Table 2. Antimicrobial susceptibility (%) of P. aeruginosa a Antimicrobial agents Resistant Intermediate Susceptible Piperacillin 37/26 b 15/9 48/65 P

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1 May 2014 Vol. 22, No. 2 Ser No. 85 Quarterly ISSN Antimicrobial resistance of clinical isolates of bacteria during January to March, 2014 Antimicrobial resistance rates determined by the Vitek AST system or CLSI disk diffusion test are shown in Tables 1 to 3. The resistance rates did not include intermediate categories. The resistance rates of enterococci and P. aeruginosa were not significantly different from those over the same period in Observed increases in resistance rate were: 5% in E. coli to cefotaxime, 4-6%, 13% and 11% in Acinetobacter spp. to carbapenems, levofloxacin, and amikacin, respectively. In contrast, decrease in resistance rates were observed in K. pneumoniae. C. freundii, and E. cloacae to extended-spectrum cephalosporins by 9-21%, and in S. aureus by 7%. Proportions of prevalent organism-antimicrobial agent combinations were: ESBL-producing K. pneumoniae, 31%; cefoxitin-resistant K. pneumoniae, 12%; imipenem-resistant A. baumannii and P. aeruginosa, 79% and 33%, respectively. Fluoroquinolone resistance rates of E. coli, Acinetobacter spp., and P. aeruginosa were 43%, 74%, and 24%, respectively. The proportion of methicillinresistant S. aureus was 53%, and that of vancomycin-resistant E. faecium was 38%. Antimicrobial agents Table 1. Antimicrobial resistance rates (%) of frequently isolated gram-negative bacilli a ECO KPN KOX CFR ECL EAE SMA PMI PVU MMO ACI SMP (1207/961) b (572/388) (39/34) (61/38) (62/47) (114/83) (86/68) (74/57) (7/5) (30/27) (486/220) (137/87) c Ampicillin 72/69 100/ / /100 97/96 99/99 99/99 59/54 100/ / Ampicillin-SB d 40/36 47/39 26/26 100/100 97/96 98/99 99/99 35/33 0/0 100/100 58/49 - Piperacillin-TZ 6/5 24/18 13/12 18/13 27/21 27/23 2/3 1/2 0/0 0/0 90/82 - Cefazolin 44/40 45/35 61/58 100/100 98/98 97/96 100/100 51/49 100/100 97/ Cefotaxime 35/31 41/32 10/9 49/32 35/28 35/27 24/24 30/28 0/0 20/19 89/81 - Ceftazidime 33/29 41/31 10/9 48/29 32/23 26/23 9/9 30/28 0/0 17/15 72/69 - Aztreonam 33/28 41/32 13/12 44/24 32/23 24/18 14/12 28/26 0/0 3/4 - - Cefepime 31/27 39/30 5/3 2/3 3/4 1/1 3/1 28/26 0/0 0/0 88/78 - Cefoxitin 12/109 15/12 13/15 100/100 98/98 100/100 28/28 12/11 0/0 13/ Ertapenem 1/<1 5/3 0/0 8/5 3/2 1/0 1/0 0/0 0/0 0/0 88/79 e - Meropenem <1/<1 4/2 0/0 3/3 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 87/78 - Amikacin 1/1 7/6 0/0 0/0 2/2 1/0 0/0 14/11 0/0 3/4 77/70 - Gentamicin 30/28 26/19 8/9 5/5 11/11 4/4 5/4 39/40 0/0 17/19 77/70 - Cotrimoxazole 41/38 32/25 5/6 10/13 19/17 4/4 10/9 36/46 0/0 27/26 81/71 8/7 Levofloxacin 48/43 34/26 3/3 20/119 6/9 0/0 3/47 22/25 0/0 10/11 83/74 24/14 Tigecycline <1/<1 8/5 0/0 18/5 8/6 4/6 0/0 99/98 100/ /100 8/8 - Minocycline /4 0/0 Colistin /0 - a Abbreviations: ECO, E. coli; KPN, K. pneumoniae; KOX, K. oxytoca; CFR, C. freundii; ECL, E. cloacae; EAE, E. aerogenes; SMA, S. marcescens; PMI, P. mirabilis; PVU, P. vulgaris; MMO, M. morganii; ACI, Acinetobacter spp.; SMP, S. maltophilia; -, Not tested. b All isolates/excluding multiple isolates. c Natural resistances are green shaded. d Ampicillin-sulbactam.. e Imipenem.

