KJFP Jeongsook Yoon. Bacterial Strains and Antimicrobial Resistance in Burn Patients 심부화상인경우 Clostridium, Bacteroides 등을감별하기위해무산소성배양을시행해야한다고권장하고있다. 6)

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KJFP Original Article http://dx.doi.org/10.21215/kjfp.2016.6.3.

1 KJFP Original Article pissn eissn 화상창 감염의 균종 및 항균제 감수성률 윤정숙* 서울베스티안병원 진단검사의학과 Bacterial Strains and Antimicrobial Resistance of Wound Infection in Burn Patients Jeongsook Yoon* Department of Laboratory Medicine, Bestian Seoul Hospital, Seoul, Korea Background: The present study investigated the distribution of microbial species and antimicrobial resistance in burn wound infections. Methods: The study participants consisted of 640 burn patients who were initially admitted to Bestian Seoul Hospital for burn infections between March 2012 and August Bacterial strains were identified via biochemical methods such as the API 20E/NE system (biomérieux) and the VITEK microbial identification system (biomérieux). Antimicrobial sensitivity was tested via the disc diffusion method and the VITEK 2 system (biomérieux). Results: The mean age of participants was 45.0±15.8 years and the male to female ratio was 4:1 (514/126). The mean total body surface area affected was 43%±19% (range, 5% 65%). The average first infection developed on the 14th±11th hospitalization day (range, 3 67 days), and the mean admission duration was 42±25 days (range, 3 98 days). The average microbial growth rate was 69.8%. The most commonly isolated infectious agent was Acinetobacter baumannii, which was identified in 37.2% of all growths. In addition, ninty two point one percent of A. baumannii infections were pandrug-resistant strains and also showed resistance to carbapenems. No colistin-resistant strains were observed. Other commonly isolated bacteria included methicillin-resistant Staphylococcus aureus (21%), Pseudomonas aeruginosa (17.8%), coagulase-negative S. aureus (13.9%), Enterococcus faecalis (5%), and Escherichia coli (3.9%). All observed strains of S. aureus were methicillin-resistant (100%). Conclusion: Because there are many bacterial strains that are resistant to antimicrobials in burn patients, caution should be exercised during the a priori administration of antimicrobial treatments. The data from this study should serve as a guideline for treating wound infections in burn patients. Keywords: Burn; Wound; Antimicrobial 기능장애, T-helper 세포와 T-suppressor 세포의 비율 역전, 임파구의 서론 감소, 인터루킨-2의 감소 등이다.4) 화상환자들은 화상으로 인한 피부장벽의 손상, 면역체계의 기능 de Macedo와 Santos5)는 화상 후 일주일 간격으로 화상 상처에서 장애, 장기간의 입원, 침습적 진단과 치료 시술, 다량의 항균제 투여 세균과 진균 배양을 시행한 결과 화상 후 첫 주에는 세균과 진균이 1,2) 등으로 감염에 노출되기 쉽다. 