18-17박영태

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민혁 갈
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1 대한응급의학회지제 19 권제 6 호 Volume 19, Number 6, December, 2008 원 저 인후통으로응급의료센터로내원한환자에서진단적 RSS (Rapid Streptococcal Screening) 검사의유용성 포천중문의과대학분당차병원응급의학교실 박영태 김옥준 최성욱 김의중 고대이 김기형 강경원 김현수 이동욱 Value of a Diagnostic RSS (rapid streptococcal screening) Test for Patients with Sore Throat in the Emergency Department Young Tae Park, M.D., Ok Jun Kim, M.D., Sung Wook Choi, M.D., Eui Chung Kim, M.D., Ta Ei Ko, M.D., Ki Hyung Kim, M.D., Kyeung Weon Kang, M.D., Hyun Soo Kim, M.D., Dong Wook Lee, M.D. detection test is valuable statistically. Conclusion: The RSS detection test is more accurate than the diagnosis of bacterial pharyngitis based on clinical features. Assuming that all patients with acute pharyngitis take antibiotics, an RSS detection test reduce of unnecessary antibiotics use. Key Words: Streptococcal infection, Diagnosis, Reagent kits, Pharyngitis Purpose: This paper compares a RSS (Rapid Streptococcal Screening) detection test with a throat culture. The RSS detection kit is an easier and faster way to identify the infection of Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS), the most common causal agent of acute bacterial pharyngitis. We also examine the clinical symptoms that are associated with bacterial pharyngitis. Methods: A throat culture and a RSS detection test were performed simultaneously to all 239 patients who were suspected of having acute pharyngitis, and visited the emergency department between September 1st, 2002, and June 30th, Then the values of the RSS detection test were analyzed comparatively on a chi square test. The correlation between Centor criteria clinical features and bacterial pharyngitis was examined through a logic regression test. Results: Comparative analysis of the results of a throat culture and RSS detection test showed a test sensitivity of 83.6%, specificity was 97.2%, and the kappa coefficient was 0.83 (95% C.I: 0.75~0.91). This suggests that the RSS 책임저자 : 최성욱경기도성남시분당구야탑동 351 포천중문의과대학분당차병원응급의학교실 Tel: 031) , Fax: 031) ed4749@hanmail.net 접수일 : 2008년 9월 1일, 1차교정일 : 2008년 9월 25일게재승인일 : 2008년 10월 17일 * 본연구는 2003년도대한응급의학회추계학술대회에서발표되었던내용임. 738 Department of Emergency Medicine, College of Medicine, The Pochon CHA University, Bundang, Korea 서 인후통은상기도감염에서흔하게볼수있는증상으로, 급성인후통이동반된상기도감염증상으로응급의료센터를방문하는환자의대부분은급성인후-후두염이발생하여내원하게되는데, 이질환의원인은대부분의경우바이러스에의한감염으로자연치유및대증요법으로치료가가능하다 1-3). 