2 Table 2. Antimicrobial susceptibility (%) of P. aeruginosa a Antimicrobial agents Resistant Intermediate Susceptible Piperacillin 37/26 b 15/9 48/65 Piperacillin-tazobactam 40/26 13/9 48/65 Ceftazidime 23/14 13/9 64/76 Cefepime 21/14 12/8 68/78 Aztreonam 38/24 25/27 37/49 Imipenem 50/33 <1/00 50/67 Meropenem 40/24 7/6 52/70 Amikacin 14/8 1/1 85/91 Gentamicin 22/14 8/6 71/80 Ciprofloxacin 40/24 7/10 52/67 Colistin 0/00 0/0 100/100 a Total no. of isolates were 989 and no. of isolates excluding multiple isolates were 396. b All isolates/excluding multiple isolates. Table 3. Antimicrobial resistance rates (%) of Staphylococcus and Enterococcus a Antimicrobial agents SAU (823/524) CNS (214/193) EFA (361/318) EFM (444/299) Ampicillin - - <1/<1 95/94 Penicillin G 93/93 b 97/96 39/38 96/94 Oxacillin 66/56 90/ Clindamycin 59/49 48/ Erythromycin 61/50 63/63 61/61 83/82 Telithromycin 47/35 32/ Tetracycline 49/38 23/24 81/81 32/31 Tigecycline 2/1 0/0 <1/<1 <1/<1 Cotrimoxazole 3/3 40/ Ciprofloxacin 53/41 47/45 29/29 94/92 Teicoplanin <1/0 0/0 1/1 37/30 Vancomycin 0/0 0/0 1/1 43/38 Arbekacin <1/<1 0/0 - - Linezolid 0/0 0/0 0/0 1/<1 Quinupristin-dalfopri. 0/0 0/0 - <1/<1 a Abbreviations: SAU, S. aureus; CNS, coagulase-negative Staphylococcus; EFA, E. faecalis; EFM, E. faecium; -, not tested. b All isolates/excluding multiple isolates. 장알균의항균제내성기전장알균 (Enterococcus) 은 β -lactam 항균제와 저농도 aminoglycoside에자연내성이다. 장알균은페로몬반응성플라스미드 (pheromone-responsive plasmid) 를흔히획득하고, 드물게는접합성 transposon과, 염색체 DNA 조각 (fragment) 을전달받아서내성을획득하며, 돌연변이에의해 sreptomycin 고도내성과 fluoroquinolone 내성을획득한다. 장알균에의한국소감염치료에는전통적으로 ampicillin이나 vancomycin 등세포벽합성을저해하는항균제단독으로또는전신감염치료에는 aminoglycoside와병용되어왔다. 그러나근년에는병원감염에서분리되는장알균중에는다양한획득내성을동시에지닌것이흔해져서치료항균제선택에어려움을더하고있다. 여기에서는장알균이여러항균제에대한내성획득기전에관한 Arias와 Murray의최근종설 (1) 을소개한다. 1. β-lactam제내성장알균의중요한특성은여러가지 β-lactam제에자연내성인점이다. Aztreonam에고도내성이며, cephalosporin, methicillin 및 ticarcillin에도내성이다. 또한장알균에대한 penicillin, ampicillin 및 piperacillin의 MIC는사슬알균에대한것보다 배높다. 장알균의 β-lactam 내성기전은크게 두가지로생각할수있는데, 한가지는 penicillinase 의생성이다. Penicillinase 유전자는포도알균에서처음보고되었으며, 장알균에서는드물게관찰된다. Penicillinase를생성하는장알균대부분은 E. faecalis이지만 E. faecium도보고된바있다. 장알균은 Staphylococcus aureus 보다적은량의 penicillinase를생성하기때문에검출하기어려울수있다. 즉, 표준탁도로감수성을시험하면 penicillinase를생성하는장알균이생성하지않는장알균과비슷한내성수준을보일수있으며, 접종량을늘리면내성이분명해진다. Penicillinase 생성장알균은드물기때문에 CLSI는통상적인 penicillinase 검출시험을권장하지않지만, 심내막염등중증감염치료시에서는시험을권장한다. Penicillinase 생성장알균감염에는 β-lactamase 저해제복합제인 ampicillin-sulbactam이나, piperacillin-tazobactam을사용할수있다. Ampicillin 고도내성장알균의더큰문제는 β- lactamase 생성때문이아니고 penicillin과의친화성이낮은 penicillin 결합단백질 (penicillin binding protein, PBP) 인 PBP5의존재때문이다. 이기전은 β-lactamase 저해제에의해 ampicillin의항균력이회복되지않는다. 이기전은주로 E. faecium에서관찰된다. PBP5에는두가지가있다. PBP5-S는지역사회연관 (community-associated) 감염에서분리된균주에서관찰되었고 ampicillin의 MIC가비교적낮다. PBP5-R은병원감염에서분리된 E. faecium에서볼수있으며, ampicillin의 MIC 수준이높다. 장알균의 β-lactam 고도내성의또다른

3 기전으로는 PBP5-R의발현, PBP5의활성부위주변의변화, PBP5 발현의증가및세포벽합성에 β- lactam과의친화성이낮은 transpeptidase (PBP) 의이용등이있다. Penicillinase 생성이외의기전으로 ampicillin에고도내성인장알균감염은 β-lactamase 저해제와의병합제가항균력을나타내지못하기때문에치료에쓸수없다. 이내성은 1980년대후반에 E. faecium에서처음보고되었고 ampicillin의 MIC는대개 8-32 μg/ml이었다. 그후 ampicillin에고도내성인균주가병원감염에서관찰되었는데, 이들균주중에는 ampicillin의 MIC가 256 μg/ml 이상인것도있다. 또한, 장알균은대부분의 cephalosporin에자연내성이며, 높은 MIC를보인다. E. faecalis의 cephalosporin 자연내성은 serine/threonine kinase (IreK) 와관련이있고, irek 유전자의상류 (upstream) 에위치한 protein phosphatase 유전자 (irep) 에의해서조절된다. 2. Aminoglycoside 내성장알균은저농도의 aminoglycoside에자연내성이다. Gentamicin 의 MIC는보통 8-64 μg/ml이며, streptomycin의 MIC는 μg/ml이지만, 이들두항균제와세포벽에작용하는항균제인 penicillin이나 vancomycin을함께투여할경우상승작용을보이며, 시험 24시간에생균수가 99.9% 감소된다. E. faecium의특징은 tobramycin에대한선천적고도내성 (MIC, μg/ml) 이며, tobramycin과 β-lactam의상승작용이없는점이다. 