화상의 병태생리학적 기전이 많이 3) 밝혀져 있고, 철저한 감염관리와 치료법의 발전에도 불구하고 감염 1,2) 은 화상 후 사망의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 피부장벽의 손상 각각 86.6%와 12.4%에서 배양되었으며 매주 세균과 진균 배양률이 증가하여 화상 후 4주째에는 세균과 진균이 각각 100%와 54.5%에서 배양됨을 보고하였다. 으로 미생물이 쉽게 침투하고, 화상부위는 가피로 이루어져 미생물 화상창의 원인균으로는 Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, 이 쉽게 증식하게 된다. 또, 혈관이 손상되어 항생제나 면역세포의 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Aci- 운송이 제한된다. 화상환자의 면역계에 일어나는 변화는 과립구의 netobacter baumannii, Staphylococcus aureus, S. epidermidis가 있으며, Received January 19, 2016 Accepted March 31, 2016 Corresponding author Jeongsook Yoon Tel: , Fax: js1345@medigate.net Copyright 2016 The Korean Academy of Family Medicine This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

2 KJFP Jeongsook Yoon. Bacterial Strains and Antimicrobial Resistance in Burn Patients 심부화상인경우 Clostridium, Bacteroides 등을감별하기위해무산소성배양을시행해야한다고권장하고있다. 6) 그러나화상에관한국내의연구는매우드문실정이다. 2,7-9) Lee 등 2) 은화상환자의혈액배양에서 P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus의순서로분리되었다고보고하였다. 화상창에서의연구는매우드물어 2008년서울베스티안병원에서 137예를대상으로 A. baumannii, P. aeruginosa, Enterococcus spp. 의순서로분리한보고가있으나대상군수가적어신뢰도가낮았다. 8) 화상창에서균종을동정하고주기적으로항균제에대한내성률의변화를관찰하는것은화상창환자의치료와항균제를선택하는데도움이될수있다. 또배양결과가나오기전에경험적으로항생제를선택할수있어치료효과를높이고사망률을줄일수있다. 2) 그러나일반종합병원에서화상환자를대상으로균종동정과균종에따른항균제감수성결과에대한연구를하기에는환자군이부족한어려움이있다. 저자들은서울베스티안병원에입원한화상환자들을대상으로창상감염에서의감염균종분포와항균제내성률을전향적방법으로관찰하여화상감염환자치료의지표로삼고자하였다방법 2012년 3월부터 2014년 8월까지최근 2년 6개월간화상센터인 152 병상의서울베스티안병원에화상질환으로화상중환자실에입원한환자 640명전체를대상으로미생물학적검사를실시하였다. 미생물학적배양을위하여화상으로인한상처에서바로채취한검체는정 착균의오염가능성이있기때문에, 피부를 2% povidone iodine으로소독한후괴사조직을제거하고, 조직을떼어뚜껑이있는용기에담아실온에서 2시간이내검사실로수송하였고 24시간이내로 4 o C 냉장보관하였다. 3 4 mm punch biopsy하여정량검사하였다. 상처조직으로세균및진균배양검사와항균제감수성검사를시행하였다. 균배양시사용배지는혈액한천, MacConkey 한천과혐기성세균용선택배지인 phenylethyl alcohol blood agar를사용하였다. 심부화상인경우 Clostridium과 Bacteroides를분리하기위해무산소성배양을시행하였고, 기간은 24 48시간으로하였다. 한환자에서반복해서분리된균주는제외하였고단한균주만을선택하였다. 전통적인생화학적방법과 API 20E/NE system (biomérieux, Marcy 1 Etoile, France) 및 VITEK 2 system (biomérieux) 으로균을동정하였다. 항균제감수성검사는정확도를위해서디스크확산법및 VITEK 2 검사기기로두가지모두검사하였다. 두가지검사결과가차이가있을때는재검하였고, 재검결과에도차이가있을때는 VITEK 2 결과를선택하였다. 항균제감수성검사는그람음성균의경우 ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, gentamicin, amikacin, aztreonam, ciprofloxacin, tobramycin, piperacillin, piperacillin/tazobactam 및 colistin을포함하였다. 