Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 이있다. 4) 이들중 A 군연쇄구균은전체성인인두염원인균 의 5~15% 를차지하며, 급성화농성합병증으로편도주위농 양, 균혈증을일으킬수있고, 감염후기전신합병증으로급 성류

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현진 증
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Head and Neck Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 / pissn 2092-5859 / eissn 2092-6529 https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2017.

1 Head and Neck Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 / pissn / eissn Usefulness of Centor Score to Diagnosis of Group a Streptococcal Pharyngitis and Decision Making of Antibiotics Use Hye Ran Lee, Jeong Tae Kim, Jae Yong Lee, Jae-Min Shin, Jae Wook Kim, Byung Don Lee, and Kyurin Hwang Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea A 군연쇄구균인두염의진단및항생제사용여부결정에서 Centor Score 의유용성 이혜란 김정태 이재용 신재민 김재욱 이병돈 황규린 순천향대학교의과대학이비인후과학교실 Received July 4, 2017 Revised August 14, 2017 Accepted August 22, 2017 Address for correspondence Kyurin Hwang, MD Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel Fax enthkr@gmail.com Background and ObjectivesZZThis study aims to verify the usefulness of Centor scores to diagnose the Group A Streptococcal pharyngitis. Subjects and MethodZZThe subjects of this study were 379 patients who had been examined by the rapid antigen detection test (RADT) for Group A Streptococcus. We analyzed their medical records and laboratory test results retrospectively and compared the results of Centor symptom scores with those of RADT. Then we analyzed the association of RADT, the Centor score and the laboratory test results statistically. ResultsZZThere were no correlation between the RADT results and fever, cough, tonsillar enlargement, nasal symptoms, myalgia or chilling (p>0.05). In the RADT positive group, there were more patients with tonsillar exudate, neck lymph node enlargement, tenderness and pharyngeal abscess formation significantly (p<0.05). The Centor score and C-reactive protein were significantly higher in the RADT positive group (p<0.05). ConclusionZZThe results of this study suggest that Centor symptom scores can be used to determine which antibiotics to use. The Centor score system can help reduce medical costs and detect the problematic Group A Streptococcal pharyngitis. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 Key WordsZZ Centor score ㆍ Pharyngitis ㆍ Rapid antigen detection test ㆍ Streptococcus pyogenes. 