이는 aminoglycoside 수식효소인 tobramycin 6'-acetyltrans-ferase (AAC(6')-Ii) 가 tobramycin을수식하여항균력을없애기때문이다. 이효소는 kanamycin도수식하므로 kanamycin과 β-lactam의상승작용을보이지않지만, gentamicin은수식하지않으므로상승작용을보인다. 또한장알균은 aph(3')-iiia 유전자를흔히가지고있어서 kanamycin에대한고도내성을나타내며, amikacin과의상승작용도허용하지않는다. 따라서예외는있으나장알균감염을치료할때는 gentamicin과 streptomycin만이상승작용을보인다고생각해야한다. 장알균의 streptomycin 과 gentamicin 에대한고도내성은더욱심각한문제이다. 심내막염환자에서분리된장알균이 penicillin 과 streptomycin 의병합으로살균되지않았음이 1959년에처음보고되었으며, 환자의감염은계속재발되었고결국 penicillin 과 neomycin 의병용으로치유되었다. 이병용으로감염은치유되었으나환자는청각을잃었고, Deaf or dead 라는제목의논문이발표되었다. Streptomycin 고도내성 (MIC, >64,000 μg/ml) 은 ribosome의돌연변이나획득성 streptomycin 수식효소 (MIC, 4,000-16,000 μg/ml) 에의한다. 장알균의 gentamicin 고도내성보고는 1979년이후 에많아졌는데, 그내성기전은대부분이 2 -phospho-transferase 활성과 6'-acetyltransferase 활성을함께가진수식효소생성때문이다. 이들두가지효소활성은 streptomycin 이외의모든 aminoglycoside 에대한고도내성과상승작용의소실을일으킨다. 이두가지활성을가진효소의유전자는포도알균에서발견된것과같은 aph(2 )-la/aac(6 )- le이다. Streptomycin과 gentamicin 모두에고도내성인장알균은 1983년에처음으로보고되었고, 이러한장알균에대해서병용으로상승작용을보이는항균제는존재하지않게되었다. CLSI 지침에서는 gentamicin과 streptomycin 모두에대하여고도내성을시험하도록권장하고있다. Streptomycin 2000 μg/ml 와 gentamicin 500 μg/ml 가첨가된 Brain heart infusion agar (BHI agar) 에서세균의증식을시험한다. Mueller-Hinton agar에 gentamicin (120 μg) 과 streptomycin (300 μg) 디스크를놓고시험할수도있는데, 그결과가불확실할때는반드시다른방법으로확인해야한다. 모든 aminoglycoside에고도내성인 E. faecalis로인한심내막염치료에는 ceftriaxone과 ampicillin의병용이유효하였다는연구들이있었다. 스페인의 13개기관이수행한연구에서이병용은 3개월후에판단할때 67.4% 의치유효과를보였다. 이병용효과의이론적근거는 E. faecalis에대하여낮은농도의 amino-penicillin ( 예, ampicillin) 이 PBP4 와 5 에결합하여어느정도불활화시키지만 PBP2와 3은불활화시키지못하는데, cefotaxime이 PBP2와 3에결합하여그효소작용을완전히불활화하여상승작용을보이는시험관내결과이다. 또한, 18개기관이시행된코호트연구에서 E. faecalis로인한심내막염치료에 ampicillin과 ceftriaxone의병용이 ampicillin과 gentamicin 병용과비슷한유효성을보였고신독성이적었음이보고되었다. 3. Trimethoprim-sulfamethoxazole 및 clindamycin 내성 E. faecalis의또다른자연내성인저농도 clindamycin 내성은 ATP 결합 (ATP-binding) 단백질의유전자인 lsa 의존재때문이다. 시험관내에서는 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 에감수성이지만생체내에서 TMP-SMX 에내성인까닭은 TMP SMX가시험관내에서는세균의증식과생존에필수성분인엽산 (folic acid) 의합성을억제하지만, 다른세균과는다르게장알균은인간과동물의체내에있는엽산을이용하여살수있기때문에생체내에서는내성을나타낸다. 4. Vancomycin 내성 1) 저농도 vancomycin 내성

4 E. gallinarum과 E. casseliflavus는 8-16 μg/ml의저농도 vancomcycin 에내성을보인다. 이것은 serine으로끝나는 peptidoglycan 전구물질의합성에관여하는여러유전자들즉, D-alanyl:D-serine 연결효소 (ligase) 의유전자 (vanc), serine racemase의유전자 (vant) 및 vancomycin과친화성이높아서감수성을부여하는정상적인 peptidoglycan ( 말단이 D-alanine 임 ) 을파괴하여 vancomycin의표적을없애서내성을나타내게하는 D,D-peptidase/ D,D-carboxypeptidase의유전자 (vanxyc) 가염색체에있기때문이다. D-alanyl:D-serine 연결효소유전자 (vanc1, vanc2) 는이두균종에각각특이적으로존재하므로다른장알균균종들과감별하는데이용될수있다. 이들균종의 vancomycin 저농도내성은 peptidoglycan 전구물질의 D-alanyl- D-serine 말단과 vancomycin과의친화력이높지않기때문에저농도 vancomycin에내성을보인다. 저농도 vancomycin에내성인장알균중에는획득성 VanE, VanG 혹은 VanL형인 E. faecalis와 VanN형인 E. faecium가있음이보고된바있는데, 이들도 D- serine이말단인 peptidoglycan 전구물질을생성하였다. 2) 고농도 vancomycin 내성장알균의 vancomycin 고도내성은흔히 ampicillin에고도내성인균주에서나타나기때문에환자치료를어렵게하는가장큰문제이다. Vancomycin 은세포벽의전구물질인 D-alanyl-D-alanine 말단에결합하여세포벽합성을방해함으로써장알균의증식을억제한다. 고농도 vancomycin 내성은 vana, B, D 및 M 내성유전자에의한다. 이들유전자로인해서말단이 D-Ala-D-Ala 인 peptidoglycan 전구물질이 D-Alanyl-D-lactate 말단으로교체되어 vancomycin의펩티도글리칸전구물질과의친화력을크게감소시키며, 그결과 vancomycin의 MIC를 1000배가량상승시킨다. 3 가지주요표현형인 VanA, VanB, VanD 형장알균은 vancomycin 에대한내성수준과 teicoplanin에대한감수성에의해구별될수있으나정확한구별은 PCR이나핵산부합법 (hybridization) 을통해유전자를확인해야가능하다. VanA 표현형이가장흔하며, 다른표현형보다더높은수준의 vancomycin 내성을보이며, teicoplanin에도교차내성을보인다. vana 등 vancomycin 내성에관여하는내성유전자들이 Tn1546이나이와유사한 transposon 에서관찰되는데이들 transposon 은흔히플라스미드내에위치한다. vana로인한 vancomycin 내성이 MRSA에전파된 VRSA가일부국가에서보고되었다. 