이에반해세균성인후-후두염의 15~30% 는 A군연쇄구균 (Group A beta-hemolytic streptococcus; GABHS) 에의한것이며, 이는가장흔하고중요한세균성인후-후두염발생의원인가운데하나이다 4-6). 이러한 A군연쇄구균에의한세균성인후-후두염은적절한항생제사용에의해급성류마티스성열및급성사구체신염등의합병증을예방할수있어신속하며정확한진단과조기항생제치료가매우중요하다 7). 인후-후두염의증상과증후들가운데편도삼출, 발열등은세균성에의한경우가많고, 열이없거나결막염, 기침, 쉰목소리, 콧물, 전방구내염, 불연속적인궤양성병변, 바이러스성발진, 설사등이있는경우에는바이러스에의한것일가능성이높으나 8), 그구분이어렵기때문에인후도말배양검사를통해확진해야한다. 과거에는인후-후두염의치료의표준검사법 (gold standard) 으로인후도말배양검사를먼저실시하고, 그결과에따라항생제사용의필요성이결정되었다. 그러나인후도말배양검사는약 론

2 박영태외 : 인후통으로응급의료센터로내원한환자에서진단적 RSS (Rapid Streptococcal Screening) 검사의유용성 / ~48시간이소요되며, 10% 이상의위음성, 위양성의결과를보여그간문제점으로지적되어온바 9,10), 현실적으로치료는의사의문진과환자의임상양상에의존하고있어불필요한항생제의남용이우려되고있는실정이다 3). 그리하여본연구는급성세균성인후-후두염의대표적원인균인 A군 beta-용혈성연쇄구균 (Group A Beta- Hemolytic Streptococcus: GABHS) 의항원을면역크로마토그래피방법으로 10~15분사이에감지하여감염여부를쉽고, 빠른시간내에알아낼수있는 Rapid Streptococcal Antigen (RSS) kit를이용한 RSS 검사법과인후도말배양검사 (throat culture) 를같은환자에서동시에시행하고, 그결과를비교분석하여 RSS 검사법의유용성을알고자하였다. 또한어떠한임상적증상이세균성인후-후두염과연관성이있는지알고자하였다. 본연구에서얻어지는결론은향후급성인후-후두염환자에서 RSS 검사법의결과가일차진료를담당하는의사들의항생제처방에미치는영향에대한기초자료로활용될예정이다. 카파일치도를측정하여 RSS 검사법의유용성을분석하였다. 그리고각각의임상소견 (Centor criteria: 편도삼출, 압통을동반한전경부림프절염, 기침이없는경우, 38.3 C 이상발열 ) 과인후도말배양검사에서확진된세균성인후-후두염과의상관관계는 logistic regression test를이용하여분석하였다. p값이 0.05 미만인경우와카파일치도값이 0.8 이상인경우통계학적으로매우유의하다하였다. 통계처리는 SPSS 11.5를이용하였다. 인후도말배양검사는인후를도말한면봉검체를면양혈액한천 (sheep blood agar) 배지에접종하여 5% 이산화탄소배양기에서 18~24시간배양후다음날아침베타용혈을나타내는균집락의성장여부를관찰하였다. 베타용혈을보이는균집락을채취하여다시면양혈액한천배지에접종하고 5% 이산화탄소배양기에서 18~24시간순수배양을한후 bacitracin disk에감수성검사와군을구분하였다. RSS 검사법은상품화된 Quidel Quick Vue Dipstick Strep A test (Quidel Inc., San Diego, CA) 신속항원검사를사용설명서대로시행하였다. 대상과방법본연구는전향적인방법으로 2002년 11월 01일부터 2003년 06월 30일까지 8개월간서울시용산구에소재한미합중국 8군 18의무사령부 121종합병원응급의료센터로내원한총 5040명의환자가운데급성인후-후두염이의심되는인후통을주소로응급센터를방문한 400명의환자중내원 1주일이전에항생제를투여받은환자나외래에서 RSS 검사를시행받았던환자, 그리고내원전해열제를복용한환자를제외한총 239명의모든연령의환자에서숙련된간호사들에의해 2개의면봉으로동시에각각검체를양측의인후부위를세게문질러 (swab) 채취하였다. 처음에채취한검체로는 RSS 검사를시행하였고, 두번째채취한검체로는인후도말배양검사를시행하여그결과를 chi square test로비교분석하여민감도, 특이도, 양성예측률, 음성예측률, 정확도, 양성우도비, 음성우도비및 결과 1. 조사대상자의일반적특성총 239명의조사대상자중남자는 129명 (53.9%), 여자는 110명 (46.1%) 이였으며, 중간연령값은남자 24.2세, 여자 24.0세였다. 군병원 (military hospital) 의특성상대부분의환자가젊은층에서집중되어있어남 녀중간연령값에차이가없었으며, 군인가족인소아와청소년 (0~19세) 은전체내원환자 (5,040명) 중약 10% 를차지하였으나인후통으로내원하는환자군에서는 37.7% (90/239명) 를차지하고있어이것은급성인후-후두염이소아에서더많이발생하는것을뒷받침한다. 노인환자군이적은이유는군병원을이용하는환자숫자자체가다른연령군에비해적기때문이다 (Table1). Table 1. Demographic characteristics of patients Male Female Total Sex (n=129) (n=110) (n=239) Mean Age (years) Age distribution (years) 0~ ~ ~ ~ ~ ~