그람양성균의경우는 penicillin, ampicillin, gentamicin, teicoplanin, vancomycin, ciprofloxacin, clindamycin, erythromycin 및 tetracycline을포함하였다. 주요세가지계열의항균제에내성인경우다제내성균으로, 10) colistin을제외하고모든항균제에내성인경우 pandrug-resistant균으로판독하였다. 판독결과는 2011년개정된 Clinical and Laboratory Stan- Table 1. Antimicrobial resistance of gram negative bacteria in burn wound patients Antibiotics Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Patient Control P-value Patient Control P-value Patient Control P-value AMP AMP/SUL < <0.05 CFP < < <0.05 CAZ < < <0.05 IPM < MEP < <0.05 GEN < < <0.05 AMK < < ATM < <0.05 CIP TOB PIP <0.05 PIP/TAZ < <0.05 COL Values are presented as percent only. AMP, ampicillin; SUL, sulbactam; CFP, cefepime; CAZ, ceftazidime; IPM, imipenem; MEP, meropenem; GEN, gentamicin; AMK, amikacin; ATM, aztreonam; CIP, ciprofloxacin; TOB, tobramycin; PIP, piperacillin; TAZ, tazobactam; COL, colistin

3 윤정숙. 화상창감염의균종및항균제감수성률 KJFP Table 2. Antimicrobial resistance of gram positive bacteria in burn patients Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Antibiotics Patient Control P-value Patient Control dards Institute (CLSI) 기준을지침으로하여감수성, 중간, 내성을판 독하였다. 11) 대조군은연세대학교의세균내성연구소에서매월항균 제내성현황을파악하기위해발행하는항균제내성소식지중 2014 년 11 월소식을참고로하였다. 연세대학교세균연구소의 2014 년 11 월항균제내성소식지의항균제내성률결과는 Tables 1, 2 의대조 군 (control) 란에기입하였다. 12) 통계기법은 Pearson s chi-square test 를 사용하였다. 본연구는서울베스티안병원기관생명윤리위원회 (Institutional Review Board) 의승인을받았다 (BEST ). 결과 PC AMP 0 <1 GEN 89.5 TEI VA CIP < CLI <0.05 ERY <0.05 TET < Values are presented as percent only. PC, penicillin; AMP, ampicillin; GEN, gentamicin; TEI, teicoplanin; VA, vancomycin; CIP, ciprofloxacin; CLI, clindamycin; ERY, erythromycin; TET, tetracycline. 환자특성을살펴보면, 이들의평균연령은 45.0±15.8 세였으며, 남 성대여성은 4:1 (514/126 명 ) 의비율이었다. 화상입은전체체표면적 의퍼센트는 43%±19% (range, 5% 65%) 였고, 첫번째감염은 14±11 일 째 (3 67 일 ) 발생했다. 모두중환자실환자였으며대부분에서가피절 제술을실시하였다. 흡연자는 175 명으로전체의 27.3% 에해당하였 고, 당뇨는 36 명으로 5.6% 를차지하였다. 전체환자군중 69.8% (447/640 명 ) 에서원인균이분리되었다. 단일 균은 57.7% (370 명 ) 에서, 복합균은 12.1% (77 명 ) 에서분리되었다. 총분 리된균주수는 536 균주였다. 평균입원기간은 42±25 일 (range, 3 98 일 ) 이었다. Chart review 로산출한환자의사망률은 34.0% 였다. 혐기 성배양균은검출되지않았다. 분리된균종별빈도를살펴보면 A. baumannii 가가장높은빈도로 분리되었다. A. baumannii 균종은전체에서 37.2% (238/640 명 ) 를차지 하였으며대부분이다제내성균주였다. 그다음으로는 methicillinresistant S. aureus (MRSA) (21%), P. aeruginosa (17.8%), coagulase-negative S. aureus (13.9%), E. faecalis (5%), E. coli (3.9%) 의순서로분리되었다 Frequency (n) (Figure 1). 그람음성균이 58.9%, 그람양성균이 39.9% 로그람음성균에 의한감염이더많았다. 그람음성균중포도당비발효균이 93.4%, 포 도당발효균이 6.6% 로서대부분이비발효균에의한감염이었다. 