이러한현상은 vancomycin 내성유전자가종간의장벽을넘어서다른세균으로전파되어서치료약제를제한할수있기때문에염려된다. VanA 표현형에연관된유전자 vans, vanr, vanh, vana, vanx, vany, vanz의역할에대한연구가많다. vans 는 vancomycin 으로인한세포벽의변화를감지하여반응조절자 (response regulator) 인 vanr에신호를보내서 vana, vanh 및 vanx 유전자의발현을시작하게한다. VanH는탈수소효소 (dehydrogenase) 로 peptidoglycan 합성에필요한 D-lactate를만든다. VanA 는 D-alanine 과 D-lactate 를결합시키는 ligase로 D-Ala-D-Lac를형성한다. 만일장알균세포가계속해서정상세포벽전구물질 (D- Ala-D-Ala) 을형성하면, D-Ala-D-Lac 을가진전구물질의형성이 vancomycin 내성을일으키는데충분하지못하게된다. 이러한경우에 VanX 와 VanY는 vancomycin 내성을나타낼수있게추가적인역할을한다. 즉, VanX는 D-Ala-D-Ala를절단하는 D,D-dipeptidase이며, 이효소가제거못하여 peptidoglycan 전구체합성에들어간 D-Ala-D-Ala 말단이있으면 VanY가이를제거한다. VanY는 D,Dcarboxypeptidase ( 카르복시분해효소 ) 로서세포벽전구물질로부터 D-Alanine을절단하여 D-Ala 말단의전구물질을만드는데, 이전구물질은세포벽합성에는사용될수있지만, vancomycin과는결합하지않아 vancomycin에대한내성획득에도움을준다. VanB 표현형을가진장알균은 2번째로흔하며 VanA형보다는드물다. VanB 형장알균은 VRE 검출에사용되는 vancomycin의농도가 20 μg/ml를이상이면검출에실패할수있으므로주의해야한다. VanA와 VanB 표현형의주된차이는 teicoplanin이 VanB형유전자들의발현을유도하지않아서 VanB형장알균은대개 teicoplanin 에감수성인점이다. 하지만, vanb 유전자들이돌연변이를일으키면 VanB형장알균도 teicoplanin에내성을나타낼수있다. VanB 표현형에관련된유전자들에는 VanA형에관련된유전자에상응하는대부분이있어서 VanA형과유사한기전으로 D-Ala-D-Lac 말단을가진세포벽전구물질을합성한다고추정된다. 하지만, VanB 표현형과관련된유전자중에는 vanw라는다른유전자가있고, vanz 는없으며, vany는다른위치에있다. VanB형은다른세균으로전달되지않는다고처음에는보고되었지만, 염색체에위치한큰전이성인자 (mobile element) 안에혹은플라스미드에위치해서균주간이동이가능함이보고되었다. VanA 유전형을갖고있으면서 VanB 표현형을보이는 E. faecium이우리나라를포함한동남아시아에서보고되고있다. 이러한균주들에서는대개 vany, vanx, vanz 혹은 vanr 유전자의소실이관찰된다. 3) Vancomycin 의존성 Vancomycin 내성의흥미로운변화는 vancomycin 의존성 (dependence) 이다. Vancomycin 의존성장알균 (vancomycin dependent Enterococcus, VDE) 은 vancomycin 내성균주에서생기며대개

5 VanB형균주에서나타난다. 이러한세균들은말단이 D-Ala-D-Ala인세포벽을만들지못하여, D-Ala-D- Lac 말단을기진 peptidoglycan의생성을계속한다. Vancomycin 내성유전자는 vancomycin이있을때만유도되어서말단이 D-Ala-D-Lac인 peptidoglycan이합성되는것이보통이다. 임상검사실에서 VDE가검출되는예를보면 vancomycin이투여된환자의혈액배양에서는장알균이증식되었지만, 계대배양에서는 vancomycin 디스크주변에만집락이생긴경우이다. 5. Linezolid 내성 Linezolid는장알균과포도알균등그람양성세균에대한항균작용이있다. 이항균제는 23S ribosomal RNA에작용하여단백질의합성을억제한다. 즉, 이항균제는세균 ribosome의 A 위치에 aminoacyltrna가위치하지못하게하여세균증식을억제한다. Linezolid 내성은포도알균과장알균에서보고되었다. 장알균에서는 23S rrna의영역 (domain) V의 G2576U 돌연변이가가장흔하다. 세균에는여러 copy의 23S rrna 유전자가있기때문에변이된 rrna 유전자의수가내성수준을결정하는가장중요한요인이된다. 즉, linezolid MIC 수준은돌연변이된유전자의수에비례해서높아진다. Linezolid 투여량과치료기간은돌연변이된유전자의수와내성표현형에영향을준다. 미국에서는플라스미드매개내성이사람에서분리된포도알균에서보고되었다. 내성기전은 linezolid의표적인 A2503의메틸화 (methylation) 이며, 이러한변화는메틸전이효소 (methyltransferase) 에의해일어난다. cfr 유전자는 MRSA 균주에서처음발견되었고, 장알균으로부터전달되었음이확인되었다. 그후 cfr 유전자는동물뿐아니라사람에서도보고가증가하고있으며, 그유전자는전달성 (transferable) 플라스미드에존재하는경우도보고되었다. Linezolid 내성이처음에는산발적으로보고되었는데, 이는 linezolid의장기간사용과연관이있었다. Linezolid 내성의수평확산이보고되었다. Linezolid 내성장알균획득의위험요인은 piperacillin-tazobactam과 cefepime의사용, 말초혈관질환, 총경관영양및장기이식임이보고되었다. Linezolid 내성의출현은 linezolid 의사용량과연관이있음이명백하지만, linezolid에내성인장알균은 linezolid를투여하지않은환자에서도분리되었다. 6. Daptomycin 내성 Daptomycin은 cyclic semisynthetic lipopeptide 항균제로, 여러그람양성세균에대한항균력이있다. 이항균제의살균성작용은주로세균의세포벽을투과하고, 칼슘의존성으로세포막을통과하기때문이다. Daptomycin의표적인세포막, 특히격벽 (septum) 에작용하여세포분열, 세포막구조와기능에이상을일으킨다. 미국에서는 daptomycin이이항균제에감수성인 S. aureus 균혈증과그람양성세균에의한피부감염의치료에이용되고있다. 미국에서 daptomycin은 VRE 감염증치료제로승인되지않았지만, 뼈, 관절, 연조직감염, 균혈증과심내막염등다양한 VRE 감염치료에성공적으로사용된바있다. Daptomycin 내성장알균보고는증가하고있다. Daptomycin 내성은 LiaF, GdpD 및 Cls 효소의유전자돌연변이와직접연관이있다. LiaF는세부분으로구성된조절계 (three component regulatory system, LiaFSR) 의한부분이며, 세균의세포피막 (cell envelope) 과항균제의반응에관여한다. GdpD는 glycerol-phosphodiester phosphodiesterase 효소이며세포막인지질대사에관여한다고생각된다. cls는 cardiolipin 합성효소인 Cls의유전자이다. liaf 유전자의돌연변이는세포막에서 cardiolipin microarray 를세균세포의격벽 (septum, daptomycin 의주된표적임 ) 에서다른세포막위치로우회시킴과유관하다. 우회된 daptomycin은표적이아닌위치에갇혀있게되어 (trapped) 항균력을나타내지못하게된다. Daptomycin에대한내성의출현을막기위한 2가지방법이시도되고있는데, 첫째는 24시간마다 6 mg/kg 이상의고용량 daptomycin을정맥내로주사하는것으로, 이는 S. aureus 감염증치료에승인된용량이다. 