3 740 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 RSS 검사법의유용성 GABHS 감염진단의표준검사법으로알려져있는인후 도말배양검사의결과와 RSS 검사법의결과를 chi square 통계법으로비교분석한결과 RSS 검사법의민감도는 83.6%, 특이도는 97.2%, 양성및음성예측률은각각 91.1% 와 94.5%, 정확도는 93.7% 였다. 특히 kappa coefficient는 0.83(95% C.I: 0.75~0.91) 로매우높은일치도를보여주었으며, 양성우도비와음성우도비는각각 29.8과 0.17로나타났다. RSS 검사법과인후도말배양검사에의한 GABHS 양성률은각각 23.4% 와 25.5% 였으며, 두군간의 p값은 0.302로통계학적으로차이가없는것으로나타났다 (Table 2). 3. 임상양상과 GABHS 감염을의심할수있는소견의상관관계 Centor criteria( 편도삼출, 압통을동반한전경부림프절염, 기침이없는경우, 38.3 C 이상발열 ) 와인후도말검사를 logistic regression 통계법으로비교한결과편도삼출물 (tonsillar exudate) 이관찰된환자의 69% 에서인후도말검사에서양성이었고 p값은 0.001, kappa coefficient는 0.66(95% C.I: 0.56~0.77) 으로통계적으로의미가있었으며, 경부임파선증 (cervical adenopathy) 이관찰된환자의 49% 에서인후도말검사상양성이었고, p 값은 0.021, kappa coefficient는 0.35(95% C.I: 0.22~0.47) 로일치도는좀낮았으나통계학적으로는의 미있는결과를보여주었다. 그러나그외의증상인기침이없는것 (absent of cough) 과 38.3 C 이상발열 (Hx. of fever) 은둘다 p값 >0.05 이상과 kappa coefficient는 0.2 이하로의미가없는변수로측정되었다 (Table3). 고찰급성세균성인후-후두염치료에있어서항생제의조기투여는화농성및비화농성합병증의발생을감소시키는것뿐만이아니라치료기간의단축에도많은기여를한다. 2004년도 Cochrane Review에발표된 26개의증례, 총 12,669명의인후통환자를대상으로연구한결과조기에항생제를투여한경우화농성합병증 ( 급성중이염및급성축농증 ) 의발생을억제할수있으며, 또한비화농성합병증인급성사구체신염 (acute glomerulonephritis) 과급성류마티스성열 (rheumatic fever) 의발생률도감소시킨다고보고하였다 11). 현재우리나라에서는많은경우에서진단적방법을통한세균성감염을진단하는것이아니라, 바이러스성이든세균성이든관계없이상기도감염증으로환자가병원을방문한경우경험적또는방어적치료에따른항생제처방이많이이루어지고있는것이사실이다. 국내에서 Eo 등 12) 이발표한한연구에의하면개원의의호흡기감염환자에서항생제의처방률이 86% 에이룬다고보고하고있어불필요한항생제의남용이우려되고있는실정이다. 대부분의상기도감염환자에서항생제가투여되고있는데이는경험적항생제투여에의한항생제남용과그 Table 2. Result of throat culture and RSS *RSS throat culture Positive Negative Total (n=239) Positive Negative Total * RSS (Rapid Streptococcal Screening) RSS positive: 23.4%, Throat culture positive: 25.5% sensitivity: 83.6%, specificity 97.2% p=0.302 Kappa coefficient 0.83 (95% CI:0.75~0.91) Table 3. The correlation between clinical symptoms and positive throat culture Sx.& Sign Pt. number Culture positive *p-value Kappa coefficient Exudate 073 (30.5%) 50 (68.5%) (CI:0.56~0.77) Cervical adenopathy 080 (33.5%) 39 (48.8%) (CI:0.22~0.47) Absent of cough 163 (68.2%) 15 (09.2%) Hx. of fever 158 (66.1%) 14 (08.9%) * p-value of the association of clinical findings with confirmed GABHS