비 발효균중 P. aeruginosa 균보다 A. baumannii 균이두배정도더높게 분리되었다. A. bau MRSA P. aeru CNS E. faeca E. coli Isolated bacteria Figure 1. The bacterial frequency in burn patients (total n=447). A. bau, Acinetobacter baumannii; MRSA, methicillin resistant Staphylococcus aureus; P. aeru, Pseudomonas aeruginosa; CNS, coagulase-negative S. aureus; E. faeca, Enterococcus faecalis; E. coil, Escherichia coli. 창상감염에서흔한 E. coli 균은 3.9% 의환자군에서만분리되었고, K. pneumoniae 균은분리되지않았다. 항균제내성률검사에서디스크확산법과 VITEK 2 결과는 98% 의 일치도를보였다. A. baumannii 의항균제내성률을살펴보면 ampicillin 100%, ampicillin/sulbactam 100%, cefepime 100%, ceftazidime 99.3%, imipenem 98%, meropenem 99.3%, gentamicin 99.3%, amikacin 98.7%, aztreonam 99.2%, ciprofloxacin 100%, tobramycin 100%, piperacillin 100%, piperacillin/tazobactam 100%, colistin 0% 를나타냈으며, 범약제내성균주가 92.1% 에해당하였다 (Table 1). 화상환자에서 A. baumannii의 imipenem 내성률은 98%, meropenem 내성률은 99.3% 를나타내어거의모든균이 carbapenem 제제에내성을나타냈다. 또한광범위 cephalosporin, aminoglycoside, quinolone 제제에도거의모든균주가내성이었다 (Table 1). Colistin 내성균은관찰되지않았다. P. aeruginosa의내성률을살펴보면, 화상환자군은 cefepime 50%, ceftazidime 53%, imipenem 53%, meropenem 47%, gentamicin 50%, amikacin 44%, aztreonam 50%, ciprofloxacin 47%, tobramycin 47%, piperacillin 62.5%, piperacillin/tazobactam 56.3%, colistin 0% 를나타내어 40% 60% 정도의내성률을나타냈다. 같은비발효균이라고해도, pandrug 내성균주는 A. baumannii 균주의 92.1% 에비해 P. aeruginosa 균주는 33.2% 로서더낮은빈도를나타냈다. 그러나화상환자군이 181

4 KJFP Jeongsook Yoon. Bacterial Strains and Antimicrobial Resistance in Burn Patients 광범위 cephalosporin 계열과 aminoglycoside, carbapenem 계열에서대조군보다높은내성률을나타냈다 (P<0.05) (Table 1). Quinolone의내성률은대조군과유사하였고, colistin 내성균은관찰되지않았다. E. coli의내성률을살펴보면 ampicillin 86%, ampicillin/sulbactam 75%, cefepime 50%, ceftazidime 40%, imipenem 0%, gentamicin 43%, amikacin 0%, aztreonam 29%, ciprofloxacin 57% 를나타냈다. E. coli균은화상환자에서광범위 cephalosporin 및 gentamicin, quinolone 제제에대조군보다더높은내성률을나타냈다 (P<0.05). Imipenem 내성균은발견되지않았다 (Table 1). S. aureus는모두가 MRSA였고 (100%), 항균제내성률을살펴보면화상환자군은 penicillin 100%, cefoxitin 100%, gentamicin 89.5%, teicoplanin 0%, vancomycin 0%, ciprofloxacin 84.2%, clindamycin 76.3%, erythromycin 83.8%, tetracycline 84.2% 를나타냈다. 화상환자에서대조군보다 aminoglycoside, quinolone, macrolide lincosamide streptogramin b (MLSb) 계열의항균제에더높은내성률을나타냈다 (P<0.05). 그러나 glycopeptides 계열에내성인균은검출되지않았다 (Table 2). E. faecalis는화상환자군과대조군과차이를나타내지않았고 vancomycin resistant Enterococci (VRE) 는검출되지않았다 (Table 2). 고찰중증화상환자의생존율은과거수십년동안획기적으로증가되었는데이러한중증화상환자의생존율의향상은수액소생요법, 영양공급, 호흡기관리, 화상상처의관리, 감염관리활동의발전에의한것으로보인다. 이로인하여화상과관련된사망률은과거 40년동안절반으로감소하였다. 그럼에도불구하고 Trottier 등 13) 은화상에서감염관련사망률이 30% 에달하였다고하여, 화상에서감염질환의중요성을역설하였다. 화상부위의감염의종류로는화상봉소염, 침습적인화상감염, 화상농가진등으로분류된다고한다. 14) 이전의연구결과들은주로입원환자의의무기록을분석한것인데반해 2,13,15) 본연구에서는전향적인방법으로서분석함으로써더욱신뢰할만하다고생각된다. 입원한모든환자를대상으로전향적인배양연구를하는경우환자의경중에상관없이화상감염원인균에대한연구가가능하다는점그리고선택편향되지않는다는장점이있다. 결과로서본연구에서 A. baumannii가 37.2% 로서가장높은빈도로분리되었다. Lee 등 2) 의연구에서는혈액배양에서비발효균인 P. aeruginosa가 30.1% 로가장많이분리되었고, 다음으로 A. baumannii 가 19.0%, S. aureus가 14.4% 분리되었다고하여본연구와차이를나 타냈다. 저자들의연구에서는 A. baumannii균이가장높은빈도로분리되었고 P. aeruginosa 는세번째의빈도로분리된차이가있었다. 서울베스티안병원의이전연구 8) 에서도 A. baumannii균이가장높은빈도로분리되었다. 외국에서는창상검체를대상으로한 Lari와 Alaghehbandan 16) 의연구에서 P. aeruginosa 가가장높은빈도로분리되었다고하였다. 화상환자감염에관한 2010년이전의외국의보고들을살펴보면, 주로 P. aeruginosa나 S. aureus가가장흔한균종이었다고보고한것들이대부분이고 A. baumannii의중요성은감소되어있다. 16,17) 그러나최근들어 A. baumannii의중요성이증가되고있는데, 2010년이후 Nasrolahei 등 18) 은화상환자에서다약제내성 A. baumannii 균종이병원감염균종으로서급증하고있다고경고하였다. 또한중환자실과일반병동의균종을비교한한연구에서, 중환자실에서는 A. baumannii가가장높은빈도로검출되었고, 일반병동에서는 S. aureus와 P. aeruginosa 가가장높은빈도로검출되어, 중환자실의결과가본연구의결과와유사하였다. 19) 근래의다른연구도 A. baumannii가화상환자에서높은빈도로분리되었다고하였고, 20) 이란의경우임상의들이화상환자에서다약제내성 A. baumannii의치료에있어심각한위기라고하였다. 21) 2010년이전의많은결과들은주로 P. aeruginosa와 S. aureus가주요분리균종이었던데반해 2010 년이후의연구에서는 A. baumannii가화상환자에서주요균주로부각되었다. 19,20,22) 본연구에서는일정기간동안전향적방법으로실험하고분석함으로써본연구에서의신뢰도가크다고할수있다. 이는화상환자에서 A. baumannii 감염의중요성을시사한다. 또한, 화상환자에서중요한균종이라고여겨졌던 Enterobacteriaceae는본연구에서낮은빈도의 E. coli 외에는분리되지않았으며, 외국의많은연구에서도낮은빈도로분리되었다. 16,17) 항균제감수성검사결과를볼때국내 Lee 등 2) 의연구에서도혈액에서검출된 A. baumannii의 95.3% 가 carbapenem 제제에내성을나타냈다고하여본연구의결과와일치하였다. 또다른연구에서도, 화상환자의 A. baumannii의 imipenem 내성률은 87% 로매우높았다. 13) 내성기전을살펴보면, 화상환자의 A. baumannii 감염에서 carbapenem 내성은주로 OXA형효소에의한다는보고들이있었다. 18,23) 치료에대하여살펴보면, 화상환자의 A. baumannii 감염에서 colistin 에내성을나타낸균주는없었다는보고가있어, 13) colistin을사용하는것이효과가있을것으로기대되고, 그외 amikacin이나 imipenem 등을투여하여효과를보았다는보고들이있다. 본연구에서치료항균제는주로 imipenem을사용하였으나, 사망률이 34% 에달하여불량한예후를나타냈다. P. aeruginosa 의내성률을살펴보면, 이들은 A. baumannii 균종보다 pandrug 내성균종의분리율이낮았다. A. baumannii의 pandrug 내 182

5 윤정숙. 화상창감염의균종및항균제감수성률 KJFP 성균주분리율은 92.1% 인데비해 P. aeruginosa 의 pandrug 내성균주분리율은 33.2% 를나타냈다. P. aeruginosa 의 imipenem 내성률은 53%, meropenem 내성률은 47% 정도로중간정도의내성률을나타냈다. 한화상연구에서는혈액배양에서 P. aeruginosa 의 95.9% 가 carbapenem 내성이었다고하여 2) 40% 60% 정도의내성률을나타낸본연구에서의내성률이더낮았다. 다른연구에서는 93예가 imipenem 내성, 40예가 imipenem 감수성으로서본연구결과와유사하게나타났다. 24) 대조군에비해서는높은내성률이며광범위 cephalosporin 계열과 aminoglycoside 계열에서도대조군보다높은내성률을나타내어, 역시화상환자에서항균제치료에어려움이있을것으로생각되었다. E.coli균은화상환자에서광범위 cephalosporin 및 gentamicin, quinolone 제제에대조군보다높은내성률을나타냈다. Imipenem 내성 carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) 는발견되지않았으나, CRE가증가하고있는현재상황에서추후 CRE의증가위험이예상된다고할수있다. S. aureus의항균제내성률을살펴보면화상환자에서 S. aureus 균종은모두 MRSA였으며 (100%), 국내혈액배양을대상으로한다른연구결과에서도 MRSA는 96.3% 라고하여같은결과를나타냈다. 2) 본연구에서화상환자군은대조군보다 aminoglycoside, ciprofloxacin, MLSb 계열의항균제에높은내성률을나타냈다. 그러나 Glycopeptides 계열에내성인균은검출되지않았다. 아직까지화상환자에서검출된 S. aureus균의치료에 vancomycin, teicoplanin 등 glycopeptides 계열의항균제가유효함을나타내었다. 그러나한연구에의하면 vancomycin에내성인 S. aureus는분리되지않았으나, teicoplanin에내성인균주가 2.7% 분리되었다고하여본연구와차이를나타냈다. 17) 본연구결과 VRE는관찰되지않았는데이는분리수가적은데기인한다고생각된다. 혈액을대상으로한다른연구에서는 36.2% 의 VRE를보고하였는데, 2) 본연구에서는분리수가적어서 VRE가검출되지않은것인지, 화상환자에서 VRE가드물게분리되는것인지확인하기위하여더많은수의대상군에서의추가연구가필요하다고생각된다. 결론적으로화상환자에서 A. baumannii가가장빈도가높은균종이라생각된다. 창상감염이혈액감염으로진행되어임상적으로위중한상황이될수있다는것을고려하면보다창상감염의중요성을생각할수있다. 특히모든항균제에내성인 pandrug 내성균주가 92.1% 로서경각심을가져야한다고생각된다. 화상환자의 A. baumannii 감염에서 colistin에내성을나타낸균주는없어 13) colistin이주요치료제로서고려되어야할것으로생각된다. 그밖에 MRSA, P. aeruginosa 등분리된균종은모두대조균주보다높은내성률을나타내었고다약제내성균들이포함되어있어, 화상환자의감염치료 에어려움이있을것으로예상된다. 항균제내성균이대부분이기때 문에선험적항균제치료에있어서고려하여야할것으로생각된다. 요약 연구배경 : 이연구는서울베스티안병원에서화상환자군을대상으 로, 창상감염에서의균종분포와항균제내성률을관찰하고자시 행되었다. 방법 : 2012 년 3 월부터 2014 년 8 월까지화상질환으로내원한 640 명의 환자군을대상으로하였다. 균동정은생화학적방법과 API 20E/NE system (biomérieux) 및 VITEK microbial identification system (bio- Mérieux) 으로하였고, 항균제감수성검사는디스크확산법및 VI- TEK 2 system (biomérieux) 으로검사하였다. 결과 : 대상군의평균연령은 45.0±15.8 세였으며, 남성과여성의비율 은 4:1 (514/126 명 ) 이었다. 총화상면적은 43%±19% (range, 5% 65%) 였 고, 첫번째감염은 14±11 일째 (3 67 일 ) 발생했다. 평균입원기간은 42±25 일 (range, 3 98 일 ) 이었다. 전체의 69.8% 에서균종이분리되었다. Acinetobacter baumannii 가 37.2% 로서가장높은빈도로분리되었다. A. baumannii 균주 92.1% 가 pandrug 내성균주였고, 이들은모두 carbapenem 제제에내성을나타내었다. 그러나 colistin 에내성을나타 낸균주는없었다. 분리빈도는 A. baumannii 다음으로 methicillin resistant Staphylococcus aureus (21%), Pseudomonas aeruginosa (17.8%), coagulase-negative S. aureus (13.9%), Enterococcus faecalis (5%), Escherichia coli (3.9%) 의순서였다. S. aureus 는모두메티실린내성황색포도알균 이였다 (100%). 결론 : 화상환자에서항균제내성균이많으므로선험적항균제치 료시주의하여야할것이다. 본자료를화상환자의감염치료지침으 로삼을수있을것이다. 중심단어 : 화상 ; 창상 ; 항균제 REFERENCES 1. Park AJ, Paik NH. Review about gram negative bacilli occurred nosocomial infection during recent four years. Korean J Lab Med 1986; 6: Lee HG, Jang J, Choi JE, Chung DC, Han JW, Woo H, et al. Blood stream infections in patients in the burn intensive care unit. Infect Chemother 2013; 45: Kim HS, Kim JH, Yim H, Kim D. Changes in the levels of interleukins 6, 8, and 10, tumor necrosis factor alpha, and granulocyte-colony stimulating factor in Korean burn patients: relation to burn size and postburn time. Ann Lab Med 2012; 32:

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