장알균은 S. aureus보다 daptomycin에대한감수성이낮기때문에, 중증심부감염에는더높은용량인 8-12 mg/kg를투여하도록일부전문가는권장하고있다. 하지만이러한치료방법이유효하다는근거는아직충분하지않다. 두번째방침은 daptomycin과다른약제를병용하는것인데, 병용에는 β-lactam제가적절하다고추정된다. 실제로, daptomycin 단독으로치유되지않은지속적인 VRE 균혈증이 daptomycin 과 ceftaroline 혹은 daptomycin과 ampicillin의병용으로치유되었음이보고되었다. 시험관내에서 β-lactam은 daptomycin의세포막과의결합을증가시킴이시사되었다. 7. Quinupristin-dalfopristin 내성 Quinupristin-dalfopristin은화학적으로무관한 streptogramin계의두가지화합물의혼합물이며, 서로상승적으로작용한다. Quinupristin-dalfopristin은 50S ribosomal subunit의 23S rrna의각기다른표적에작용하여세균의단백질합성을억제한다. 상승작용은 dalfopristin의결합으로 ribosome의구조적변화가일어나고, 이에따라 quinupristin이 ribosome에비가역적으로결합하여나타난다. Quinupristin-dalfopristin은포도알균, 폐렴알균및 E. faecium에항균력이있으나, E. faecalis는 clindamycin에대한낮은수준의내성에관여

6 하는 lsa 유전자로인해서이복합제에자연내성이다. Quinupristin-dalfopristin에대한내성기전은효소의수식 (enzyme modification), 항균제의능동수송 ( 유출 ), 표적의변화 (target modification) 등이다. 임상분리주가내성을충분히나타내려면여러내성기전이동시에필요한듯하다. 그러나 dalfopristin 단독에대한내성만으로도혼합약제의효과를크게감소시키고살균효과를줄인다. Dalfopristin은 acetyltransferase에의해서불활화되는데, 이효소의유전자는 vatd와 vate이고, E.faecium에서흔히관찰된다. 이들유전자는 quinupristin에낮은수준의내성을일으키는 erm 유전자와함께전이성유전인자에서관찰되기도하는데, erm 유전자는 quinupristin에대한내성도부여한다. 8. Tigecycline 내성 Tigecycline은 minocycline의 9-t-butylglycylamido 유도체이다. 미국에서는 vancomycin 감수성 E. faecalis 등세균이 tigecycline에감수성일경우피부와연조직감염과복부감염의치료에사용이승인되었으나아직 VRE나 E. faecium 감염의치료에는승인되어있지않다. Tigecycline 내성 E. faecalis가고관절골절에이어복강내수술후생긴 Stentotrophomonas maltophila에의한병원감염폐렴의치료를위해장기간 tigecycline 치료를받은 65세환자의소변에서분리되었음이보고되었지만내성기전은밝혀지지않았다. [ 참고문헌 : (1) Arias CA, Murray BE, Mechanisms of antibiotic resistance in enterococci, (updated on Aug 15, 2013)] of ceftolozane-tazobactam against a broad spectrum of recent clinical anaerobic isolates. Antimicrob Agents Chemother 58: , 2014] Ceftolozane-tazobactam 의무산소성세균에 대한시험관내항균력 표 1. Ceftolozane-tazobactam 의무산소성세균에 대한시험관내항균력 Ceftolozane-tazobactem (TOL-TAZ) 은 Pseudomonas aeruginosa와 Enterobacteriaceae등그람음성세균에항균력을가진새로운항균제이다. Ceftozolane은 penicillin-binding protein (PBP) 을억제하여세포벽합성을저해하고결국세균세포를사멸시킨다. Tazobactam은 class A와 C β-lactamase의저해제이다. 이항균제는염색체성혹은 plasmid성 β- lactamase와결합하여 β-lactamase 생성그람음성세균에도 TOL-TAZ가항균력을갖게한다. Tazobactam은 piperacillin과병합하여사용되왔으며, β- lactamase를생성하는 Bacteroides fragilis 군세균대부분에우수한항균력이있다. 여기에서는 B. fragilis를포함한여러무산소성세균에대한 TOL-TAZ의시험관내항균력을소개한다 (1). 이연구는 605주의임상분리주를대상으로하였다. 감수성은 CLSI 한천희석법으로시험하였다. 각균종에대한 MIC는표1과같다. TOL-TAZ 병합요법은그람음성무산소성세균인 Fusobacterium spp. 와 Prevotella spp. 에도항균력이있었다. Fusobacterium spp. 12주는 TOL-TAZ 0.25 µg/ml 이하, Prevotella spp. 33주는 TOL-TAZ 4 µg/ml 이하의농도에서증식이억제되었다. 한편, 그람양성무산소성세균에대한 TOL-TAZ의 MIC는다양하였다. TOL- TAZ는 Propionibacterium spp. 9주모두를 µg/ ml 이하에서억제하여높은항균력을보였지만, 무산소성그람양성알균에는약한항균력 (MIC 90, 8 µg/ml), Clostridium spp. 에는매우제한적인항균력 (MIC 90 범위, 32->256 µg/ml) 을보였다. [ 참고문헌 : (1) Snydman DR, McDermott LA, Jacobus NV. Activity 세균 ( 균주수 ) MIC (µg/ml) 범위 50% 90% Bacteroides caccae (21) Parabacteroides dista sonis (25) Bacteroides fragilis (244) Bacteroides ovatus (32) Bacteroides thetaiotao- micron (86) Bacteroides uniformis (18) Bacteroides vulgatus (28) Other Bacteroides a (12) Prevotella spp. (33) Fusobacterium spp. (12) Clostridium difficile (30) Clostridium perfringens (11) Clostridium spp. b (13) 무산소성그람양성알균 Propionibacterium spp. c (9) a Bacteroides dorei 2, Parabacteroides goldsteinii 4, Bacteroides intestinalis 2, Parabacteroides johnsonii 1, Parabacteroides merdae 1, Bacteroides stercoris 1 및 동정되지않은균주 1. b C. septicum 3, C. subterminale 1, C. tertium 1, C. cadaveris 1, C. clostridioforme 1 및기타 Clostridium 균종 6.

