identification of extendedspectrum, AmpC, and carbapenemhydrolyzing lactamases in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae by disk tests. J Clin Microbiol 2006;44: Song W, Jeong SH, Kim JS, Kim HS, Shin DH, Roh KH, et al. Use of boronic acid disk methods to detect the combined expression of plasmidmediated AmpC lactamases and extendedspectrum lactamases in clinical isolates of Klebsiella spp., Salmonella spp., and Proteus mirabilis. Diag Microbiol Infect Dis 2007;57: Song W, Bae IK, Lee YN, Lee SH, Jeong SH. Detection of extendedspectrum lactamases by using boronic acid as an AmpC lactamase inhibitor in clinical isolates of Klebsiella spp. and Escherichia coli. J Clin Microbiol 2007;45: Jeong SH, Song W, Park MJ, Kim JS, Kim HS, Bae IK, et al. Boronic acid disk tests for identification of extendedspectrum lactamase production in clinical isolates of Enterobacteriaceae producing chromosomal AmpC lactamases. Int J Antimicrob Agents 2008;31:46771.

161 VI. Carbapenemase 1. plasmid. porin (efflux) lactamase., imipenem, meropenem carbapenem Acinetobacter baumannii Enterobacteriaceae carbapenem. lactam, fluoroquinolone, aminoglycoside, trimethoprimsulfamethoxazole. carbapenem lactamase carbapenemase amino acid Ambler class A (serine carbapenemases), class B (metallo lactamase), class D (OXA carbapenemases). Class A chromosome encoded NmcA, Sme, IMI1, SFC plasmid encoded KPC, IMI2, GES. Class KPC Class B Verona integrinencoded metallo lactamase (VIM) IMP New Delhi metallo lactamase1 (NDM1). S. marcescens IMP metallo lactamase SIM. Class D OXA, PSE. carbapenemase Enterobacteriaceae plasmid KPC (class A), VIM1 NDM1 (class B),

162 OXA48 (class D). Carbapenemase carbapenem (MIC) carbapenemase,, cephalosporinases (ESBLs, AmpCs),,. AmpC CTXM ESBL porin carbapenem MIC carbapenem Enterobacteriaceae. (MRPA, MRAB, CRE), carbapenemase. KPC class A carbapenemase, VIM NDM1 metallo lactamase. carbapenemase carbapenemase,. 2. carbapenem AmpC CTXM ESBL carbapenemase. Modified Hodge carbapenem E. coli plate, carbapenem, carbapenemase E. coli carbapenemase. carbapenemase. CTXM ESBL AmpC porin. Carbapenemase carbapenemase

163 carbapenemase. Class A carbapenemase aminophenylboronic acid phenylboronic acid, class B metallo lactamase EDTA dipicolinic acid Carbapenemase [1 : Carbapenemase ] 1. E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmonella spp., Citrobacter spp.: Expert system meropenem (MIC, 0.5 mg/l; zone diameter, 23 mm) imipenem (MIC, 2 mg/l; zone diameter 21 mm) 2. Proteus spp., Serratia spp., M. morganii spp., Providencia spp.: Expert system meropenem (MIC, 0.5 mg/l; zone diameter, 23 mm) [2 : Carbapenemase ] 1. Modified Hodge (, 406 ) 2. Carbapenemase (, 261) 1) Meropenem ± boronic acid (BA) 2) Meropenem ± dipicolinic acid (DPA) Imipenem ± EDTA 3) Meropenem ± cloxacillin (CLX) : PCR ( ), DNA sequencing

164 [ lactamase inhibitor ] 1. Phenylboronic acid (PBA), 60 mg/ml : 600 g 2. Cloxacillin (CLX), 75 mg/ml : 750 g 3. Dipicolinic acid (DPA), 100 mg/ml : 1000 g 4. EDTA, 0.2 M : 730 g 10, (NeoSensitabs, Rosco Diagnostica, Denmark) Carbapenemase (Vitek, MicroScan, Phoenix) meropenem panel carbapenemase. Panel ertapenem, meropenem, imipenem 0.25, 0.25, 1 g/ml. CLSI carbapenem carbapenemase, EUCAST MIC ( clinical breakpoint wildtype cutoff carbapenemase ertapenem meropenem MIC ( 0.5, 1 2 g/ml imipenem MIC 2 g/ml EUCAST clinical breakpoint carbapenemase. Proteus spp., Serratia spp., M. morganii spp., Providencia spp. imipenem imipenem carbapenemase 313).

165 313. Carbapenem screening breakpoints, clinical breakpoints, epidemiological cutoff values g/ml) Breakpoint MPM IPM EPM ECO Kleb Entero Salmo Citro Serra PMI MMO Prov ECO Kleb Entero Salmo Citro Serra PMI MMO Prov ECO Kleb Entero Salmo Serra PMI MMO Prov Carbapenemase screening breakpoint Epidemiological cutoff, wildtype EUCAST breakpoint CLSI breakpoint NA MPM, meropenem; IPM, imipenem; EPM, ertapenem; ECO, E. coli; Kleb, Klebsiella spp.; Entero, Enterobacter spp.; Salmo, Salmonella spp.; Citro, Citrobacter spp.; Serra, Serratia spp.; PMI, P. mirabilis; MMO, M. morgannii; Prov, Providencia spp.; NA, not applicable.. 29 KPC 10 5 CFU/mL 10 4 CFU/mL imipenem MIC 1.6. carbapenemase carbapenemase MIC Etest (AB biomerieux, Solna, Sweden) Carbapenemase