4 박영태외 : 인후통으로응급의료센터로내원한환자에서진단적 RSS (Rapid Streptococcal Screening) 검사의유용성 / 741 에따른내성균의출현과불필요한항생제의복용및부작용등이주요한문제로제기되고있다. 이러한문제점을해결하기위해서는항생제의적절한처방이필요한데임상적으로인후-후두염의원인이바이러스인지또는 A군베타용혈성연쇄구균인지를정확히구별하는것은매우힘든일이다. Centor 등 13) 이발표한연구에서급성세균성인후-후두염을시사할수있는증상및징후를 4개의변수 ( 편도삼출, 압통을동반한전경부림프절염, 기침이없는경우, 발열 ) 를 Centor criteria라고정하고 4개의모든변수를가지고있는경우세균성인후-후두염의확률을 56%, 3개, 2개, 1개, 그리고하나의변수도없는경우에각각 32%, 15%, 6.5% 그리고 2.5% 의확률을가진다고보고하였다. 이때 3개이상의변수를가지고있는환자의경우세균성인후-후두염으로진단해도좋다고보고하였으며, 이 Centor criteria는최근까지도외래형태의진료에서는자주사용되는진단방법이었다. 그럼에도불구하고항생제사용빈도가계속높아서미국의주요학회에서는인후도말배양검사를실시후에양성인경우에그리고의사의경험적판단에따라항생제를처방하라고권장되었었다. 그러나세균성인후-후두염의경우즉각적인항생제의투여가화농성및비화농성합병증을줄일수있는데대부분의인후도말배양검사는 24~48시간정도의배양시간을필요함으로서항생제투여가지연이되는것과환자가다시병원으로 2~3일내재방문해야하고배양검사비용등치료비가환자에게부담을주어현실적으로는의사는진단적가치가비교적높지않은 Centor criteria에준하여임상적, 경험적판단에따라항생제가투여되어해왔다. 이러한방법은항생제사용을줄이는데크게기여하지못하였다. 약 15년전미국시카고에있는 Abbott Lab에서 GABHS의항원을 immunochromatography 방법으로 15 분이내에측정할수있는간편한 kit를시판한이후로 14), 최근약 5~6년전부터는급성세균성인후-후두염의진단으로 RSS 진단법이각광을받고있다. 현재대부분의유럽국가및미국의감염학회, 심장학회, 소아학회및가정의학회에서는급성인후-후두염이의심되는환자에서치료의 gold standard로 RSS 검사법을먼저시행하고양성으로판명되는경우바로항생제 (1차약물 amoxicillin 10일또는 2차약물 Azithromax 6일 ) 를투여하고, 음성인경우인후도말배양검사를실시하여그결과에따라항생제사용의유무를결정하라고권장하고있다. 그러나우리나라의경우아직 RSS 검사법이나인후도말배양검사법을통한세균성인후-후두염의진단보다는의사의임상적판단기준에따라약물이처방되고있다. 특히종합병원의응급실처럼인턴이나저년차전공의가일차로환자를진료하는경우가많은곳에서는방어적으로항생제처방의남용이우려되고있는실정이므로 RSS 검사법처럼진단에도움을주는진단법을사용하는경우항생제의무분별적사용을 줄일수있을것으로사료되며항생제사용에있음에도더욱명확한기준을적용해야한다고사료된다. 이러한측면에서분별력있는항생제사용의선택지침을마련하고, 불필요한항생제투여를억제함으로서국민의의료비지출을감소시키고, 항생제내성균출현을억제하고자하는방법으로 RSS 검사법이유용하리라사료된다. 본연구에서 RSS의민감도는 83.6% 로제조사에서발표한제품의민감도 95% 에는미치지못하나이는검체채취부분이완벽하게숙달되어있지않은상황에서실시되었기에모든조건이완벽히갖추어진상태에서시행된제조사의검사결과와는낮게나타날수밖에없을것이다. 그러나본연구의특이도는 97.2% 로기존의다른연구에비하면높은편이며, 제조사에서발표한수치와도매우근접해있다. RSS 검사법의장점은검사시간이짧고, 판정이쉽고, 검사과정이간단하여의사뿐만이아니라간호사, 응급구조사도교육만제대로받으면쉽게결과를얻을수있다. 그러나검사의예민도에영향을끼치는요소들을고려해야하는데첫째검사자의숙련도에따른검체를충분히얻지못하는것, 둘째균수가적은경우예민도는떨어지는것그리고셋째사용된면봉에따라예민도가달라질수있는점을고려하여야한다 15). 그러나항생제투여의필요성을결정하는것은전적으로의사의판단에따른것임이불변의원칙이나 RSS 검사법은의사의임상적그리고경험적판단에더하여올바른결정을내리는데도움이되는보조적진단방법임을명심하여야한다. 결론본연구에서 RSS 검사법은 GABHS를진단하는데높은민감도, 특이도, 양성및음성예측률을보였고, 특히만족할만한양성우도비 29.8와음성우도비 0.17을보였으며, 일치도가매우높은 kappa coefficient 값 0.83(95% C.I: 0.75~0.91) 의결과를보여주어세균성인두-후두염을진단하는데인후도말배양검사법을대체할수있고, 일차진료의가임상적진단을결정하는데도움을주는유용한검사방법이다. Centor criteria에의한세균성인후-후두염을진단하는임상적소견에대한분석에서는각각의 tonsillar exudate (p=0.001) 와 palpable cervical adenopathy (p=0.021) 는통계적으로의미가있는것처럼나타났으나, Centor criteria에서도언급을했듯이 4개의변수가운데 3개이상의변수를가지고있을때세균성인후-후두염으로진단하는데의미가있다고한내용을참고할때 2개의변수에서통계적으로의미있게나온것은세균성인후-후두염감염의위험도가낮은환자들을가려내는데도