7 환경관리를위한 dipslide 배양법의평가 항균제내성문제를해결하기위해서는다양한접근이필요하며, 세균의전파를방지하는감염관리는중요하고효과적인다제내성세균극복방법의한가지이다. 다제내성세균은의료기관내에서환자와의료진및환자와환자간의직접적인접촉에의해주로전파되는것으로알려져왔으나, 최근에는의료기관환경과환자및의료진의접촉으로인한세균확산이주요쟁점이되고있으며환경의관리및청결도평가가관심을받고있다. 환경배양은원내감염세균에오염되어전파원인이되는 hot spot을확인하거나전반적인청결도를평가하기위해시행된다. 그러나의료기관의청결도를평가하는표준적인방법은아직없으며, 각의료기관별로목적에따라다양한방법을사용한다. 청소방법및일반적인청결도를평가하기위해서는억제물질을넣지않은비선택우무배지평판 (nonselective agar contact plate) 을환경표면에접촉시킨후배양하여생긴총집락수를세는방법이권장된다. 의료기관내에서유행하는특정병원균에의한환경오염을감시하기위해서는, 스펀지등으로넓은영역을검사하여병원균을발견할수있는가능성을높이는것이필요하다. Dipslide는다른 contact plates와마찬가지로비선택배지와특정병원균을검출하기위한선택배지가부착되어있으며환경배양을위해주로사용된다. Dipslide는다른 contact plate에비해여러장점이있다. 첫째로구부러지는부분이있어서비교적쉽게다양한표면에서검체를채취할수있다. 두째로플라스틱용기안에들어있으므로오염의가능성이적고, 배지가마르지않는다. Dipslide 는편리한도구이지만일관된결과를얻기위해서는검사할표면과 dipslide의접촉시간 (contact time) 이중요하다. 현재까지검사환경별로적절한접촉시간은결정되지않았으며, 일부연구에서는 30분이상의접촉시간을권장하기도한다. 그리고환경표면에남아있는소독제를중화하는성분 (neutralizer) 의포함여부도 dipslide로채취한검체의배양결과에영향을준다. Ibfelt T 등 (1) 은코펜하겐대학병원의소아병동에서여러종류의 dipslide 배지를사용하여병원환경의오염정도와 dipslide 배지의성능을보고하였기에결과를요약하여소개한다. 이연구자들은 2012년에코펜하겐에있는대학병원소속 20개소아병실에서, 병실당 5곳의환경표면을 5 종류의 dipslide 배지를사용하여검사하였다. 5종류의배지모두가한쪽면에는 TSA배지가부착되었고, 반대쪽에는 VRBG (Violet Red Blood Glucose) 혹은 McConkey 배지가부착되어있었다. 중화제가 5배지중 3배지에는들어있었고, 2배지에는들어있지않았다. 200개환경표면에서미생물이증식된비율은 31% 이었으며, 검출된미생물은대부분이피부상재균 ( 주로 coagulase 음성 Staphylococcus) 과토양에서분리되는세균 (Acinetobacter 균종, Bacillus 균종및사상형진균 ) 이었다. 수중환경에서주로관찰되는 Pseudomonas 유사세균은 8% 의검체에서관찰되었으며, 분변오염을의미하는 E. coli와장알균 (Enterococcus) 은 14% 의검체에서분리되었다. 세균검출수가가장많았던위치는욕실바닥이었으며평균 47 cfu/ cm 2 이검출되었다. 분변오염을뜻하는세균이많았던위치는화장실바닥과욕실바닥, 침대머리판및화장실세면대순이었다. Vancomycin 내성장알균, carbapenem 내성 Enterobacteriaceae 및 extendedspectrum β-lactamase 생성세균은검출되지않았다. 5가지 dipslide의 TSA 배지면은동일한성능을보였으나, 분변오염지표를나타내는 E. coli와장알균은중화제가포함된 VRBG 배지가가장검출률이높았다. 피부상재균인 S. aureus와 coagulase 음성 Staphylococcus를검출하기위해서는 TSA 배지가가장양성률이높았고 (99%), Acinetobacter 균종과 Pseudomonas 유사균종검출에있어서도마찬가지였다 (83%). Enterobacteriacease를검출하기위해서는중화제가포함된 McConkey 배지의성적이가장좋았다 (77%). [ 참고문헌 : (1) Ibfelt T1, Foged C, Andersen LP. Validation of dipslides as a tool for environmental sampling in a real-life hospital setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:809-13, 2014] S. aureus의 β-lactamase 검출을위한표현형시험 S. aureus의 penicillin G (PEN) 감수성시험은 β- lactamase 생성균주를가리기위함이다. Chromogenic cephalosporin ( 예, nitrocefin) 을사용한 S. aureus의 β-lactamase 검출감도는 disk diffusion zone edge ( 이하 zone edge) 시험보다현저히낮음이보고된바있다. 따라서미국의 CLSI는 PEN 10 U 디스크를쓰는 zone edge법을, 유럽의 EUCAST는 PEN 1 U 디스크를쓰는 zone edge법과억제대시험을 S. aureus의 PEN 감수성시험의주된방법으로쓰도록

8 권장하게되었다. Zone edge법은 penicillinase를생성하는균주가 PEN의유도 (induction) 로 PEN 디스크의억제대가장자리의증식이더두드러져서억제대경계가분명하게보이는현상을근거로한다. Papanicolas 등 (2014) 은호주분리 S. aureus를써서 penicillinase 생성을검출하기위한시험들을평가하였다. 후향시험 : 혈액과정상으로무균인검체에서 년에분리하여보관했던 S. aureus 중한천희석법과 nitrocefin을쓴 β-lactamase 시험을근거로 PEN에감수성으로보고했던 97주를실험에사용하였다. 시험된 97주중 4주는액체배지미량희석법 (BMD) 으로 PEN에감수성이었으나 PCR로 blaz 양성이었다 ( 표 1). blaz 음성인 1주는 P1 디스크로내성 (25 mm) 이었다. P10을쓴 zone edge 시험은위양성인균주가없었다. 전향시험 : 2012년에분리된 S. aureus를검사실이통상으로먼저시험하였다. 전향시험에사용된 59주중 36주를검사실에서는 chromogenic cephalosporin ( 양성 11주 ) 이나 P10 zone edge 시험 ( 내성 25주 ) 을근거로 PEN 내성으로, 나머지 23주는감수성으로보고하였다. 그러나연구자의시험에서는 33주가 blaz PCR 양성이었고, P1 zone edge 시험과억제대시험은모두양성이었다. 그러나 P10 zone edge 시험과억제대시험으로는각각 88% 와 70% 만이양성이었다 ( 표 2). Cefinase 디스크법과 nitrocefin broth법으로는 blaz 양성인 33주중각각 21주 (64%) 와 15주 (45%) 만이양성을보였다. (Oxoid nitrocefin broth 시험은 30분간관찰하고, cefinase 디스크법으로 Staphylococcus를시험할때는 1시간관찰하도록제품설명서는권하고있다.) 전향시험에서검사실결과와연구자결과가달랐던예를보면 1주를검사실이 nitrocefin 시험을근거로 PEN 내성으로보고하였으나, 이 1주에 대한연구자들의모든표현형시험과 blaz PCR이음성이었다. 