서 론 급성인두염은인두후벽및구개편도및주위림프조직의 급성염증성변화가나타나는질환으로, 편도염및인두편도 염을포함하며, 전체의료기관을방문하는환자의 5% 정도 를차지하는매우흔한질환이다. 1,2) 위산역류및술, 담배로 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 인한자극, 알레르기성비염등을포함한비감염성원인으로발생하기도하나, 대부분은바이러스및세균감염에의해발생하며, 이들중 75% 에서바이러스가원인으로항생제투여없이호전되는양성경과를보인다. 3) 급성인두염을일으킬수있는세균에는가장흔한원인균인 Streptococcus pyogenes(group A β-hemolytic Streptococci, A군베타용혈성연쇄구균 ) 및 Group C & G streptococci, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, mixed anaerobes 등 Copyright 2018 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 35

2 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 이있다. 4) 이들중 A 군연쇄구균은전체성인인두염원인균 의 5~15% 를차지하며, 급성화농성합병증으로편도주위농 양, 균혈증을일으킬수있고, 감염후기전신합병증으로급 성류마티스열, 류마티스심근염, 연쇄구균감염후사구체 신염을일으킬수있다. 따라서이러한합병증의예방을위해 A 군연쇄구균인두염을정확히진단하고적절히항생제를 사용하여치료하는것이임상적으로중요하다. 5) 급성인두염의임상증상및진찰소견만으로는그원인이 세균인지바이러스인지여부구분이어려우며, 원인균확인을 위한가장이상적인검사인인두배양검사의경우결과확인 까지 18~48 시간이소요되어실제임상에서급성병색을보이 는환자에게배양검사결과확인후치료방향을결정하기는 현실적으로어렵다. 이로인해경험적항생제투여가빈번하 게이루어지고있으며, 이는내성균출현과항생제남용으로 인한전체의료비용증가를야기하여바람직하지않다. 인두배양검사가가지는이러한제한점을고려하여항생제 투여가반드시필요한유일한원인균인 A 군연쇄구균감염여 부판단을위한노력으로, 1981 년 American College of Physicians-American Society of Internal Medicine 및미국질 병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention) 에서발표한 Centor score 는현재까지가장널리쓰이고있는 임상적예측가이드라인이다. 15 세이상환자들에서 A 군연쇄 구균감염에의한인두염가능성을판단하기위한증상지 표 4 가지 : 38 이상의발열, 기침동반하지않음, 편도종창 또는삼출물, 전경부림프절의비대및압통을제시하며, 점 수가높을수록배양검사에서실제로 A 군연쇄구균이확인 될가능성이높다 (Table 1). Centor score 는나이지표를추 가하여어린이들에게도적용할수있는 McIsaac score 와함 께현재까지급성인두염의치료방향결정에널리사용되고 Table 1. The Centor score Criteria Points Fever (>38.0 C) +1 Absence of cough +1 Swollen and tender anterior cervical nodes +1 Tonsillar swelling or exudates +1 Score Post-test probability (%) Patients receive 1 point for the presence or absence of signs and symptoms. Each patient is assigned a score between 0 and 4 which is associated with a post-test probability as calculated by Centor and colleagues 있다. 2,6,7) 또한최근개발된 A군연쇄구균신속항원검사법 (Rapid Group A Streptococcus Antigen Test) 은인후배양검사의단점을보완하여 15분만에 A군연쇄구균감염여부를확인할수있는검사이다. 이전부터여러연구에서 65~95% 의민감도및 62~97% 의특이도가확인되었으며, 최근시행한연구들에서는일반적으로 90% 이상의민감도및특이도를보이는유용한검사이다. 5,8) 응급실또는 1차의료기관에서도저렴한비용으로간단하게검사하여 A군연쇄구균을확인할수있는방법이다. 미국감염학회의 A군연쇄구균인두염의치료가이드라인에서는항생제사용전반드시신속항원검사를시행하도록권고하고있다. 9) 하지만국내의 1차의료기관의실정및국민이기대하는의료비수준을감안하였을때신속항원검사의무조건적인시행은여러가지어려움이예상된다. 본연구에서는국내현실을반영하여순천향대학교서울병원응급실에내원한급성인두염환자를대상으로환자가호소하는증상및진찰소견과신속항원검사결과와의관련성을평가하여, 실제임상에서 A군연쇄구균감염여부의빠른판단에이용할수있는 Centor score의유용성을신속항원검사법의결과와비교하여확인하고자하였다. 