166 Carbapenemase PCR carbapenemase. carbapenemase. modified Hodge carbapenemase carbapenemase 314) Carbapenemase Confirmation test Carbapenemase AmpC with ESBL with Class A Class B Class D reduced reduced permeability permeability Modified Hodge test Meropenem ± PBA Meropenem ± CLX Meropenem ± DPA Imipenem ± EDTA / / / / PBA, phenylboronic acid; CLX, cloxacillin; DPA, dipicolinic acid; EDTA, ethylene diamine tetraacetic acid. Modified Hodge CLSI 0.5 McFarland E. coli ATCC broth saline 1:10 MacConkey ( MHA) 1 3, meropenem ( ertapenem), ± 2 o C, carbapenemase 38). Modified Hodge %. carbapenemase. CTXM ESBL AmpC porin. Carbapenemase carbapenemase carbapenemase

167 . Class A carbapenemase aminophenylboronic acid phenylboronic acid, class B metallo lactamase EDTA dipicolinic acid. Carbapenemase carbapenemase meropenem ( imipenem) (4 5 mm combination disk 39A) doubledisk synergy 3 9B). class A carbapenemase KPCproducing K. pneumoniae combination disk Rosco ID PBA meropenem 5 mm double disk synergy PBA 310). Class B carbapenemase VIMproducing P. aeruginosa NDM1producing K. pneumoniae combined disk Rosco ID DPA meropenem 5 mm double disk synergy DPA EDTA 311, 312). Carbapenemase DHAproducing K. pneumoniae with porin loss combined disk Rosco ID PBA meropenem CLX meropenem 5 mm double disk synergy PBA 313). metallo lactamase Etest MBL strip ( 314). Modified Hodge carbapenemase K. pneumoniae ATCC BAA1705 (KPC ); E. coli ATCC (carbapenemase ); K. pneumoniae ATCC BAA 1706 (carbapenemase carbapenem, modified Hodge PCR sequencing. 315).

168 315. Enterobacteriaceae carbapenemase * Primer Sequence, 5 3 Gene Product size, bp IMPF GGAATAGAGTGGCTTAAYTC bla IMP 232 IMPR TCGGTTTAAYAAAACAACCACC VIMF GATGGTGTTTGGTCGCATA bla VIM 390 VIMR CGAATGCGCAGCACCAG OXA48F GCGTGGTTAAGGATGAACAC bla OXA OXA48R CATCAAGTTCAACCCAACCG NDMF GGTTTGGCGATCTGGTTTTC bla NDM 621 NDMR CGGAATGGCTCATCACGATC KPCFm CGTCTAGTTCTGCTGTCTTG bla KPC 798 KPCRm CTTGTCATCCTTGTTAGGCG *A detailed technique for PCR amplification has been reported by Poirel et al. VIM, Verona integron encoded metallo lactamase; OXA, oxacillinase; NDM, New Delhi metallo lactamase1; KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemase. EID 2011, 17(10) p

169 4. Carbapenemase carbapenem CLSI EUCAST CLSI MIC ( ) carbapenemase carbapenem CLSI MIC ( ) carbapenemase carbapenem. carbapenemase carbapenem carbapenem carbapenemase carbapenem.

170 38. Modified Hodge. (A) : KPCproducing K. pneumoniae, (B) : CTXM DHA coproducing K. pneumoniae with porin loss, (C) : SHV12 DHA coproducing K. oxytoca with porin loss. MPM: meropenem (A) (B) 39. Carbapenemase. (A) combined disk, (B) double disk synergy. MPM: meropenem, PBA: phenylboronic acid.

171 (A) (B) (C) 310. KPC2producing K. pneumoniae carbapenemase. (A) combined disk : PBA, (B) Rosco ID : MRBO, (C) double disk synergy : PBA. MPM: meropenem, PBA: phenylboronic acid, CLX: cloxacillin, DPA: dipicolinic acid. MRP10: meropenem, MRBO: meropenemboronic acid, MRCL: meropenemcloxacillin, MRDP: meropenemdipicolinic acid.

172 (A) (B) (C) 311. VIM1producing P. aeruginosa carbapenemase. (A) combined disk : DPA, (B) Rosco ID : MRDP, (C) double disk synergy : DPA, EDTA. MPM: meropenem, PBA: phenylboronic acid, CLX: cloxacillin, DPA: dipicolinic acid. MRP10: meropenem, MRBO: meropenemboronic acid, MRCL: meropenemcloxacillin, MRDP: meropenemdipicolinic acid.

173 (A) (B) (C) 312. NDM1producing K. pneumoniae carbapenemase. (A) combined disk : DPA, (B) Rosco ID : MRDP, (C) double disk synergy : DPA, EDTA. MPM: meropenem, PBA: phenylboronic acid, CLX: cloxacillin, DPA: dipicolinic acid. MRP10: meropenem, MRBO: meropenemboronic acid, MRCL: meropenemcloxacillin, MRDP: meropenemdipicolinic acid.

174 (A) (B) (C) 313. DHA1producing K. pneumoniae with porin loss carbapenemase. (A) combined disk : PBA, CLX, (B) Rosco ID : MRBO, MRCL, (C) double disk synergy : PBA. MPM: meropenem, PBA: phenylboronic acid, CLX: cloxacillin, DPA: dipicolinic acid. MRP10: meropenem, MRBO: meropenemboronic acid, MRCL: meropenemcloxacillin, MRDP: meropenemdipicolinic acid.

175 314. MBL Etest :

176 315. Results of multiplex PCR for class A carbapenemase producing strains. Multiplex PCR products were separated in a 2% agarose gel. Lanes 1 and 14 show 100 bp DNA ladder; lane 2, PCR product of negative control (distilled water); lanes 3 and 4, KPC type enzyme producing strains; lane 5, SMEtype; lanes 6 and 7, NMCA and IMItype, respectively; lanes 813, GEStype. The amplified product from each PCR is indicated on the right, and the size of the marker in base pairs is shown on the left.