다른 1주를검사실이 PEN 감수성으로보고하였으나, 연구자시험은 blaz 양성이었고, P1 zone edge 시험은내성, P10 zone edge 시험은감수성이었다. P10 zone edge 시험판독은검사실이나연구자에게나익숙하지않아서어려웠다. 즉, 검사실은 6주 (11%) 에대한 P10 zone edge 시험을내성으로판독하였으나, 연구자는감수성으로판독하였다. 이 6주중 3 주는 blaz 양성이었고, 나머지 3주는 blaz 음성이었으므로검사실과연구자모두가일부균주의 P10 zone edge 판독에오류를범한것이었다. 후향시험과전향시험을종합하여계산할때, 검출감도와특이도, 양성예측도와음성예측도는 P1 zone edge 시험이가장정확하여 100% 이었다 ( 표 2). 이연구에서 nitrocefin 시험의감도가낮은것은다른연구자의결과와같았다. P1 디스크를쓴 zone edge 형태와억제대지름판독이 blaz 검출법과일치율이가장높았으나, 그특이도는 99% 로다른방법보다약간낮았다. 결론으로억제대지름측정방법은검사자에게익숙한방법이므로주관적인판단오차가적은것이장점이다. Zone edge 형태판독에있어서는적어도이용초기에는검사자가잘못된판단을할수있음을보였다. 이연구자들은 P10 디스크보다는 P1 디스크를써서억제대측정과함께 zone edge 시험을하면 penicillinase 생성균주를정확히검출할수있을것이라고권장하였고, 이연구자들이관여하는임상검사실에서는이방법으로이미바꾸었음을부언하였다. [ 참고문헌 : (1) Papanicolas LE, Bell JM, Bastian I: Performance of phenotypic tests for detection of penicillinase in Staphylococcus aureus isolates from Australia. J Clin Microbiol 52:1136-8, 2014] 표 1. 후향시험에서 PEN의 MIC가 <0.12 μg/ml인 97주중 blaz 양성인 4주에대한표현형시험결과 MIC 엑제대 (mm) β-lactamase 시험균주번호검체 (μg/ml) P10 P1 Zone edge Nitrocefin Cefinase 632 혈액 (R) 22 (R) Sharp (+) 혈액 (S) 25 (R) Sharp (+) 혈액 (S) 22 (R) Sharp (+) 관절액 (S) 22 (R) Sharp (+) - - Nitrocefin 은 broth 법으로, Cefinase 는디스크법으로시험하였음. 표 2. 전향시험 59 주중 blaz 양성 33 주에대한표현형 β-lactamase 시험결과및전체시험의평가 시험 ( 시험균주수 ) 양성또는내성균주수 (%) P1 디스크 P10 디스크 Cefinase Zone edge 억제대 Zone edge 억제대디스크 디스크억제대해석은 P1 의경우 EUCAST, P10 의경우 CLSI 기준에따랐음. a 전향과후향종합결과임 Nitrocefin broth 전향시험 (59) 33 (100) 33 (100) 29 (88) 23 (70) 21 (64) 15 (45) 감도 a (100) (100) (89) (66) (62) ND 특이도 a (100) (99) (100) (100) (100) ND 양성예측도 a (100) (97) (100) (100) (100) ND 음성예측도 a (100) (100) (97) (90) (89) ND

9 세균의세포막 세균과진균세포는세포막으로둘러싸인점이동물세포와다르다. 세포막은단단한구조이므로세균의형태를유지하고세포를보호한다. 세포막이세균에는있기때문에세포막에작용하는항균제는세균에게만항균작용이있고동물세포에는무해하다. 세포막의구성성분이세균은 peptidoglycan이고, 진균은 chitin (glucosamine의중합체 ) 이다. Penicillin binding protein (PBP) 은 β-lactam제의표적이며, 이단백질에 penicillin이결합하기때문에붙여진이름이다. 대부분의세균에는 PBP 4-8가지가있다. PBP의구조는 β-lactam제와유사하며, 원형질막주위공간에위치하며, 세포벽합성에필수인 carboxypeptidase와 transpeptidase이다. β-lactam제는 PBP의작용을저하하여세균증식을억제하고, 세균은 PBP의변화로 β-lactam제의표적이되는것을피하거나, β-lactamase를생성하는그람음성세균의경우이효소가원형질막주위공간에위치하여 β-lactam제를파괴하여내성을나타낸다. 세균세포에있는막들이여러다른이름으로불리어서혼동된다. Cell envelop ( 세포피막, 세포껍질 ) 은 세포막 (cell wall) 과같은뜻으로도쓰이지만, 세포질막과세포벽 (cell wall, peptidoglycan 층 ) 을포함한의미이고, 그람음성세균에서는외막까지포함한것을뜻한다. 세포중심부의원형질바로밖에는세포질막 (cytoplasmic membrane, cell membrane, plasma membrane) 이있고, 이것을내막 (inner membrane) 이라고도한다. 그바로밖에는 peptidoglycan 층이있다. Peptidoglycan 층의구성이그람양성세균은여러층으로두껍고, 그람음성간균은 1층으로얇다. Peptidoglycan의외층에는그람음성간균에만 lipopolysaccharide 층이있다. 세포벽 (cell wall) 은세균의외막 (outer membrane) 으로, 그람양성세균은두꺼운 peptidoglycan, teichoic acid, lipoteichoic acid 등으로구성되어있다. 반면에그람음성세균은세포질막바깥쪽에두개의층, 즉얇은 peptidoglycan 층과외막으로구성되며, 이사이공간을세포질막주위공간 ( 원형질막주위공간, periplasmic space) 이라고한다. 그람양성세균에는세포막과완성된세포벽사이를 inner wall zone (IWZ) 이라고부른다. 그람음성간균의 periplasm은전체세포의최고 40% 를점하지만 IWZ의비율은대단히적다. 세균은증식할때세포가길어지고이어서세포중앙에벽이생긴다. 이벽이 2 개의세포로갈라지는부분이며이를격벽 (septum) 이라고한다. [ 참고문헌 : (1) Ehrmann M: The periplasm. ASM Press,, Washington DC, 2007] 그림 1. 그람양성및그람음성세균의세포막. 에어로졸화 ( 연무화 ) Acinetobacter baumannii에의한중환자실공기오염 공기는병원에서세균이전달되는주요경로중하나이며, MRSA가공기중전파로원내집단감염을유발한예가보고된바있다. 또한 Acinetobacter baumannii 감염환자가입원한병실의공기중에 A. baumannii가존재한다는보고도여러차례있었다. 외상중환자실환자의임상검체와공기중에서검출된 A. baumannii가동일한클론임을규명하여, A. baumannii에의한공기오염을증명한 Munoz-Price 등 (1) 의최근보고를소개한다. 외상중환자실에입원한환자 53명의침대머리부분 2.25m 높이에면양혈액한천을 48시간동안놓아낙하균을채취하고동정하였으며, 이중검체 12개 (22.6%) 에서 carbapenem 내성 A. baumannii가검출되었다. 검체 11개는이세균에감염된환자가입원해있는상태에서채취한것이었으며, 나머지검체 1개는이세균에감염된환자가있다가검체채취 2일전에전원된침대에서채취한것이었다. 환자의임상검체와환경배양에서분리된 carbapenem 내성 A. baumannii 모두는 OXA-40 군의 carbapenemase 유전자를지니고있었으며, CC92에속하였고, ApaI 처리후시행한 PFGE에서동일한패턴을보였다. 이결과는 carbapenem 내성 A. baumannii 가공기중으로전파될수있음을시사한다. [ 참고문헌 (1): Munoz-Price LS, Fajardo-Aquino Y, Arheart KL, Cleary T, DePascale D, Pizano L, et al. Aero-

10 solization of Acinetobacter baumannii in a Trauma ICU. Critical care medicine 41:1915-8, 2013] IS1R로인한 plasmid에위치한 bla OXA-48 의대장균염색체내전이 Carbapenem은 Enterobacteriaceae에속한다제내성세균감염에이용될수있는최후의약제이었으나, carbapenease 생성으로 ertapenem 등에내성인세균이증가하고있다. OXA-48은대부분이 K. pneumoniae에서검출되었는데, 그유전자 bla O X A - 48 은 Tn1999에서 Tn1994까지의형에위치하고, 이는 IncL/M형 plasmid에들어있다. 한편 bla OXA-48 는 E. coli의염색체에서도관찰된바있다. Beyrouthy 등 (1) 은 E. coli 등장내세균이보유한 bla OXA-48 의주변구조를분석하여 bla OXA-48 이어떻게 E. coli의염색체로전이되었는지를규명하고자하였다. 시험된 carbapenem에대한감수성이저하된장내세균 22주의 bla OXA-48 위치가 15주 (68%) 는약 60 kb의 plasmid (64%) 에있는 Tn1999.2형 transposon이었고, E. coli 8주중 7주 (32%) 는염색체에위치하였는데그 transposon은일부서열이소실된 ᐃTn 이었다. Raoultella planticola의 plasmid RA35의염기서열을분석한바 IS1R이 orf25에삽입되었고, Tn1999가변형된 Tn1999.2이었다. E. coli 염색체에 bla OXA-48 가삽입된위치는균주에따라서다름을보였다. 이연구자들은 plasmid에위치한 bla OXA-48 이 E. coli의염색체로전이되기쉬운까닭은 Tn 방향의반전 (inversion) 과 IS1R 인자의존재때문이라는새로운 사실을제시하였다. [ 참고문헌 : (1) Beyrouthy R, Robin F, Delmas J, Gibold L, Dalmasso G, Dabboussi F, et al.: IS1R-mediated plasticity of IncL/M plasmids leads to the insertion of bla OXA-48 into the Escherichia coli chromosome. Antimicrob Agents Chemother 58: , 2014] bla CTX-M-15 등유전자를가진동물분리 K. pneumoniae의 IncH형 plasmid CTX-M-15은사람과동물의장내세균에서가장흔히검출되는 CTX-M형 ESBL (extended spectrum β-lactamase) 이다. 프랑스의반려동물 ( 대부분개와도양이 ) 에서분리된 CTX-M-15 생성 K. pneumoniae 15주의 plasmid는부적합성 (incompatibility) 을알수없었음을 2013년에보고하였다. 이세균들이보유한 plasmid penna는접합으로 E. coli로전이되었고, G+C 비율이 47% 이었고, 약 250 kb 크기이었다. 이 plasmid는 bla CTX-M-15 이외에도다음항균제에대한내성유전자를보유하였다 : β- lactam (bla TEM-1, bla DHA-1 ), aminoglycoside (aaca2, aada1), tetracycline (teta), quinolone (qnrb4), trimethoprim (dfra15), sulfonamide (sul1) 등. 이 plasmid penna는 NDM-1형 carbapenemase 유전자를보유한 pndm-mar plasmid와골격구조가유사하였다. Plasmid penva는 2가지다른 replicon type, 즉 RepA 단백질이 IncFIB-like인것과 IncHIB-like 인것을 encoding하였다. 이 plasmid가 bla CTX-M-15 유전자를사람과동물분리주에어느정도전파할지는추가연구가필요하다고하였다. [ 참고문헌 : (1) Schlüter A, Nordmann P, Bonnin RA, Millemann Y, Eikmeyer FG, Wibberg D, et al. : IncH-type plasmid harboring bla CTX-M-15, bla DHA-1, and qnrb4 genes recovered FG, Wibberg D, et al.: IncH-type plasmid harboring bla CTX-M-15, bla DHA-1, and qnrb4 genes recovered from animal isolates. Antimicrob Agents Chemother. 58: , 2014] S. aureus의 β-lactamase 생성시험 Staphylococcus aureus에대한 β-lactamase 시험의필요성에대해질문하신분께다음회신을드립니다. 근래분리되는 S. aureus 중에 β-lactamase를생성하지않아서 penicillin G (PEN) 에감수성인균주 (MIC 0.12 μg/ml 이거나, 억제대 29 mm) 는드물어서 ( 내성소식지 2014년 5 월호에따르면내성률이 93%) PEN 사용이고려되는경우는드뭅니다 (MCM 2011, P. 1158). S. aureus에대한 β-lactam 제의항균력은 PEN이가장강력합니다. 따라서중증감염에서분리된 S. aureus가 PEN에감수성이면 PEN을투여할수 있습니다. 그런데 β-lactamase 생성 S. aureus가 PEN에감수성을보일염려가있고, 거짓감수성인균주감염에 PEN을투여하면효과가없을것이므로확인시험을한뒤에감수성임을보고하도록 CLSI (1) 는권하고있습니다. Nitrocefin 시험은그람음성막대균의 β-lactamase 시험에는민감도가높지만 S. aureus 시험의민감도는낮습니다. 따라서, β-lactamase 생성시험을위해한가지방법만을쓸수밖에없을때는 penicillin disk diffusion zone-edge 시험이권장되고있습니다. 이시험의근거는디스크중의 PEN이 S. aureus의 β-lactamase 생성을유도하여디스크의억제대가장자리가분명하게나타나는현상입니다. S. aureus의 β-lactamase 시험방법을평가한연구를 Method Evaluation에싣습니다. [ 참고문헌 : (1) CLSI: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. M100- S23, 2014]