대상및방법 2015년 11월 1일부터 2016년 12월 31일까지순천향대학교서울병원응급실을내원한환자중급성인후통과인두발적또는편도의이상을함께보여급성인두염이의심되며, A군연쇄구균신속항원검사를시행한환자들을대상으로하여후향적으로의무기록을분석하였다. 해당기간에응급실에내원하여 A군연쇄구균신속항원검사를시행한 737명중폐렴, 신우신염, 쓸개염등다른장기의질환이확인된환자들, Centor score를적용할수없는 15세미만의환자들을제외한총 379명을대상으로하였다. 본연구는순천향대학교임상시험심사위원회의승인을얻어진행하였다 ( 승인번호 : ). A군연쇄구균신속항원검사는상품화된 BioSign R Strep A Flip(lifeSign, Skillman, NJ, USA) 를이용하였다. 검사키트내에포함되어있는멸균된면봉으로환자의구개편도를포함한인두부에서검체를채취한즉시진단검사의학과미생물부로보내어 A군연쇄구균항체와반응시킨후키트내양성대조군과같은반응이나타나는지관찰하였다. 검체를항체와반응시킨후 10분내반응이나타나는경우를양성으로판정하였다. 대상환자별로나이, 성별, Centor score 증상지표들의유무 36

3 Usefullness of Centor Score Lee HR, et al. (38 이상의발열, 기침, 편도종창, 편도삼출물, 전경부림프절종창또는압통 ), 콧물및코막힘유무, 오한및전신근육통유무, 인두농양형성여부, 응급실내원당일시행한혈액검사에서의 C-반응단백 (C-reactive protein, CRP) 수치및 A군연쇄구균신속항원검사결과를정리하였으며, 각증상및징후에대해언급되지않은경우는결과분석에서제외하였다. 발열의경우응급실내원당시측정한체온을기준으로하였으며, 전경부림프절염여부는환자가전경부림프절의비대및압통을호소하거나, 경부전산화단층촬영에서반응성림프절비대가확인된경우를유효한것으로하였다. 인두농양은경부전산화단층촬영에서편도및편도주위공간또는하인두에형성된농양이확인된경우를대상으로하였다. 대상환자들중신속항원검사양성그룹에서 3명, 신속항원검사음성그룹에서 7명이응급실내원전항생제를복용한것으로진술하였으나, 복용한항생제가환자의증상및제균정도에미치는영향이명확하지않고, 약물복용력을진술하지않은환자들에서도파악되지않은항생제복용력이있을수있어, 해당환자들을결과분석에서제외하지는않았다. 통계처리는 SPSS software version 19.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을이용하였다. 각각의증상및징후들과 A군연쇄구균신속항원검사결과간의연관성을분석하기위해 Pearson chi-squared test를이용하였고, 기대빈도가 5 미만인경우는 Fisher s exact test를이용하였다. Centor score 및 CRP와같은연속형변수와신속항원검사결과간의연관성분석에는정규성검정 (Kolmogorov-Smirnov) 에서데이터가비정규분포함에따라 Mann-Whitney test를이용하였고, 중앙값 (median) 과사분위수 (interquantile range) 로표시하였다. 신속항원검사결과에각변수들이관련된정도를분석하기위해 logistic regression test를이용하였으며, 모든통계분석에서통계학적유의성은 p<0.05 인경우를기준으로하였다. 결과 분석대상인 379명의급성인두염환자들중 49명에서 A 군연쇄구균신속항원검사양성반응이확인되었다. 이들중남성이 26명 (53.1%), 여성이 23명 (46.9%) 이었으며, 신속항원검사음성이확인된환자 330명중남성은 156명 (47.3%), 여성은 174명 (52.7%) 이었다. 신속항원검사양성그룹의평균연령은 39.75(±13.35), 음성그룹의평균연령은 34.65(±11.80) 였으며, 급성인두염환자들중 30대의비율이 135명 (35.6%) 으로가장높았고, 신속항원검사양성이확인된환자들중에서도 30대의비율이 19명 (38.8%) 으로가장높았다. Fig. 1은급성인두염환자들및신속항원검사양성이확인된환자들의연령그룹별분포를나타내고있다. 임상증상및징후는전체급성인두염환자 379명중 38 이상의발열이 198명 (52.2%) 에서있었고, 인두의발적만확인된경우는 111 명 (29.2%), 편도비대는 268명 (70.7%), 편도의삼출물은 116 명 (30.6%) 에서확인되었다. 경부림프절의비대또는압통은 82명 (21.6%), 기침은 203명 (54.6%), 콧물또는코막힘은 110명 (29.0%), 전신근육통또는오한은 248명 (65.4%), 인두농양형성은 11명 (2.9%) 에서있었다 (Table 2). 