5 742 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 움이될수있다고생각된다. 그러나임상증상을기준으로세균성과바이러스성인후-인후염을감별하는것은일차진료의의개인적역량과경험등에의지하여좌우되므로, 이를객관화, 표준화할수있는진단법으로 RSS 검사법이유용할것으로사료된다. 향후본연구자들은급성인후-후두염추정환자에서 RSS 검사법결과가일차진료의가기존의임상적판단기준에따라진단을내렸을때와비교하여항생제처방률에미치는영향에대하여전향적연구가필요할것이다. 참고문헌 01. Dimatteo LA, Lowenstein SR, Brimhal B, Reiquam W, Gonzales R. The relationship between the clinical features of pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen test: evidence of spectrum bias. Ann Emerg Med 2001;38: Hall MC, Kieke B, Gonzales R, Belongia EA. Spectrum bias of a rapid antigen detection test for group A β- hemolytic streptococcal pharyngitis in a pediatric population. Pediatrics 2004;114: Gieseker KE, Roe MH, MacKenzie T, Todd JK. Evaluation the American Academy of Pediatrics diagnosis: backup culture versus repeat rapid antigen testing. Pediatrics 2003;111:e Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35: Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977;131: Gerber MA. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin North Am 2005;52: Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a metaanalysis. BMC Cardiovasc Disord 2005;5: Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K. A streptococcal score card revisited. Pediatr Emerg Care 1998;14: Fischer PM, Mentrup PL. Comparison of throat culture and latex agglutination test for streptococcal pharyngitis. J Fam Pract 1986;22: Roddey OF, Clegg HW, Clardy LT, Martin ES, Swetenberg PL. Comparison of a latex agglutination test and four culture methods for identification of group A streptococci in a pediatric office laboratory. J Pediatr 1986;108: Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD Eo KS, Byeon JJ, Shin HC, Kim CH, Lee JH, Choi YS, et al. Antibiotics precription pattern of family practitioners for respiratory tract infections. J Korean Acad Fam Med 2000;21: Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1: Roe M, Kishiyama C, Davidson K, Schaefer L, Todd J. Comparison of BioStar Strep A OIA optical immune assay, Abbott TestPack Plus Strep A, and culture with selective media for diagnosis of group A streptococcal pharyngitis. J Clin Microbiol 1995;33: Kim YH, Bae YM, Cha SH, Ma SH. Clinical availability of rapid strep test in children with group a streptococcal pharyngotonsilitis. Korean J Pediatr Infect Dis 2001;8:90-3.

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untitled Korean J Clin Microbiol Vol. 10, No. 1, April, 2007 Evaluation of Strep A for Rapid Antigen Testing in Elementary Schoolchildren Eun-Ha Koh, Sunjoo Kim Department of Laboratory Medicine, Institute of Health