신속항원검사양성이확인된 49명 (12.9%) 의환자들에서 Centor score 는각각 5명에서 0점, 17명에서 1점, 18명에서 2점, 7명에서 3 점, 2명에서 4점이었으며, 신속항원검사음성이확인된 330명 (87.0%) 의환자들에서는각각 13명에서 0점, 77명에서 1점, 114 명에서 2점, 95명에서 3점, 31명에서 4점이었다 (Fig. 2). A군연쇄구균신속항원검사양성여부와 Centor score의구성지표들을포함한환자의증상및징후와의연관성을분석한결과신속항원검사결과와발열, 기침, 편도의비대, 콧물또는코막힘, 전신근육통또는오한이나타나는환자수는통계학적으로유의한연관성을보이지않았고 (p>0.05), 편도의삼출물, 경부림프절의비대또는압통, 인두농양형성을나타내는환자수는신속항원검사양성그룹에서통계학 % of patients (no. of patients) (15) 32.7 (124) 22.5 (11) (19) (135) 13.7 (52) 14.3 (7) 9.8 (37) Age of patients (years) 18.4 (9) No. of patients (n=379) No. of patients of RADT (+) (n=49) (12) 0.8 (1) (3) 4.0 (2) 0.3 (1) Fig. 1. Distribution of patients number of visiting emergency part. RADT: rapid antigen detection test. 37

4 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 적으로유의하게더많은것으로나타났다 (p<0.05). Centor score 및 CRP 는신속항원검사양성그룹에서유의하게더 높은경향을보였다 (p<0.05)(table 3). 신속항원검사결과에각각변수들이미치는영향에대한단 변수분석에서는편도의삼출물, 경부림프절의비대또는압 통, 인두농양형성이있을수록, Centor score 및 CRP 가높을 수록, 나이가많을수록유의하게신속항원검사결과가양성 일확률이높아졌다 (p<0.05)(table 4). 단변수분석에서유 Table 2. Symptoms and signs of patients diagnosed with acute pharyngitis Parameters n=379, n (%) Fever (>38.0 C) 198 (52.2) Pharyngeal injection 111 (29.2) Tonsillar hypertrophy 268 (70.7) Tonsillar exudates 116 (30.6) Tenderness or enlargement of cervical nodes 82 (21.6) Cough 203 (54.6) Runny nose or congestion 110 (29.0) Myalgia or chilling 248 (65.4) Abscess formation 11 (2.9) 의성이확인된 6가지변수들사이의상호영향을보정하여각변수들이실제로미치는영향의정도를비교한다변수분석에서는신속항원검사가양성으로도출되는데에편도의삼출물, 경부림프절의비대또는압통, 나이의세가지요인이유의하게영향을미치는것으로나타났고 (p<0.05), 이들중편도의삼출물이가장높은교차비로관련이있었고 {2.507[95% confidence interval(ci), ]}, 다음으로경부림프절의비대또는압통 [2.435(95% CI, )], 나이 [1.043(95% CI, )] 순으로나타났다 (Table 5). 고찰 급성인두염에서 A군연쇄구균감염이차지하는비율은 5~15% 범위에서보고되고있으며, 본연구에서도 A군연쇄구균신속항원검사양성률이 12.9% 로나타났다. 우리나라에서 2009년 7월부터 2011년 4월까지전국적규모의급성인후염감시사업을실시한결과, 약 83% 정도는바이러스가주요원인으로국내급성인두염발생도전세계적경향과같이바이러스감염에의한빈도가높음을확인하였다. A군사슬알 % of patients (no. of patients) (13) 10.2 (5) 23.3 (77) 34.7 (17) 34.6 (114) 36.7 (18) 28.8 (95) 14.3 (7) RADT (-) (n=330) RADT (+) (n=49) 9.4 (31) 4.1 (2) Fig. 2. Centor score and number of patient of RADT result. RADT: rapid antigen detection test Centor score Table 3. Comparison of RADT positive and negative groups 38 Parameters RADT (+) (n=49) RADT (-) (n=330) p value Fever (>38.0 C), n (%) 31 (63.3) 167 (50.6) Absence of cough, n (%) 28 (57.1) 148 (44.8) Tonsillar hypertrophy, n (%) 36 (73.5) 232 (70.3) Tonsillar exudates, n (%) 24 (49.0) 92 (27.9) 0.003* Lymph node Td/enlargement, n (%) 21 (42.9) 61 (18.5) <0.001* Runny nose/congestion, n (%) 14 (28.6) 96 (29.1) Myalgia/chilling, n (%) 35 (71.4) 213 (64.5) Abscess formation, n (%) 4 (8.2) 7 (2.1) 0.041* Centor score median (IQR) 2 (2-3) 2 (1-3) 0.002* CRP median (IQR) 3.72 ( ) 1.36 ( ) 0.001* *statistically significant p-value, p-value by chi-squared test, abscess formation: Fisher s exact test, Centor score median & CRP median: Mann-Whitney test. RADT: rapid antigen detection test, Td: tenderness, IQR: interquantile range, CRP: C-reactive protein

5 Usefullness of Centor Score Lee HR, et al. Table 4. Results of the univariate analysis Univariate analysis Parameters 95% CI p-value OR Lower Upper Age * Fever (>38.0 C) Absence of cough Tonsillar exudate * Lymph node Td/enlargement <0.001* Abscess formation * Centor score * CRP * *statistically significant p-value. OR: odds ratio, CI: confidence interval, Td: tenderness, CRP: C-reactive protein Table 5. Results of the multivariate analysis Parameters OR Lower Multivariate analysis 95% CI Upper p-value Age (x 1) * Tonsillar exudates (x 2) * Lymph node Td/enlargement (x 3) * *statistically significant p-value. Regression equation: log (p/1-p)= x x x 3. OR: odds ratio, CI: confidence interval 균감염에의한급성인후염의빈도가 7.9% 로낮았고바이러스성인후염의비율이높게확인되었지만실제의료현장에서는환자의 43.1% 에서항생제처방이이루어져불필요한항생제처방이다수있었음을시사한다. 10) 급성인두염은주로바이러스가원인이되며, 대부분항생제투여없이호전되는양성경과를보이나, A군연쇄구균이원인이될경우화농성또는비화농성합병증을일으킬수있어이에대한정확한진단과치료가요구되고있다. 정확한검사결과도출을위해서는정확한검체의채취가중요한데, 검체채취과정에서면봉이혀나볼점막과같은구강내다른부위에닿거나, 타액이검체에섞이는경우, 검체채취후검사실로의수송이지연되는경우위음성이발생할수있다. 6) 또한신속항원검사에서음성으로확인된환자들중 7명이응급실내원전에외부병원에서처방받은아목시실린또는세팔로스포린계항생제를복용하고있었으며, 환자의진술없이는정확한약물복용력의파악이어렵다는점에서다수의환자들에서위음성이발생했을가능성이있다. 신속항원검사는 A군연쇄구균의항원유무만을확인할수있으며, 새로운감염자와보균자를구분할수없어신속항원검사양성군에다른원인균에의한급성인두염환자가포함되어있을가능성역시배제할수없다. A군연쇄구균인두염여부를확인하는표준진단방법은인두도말배양검사이나, 본연구에서는연구대상이되는환 자들에게일괄적으로인두배양검사를시행하지않아신속항원검사결과의타당도를평가하지못했다는한계가있다. 그러나현재상용화된신속항원검사들은인두배양검사결과와비교하였을때기존에시행되었던여러연구들에서 90% 이상의민감도와특이도가확인된유용한검사로, 11-13) 인두배양검사를진단및치료에이용하기어려운실제임상상황에서인두배양검사를대체하여사용할수있을것으로사료된다. 본연구에서사용한 BioSign R Strep A 역시자체평가에서 96.2% 의민감도와 98.7% 의특이도를나타낸바있다. 국내에는 A군사슬알균신속항원검사에대한급여인정기준이 2009년 11월에제시되었으며, 만 3세부터만 15세까지소아에서 38 이상의열이있으면서다음증상 (1 인후통, 2 두통, 3 인두발적및삼출물, 4 경부림프절비대또는동통, 5 성홍열모양의발적 ) 중 3가지이상이있는경우이다. 14) 신속항원검사급여기준을성인에까지확대하여전연령대에걸쳐검사의시행률을높이는것이, A군연쇄구균인두염의조기진단과적절한항생제치료에도움이될수있을것이다. C-반응단백 (CRP) 은그수치상승이 A군연쇄구균감염과유의한연관성이없는것으로보고되어왔으며, 이에따라 A 군연쇄구균인두염의진단에일상적으로사용하지않도록권고되어왔다. 6,15) 본연구에서확인된 CRP 상승과신속항원검사양성결과와의유의한연관성은 A군연쇄구균감염과의직접적인연관성보다는 CRP의세균감염과의연관성 39

6 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(1):35-41 및질병의심각성, 농양형성등합병증과의연관성에의한결과일가능성이더높다. CRP는급성인두염의경과및치료결과의감시, 편도주위농양과같은합병증이의심될때에그유용성을인정받아왔으며, 앞으로도 A군연쇄구균인두염뿐만이아닌다른원인에의한인두염의진단및치료과정에서도보조적인역할로기능할수있을것이다. 본연구에서는인두농양형성을나타내는환자수가신속항원검사양성그룹에서유의하게더많은것으로나타나, 이론적으로농양형성과같은화농성합병증의예방에 A군연쇄구균감염의신속한치료가도움이될수있으나, 많은경우에서농양이형성된이후처음내원하여 A군연쇄구균감염이진단되므로 5) 실질적으로농양형성의위험성을줄이기는어려울것으로보인다. 현재개발되어있는가이드라인들에서는 A군연쇄구균감염에의한인두염여부를확인하기위한임상지표인 Centor score에따른신속항원검사시행및경험적항생제사용지침을제시하고있으나, 그세부내용들은가이드라인마다차이가있다. Centor score에서 0 또는 1점에해당하는경우추가적인균검사나항생제사용이필요하지않으며, 4점에해당하는경우경험적항생제를사용하는것이권고된다는사항에는대부분일치된의견을보인다. 3) 그러나 2 또는 3점에해당하는경우지속적인논쟁이이루어지고있으며, 가이드라인마다권고하는방향이다르다. 미국이나일부유럽국가에서는류마티스열의발생률이낮아, 인후배양검사나신속항원검사에서양성결과가도출되는경우항생제사용을고려할것을권고한다. 신속항원검사에서음성이확인되었을때성인의경우에는인후배양검사를추가로권고하지않으나, 소아의경우에는시행할것을권고하며, 일부가이드라인에서는성인의경우에도추가로시행할것을권고한다. 이에반해유럽의여러국가들에서는급성인두염의양성경과에주목하여균검사를일상적으로시행하지않을것및매우선별된항생제사용을권고한다. 류마티스열과같은합병증의발생빈도가여전히높으며, 공공의료서비스가낙후된브라질및개발도상국들에서는배양검사및항원검사시행이어려우므로 Centor score 2 이상에서항생제사용이권고되기도한다. 1) 우리나라는 2016 년에질병관리본부에서발표한소아급성상기도감염시항생제사용지침에따르면 Centor score 3~4점이상인경우 A군사슬알균진단검사를시행할수있으며 (Grade B, Level III), 인두검체에서신속항원검사혹은배양검사를시행하여 A군사슬알균이검출된경우 A군사슬알균인두편도염으로진단하고항생제치료를할수있다. 14) 본연구에서는 Centor score가높을수록신속항원검사결과가양성으로도출될확률이유의하게높게나타나, 기존에 이루어졌던급성인두염환자의임상증상과신속항원검사를 포함한미생물검사결과와의연관성을확인한연구들과일 치하는결과를보였다. 특히편도의삼출물, 경부림프절의비 대또는압통이발열또는기침과같은 Centor score 의다른 지표보다신속항원검사양성결과와의높은연관성을보여, Centor score 에서같은점수의급성인두염환자라도해당 증상들을보일경우 A 군사슬알균감염가능성이더높다고 할수있을것이다. 이러한결과는우리나라에서성인을상대 로한급성인두편도염시항생제치료가이드라인이나와있 지않은현재실정에서, Centor score 2 점또는 3 점의임상증 상을보이는환자의진단및치료를계획할때판단의근거로 서도움이될수있을것이다. 인두배양검사의결과확인에 18~48 시간이소요되고, 검사시행을위해서는미생물검사 실및배양시설이필요하여실제임상에서의활용이어려운 실정에서, 신속항원검사결과및 Centor score 를통한환자 의증상평가를종합적으로활용하는것은무분별한경험적 항생제사용을억제하여내성균의출현및과민반응을포 함한약제부작용, 그리고보건비용증가의문제를해결하는 방법으로기능하게될것이다. 또한조기에항생제를투여할 것인지의결정에도움을주어임상증상의빠른호전과 A 군 연쇄구균감염의합병증예방에기여할것으로판단된다. REFERENCES 1) Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2011;33(1): ) Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1(3): ) Anjos LM, Marcondes MB, Lima MF, Mondelli AL, Okoshi MP. Streptococcal acute pharyngitis. Rev Soc Bras Med Trop 2014;47(4): ) Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364(7): ) Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134(6): ) Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(4): ) Aalbers J, O Brien KK, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med 2011;9:67. 8) Llor C, Hernández Anadón S, Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O, Fernández Pagés Y. [Validation of a rapid antigenic test in the diagnosis of pharyngitis caused by group a beta-haemolytic Streptococcus]. Aten Primaria 2008;40(10): ) Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious 40

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar