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2 이지침은다음학회및단체의자문과승인을받았다. - 대한가정의학과의사회 - 대한감염학회 - 대한개원의협의회 - 대한이비인후과의사회 - 대한이비인후과학회 - 대한화학요법학회 * 순서는가나다순임 2

3 목차 머리말 vi 지침개발위원회명단 xi 성인급성상기도감염항생제사용지침요약 xii Part 1. 성인급성상기도감염항생제사용지침 / 1 Ⅰ. 급성인두편도염 2 Ⅱ. 급성부비동염 15 Part 2. 참고문헌 / 27 Part 3. 부록 / 41 3

4 그림 표목차 [ 그림 1] 급성인두편도염에서항생제사용의흐름도 4 [ 그림 2] 인두도말시행방법 5 [ 그림 3] 급성세균성부비동염에서초기경험적항생제사용의흐름도 18 < 표 1> 권고의강도및근거의수준 (GRADE 체계 ) viii < 표 2> 변형된 Centor 점수 (Mclsaac 점수 ) 에따른 Streptococcus pyogenes 감염의위험도 4 < 표 3> Streptococcus pyogenes 급성인두편도염의권고항생제용량및치료기간 8 < 표 4> 세균성인두편도염중나쁜예후를시사하는임상소견들 13 < 표 5> Streptococcus pyogenes에의한급성인두편도염의주요진료지침비교 13 < 표 6> 급성부비동염의정의 16 < 표 7> 급성부비동염에서사용될수있는경구항생제 20 < 표 8> 급성부비동염의진단및항생제치료에대한주요진료지침의비교 26 4

5 지침사용안내 이지침은 19세이상성인급성상기도감염의치료에있어적절한항생제사용기준을마련하여항생제사용을결정하거나선택할때참고할지침으로개발되었습니다. 실제진료현장에서일어나는상황을모두고려할수없기때문에환자진료에대한최종적인결정은환자를직접진료하는의사가각환자의여러임상상황들을고려하여판단하므로, 진료하는의사의결정이존중되어야하고, 이지침을모든환자들에게일률적으로적용하는것은권장하지않습니다. 이지침은진료행위심사혹은평가목적으로개발되지않았기때문에진료평가와심사의기준으로사용하기에는제한이있음을밝힙니다. 5

6 머리말 급성상기도감염은일반성인들이매년 2 5회경험하는가장흔한질환이다 [1]. 미국자료에따르면성인근로자결근사유의 40% 를차지하고, 외래및응급실을내원하는환자의 10% 를차지하는, 질병부담이높은질환이다 [2, 3]. 급성상기도감염은코, 부비강, 인두, 중이, 후두및후두개, 기도및기관지부위에발생하는급성감염을의미하며, 일반감기가가장흔하나, 현저한증상에근거하여주로침범되는해부학적위치에따라임상적으로진단한다. 즉, 인후통을주증상으로하는인두염 (phayringitis) 및편도염 (tonsillitis), 쉰목소리를보이는후두염 (laryngitis) 혹은후두개염 (epiglottitis), 부비동관련증상을호소하는비부비동염 (rhinosinusitis) 등으로분류한다 [4]. 경우에따라서는중이염 (otitis media), 기관염 (tracheitis) 및기관지염 (bronchitis) 도급성상기도감염으로구분된다. 다양한바이러스에의하여미열, 콧물, 코막힘, 재채기, 인후통, 기침, 근육통등의증상으로나타나서자연치유되는감기는경우에따라대증요법이요구되며, 항생제사용은필요하지않다 [1-3]. 특히, 감기에서항생제사용이세균성감염합병증의발생을줄이지못할뿐아니라, 부작용및항생제내성을일으켜의료비용을증가시키는것은잘알려져있다 [1-3]. 감기에서항생제사용을지양하는것은중요한국가보건문제로항생제오남용차원에서강조되는측면이외에도의료기관의질평가지표로사용되고있다. 성인에서급성상기도감염중편도염의 5 15% 는 Streptococcus pyogenes (A군용혈성사슬알균, Group A beta-haemolytic streptococci, GABHS) 등의세균에의해발생되며 [5, 6], 호흡기바이러스감염이후에 0.5 2% 는세균성급성비부비동염의중복감염이있을수있고 [7], 급성기관지염의 10% 정도는 Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila peumoniae 등의세균에의해발생할수있다. 따라서급성상기도감염의일부는적절한항생제사용이요구되는경우가드물지않다. 하지만, 상기도감염성질환에대한연구는무작위대조군연구결과가드물고연구결과가논란의소지가많은경우가흔하여, 단일화된진료지침을바탕으로근거중심의진료를시행하는것이쉽지않다. 외국의경우근거중심의학을기반으로하는진료지침들역시다양한견해차이를보인다 [8]. vi 6

7 이에대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한이비인후과학회, 대한이비인후과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한개원의협의회, 한국보건의료연구원에서는국내성인의상기도감염항생제사용지침을제정하였다. 이지침은상기도감염을진료하는의료기관의의사를대상으로진료시항생제의올바른사용을위해제정되었다. 1 지침개발위원회 2017년 1월성인에서의상기도감염에대한항생제치료지침을위한개발위원회를구성하였다. 근거중심및다학제접근을기반으로하는지침개발을위해, 대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한이비인후과학회, 대한이비인후과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한개원의협의회및한국보건의료연구원에서추천된전문가 12명이참여하였다. 2 지침의대상및범위 본지침에서는 2017년 3월현재국내실정을고려하여 19세이상성인에서상기도감염환자 ( 의심환자포함 ) 에대한항생제사용의기본원칙을제시한다. 상기도감염중특히항생제사용이요구되는세균성인두편도염및세균성부비동염을중심으로기술하였다. 추후국내상황의변화에따라주기적으로수정이필요하다. 3 문헌검색방법 본지침제정을위한체계적인국외문헌검색은 PubMed ( 와 EMBASE ( 를이용하였고, 국내문헌검색은한국의학논문데이터베이스 (KMBase, kmbase.medric.or.kr) 와 KoreaMed ( 를활용하였다. 문헌검색은 2017 년 3 월 7 vii

8 14일에문헌검색전문가가체계적인문헌검색을수행하였으며, 2006년 1월 1일부터 2017년 3월 14일까지발표된자료를대상으로하였다. 그밖에전세계진료지침을검토하고, 관련참고문헌도조사및활용하였다. 일차선별한참고문헌총 2,117개중 403개를검토하였고, 본지침에총 156개의참고문헌을인용하였다. 4 권고의강도및근거수준 근거수준및권고의강도는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, 방법을이용하여, 근거수준은높음 (high), 중등도 (moderate), 낮음 (low), 매우낮음 (very low) 으로분류하였고, 권고의강도는강함 (strong), 약함 (weak) 으로분류하여표시하였다 ( 표 1). < 표 1> 권고의강도및근거의수준 (GRADE 체계 ) 근거수준의평가 연구설계 초기근거수준 등급낮춤등급높임근거수준 권고의강도 무작위연구높음 삐뚤림위험 효과크기 심각 : -1 큼 : +1 매우심각 : -2 매우큼 : +2 비일관성심각 : -1 매우심각 : -2 관찰연구 낮음 비직접성 심각 : -1 매우심각 : -2 양 반응관계있음 : +1 교란변수효과추정의확신도를높임 : +1 높음 : 4점중등도 : 3점낮음 : 2점매우낮음 : 1점 강함 (strong): 명확히위해 (harm) 보다이득 (benefit) 이더클것으로혹은작을것으로생각됨 비정밀성심각 : -1 매우심각 : -2 약함 (weak); 강함이아닌모든경우 출판비뚤림 강하게의심 : -1 viii 8

9 5 지침개발과정 본지침은임상의사가급성인두편도염과급성부비동염환자진료에서생기는임상질문들에대한답을찾을수있도록핵심질문 (key question; KQ) 을중심으로개발되었다. 따라서, 국내상황을고려하여, 총 10개 ( 급성인두편도염 5개및급성부비동염 5개 ) 의핵심질문을지침개발위원회회의를통해최종적으로선정하였다. 공동의합의점을찾기위한합의안도출은명목집단기법을주로사용하였다. 지침개발위원회의내부회의를통하여마련된지침권고안을 2017년 4월대한화학요법학회에서발표하고, 전문가그룹의평가의견을수렴하였으며, 논의된내용은추가적인지침개발위원회의내부회의를통하여수정및보완하였다. 추가적으로기타전문가그룹의의견을수렴하였으며, 이를바탕으로지침을완성하였다. 6 지침의제한점및향후과제 급성상기도감염이매우흔한질환임에도불구하고, 이분야의연구는근거중심적측면에서좋은연구가매우드물다. 또한이지침의권고근거가되는대부분의임상연구들은국외에서수행된것으로서국내환자와관련된충분한연구결과가없는상황에서국외의연구결과들을토대로마련되었으므로, 이를임상에서적용할때이러한사항이충분히고려되어야한다. 따라서, 적절한국내지침개정을위해서는, 향후국내자료의축적을위해국내대상자들에대한연구가반드시필요하다. 첫째, 국내성인에서발생하는급성상기도감염의원인미생물의규명이필요하다. 계절에따른바이러스및세균의종류와구성비의차이를조사하여불필요한항생제사용빈도를낮추는노력이필요하다. 둘째, 세균성급성상기도감염에서분리된다양한세균의항생제감수성양상을근거로적절한경험적항생제를선택할수있는자료를확보해야한다. 셋째, 국내성인에서인두도말검체를이용한신속항원검사및배양검사의수행능력을분석하고, 비부비동관련검체배양검사의유용성평가가요구된다. 그밖에해당검사와 antistreptolysin-o (ASO), C-반응단백, 프로칼시토닌검사가치료결과에미치는영향을평가하여실제임상현장에서활용가능한진단흐름도개발의근거자료를마련해야한다. 넷째, 국내환자를대상으로해외진료지침에서 1차약제로권고되는 9 ix

10 amoxicillin과 amoxicillin/clavulanate의치료효과를평가하고, 이두약제의비교분석및용량과투약기간에대한국내자료가필요하다. 끝으로본임상지침에대한의료진의순응도평가를통해임상지침의활용도를가늠할수있고순응저해요인을분석하여향후지침개정에응용하는것이필요하다. 또한, 심사평가원의보험청구자료등을활용하여항생제처방양상과권고항생제를비교분석함으로써급성상기도감염증에서항생제오남용을줄일수있는기본자료를제시할것을기대한다. 7 지원 이지침은 2016 년질병관리본부정책연구용역사업의지원으로이루어졌다. 지침개발에참여한 지침개발위원들은정부기관, 학술단체, 제약회사및이익단체로부터어떠한영향을받지않았다. x 10

11 지침개발위원회명단 위원장 김신우경북대학교의과대학 위원박찬순가톨릭대학교의과대학김재욱순천향대학교의과대학황규린순천향대학교의과대학이세영중앙대학교의과대학김태훈고려대학교의과대학박도양아주대학교의과대학김현준아주대학교의과대학김동영서울대학교의과대학이현종이비인후과의사회윤영경고려대학교의과대학신현영서남대학교의과대학유용규대한개원의협의회박동아한국보건연구의료원 11 xi

12 성인급성상기도감염항생제사용지침요약 급성인두편도염 권고사항 권고강도 근거수준 KQ 1. 급성인두편도염을시사하는증상과징후가있을때항생제를투여하여야하는가? (When should empiric antimicrobial therapy be initiated in patients with signs and symptoms suggestive of acute pharyngotonsillitis?) 1-1. 급성인두편도염환자에서합병증이있는경우에항생제치료를권고한다. 강함높음 1-2. 급성인두편도염임상증상의중증도에따라변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 가 3점이상인경우, 신속항원검출검사를시행하여양성이면항생제치료를권고한다. 신속항원검출검사를시행할수없는경우에는변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 에따라항생제치료를할수있다. 세균성급성인두편도염에서항생제치료는증상을조기에호전시키고, 합병증을예방할수있다. 강함 높음 KQ 2. 세균성인두편도염환자에서초기경험적항생제는어떤것을사용하여야하는가? (Which antibiotics is the initial empiric antimicrobial therapy in patients with acute bacterial pharyngotonsillitis?) 2-1. Amoxicillin 10일요법을사용할수있다 ( 단, 전염단핵구증이의심될때는 amoxicillin을사용하지않는다 ) 환자순응도가좋지않거나환자의상황상 10일항생제요법이어려울경우 cefdinir, azithromycin 5일요법을사용할수있다 주사요법으로서 benzathine penicillin G를 1회단일요법으로근주할수있다 ( 성인 : 1,200,000 Unit 1회 IM). 그러나국내에서는 1차적으로사용을권하지는않는다 Penicillin 알레르기가있는경우 : 4형 ( 발진등 ) 알레르기경우 1세대 cephalosporin (cephalexin, cefadroxil) 10일요법또는 clindamycin 또는 clarithromycin 10일요법, azithromycin 5일요법또는 cefdinir, cefpodoxime 5일요법을할수있다 형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다. 강함강함강함강함강함 높음중등도높음중등도중등도 xii 12

13 권고사항 권고강도 근거수준 KQ 3. 급성세균성인두편도염에서언제 2차약제투약이필요한가? (When should 2nd-line therapy be prescribed?) 3-1. S. pyogenes의급성인두편도염에서 1차약제치료실패시, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, 좁은항균범위의 cephalosporin, clindamycin을 2차치료제로고려해볼수있다 배양검사에서 S. pyogenes 분리가지속되거나재발하면 2차약제투약을고려할수있다 중이염, 편도농양등의급성화농성합병증과류마티스열, 급성사구체신염의비화농성합병증이동반되면항생제변경을고려할수있다. 약함 약함 강함 중등도 중등도 중등도 KQ 4. 반복되는세균성인두편도염환자에대한항생제치료방법은무엇인가? (What is the recommended antibiotic treatment in patients with frequent recurrent episode of apparent bacterial pharyngotonsillitis?) 4-1. 재발성인두편도염에대한예방적항생제치료는권장되지않는다. 약함높음 4-2. 재발성급성인두편도염에대해 1차항생제로다시치료해볼수있으며, 2차항생제로는좁은항균범위의 cephalosporin (cephradine, cefadroxil), clindamycin, amoxicillin/clavulanate 혹은 penicillin과 rifampicin 병합치료를고려할수있다. 약함 높음 KQ 5. 급성세균성인두편도염이의심되는진료시어떤상황에서중증으로의진행이나급성화농성합병증의위험을고려해해당과전문의에게전원하여야하는가? (When is referral to a specialist indicated in a patient with presumed acute bacterial pharyngotonsillitis for the considering of suppurative complications of pharyngotonsillitis?) 5-1. 증상이매우심하고지속되며, 침을삼키기힘들어하고, 목소리가변하는 ( hot potato voice) 경우및기도의막힘을시사하는다른임상증상등이있을때인두편도염의급성합병증을고려하여야하며수술적처치가필요한지판단하기위해해당과전문의에게전원하는것이필요하다. 강함 매우낮음 13 xiii

14 급성부비동염 권고사항 권고강도 근거수준 KQ 6. 급성부비동염의증상및진찰소견을보이는환자에게언제부터경험적항생제처방을시작해야하는가? (When should empiric antimicrobial therapy be initiated in patients with signs and symptoms suggestive of acute rhinosinusitis?) 6-1. 급성세균성부비동염으로진단된경우항생제를진단초기에처방할수있다 급성세균성부비동염진단후 7일이내증상의호전이없거나증상이악화되는경우경험적항생제사용을시작한다 아래중증의증상또는진찰소견을동반한경우는항생제치료를시작한다 : 39 이상의고열이나 3-4일간지속된안면통증또는농성비루 KQ 7. 급성세균성부비동염의초기경험적항생제사용시 1차선택약으로권고되는항생제는무엇인가? (Which antibiotics should be used for initial empiric antimicrobial therapy of acute bacterial rhinosinusitis?) 7-1. 성인의급성세균성부비동염에서, amoxicillin 혹은 amoxicillin/ clavulanate가초기경험적항생제로우선권고되는 1차선택약이다 Penicillin-resistant S. pneumoniae의발생률이높은지역, 심한증상, 고령, 최근입원력, 1개월이내의항생제사용력, 면역저하자의경우, 고용량의 amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate 사용을고려한다 Penicillin 알레르기환자의경우 : 4형 ( 발진등 ) 알레르기경우사용시 doxycycline 혹은 fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin, clindamycin의투여를고려할수있다. 1형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다. 베타락탐외의항생제를투여하여야한다 경험적항생제사용기간은중증의급성부비동염이아닌경우, 5-10일이내또는증상 / 징후호전후 4-7일의짧은사용을고려한다. 강함 강함 감함 강함 강함 강함 강함 높음 높음 높음 높음 중등도 KQ 8. 급성세균성비부비동염성인중 1차항생제치료실패혹은중증세균성비부비동염시 2차항생제는언제사용되어야하는가? (When should 2nd-line therapy be prescribed in the patients with acute bacterial rhinosinusitis?) 8-1. 초기경험적항생제치료에도 72시간내증상이더악화되거나 3-5일이후에도상태호전이없는환자에있어 2차항생제사용을고려할수있다 영상검사, 미생물배양및항생제감수성검사를통해환자를재평가한다. 강함 강함 높음 높음 중등도 매우낮음 xiv 14

15 권고사항 8-3. 원인균에대한미생물배양및감수성검사가어려울경우, 다약제내성 (Multi-drug resistant) S. pneumoniae나 beta-lactamase를생산하는 H. influenzae, M. catarrhalis를치료할수있는항생제 (high-dose amoxicillin/ clavulanate, fluoroquinolone, doxycycline, clindamycin과 3세대 cephalosporin 병합요법 ) 를사용한다 입원치료를받을정도로증세가심할경우 ampicillin/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacin, moxifloxacin 등의약제를사용할수있다 국내에서급성세균성비부동염치료를위한 2차치료항생제의선택은다음의내용을고려하여결정되어야한다 : 국내의급성세균성비부비동염의원인균주유병률, 국내의항생제내성균주의유병률, 급성세균성비부비동염의대표적원인균주 3가지에대한항균력 (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), 개별항생제의특성 ( 예 : 용량, 약효지속시간부작용등 ) 권고강도 강함 강함 강함 근거수준 중등도 중등도 매우낮음 KQ 9. 1차혹은 2차의초기경험적항생제치료에도 72시간내증상이더악화되거나 3-5일이후에도상태호전이없는환자에있어, 권고되는치료전략은무엇인가? (What is the recommended management strategy in patients who clinically worsen despite 72 hours or fail to improve after 3-5 days of initial empirical antimicrobial therapy with 1st-line or 2nd-line regimens?) 9-1. 적절한 1차혹은 2차의약물치료에도호전을보이지않는경우나재발성급성부비동염의경우, 알레르기유무나면역계통의이상, 치아감염등을고려하여추가진단하는것이권고된다 연관된동반질환이진단된경우동반질환을각질환의지침에맞게치료한다. 알레르기양성일경우, 환자에따라환경요법, 면역치료, 약물치료등을고려한다 재발성급성부비동염에서적절한약물치료후반응이없을경우, 수술적치료를고려할수있다. 강함 강함 감함 매우낮음 매우낮음 중등도 KQ 10. 급성세균성부비동염이의심되는환자를언제해당과전문의에게전원하여야하는가? 적절한치료에도불구하고증상의호전이나타나지않거나, 반복적인염증이나타나는경우에는염증을유발하는원인감별을위해비강내시경검사및영상촬영등정밀검사를요하며해당전문의에게의뢰하여야한다 급성비부비동염의안와혹은두개내합병증이의심될때에는즉시해당전문의에게의뢰하여야한다. 약함 강함 매우낮음 매우낮음 15 xv

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18 1 성인급성상기도감염항생제사용지침 Ⅰ 급성인두편도염 (Acute pharyngotonsillitis) 1) 급성인두편도염을시사하는증상과징후가있을때항생제를투여하여야하는가? 1. 급성인두편도염환자에서합병증이있는경우에항생제치료를권고한다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 2. 급성인두편도염임상증상의중증도에따라변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 가 3점이상인경우, 신속항원검출검사를시행하여양성이면항생제치료를권고한다. 신속항원검출검사를시행할수없는경우에는변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 에따라항생제치료를할수있다. 세균성급성인두편도염에서항생제치료는증상을조기에호전시키고, 합병증을예방할수있다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 급성인두편도염의대부분은바이러스가원인이다. 알려진호흡기바이러스는 rhinovirus, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, coxsackievirus, coronavirus, echovirus, respiratory syncytial virus, metapneumovirus 등이있으며, 주로사춘기젊은연령의성인에서 Ebstein Barr virus (EBV) 에의해발생하는전염단핵구증 (infectious mononucleosis) 과급성 human immunodeficiency virus (HIV) 감염, cytomegalovirus 감염및 herpes simplex virus 감염의감별이필요하다 [9-11]. 인후통을호소하는환자에서일관된항생제사용은세균성급성인두편도염의증상발생기간을단축시키고세균성합병증의빈도를줄이는장점은있으나, 약물부작용의빈도를올리고항생제내성균의전파를증가시켜의료비용을증가시킬수있다 [10]. 따라서, 임상현장에서적극적인원인균의감별을바탕으로바이러스성급성인두편도염에대한항생제처방을피하고, 세균성급성인두편도염에대해적절한항생제치료가이루어져야한다 [11, 12]. 2

19 세균성급성인두편도염의가장흔한원인은 S. pyogenes로급성인두편도염성인환자의 5-15% 를차지한다 [5, 6, 13]. S. pyogenes 감염에의한급성인두편도염은중이염, 편도주위농양등급성화농성합병증과류마티스열, 급성사구체신염의비화농성합병증을초래할수있기때문에빠른진단과적절한항생제치료가권장된다 [5, 14]. 급성류마티스열은그빈도가많이줄었지만임상적의미는크다. 그밖에도 C 또는 G군베타용혈성연쇄구균 (Group C or G beta-hemolytic Streptococci), C. pneumoniae, M. pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum, Francisella tularensis 등이드물게급성인두편도염을일으킨다. 급성인두편도염의원인균감별은병력청취및이학적검사와인두도말검체를이용한배양검사나신속항원검사가도움이된다. 콧물, 코막힘, 기침, 결막염, 쉰목소리, 설사, 구강궤양혹은수포성구강병변등이있는경우, 세균성급성인두편도염보다바이러스성급성인두편도염의가능성이높다 [15]. 반면, 삼킴곤란 ( 연하곤란 ), 인후통, 발열, 두통, 복통, 오심, 구토또는연구개의점상출혈, 경부림프절종대및성홍열양상의발진은세균성급성인두편도염, 특히 S. pyogenes 감염의가능성을시사한다 [15]. 임상증상및징후로원인균을감별하는것은의료진사이에높은일치율은보이지만 [16, 17], 경험이많은의료진도인두도말 (throat swab) 배양검사양성을예측하는민감도와특이도는각각 55 74% 과 58 76% 로평가된다 [6, 18, 19]. 비록정확한진단을하는데는한계를보이지만다양한임상예측도구들이제시되어왔고 [6], 현실적으로임상현장에서가장흔히사용되는임상적예측도구는 Centor 점수체계이다 [5, 6]. 1981년성인에서처음제안되었던 Centor 점수체계는증상과징후척도를점수화하였고, 1998년에는나이에관한기준을추가한변형된 Centor 점수체계 (McIsaac 점수체계 ) 가제안되었다 ( 그림 1)[20]. 변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수체계 ) 와 S. pyogenes 감염과의연관성을연구하여 Centor 점수에따른 S. pyogenes 감염의위험도를예측하였고, 이를 S. pyogenes 감염의진단에활용한다 ( 표 2)[21]. Centor 점수 3점이상인경우인두도말배양검사양성에대한양성예측도와음성예측도는 S. pyogenes 감염의유병률에따라다양하지만이전연구에서각각 40 60% 및약 80% 로제시되었고, 민감도와특이도는모두약 75% 로제시되었다 [6, 21-23]. 2008년영국 NICE (National Institute of Health and Care Excellence) 가이드라인에서는임상증상의중증도에따라 Centor 점수 3점이상인경우항생제처방을고려할수있다고권고하고있다 [24]. 이전연구를통해, Centor 점수 3-4점을기준으로항생제를사용한경우, 증상호전과합병증예방에도움이되었고, 부적절한항생제사용을감소시킨결과를보고하였다 [22, 23, 25]. 본지침에서는임상현장에서변형된 Centor 점수체계의사용을권고하고자한다. 3

20 < 표 2> 변형된 Centor 점수 (Mclsaac 점수 ) 에따른 Streptococcus pyogenes 감염의위험도 (McIsaac WJ, JAMA 2004;291: ) 총점 S. pyogenes 감염의위험도 (%) [ 그림 1] 급성인두편도염에서항생제사용의흐름도 4

21 2012년 Infectious Diseases Society of America (IDSA) 미국가이드라인에따르면임상양상만으로는 S. pyogenes 인두편도염과바이러스성인두편도염을구분하기어려우므로, 바이러스성질환이강력히의심되는경우를제외하고 S. pyogenes 인두편도염이의심이되는경우라면반드시신속항원검사또는배양검사를시행하도록추천하였다 [11]. 인두도말검체로신속항원검출검사 (rapid antigen diagnostic test, RADT) 혹은배양검사를시행하여 S. pyogenes이검출되면 S. pyogenes 인두편도염으로진단한다 [11]. 인두도말검사방법은다음과같다. 1 혀를설압자로눌러양쪽구개편도및목젖이잘노출되도록한다. 2 검체채취용면봉을목젖에닿지않게주의하면서목젖보다안쪽으로위치시킨다. 3 한쪽구개편도, 인두후벽, 반대쪽구개편도순으로문질러인두검체를채취한다. 4 검체채취부위에삼출물등병변이있는경우함께검체를채취한다. 5 검체채취과정에서면봉이혀나볼점막과같은구강내다른부위에닿거나, 타액이검체에섞이지않도록주의한다. 6 검체를채취한면봉을즉시검사용멸균튜브에담아검사실로보낸다 ( 그림 2)[26]. [ 그림 2] 인두도말시행방법 (1 혀를설압자로눌러양쪽구개편도및목젖이잘노출되도록한다. 2 검체채취용면봉을목젖에닿지않게주의하면서목젖보다안쪽으로위치시킨다. 3 한쪽구개편도, 인두후벽, 반대쪽구개편도순으로문질러인두검체를채취한다. 4 검체채취부위에삼출물등병변이있는경우함께검체를채취한다.) 5

22 현장에서실시간으로시행및확인가능한신속항원검사는배양검사를기준으로민감도와특이도가각각 65-91% 및 62 97% 로대상환자및검사방법에따라다양하게보고되고있다 [27-31]. 신속항원검출검사결과가음성이면인두도말배양검사를시행할수있지만일반적으로성인에서는두검사를모두시행하는것을권유하지않는다 [11]. 신속항원검출검사결과가양성이면배양검사를하지않고 S. pyogenes 인두편도염으로진단할수있다 [11]. 국내에서의신속항원검출검사자료는주로소아에서결과가있으며유용함을보고하고있다 [32-35]. 항생제의적절한사용을위해그사용이활성화되는것이필요하다 [12]. 항-사슬알균용혈소 O (anti-streptolysin O) 항체가검사는급성류마티스열과급성사구체신염과같은비화농성합병증을진단하는데유용할수있다 [36]. 하지만, 역가가발병 3-8주까지도최고치에도달하지못하고, 수개월간상승이지속되어급성인두편도염진단에는유용하지않다 [37, 38]. 일반적으로급성인두편도염환자에서 C-반응단백, 전체백혈구수, 호중성과립구수가증가되지만, 일반적으로성인환자에서세균성급성인두편도염을진단하는데낮은민감도 (66-90%) 와특이도 (45-75%) 를보인다 [39]. 프로칼시토닌 (procalcitonin) 과적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 역시세균성급성인두편도염감별진단에유용성은낮다 [40]. 이전연구에서 C-반응단백 35 mg/l (3.5 mg/dl) 와임상적예측도구를함께사용하면세균성급성인두편도염진단을도울수있다는보고가있으나 [41], 일반적으로급성인두편도염의심환자에서혈액검사를권유하지는않는다. 2008년 NICE 영국가이드라인에는 Centor 점수를활용하여 3점이상인경우환자상태에따라서 S. pyogenes 감염에대한항생제처방을권유한다 [24, 42]. 반면, 미국감염학회에서는정확한세균학적진단후항생제를처방하도록권고하고있다 [11]. 본임상진료지침에서는급성인두편도염환자에서합병증이있는경우에항생제처방을권고하고, 임상적중증도에따라변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 가 3점이상인경우, 신속항원검출검사를시행하여양성이면항생제치료를권고한다. 신속항원검출검사를시행할수없는경우에는변형된 Centor 점수 (McIsaac 점수 ) 에따라항생제치료를고려할수있다 ( 그림 1). 항생제의투여전략에서최근의큰규모의코호트관찰연구는늦어진 (delayed) 항생제처방시에도즉각적인 (immediate) 항생제처방과유사한화농성합병증의감소를보고하였다 [14]. 6

23 2) 세균성인두편도염환자에서초기경험적항생제는어떤것을사용하여야하는가? 1. Amoxicillin 10일요법을사용할수있다 ( 단, 전염단핵구증이의심될때는 amoxicillin을사용하지않는다 )( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 2. 환자순응도가좋지않거나환자의상황상 10일항생제요법이어려울경우 cefdinir, azithromycin 5일요법을사용할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 3. 주사요법으로서 benzathine penicillin G를 1회단일요법으로근주할수있다. 성인 : 1,200,000 Unit 1회 IM ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 그러나국내에서는 1차적으로사용을권하지는않는다. 4. Penicillin 알레르기가있는경우 : 4형 ( 발진등 ) 알레르기경우 1세대 cephalosporin (cephalexin, cefadroxil) 10일요법또는 clindamycin 또는 clarithromycin 10일요법, azithromycin 5일요법또는 cefdinir, cefpodoxime 5일요법을할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 5. 1형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 세균성급성인두편도염은 S. pyogenes 이외에도앞서언급한다양한세균에의해발생하기때문에, 치료대상미생물의종류와항생제감수성, 항생제의항균범위, 약물부작용, 환자의기저질환, 약물상호작용, 비용등을고려하여항생제의종류를결정해야한다. 세균성급성인도편도염에관한미국및유럽임상진료지침에서는 penicillin V를 1차약제로권고한다 [11, 42]. 국내자료를포함하여최근까지전세계적으로급성인두편도염에서분리된 S. pyogenes 임상분리주에서 penicillin 내성은보고되지않았다 [43-51]. S. pyogenes의베타락탐항생제에대한내성은다른균에서의항생제내성증가와는달리거의보고되지않는다 [43-51]. 특히, penicillin은항생제가격이저렴하여비용효과적이며, 좁은항균범위를가지고있고, 오랜시간동안그효과가입증되어세균성인두편도염치료에가장기본으로사용할수있는장점이있다 [43-47]. 그러나, 국내에서는경구 penicillin V가생산및유통되고있지않으므로, amoxicillin을 1차항생제로사용할수있다 ( 표 3)[11]. 프랑스에서시행된다기관연구를통해, S. pyogenes에의한급성인두편도염환자에서 amoxicillin 6일투여군과 penicillin V 10일투여군사이에치료효과와안정성에서유의한차이를보이지않았으며 [52, 53], 미국에서진행된전향적관찰연구에서도 amoxicillin이 penicillin보다미생물학적반응및임상적효과가더우수하다고보고하였다 [54]. 특히, 경구 amoxicillin이 penicillin보다항균범위가다소넓으나, 음식과함께동시에섭취해도 7

24 penicillin처럼경구생체이용률이낮지않고, 1일 1회투여가가능하기때문에환자의순응도측면에서장점이있다 [55-59]. 다만 Epstein-Barrvirus (EBV) 로인한전염성단핵구증이있을경우에 amoxicillin을사용할경우 % 에서약물발진 (drug rash) 이발생할수있기때문에 amoxicillin을사용해서는안된다 [11, 42]. 이런경우에는 2차약제사용을고려해볼수있다. < 표 3> Streptococcus pyogenes 급성인두편도염의권고항생제용량및치료기간 Penicillin 과민반응이없는환자 약제경로용량 Preferred Amoxicillin 경구 50 mg/kg를 1일 1회 ( 최대 1000 mg) 25 mg/kg를 1일 2회 투여기간 10 일 Alternative Amoxicillin/clavulanate 경구 1회 500/125 mg 하루 3회 10일 Ampicillin/sulbactam 경구 1회 500/250 mg 하루 3회 10일 Benzathine penicillin G 근육주사 1,200,000 Unit 1회 Penicillin Preferred; Cephalexin 경구 1회 500 mg을하루 2회 10일 4형알레르기 1st-generation Cefadroxil 경구 1회 1000 mg을하루 1회 10일 ( 발진등 ) cephalosporins Alternative Cefpodoxime 경구 1회 100 mg을하루 2회 5일 Cefdinir 경구 1회 300 mg을하루 2회 5일 Penicillin 1형알레르기 Clindamycin 경구 1회 300 mg을하루 3회 10일 ( 아나필락시스등 ) Azithromycin 경구 1회 500 mg을하루 1회 5일 Clarithromycin 경구 1회 250 mg을하루 2회 10일 1950년대부터 benzathine penicillin G 주사제는 penicillin V와함께세균성급성인두편도염의 1차치료제로사용되어왔다. 미국심장협회와미국감염학회에서도 penicillin V와함께 benzathine penicillin G 근주를함께권고한다 [11, 12]. 하지만, 경구항생제는주사제투약에비해근주시주사부위통증이나합병증발생률이낮고심한알레르기반응의빈도가낮지만, 약물순응도가문제가될수있다 [12, 60]. 따라서 10일간의경구항생제투약이어려운것으로판단되는환자에대해서는 benzathine penicillin G 근주를사용해볼수있다 [12, 60, 61]. Amoxicillin 경구항생제 10일투약과 benzathine penicillin G 일회근주의임상적효과는유의한차이를보이지않았다 [61, 62]. Penicillin 알레르기를보이는경우 4형 ( 발진등 ) 알레르기에는 1세대 cephalosporin (cephalexin, cefadroxil) 10일요법또는 clindamycin 또는 clarithromycin 10일요법, azithromycin 5일요법또는 cefdinir, cefpodoxime 5일요법을할수있다 ( 표 3)[11]. 1형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의 8

25 경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다 ( 표 3). 일부연구에서넓은스펙트럼을가진 cephalosporin을이용한 5일요법이 penicillin V를이용한 10일요법보다약간더나은정도의효과를보이기는했으나, cefdinir, cefpodoxime 등을이용한 5일요법도가격이상대적으로비싸고넓은항생제스펙트럼으로인해일반적으로 1차항생제로고려되지는않는다 ( 표 3)[11, 24, 42]. 3) 언제 2 차약제투약이필요한가? 1. S. pyogenes의급성인두편도염에서 1차약제치료실패시, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, 좁은항균범위의 cephalosporins, clindamycin을 2차치료제로고려해볼수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도약함 ). 2. 배양검사에서 S. pyogenes 분리가지속되거나재발하면 2차약제투약을고려할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도약함 ). 3. 중이염, 편도농양등의급성화농성합병증과류마티스열, 급성사구체신염의비화농성합병증이동반되면항생제변경을고려할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 일반적으로세균성인두편도염에대한 1차치료제 (penicillin V 혹은 amoxicillin) 는 S. pyogenes에대한항생제로 [63], 투약후 48-72시간이내에치료반응을보이기시작하여 4-5일이내에임상증상이호전된다 [8, 64]. 투약후 48-72시간이내에치료반응이없다면 1차치료제의치료실패로판단하고다음의내용을확인한다 [64, 65]. 첫째, 약물순응도를확인해야한다. 둘째, S. pyogenes의 penicillin 내성은매우드물지만, 최근항생제투약이력을확인후, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, 좁은항균범위의 cephalosporin, clindamycin을 2차치료제로고려해볼수있다 ( 표 3)[64]. Cephalexin 10일치료군과 amoxicillin 1일 1회 10일치료군사이에치료효과는차이를보이지않았으며 [66], ampicillin/sulbactam, amoxicillin/ clavulanate 치료효과에대한자료는매우제한적이다 [12, 67, 68]. 한편, penicillin 계열항균제는임상효과, 안정성, 낮은비용등으로 1차치료제로사용되고있으나, 과민반응에대한우려등으로 erythromycin 등의 macrolide 또는 clindamycin 항균제사용이증가하면서 S. pyogenes의이들항균제에대한내성률이상승하고있다. 진주에거주하는급성인두염환자에서분리한 S. pyogenes의 2002년 macrolide 내성률은 51% 까지보고되었다 [48] 년서울과마산에서 erythromycin 9

26 내성률은각각 28.5% 와 20.5% 를보였다 [49, 50]. 이후, 년사이에는 erythromycin, azithromycin, clindamycin의내성률은각각 42.9%, 42.9%, 30.6% 로확인되었다 [51]. 따라서 macrolide 와 clindamycin은 1차약제로권고되지않으며, 사용시치료실패여부에대한평가가요구된다. 셋째, 급성인두편도염의원인미생물은 S. pyogenes 이외에도 EBV, adenovirus, mycoplasma, Fusobacterium spp., Corynebacterium diphtheriae, Acanobacterium haemolyticum, N. gonorrhoeae 등다양한가능성을함께고려해야한다 [69]. Amoxicillin 투여후발진이생기면 EBV 감염증의가능성이있다 [42]. Fusobacterium 감염증의경우 ampicillin/sulbactam 혹은 ampicillin과 metronidazole을병합치료한다. 드물게 penicillin 내성 Fusobacterium spp. 이보고되기도한다 [70]. C. diphtheriae 감염증은 penicillin과 erythromycin 이권고된다. N. gonorrhoeae에의한급성편도염은제균이어려워치료종료시추적배양검사가권고되며, 치료제는 ceftriaxone (250 mg IM 1회투여 ) 이사용된다 [71]. 한편, 배양검사에서 S. pyogenes 분리가지속되거나재발하면 2차약제투약을고려할수있으며, 자세한내용은다음의핵심질문을통해상세히기술하였다. 급성인두편도염의화농성합병증은편도주위농양, 측인두강농양 (parapharyngeal abscess), 임파선염, 부비동염, 중이염, 유돌염 (mastoiditis), 괴사근막염혹은독성쇼크증후군등이있다 [5, 38, 39]. 두경부심부농양이발생되면 2세대혹은 3세대 cephalosporin ( 예, ceftriaxone, cefuroxime) 과 clindamycin의병합투약이나 ampicillin/sulbactam을투약할수있다. 원인균규명및치료목적으로흡인천자나절개배농의필요성을적극적으로고려해야한다. 내경정맥패혈혈전염에의한 Lemierre 증후군또한 Fusobacterium spp. 에의해드물게발생한다 [29]. 비화농성합병증은 S. pyogenes 감염증에의한류마티스열과급성사구체신염이있다 [11]. 4) 반복되는세균성인두편도염환자에대한항생제치료는어떻게하는가? 1. 재발성인두편도염에대한예방적항생제치료는권장되지않는다 ( 근거수준높음, 권고강도약함 ). 2. 재발성급성인두편도염에대해 1차항생제로다시치료해볼수있으며, 2차항생제로는좁은항균범위의 cephalosporin (cephradine, cefadroxil), clindamycin, amoxicillin/ clavulanate 혹은 penicillin과 rifampicin 병합치료를고려할수있다 ( 근거수준높음, 권고강도약함 ). 10

27 세균성급성인두편도염의재발이가능한데, 부적절한항생제투약, 불충분한항생제용량또는치료, 환자의낮은순응도, 재감염발생및가능성이매우낮지만 penicillin 내성이있는경우에항생제치료에도불구하고다시발생할수있다 [72, 73]. 또한, 급성상기도호흡기바이러스감염증후 S. pyogenes 집락화가지속되는경우도고려할수있다. S. pyogenes 감염증에서항생제치료종료후배양검사는증상이지속되거나재발이의심되는경우혹은이전에류마티스열이나급성사구체신염병력이있는경우시행한다. 일반적으로치료종료 2-7일시점에서시행한다. 치료실패와만성보균상태는구분되어야하므로 [65], 추적검사에서균주가분리되더라도증상이호전되었다면항생제를다시투약하지않는다. 하지만, 이전에류마티스열의병력이있거나가족력이있다면무증상환자에서도재치료대상이된다. 증상이지속된다면 1차약제로다시치료할수있고, 약물순응도가낮다면 penicillin G를고려할수있지만아직정립된자료는부족하다. Penicillin 제균치료실패시 2차약제는좁은항균범위의 cephalosporin (cephradine, cefadroxil), clindamycin, amoxicillin/clavulanate 혹은 penicillin과 rifampicin 병합치료를고려할수있다 [12, 65]. 넓은항균범위의 cephalosporin (cefprozil, cefuroxime axetil, cefdinir, cefditoren, cefpodoxime, cefaclor 등 ) 은가격이비싸고, 항균범위가넓어일반적으로권고되지않는다 [60, 74]. 세균성급성인두편도염에서 cefaclor 10일요법은 amoxicillin/clavulanate 10일요법과임상적효과가유사하였고, 일부소화기계부작용이 cefaclor군에서더적게발생하였다 [75]. 또한, cefaclor 5일요법도 amoxicillin 10일요법과치료효과가유사하였다 [76]. 한편, cefaclor 10일치료군은 erythromycin 10일치료군보다치료반응이우수하였고, 이는 S. pyogenes의마크로라이드내성에의한것으로보고된다 [77]. 뿐만아니라, cefditoren pivoxil 5일치료군역시 amoxicillin 10일치료군과치료반응에서차이를보이지않았다 [78]. 이전에발표된무작위대조군연구들에서, 급성인두편도염환자에게항생제치료를하는것이차후인두편도염발생횟수를낮추는지또는예방적인항생제투약이인두편도염의재발빈도를감소시키는지에대해설명하고있다 [73, 79, 80]. Benzathine penicillin G를예방적으로사용한소아집단에서투여전 4개월과투여후 4개월간 S. pyogenes 인두염발생을비교하였을때투여후 92% 가감소되는결과를보였으나, 대조군에게위약을사용하지않았다는증거적한계를갖고있다 [79]. 편도절제술을대체하여 azithromycin를장기간복용한경우도빈번한재발성편도염치료에효과가없었다 [73]. 소아에서 cefpodoxime proxetil 을예방적으로사용한연구에서는 12개월후인두편도염의급성발병횟수가예방적항생제를사용한집단에서 10% 더감소하였으나, 이연구는소아집단에한정되어시행되었으며항생제내성의위험성및단기치료경과만을보여주고있어더긴기간에걸친연구가필요하다 [80]. 요약하면앞선 3개의연구중한연구에서는예방적항생제투약이효과가없는것으로나타났으며, 다른두개의연구에서는작지만통계적으로의미있는효과를보였다. 11

28 그러나, 이러한연구들은방법론적인한계를보여이들로부터의결론을일반화하여신뢰하기는어렵다. 한편, 이들연구에서치료혹은예방목적으로 cephalosporin을사용할시에인후통의빈도가감소하였다고보고되었으나, azithromycin과같은 macrolide 계항생제들로부터는유사한효과가도출되지않았다 [79, 80]. 5) 급성세균성인두편도염이의심되는진료시어떤상황에서중증으로의진행이나급성화농성합병증의위험을고려해해당과전문의에게전원하여야하는가? 1. 증상이매우심하고지속되며, 침을삼키기힘들어하고, 목소리가변하는 ( hot potato voice) 경우및기도의막힘을시사하는다른임상증상등이있을때인두편도염의급성합병증을고려하여야하며수술적처치가필요한지판단하기위해해당과전문의에게전원하는것이필요하다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ). 편도주위농양 (peritonsillar abscess) 은가장흔한심부경부감염 (deep neck infection) 이다. 다른심부경부감염으로는인두주위농양 (parapharyngeal abscess) 및후인두농양 (retropharyngeal abscess) 이있고이러한인두부위공간 (parapharyngeal space) 은인두염의합병증으로감염이발생할수있다 [81-84]. 또한이질환들과처음부터인두편도염과의감별진단이필요하다. 편도주위연조직염 (peritonsillar cellulitis 또는 phlegmon) 은편도주위공간에감염은있으나농양이형성되지는않은경우에사용하는용어이다. 편도주위농양은심부경부감염의약 50% 정도를차지하며사춘기및성인에서흔하고소아에서도가능하다 [2, 85]. 심부경부감염에서가장중요한것은기도의평가및유지이다 [26]. 안절부절하지못하고삼키기힘들어하며침을흘리는환자는반드시기도를면밀히관찰하고확보해야하며전문가에게전원시키기전이라도기도삽관등의조치가필요한지판단하고필요시수행해야한다 [86]. 위험한임상적증상및징후는다음과같다 ( 표 4). 검사의경우초음파검사나컴퓨터단층촬영이필요할수있으며초음파검사의경우숙련된사람이필요하고컴퓨터단층촬영의경우방사선노출및조영제사용의부작용가능성의단점이있으나시설이있는경우빨리할수있고객관적인영상을제공해주는장점이있다. 컴퓨터단층촬영이흔히진단및타질환과의감별진단을위해행해진다 [83, 84]. 자기공명영상도적용가능하다 [83]. 성인의경우심부경부농양은치아와연관된경우가많고소아와청소년및젊은청년에서는편도염의합병증의빈도가더높다 [26, 81-84]. 12

29 면역저하자의경우일반적이지않은다양한원인균에의한잘반응하지않는편도염이있을 수있으므로원인에대한접근을더넓히는것과효과적인치료를위해전원이필요하다 [87, 88]. < 표 4> 세균성인두편도염중나쁜예후를시사하는임상소견들 과도한침흘림 (drooling) 입벌림장애 (trismus) 편측안면부종삼킴곤란호흡곤란지속적편측편도비대경부강직 (neck stiffness) 인두또는귀에피 (blood) 본지침에서의권유와 S. pyogenes 에의한급성인두편도염에대한주요진료지침한국소아 급성상기도감염의항생제사용지침 (2016), 미국감염학회 (2012), 미국내과학회 (2001), 미국 소아학회 (2003), 영국 NICE (2008)] 과비교는 < 표 5> 와같다 [11, 89-93]. < 표 5> Streptococcus pyogenes 에의한급성인두편도염의주요진료지침비교 항목 본지침 한국소아급성상기도감염의항생제사용지침 (2016) 미국감염학회 (2012) 미국내과학회 (2001) 미국소아학회 (2003) 영국 NICE (2008) 급성 변형된 Centor 변형된 Centor S. pyogenes 감염을시사하는 변형된 변형된 인두편도염의 점수또는 점수또는 S. 임상양상및역학 Centor 점수 Centor 점수 초기진단 S. pyogenes pyogenes 감염의 ( 예 : 갑자기시작된인후통, 감염의임상 임상양상 발열, 편도삼출물등이해당 / 양상 콧물, 쉰목소리, 기침, 구강궤양 등은바이러스 ) 급성인두염 시사 진단검사권고 변형된 Centor S. pyogenes 모든 S. pyogenes 변형된 검사 점수 3 점이상 의심소견이 의심환자에서시행 Centor 점수 권고하지 있거나, 변형된 3 점이상 않음 Centor 점수 3 점 이상 신속항원 성인 : 아니오소아 : 예소아 : 예 소아 : 예 소아 : 예 검사 검출검사에서 성인 : 아니오 성인 : 성인 : 아니오 권고하지 음성시추가 일부학회에서 않음 배양검사 승인 13

30 항목 본지침 한국소아급성상기도감염의항생제사용지침 (2016) 미국감염학회 (2012) 미국내과학회 (2001) 미국소아학회 (2003) 영국 NICE (2008) 항생제가 1. 변형된 S. pyogenes S. pyogenes 신속항원검사 1. 경험적 Centor 점수 필요한경우 Centor 점수 신속항원검사 혹은배양검사에서양성 항생제 : 3 점이상 3 점이상 혹은배양 변형된 2. 합병증 검사에서양성 Centor ( 예 : 중이염, 점수 4 점 편도주위농양, 이상 급성사구체 2. 항생제 신염, 치료 : S. 류마티스열 pyogenes 등 ) 신속항원 검사혹은 배양검사 에서양성 항생제 경구 amoxicillin 경구 amoxicillin 경구 penicillin V, 근육주사 penicillin G benzathine; 소아에서는경구 amoxicillin이 penicillin 만큼효과적이고맛이더좋다 자세한기술없음 페니실린 4 형 ( 발진등 ): 아나필락스가 4 형과민반응 : 1 세대 cephalosporin 자세한기술 알레르기 cephalosporin 아닌경우 : 1 세대 ( 예 : cephalexin) 없음 등사용 cephalosporin 1 형과민반응 : clindamycin 혹은 1 형 아나필락시스인 clarithromycin 혹은 azithromycin ( 아나필락시스 경우 : 베타락탐 등 ): 베타락탐외 금지, 베타락탐외 사용 사용 14

31 Ⅱ 급성부비동염 (Acute sinusitis) 6) 급성세균성부비동염의증상및진찰소견을보이는환자에게언제부터경험적항생제처방을시작해야하는가? 1. 급성세균성부비동염으로진단된경우항생제를진단초기에처방할수있다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 2. 급성세균성부비동염진단후 7일이내증상의호전이없거나증상이악화되는경우경험적항생제사용을시작한다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 3. 아래중증의증상또는진찰소견을동반한경우는항생제치료를시작한다 : 39 이상의고열이나 3-4일간지속된안면통증또는농성비루 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 부비동염이란, 감염, 알레르기, 자가면역등으로코통로와부비동의점막내벽에발생하는염증으로, 주로비강과부비강의염증이동반되므로비부비동염 (rhinosinusitis) 으로도흔히사용된다 [94]. 주된감염위치에따라서상악동 (maxillary), 전두동 (frontal), 사골동 (ethmoid), 접형동 (sphenoid) 부비동염으로분류될수있고, 병기에따라급성 (4주미만 ), 아급성 (4주-3개월) 및만성 (3개월이상 ) 부비동염으로구분이가능하다 [95]. 또한, 발생장소에따라지역사회획득감염및의료관련감염으로구분할수있다. 급성부비동염의정의는 < 표 6> 에상세히기술하였다 ( 표 6)[94-97]. 부비동염은감염성원인이외에도혈관운동성, 위축성부비동염뿐만아니라, 최근증가하는알레르기성부비동염등비감염성원인을감별해야한다 [98]. 15

32 < 표 6> 급성부비동염의정의 용어급성부비동염바이러스성부비동염 정의 4주이내의농성비루와코막힘이나안면통증또는두증상모두를동반한경우로정의한다. 1 농성비루는바이러스성상기도감염에서전형적으로나타나는맑은분비물과는다르게탁하고색깔을띠고있으며환자나의사의신체검진으로관찰되는소견이다. 2 코막힘은환자가호소하는코막힘, 비충혈등의증상이나의사의신체검진으로관찰되는소견이다. 3 안면통증은전안부및안와부위를포함하거나국소적이거나전반적인두통으로나타날수있다. 바이러스에의해발생하거나, 바이러스에의해발생했다고추정되는급성부비동염을의미한다. 다음과같은소견이있을때바이러스성부비동염으로진단한다. 1 급성부비염의증상또는징후가 10 일미만으로지속되고악화소견이없을때 급성세균성부비동염 세균에의해발생하거나, 세균에의해발생했다고추정되는급성부비동염을의미한다. 다음과같은소견이있을때급성세균성부비동염으로진단한다. 1 상기도증상시작후 10일혹은그이후에도급성부비동염의증상혹은징후가있을때 2 또는, 초기호전후 10일이내에급성부비동염의증상혹은징후가악화소견을보일때 (double worsening) 감염성원인의부비동염은바이러스, 세균또는곰팡이등다양한미생물에의해발생할수있다. 이중세균이차지하는비율은 2-10% 로, 나머지 90-98% 는바이러스가원인이다 [99]. 바이러스성급성부비동염의 0.5-2% 가세균성급성부비동염으로진행할수있다 [100, 101]. 급성부비동염환자에서상악동천자검체를이용하여규명한원인세균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 혐기균, streptococcal species, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus arureus 등이있다. 그밖에원인바이러스는 rhinovirus, parainfluenza virus, influenza virus 등이알려져있고, 진균으로는드물지만 Aspergillus, Zygomycoses, Phaeohyphomycis, Pseudallescheria, Hyalohyphomycis 등이관련이있다 [102, 103]. 급성지역사회획득세균성부비동염을포함한, 성인급성부비동염의약 85% 는항생제치료없이 7-15일이내에증상이호전된다 [104]. 하지만, 부비동은원래정상적으로세균이분리되지않는무균부위이며, 급성세균성부비동염의일부가세균성뇌수막염, 뇌농양, 안구주위조직감염등의심각한합병증을유발할수있고, 만성부비동질환과의연관성을완전히배제할수없으므로 [105], 일반적으로항생제치료가필요하다 [106]. 실제로급성지역사회획득세균성부비동염에서적절한항생제치료를시행하면부비동의제균율이 90% 이상으로부적절한항생제치료군보다더우수하였다 [106]. 하지만, 불필요한항생제투약은항생제내성을상승시키고, 약물 16

33 부작용을증가시켜의료비용의상승을야기하므로, 임상현장에서는바이러스성과세균성급성부비동염을구분하는노력이요구된다 [106]. 비록급성부비동염에서발생하는코막힘, 비루, 재채기, 코가려움증등의임상증상이외에진단을위해사용하는진찰소견, 영상소견및검사실소견사이의일치율마저매우낮아임상현장에서세균성급성부비동염을바이러스감염과구별하는것은매우힘들다 [105, 107]. 그럼에도불구하고, 임상의들은부비동염을시사하는증상및징후뿐아니라전형적인발병양상과시간에따른증상변화를근거로바이러스성과세균성을구분하려는노력을기울여야한다 [108]. 급성세균성부비동염의진단을위해부비동의흡입천자배양을시도할수있으나, 침습적인방법으로임상현장에서실제로시행하기어려워일반적으로임상적진단을하는경우가많다. 급성세균성부비동염의임상적인진단은일반적으로 7일정도의경과관찰이요구되며, 그기간중농성비루, 편측상악부위치통이나안면통발생, 편측상악동의압통, 초기호전후다시악화되는경우영상학적검사가임상적진단에도움이될수있다 [4, 108]. 한편, 미국감염학회진료지침에따르면, 급성세균성부비동염은보통임상증상의호전없이 10일이상증상및징후가지속되며, 발병후 3-4일이상 39 이상의발열, 화농성비루및얼굴부위압통등의심한증상및징후가발생한다. 혹은급성바이러스성상기도감염증상이 5-6일지속된후호전되던중, 다시새롭게발열, 두통, 비루증가등악화소견 (double sickening) 이시작되면급성세균성부비동염을의심하여항생제투약이권고된다 [108]. 그밖에분비물에악취가동반되면혐기성세균이의심되며치아감염의가능성을평가하면서항생제를투약한다. 앞선무작위대조연구들을종합하여보면항생제를 7일에서 15일사용한군은호전률이 91% 로위약군 (placebo group) 86% 에비하여높았으며, 급성세균성부비동염의통증기간과이환기간은초기치료여부와의상관관계가밝혀지지않았다 [94, 96]. 따라서급성세균성부비동염환자에서합병증을동반하지않은경우에도초기진료시바로항생제를처방할수있으나, 경우에따라초기항생제치료를연기하고경과관찰 (watchful waiting) 할수있다. 다만, 초기항생제치료를연기하는경우는환자의추후외래진찰을확신할수있는경우로만국한한다 [94]. 급성세균성부비동염진단후항생제치료없이적절한증상완화를위한치료에도불구하고 7일이내증상의호전이없거나, 증상완화치료중증상의악화를보이는경우는경험적항생제치료를시작한다 [109, 110]. 39 이상의고열이나 3-4 일간지속된안면통증또는농성비루는중증의급성세균성부비동염을시사하는증상또는소견으로경험적항생제치료를시작한다 ( 그림 3)[108, ]. 17

34 18 [ 그림 3] 급성세균성부비동염에서초기경험적항생제사용의흐름도

35 7) 급성세균성부비동염의초기경험적항생제사용시 1차선택약으로권고되는항생제는무엇인가? 1. 성인의급성세균성부비동염에서, amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate가초기경험적항생제로우선권고되는 1차선택약이다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 2. Penicillin-resistant S. pneumoniae의발생률이높은지역, 심한증상, 고령, 최근입원력, 1개월이내의항생제사용력, 면역저하자의경우, 고용량의 amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate 사용을고려한다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 3. Penicillin 알레르기환자의경우 : 4형 ( 발진등 ) 알레르기경우사용시 doxycycline 혹은 fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin, clindamycin의투여를고려할수있다. 1형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다. 베타락탐외의항생제를투여하여야한다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 4. 경험적항생제사용기간은중증의급성부비동염이아닌경우, 5-10일이내또는증상 / 징후호전후 4-7일의짧은사용을고려한다 ( 근거수준높음, 권고강도강함 ). 급성세균성부비동염에서올바른항생제선택을위해먼저주요원인균과항생제감수성을고려해야한다. 급성세균성부비동염의원인균에대한국내역학자료는없으나, 외국자료에따르면 S. penumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, S. aureus가가장흔하며, 특히, S. pneumoniae와 H. influenzae가전체분리주의약 75% 를차지한다 [102, 103]. 하지만, 국내에서도점차폐렴구균백신접종률이증가하면서원인균에대한역학변화가예상된다 [115]. 미국에서 1999년부터 2000년까지부비동염으로일차의료기관을방문한환자에서분리한임상분리주에서 S. pneumoniae의 penicillin, azithromycin, levofloxacin에대한감수성은각각 65%, 64.7%, 99.8% 였으며, H. influenzae는 azithromycin과 levofloxacin에대한감수성이각각 99.4% 와 100% 로확인되었다 [103]. 급성부비동염의초기경험적항생제중 1차약제에관한연구는 2개의무작위대조연구와 1개의체계적문헌고찰이있다. 보고에따르면방사선검사상혹은균동정상급성부비동염으로진단된환자에서, amoxicillin, cefuroxime axetil, amoxicillin/clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin 등여러항생제간임상적치료효과의차이가없음이보고되었다 [ ]. 특히, amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate 제제의안전성, 효율성, 가격, 좁은항균범위 (narrow microbiologic spectrum) 를고려할때 [108, 111, 119], 급성부비동염에대한, 초기의경험적항생제는 amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate ( 하루에 amoxicillin 500 mg/clavulanate 125 mg을 3회 19

36 복용혹은 amoxicillin 875 mg/clavulanate 125 mg을 2회복용 ) 의사용을먼저고려하여야한다 ( 표 7)[108, 111]. 또한 beta-lactamase 생성 H. influenzae 등의항생제내성균주를의심할수있는 상황이나 [120], 중등도에서중증의감염소견을보이는경우, 만성질환이나면역관련질환, 고령의 경우 amoxicillin/clavulanate 제제가 amoxicillin 단독제제에비해우선될수있다 [121]. 한편, M. catarrhalis에의한세균성급성부비동염이소아보다성인에서발생가능성은낮지만, M. catarrhalis는 amoxicillin에모두내성인반면 amoxicillin/clavulanate에는감수성이있다. < 표 7> 급성부비동염에서사용될수있는경구항생제 항생제 성인용량 Preferred Amoxicillin mg을하루 2번 Amoxicillin/clavulanate 500 mg 하루 3번또는 875 mg 하루 2번 Alternative Cefpodoxime proxetil 200 mg을하루 2번 Cefdinir 300 mg을하루 2번또는 600 mg을하루 1번 Cefuroxime mg을하루 2번 Levofloxacin 500 mg을하루 1번 Moxifloxacin 400 mg을하루 1번 고용량의 amoxicillin (90 mg/kg/day) 혹은 amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 2 g 혹은 90 mg/kg/day 2회복용 ) 사용을고려하는경우는다음과같다 : 1) penicillin-resistant S. pneumoniae의발생률이높은지역 (endemic rate >10%) 에사는환자, 2) 39 이상의고열, 화농성합병증발생가능성이있는경우등의심한증상, 3) 65세이상, 4) 최근입원력이있는환자, 5) 최근 1개월이내항생제사용력이있는환자, 6) 면역력저하자등에해당하는경우, 고용량의 amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate를고려할수있다 [94, 108, ]. Penicillin 알레르기환자의경우, 4형 ( 발진등 ) 알레르기경우에서는 doxycycline 혹은 fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin, clindamycin 의투여를고려할수있다. 1형 (anaphylaxis 등 ) 알레르기의경우모든베타락탐항생제 (cephalosporin 등 ) 는사용하지않는다 [94]. 베탁락탐외항생제 (doxycycline, clindamycin, fluoroquinolone 등 ) 를투여하여야한다 [94]. 메타분석결과에따르면, penicillin 알레르기가없는환자에서 fluoroquinolone의사용은 beta-lactam 계열항생제의사용보다치료성공률이각각 87% 와 86% 로임상적효과는차이가없으나, 부작용발생이더높다는보고가있다 [126]. Macrolide와 trimethoprim/sulfamethoxazole 은외국의보고에서급성부비동염의주요원인균에해당하는 S. pneumoniae, H. influenzae에높은내성을보이는것으로보고되었다 [102, 103, 121, 127]. 20

37 일반적으로합병증을동반하지않은성인세균성급성부비동염에서 1차의경험적항생제투약기간은 5-10일이내또는증상 / 징후호전후 4-7일로권고된다 [94, 108, 128]. 방사선검사상급성부비동염으로진단된환자를대상으로항생제투여기간을연구한 12개의무작위대조연구의문헌고찰에따르면, 3-7일간의짧은기간항생제를투여한군과 6-10일이상의긴기간항생제를투여한군간에치료성공에있어통계적으로유의한차이를보이지않았다 [122]. 항생제사용그룹은, 사용하지않은그룹에비하여 10-12% 이상약물이상반응의빈도가높았다. 또한특히 10일이상의장기간항생제를투여한군에서그렇지않은군에비해약물이상반응의빈도가높았다 [116, 123]. 또한소아치료지침에서와같이, 약물반응이느린환자의경우에서약물투여후증상이소실되었다하더라도이후 4-7일간의항생제추가투여를고려할수있다 [129]. 따라서, 1차의경험적항생제는 39 이상의발열이있거나화농성합병증발생가능성이있는경우의중증의급성부비동염이아닌경우, 5-10일이내또는증상 / 징후호전후 4-7일의짧은사용을권고한다 [94, 108, 128]. 8) 급성세균성비부비동염성인중 1차항생제치료실패혹은중증세균성비부비동염시 2차항생제는언제사용되어야하는가? 1. 초기경험적항생제치료에도 72시간내증상이더악화되거나 3-5일이후에도상태호전이없는환자에있어 2차항생제사용을고려할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 2. 영상검사, 미생물배양및항생제감수성검사를통해환자를재평가한다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ). 3. 원인균에대한미생물배양및감수성검사가어려울경우, 다약제내성 (Multi-drug resistant) S. pneumoniae나 beta-lactamase 를생산하는 H. influenzae, M. catarrhalis를치료할수있는항생제 (high-dose amoxicillin/clavulanate, fluoroquinolone, doxycycline, clindamycin과 3세대 cephalosporin 병합요법 ) 를사용한다 ( 근거수준중등도, 권고도강함 ). 4. 입원치료를받을정도로증세가심할경우 ampicillin/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacin, moxifloxacin 등의약제를사용할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 5. 국내에서급성세균성비부동염치료를위한 2차치료항생제의선택은다음의내용을고려하여결정되어야한다 : 국내의급성세균성비부비동염의원인균주유병률, 국내의항생제내성균주의유병률, 급성세균성비부비동염의대표적원인균주 3 가지에대한항균력 (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), 개별항생제의특성 ( 예, 용량, 약효지속시간부작용등 )( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ) 21

38 초기치료시작후 72시간이내증상이악화하였거나, 3-5일까지증상이호전되지않으면, 1) 진단의적합성, 2) 비감염성원인, 3) 내성균, 4) 구조적문제동반여부를고려하여재평가하여야한다. 재평가하는경우 PNS 단순 X선촬영, CT/MR 등의영상검사나미생물배양및항생제감수성검사를시행할수있으며, 미생물배양검사는부비동천자에의한방법이좋으나, 비내시경하중비도에서의미생물배양검사로대치할수도있다 [94, 108]. 비인두면봉도말검체를이용한배양검사는추천하지않는다 [94, 108]. 재평가후급성세균성비부비동염에합당하다면초기치료로경과관찰을선택한경우, 항생제치료를시작하고항생제를복용중이었던환자는항생제를변경한다 [94, 108]. 원인균에대한미생물배양및항생제감수성검사결과에따라항생제를선택하는것이좋으나, 경험적항생제를사용하여야하는경우다약제내성 (multi-drug resistant) S. pneumoniae나 beta-lactamase 를생산하는 H. influenzae, M. catarrhalis를치료할수있는항생제 1) high-dose amoxicillin/clavulanate, 2) doxycycline, 3) clindamycin 과 3세대 cephalosporin 병합요법등을사용한다 [108, 116]. 초기경험적항생제치료가실패하여 2차항생제를선택할경우아래의내용을고려해야하나, 초기치료로저용량 amoxicillin/clavulanate를투약하였을경우에는 2차항생제로고용량 amoxicillin/ clavulanate를사용할수있다 [108, 116]. 2세대 cephalosporin인 cefaclor와 cefprozil은급성세균성비부비동염의대표적원인균주 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis의항생제감수성저하로치료효과가떨어지므로추천되지않는다 [108, ]. 경구항생제인경우 cefditoren 과 cefcapene은 penicillin-resistant S. pneumoniae에의한, cefpodoxime는 H. influenzae, M. catarrhalis에의한급성세균성비부비동염에효과적이라는보고가있다 [116, ]. 경구 cefuroxime 과 cefdinir 는 penicillin 중등도내성 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis에의한급성세균성비부비동염에효과적으로알려져있으나국내의경우 penicillin-resistant S. pneumoniae 비율이높아치료효과가불확실하다 [136, 137]. 혐기성균에대한항균스펙트럼을넓히기위해 cephalosporin 사용시 metronidazole 또는 clindamycin 추가가권유되기도한다 [108]. Fluoroquinolone인 gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등은효과적일수있으나결핵균과 S. pneumoniae 등에서내성발생가능성에유의해야한다. 이외 2016년 FDA 에서부비동염, 기관지염, 합병증이없는요로감염에서 fluoroquinolone의사용은다른치료대안이없을경우에만사용하도록권고하였다는것을유의할필요가있다 [1, 6, 138]. 22

39 Doxycycline은캐나다및영국연구에의하면 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis에대한약제감수성이모두 90% 이상이라는보고가있으며 [ ], 성인의급성세균성비부비동염에대한 amoxicillin/clavulanate를이용한초기경험적항생제치료를견디기어렵거나실패한경우 fluoroquinolone 대안으로 2차항생제로사용할수있다 [108]. 이는 doxycycline의약동력학의우수성과지역사회폐렴으로입원한환자들에있어 doxycycline과 levofloxacin의임상적효과의차이가없었고, 오히려 doxycycline 치료환자에서비용감소가확인되었기때문이다 [142, 143]. Macrolide인 erythromycin, roxythromycin, azithromycin, clarithromycin 은국내에 macrolideresistant S. pneumoniae의비율이높아 (80-90%) 치료효과가불확실하다는의견이있으며 Ketolide 계열인 telithromycin의경우 macrolide-resistant S. pneumoniae에대해서도항균력을가진다고알려져있으나국내에서아직사용이어렵다 [108, 136, 137, 144]. 입원치료를받을정도로증세가심한급성부비동염의경우, ampicillin/sulbactam (1.5-3 g, 6시간마다주사 ), ceftriaxone (1-2 g, 1-2회분할주사 ), cefotaxime (1-2 g, 6-8시간마다주사 ), levofloxacin ( mg, 경구 / 주사 ), moxifloxacin (400 mg, 경구 ) 등과같은항생제를사용할수있다. 정주용 ceftriaxone 과 cefotaxime은 penicillin에내성을갖는 S. pneumoniae를포함하는모든 S. pneumoniae에작용을하는것으로알려져있다 [124]. 또한 clindamycin과 3세대 cephalosporin 병합요법에서 clindamycin에대한내성이 S. pneumoniae serotype 19A의경우, 최대 31% 까지보고되고있어, 입원을요하는중증의환자의경우, levofloxacin, moxifloxacin을권고한다 [127]. 적절한항생제사용에도 48-72시간동안증상호전없이악화되거나안구및중추신경계로의합병증의심시추가검사및수술적치료가고려될수있다 [145]. 치료기간은임상적으로증상이없어진후 4-7일간더항생제를투약하는것으로알려져있으며총치료기간은대개 일이하이다. 건강보험심사평가원의고시에서는급성세균성비부비동염에대한항생제치료에대해다음을제시하고있다 : 전반적인감염증에사용하도록되어있고, 실제임상에서항생제선택시에는적응증별선택보다약제감수성검사에따라선택하고있으므로환자의병력등을참조하여허가사항범위내에서차약제부터단계적으로사용해야함. 중증감염증에는경구투약만으로치료효과를기대할수없는경우주사제와병용하여처방투여할수있음. ( 항생제사용의일반원칙, 고시제 호 ) 23

40 9) 1차혹은 2차의초기경험적항생제치료에도 72시간내증상이더악화되거나 3-5일이후에도상태호전이없는환자에있어, 권고되는치료전략은무엇인가? 1. 적절한 1차혹은 2차의약물치료에도호전을보이지않는경우나재발성급성부비동염의경우, 알레르기유무나면역계통의이상, 치아감염등을고려하여추가진단하는것이권고된다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ). 2. 연관된동반질환이진단된경우동반질환을각질환의지침에맞게치료한다. 알레르기양성일경우, 환자에따라환경요법, 면역치료, 약물치료등을고려한다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ). 3. 재발성급성부비동염에서적절한약물치료후반응이없을경우, 수술적치료를고려할수있다 ( 근거수준중등도, 권고강도강함 ). 항생제를비롯하여적절한 1, 2차의약물치료를하였음에도호전을보이지않는경우나, 질병이환기간사이에부비동염의증상을보이지않는 1년에 4회이상발병하는것으로정의되는급성부비동염의경우 [146], 환자에서알레르기유무나면역계통의이상, 치아감염등을고려하는감별진단이권고된다. 지속적으로반복되는급성부비동염의경우수술적치료를고려할수있다 [147]. 체계적문헌고찰에따르면, 재발성급성부비동염이나만성부비동염의경우알레르기검사를고려할수있다 [148]. 알레르기환자의경우비강과부비동점막의부종에의하여자연공이폐쇄되어자연공의수가많은사골동등이질환에이환될수있으며, 비용을형성할수있다. 만약알레르기양성일경우, 환자에따라환경요법, 면역치료, 약물치료등을고려한다. 다만환경요법과면역치료가재발성의급성부비동염이나만성부비동염의임상적결과를호전시키는지는근거가제한적이다 [149, 150]. 천식은재발성급성부비동염이나만성부비동염과밀접한연관이있는질환으로, 잦은재발의원인이된다 [151]. 항체결핍증과같은면역결핍이진단된경우, 예방적항생제의사용, 폐렴구균백신접종및주기적정맥용 IgG 주사등의치료를고려할수있다 [151]. 이외에도상악대구치와소구치의충치나발치, 외상, 영양결핍이나장기간의스테로이드치료, 당뇨등의전신상태저하, 비강, 부비동의종양등에의하여도발생가능하므로, 의심될경우이에대한검사가필요할수있다. 24

41 10) 급성세균성부비동염이의심되는환자를언제해당과전문의에게전원하여야하는가? 1. 적절한치료에도불구하고증상의호전이나타나지않거나, 반복적인염증이나타나는경우에는염증을유발하는원인감별을위해비강내시경검사및영상촬영등정밀검사를요하며해당전문의에게의뢰하여야한다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도약함 ). 2. 급성비부비동염의안와혹은두개내합병증이의심될때에는즉시해당전문의에게의뢰하여야한다 ( 근거수준매우낮음, 권고강도강함 ). 급성비부비동염치료로항생제사용 3-5일이후에도증상의호전이없거나악화되는경우치료실패로판단하는데, 2차항생제까지사용했음에도불구하고치료효과가없을시에는원인감별이필요하다. 또한질환이발생한후완치되었다가다시발병하는, 반복적인비부비동염이 1년에 4회이상발생할경우에도원인감별이필요하다고할수있다 [108]. 감별해야할원인에는만성비부비동염, 알레르기비염, 비강내비정상적인해부학적구조, 면역저하, 진균감염, 육아종, 그리고종양등이있다. 정확한원인감별및적절한치료를위해서는비강내시경검사및필요시 CT, MRI 등의영상학적정밀검사를시행할수있는전문의에게의뢰하여야한다 [152]. 비부비동은양옆으로는안와, 위로는두개저와인접해있으며, 따라서비부비동의염증이안와및두개내로퍼져연조직염, 뇌막염, 농양등치명적인질환을유발할수있다 [153]. 적절한항생제투여및외과적배농이이루어지지않을경우실명이나뇌손상뿐만아니라심하면사망에까지이를수있다 [154, 155]. 급성비부비동염환자에서심한안구통증, 눈주위부종, 안구운동장애, 안구돌출, 결막화농증, 시력감소등이있을경우안와합병증을의심할수있으며, 고열, 심한두통, 뇌수막자극소견 (meningeal irritation sign), 정신이상등이있을경우두개내합병증을의심할수있다. 이러한경우즉시해당과전문의에게의뢰하여야한다 [128]. 본지침에서의권유와급성부비동염에대한주요진료지침 [ 미국감염학회 (2012), 미국이비인후과학회 (2015), 미국소아과학회 (2013), 한국소아급성상기도감염의항생제사용지침 (2016)] 의권유의비교는 < 표 8> 과같다 [89, 94, 108, 156]. 25

42 < 표 8> 급성부비동염의진단및항생제치료에대한주요진료지침의비교 항목급성세균성부비동염의진단영상검사항생제필요한경우 1차선택항생제페니실린알레르기 본지침 미국감염학회 (2012) 미국이비인후과학회 (2015) 한국소아급성상기도감염의항생제사용지침 (2016) 미국소아과학회 (2013) 다음증상 / 징후중 1가지이상 1. 심한발병 : 39 이상의발열, 농성비루, 안면통증 ( 3일 ) 2. 지속적인증상 : 콧물, 낮시간의기침 ( 10일 ) 3. 악화되는경과 : 상기증상들이호전보이던중새로발생되는발열, 두통, 기침또는콧물부비동염의원인감별을위하여 X ray 촬영은권장되지않으며, 안구또는중추신경계합병증이의심되는경우부비동 CT 또는 MRI 촬영을권장 급성세균성부비동염으로진단된경우항생제치료를초기처방가능 표준용량또는고용량의 amoxicillin 또는 amoxicillin/ clavulanate 4 형 ( 발진등 ) doxycycline 혹은 cephalosporin, clindamycin 고려 임상적으로세균성부비동염을진단하면항생제처방 표준용량또는고용량의 amoxicillin/ clavulanate 항생제사용없이외래추적하여경과관찰하거나 합병증동반하지않은급성세균성부비동염의경우항생제치료를초기처방가능 표준용량또는고용량의 amoxicillin 또는 amoxicillin/ clavulanate 3 세대세파계열도사용가능 ( 단, 1 형페니실린과민반응이아닌경우 ) 심한발병, 또는경과악화시항생제처방 지속적인증상을보이는경우는항생제를즉시처방하거나 3 일경과관찰중선택 표준용량또는고용량의 amoxicillin/ clavulanate 표준용량또는고용량의 amoxicillin 또는 amoxicillin/ clavulanate 3 세대세파계열도사용가능 항생제사용기간 재평가 1 형 (anaphylaxis 등 ) 베타락탐외의항생제를투여 5-10 일이내또는증상 / 징후호전후 4-7 일 (1 차경험적항생제 ) 합병증이없는경우성인 5-7 일 ( 소아 일 ) 5-10 일총 일, 또는증상 / 징후호전후 7 일 치료시작 72 시간이내증상호전없이악화나새로운증상 / 징후가생길경우초기치료의재평가가필요함 26

43

44 2 참고문헌 1. S. Myint, D. Taylor-Robinson. Epidemiology of Viral Respiratory Infections Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med 2003;163: Kirkpatrick GL. The common cold. Prim Care 1996;23: Kim SW. Upper respiratory infections in adults. J Korean Med Assoc 2010;53: Wessels MR. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364: Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284: Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med 2010;153:ITC31-15; quiz ITC Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2011;33: Kim SW. Bacterial upper respiratory infections. Infect Chemother 2011;43: Kocher JJ, Selby TD. Antibiotics for sore throat. Am Fam Physician 2014;90: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55: Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on 28

45 Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119: Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134: Little P, Stuart B, Hobbs FR, et al. Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14: Langlois DM, Andreae M. Group A streptococcal infections. Pediatr Rev 2011;32: ; quiz Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD, et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1: Walsh BT, Bookheim WW, Johnson RC, Tompkins RK. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults. Arch Intern Med 1975;135: Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1: Dobbs F. A scoring system for predicting group A streptococcal throat infection. Br J Gen Pract 1996;46: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158: McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291: Dagnelie C, Van der Graaf Y, De Melker R. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46: Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ, Gubbels JW, Hoes AW, de Melker RA. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320: Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care

46 25. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163: Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273: Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA 1997;277: Dagnelie CF, Bartelink ML, van der Graaf Y, Goessens W, de Melker RA. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A beta-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract 1998;48: Roddey OF, Jr., Clegg HW, Martin ES, Swetenburg RL, Koonce EW. Comparison of an optical immunoassay technique with two culture methods for the detection of group A streptococci in a pediatric office. J Pediatr 1995;126: Schlager TA, Hayden GA, Woods WA, Dudley SM, Hendley JO. Optical immunoassay for rapid detection of group A beta-hemolytic streptococci. Should culture be replaced? Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150: Hart AP, Buck LL, Morgan S, Saverio S, McLaughlin JC. A comparison of the BioStar Strep A OIA rapid antigen assay, group A Selective Strep Agar (ssa), and Todd-Hewitt broth cultures for the detection of group A Streptococcus in an outpatient family practice setting. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29: 신윤정, 장성희, 동은실, 안영민, 구명숙. A 군베타용혈성연쇄구균에의한인두염의임상양상및신속항원검사법의유용성. 소아과 2001;44: Youn S, Chung HJ, Kim YH, et al. Efficacy and cost benefits of rapid antigen detection test for group A streptococci obtained from acute pharyngitis in children. Korean J Pediatr Infect Dis 2005;12: Song SK, Hong M, Oh KC, et al. Comparison of two rapid antigen detection tests for diagnosis of group A streptococcal pharyngotonsillitis. Korean J Pediatr 2002;45: Kim S. The evaluation of SD Bioline Strep A rapid antigen test in acute pharyngitis in pediatric clinics. Korean J Lab Med 2009;29:

47 36. Shet A, Kaplan EL. Clinical use and interpretation of group A streptococcal antibody tests: a practical approach for the pediatrician or primary care physician. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Kaplan EL, Top FH, Jr., Dudding BA, Wannamaker LW. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123: Johnson DR, Kurlan R, Leckman J, Kaplan EL. The human immune response to streptococcal extracellular antigens: clinical, diagnostic, and potential pathogenetic implications. Clin Infect Dis 2010;50: Christensen AM, Thomsen MK, Ovesen T, Klug TE. Are procalcitonin or other infection markers useful in the detection of group A streptococcal acute tonsillitis? Scand J Infect Dis 2014;46: Hjortdahl P, Melbye H. Does near-to-patient testing contribute to the diagnosis of streptococcal pharyngitis in adults? Scand J Prim Health Care 1994;12: Gulich M, Triebel T, Zeitler H-P. Development and validation of a simple, two-step algorithm to identify streptococcal infection in adults with sore throat. EJGP 2002;8: Group ESTG, Pelucchi C, Grigoryan L, et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 1: Kaplan EL, Johnson DR, Del Rosario MC, Horn DL. Susceptibility of group A beta-hemolytic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the United States between 1994 and Pediatr Infect Dis J 1999;18: Sayyahfar S, Fahimzad A, Naddaf A, Tavassoli S. Antibiotic susceptibility evaluation of group A streptococcus isolated from children with pharyngitis: A study from Iran. Infect Chemother 2015;47: Chazan B, Raz R, Edelstein H, Kennes Y, Gal V, Colodner R. Susceptibility of group A streptococcus to antimicrobial agents in northern Israel: A surveillance study. Microb Drug Resist 2015;21: Varaldo PE, Debbia EA, Nicoletti G, et al. Nationwide survey in Italy of treatment of Streptococcus pyogenes pharyngitis in children: influence of macrolide resistance on clinical and microbiological outcomes. Artemis-Italy Study Group. Clin Infect Dis 1999;29:

48 47. Cha S, Lee H, Lee K, Hwang K, Bae S, Lee Y. The emergence of erythromycin-resistant Streptococcus pyogenes in Seoul, Korea. J Infect Chemother 2001;7: Koh EH, Maeng KY, Kim S, Lee NY. A decrease in erythromycin resistance rate of Streptococcus pyogenes in 2004 in Jinju. Korean J Clin Microbiol 2006;9: Koo H, Baek S, Ma S, Lee H, Cha S. Trends of the incidence of erythromycin-resistant group A streptococci in Korea from 1998 through Infect Chemother 2004;36: Yi YH, Choi JH, Lee HK, et al. Characterization of erythromycin resistance of Streptococcus pyogenes isolated from pharyngitis patients in Korea. Jpn J Infect Dis 2006;59: 이혜경, 이진. 국내급성인후염환자에서분리한 Group A Streptococcus의 emm 유전자분석. 건강과질병 2012;5: Peyramond D, Portier H, Geslin P, Cohen R. 6-day amoxicillin versus 10-day penicillin V for group A beta-haemolytic streptococcal acute tonsillitis in adults: a French multicentre, open-label, randomized study. The French Study Group Clamorange. Scand J Infect Dis 1996;28: Cohen R, Levy C, Doit C, et al. Six-day amoxicillin vs. ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Curtin-Wirt C, Casey JR, Murray PC, et al. Efficacy of penicillin vs. amoxicillin in children with group A beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 2003;42: Lennon DR, Farrell E, Martin DR, Stewart JM. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008;93: Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin: a noninferiority trial. Pediatr Infect Dis J 2006;25: Shvartzman P, Tabenkin H, Rosentzwaig A, Dolginov F. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycillin once a day. BMJ 1993;306: Feder HM, Jr., Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:

49 59. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther 2010;15: Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr 2010;22: Rimoin AW, Hoff NA, Fischer Walker CL, et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily amoxicillin versus intramuscular benzathine penicillin G in low-resource settings: a randomized controlled trial. Clin Pediatr (Phila) 2011;50: Eslami ST, Nassirian A, Nassirian H, Hatami E, Sobhani E, Najibpour R. Comparing performance of amoxicillin and intramuscular benzathine penicillin in relieving manifestations of streptococcal pharyngitis in children. Ghana Med J 2014;48: Matthys J. A primary antibiotic treatment for acute streptococcal tonsillitis? Am J Med 2009;122:e7; author reply e Patel NN, Patel DN. Acute exudative tonsillitis. Am J Med 2009;122: Brunton S, Pichichero M. Considerations in the use of antibiotics for streptococcal pharyngitis. J Fam Pract 2006;Suppl:S Armengol CE, Hendley JO. Occurrence of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in the four months after treatment of an index episode with amoxicillin once-daily or twice-daily or with cephalexin. Pediatr Infect Dis J 2012;31: Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988;113: Brook I. Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group A β-haemolytic streptococci: a prospective randomized study comparing penicillin and amoxycillin/ clavulanate potassium. J Antimicrob Chemother 1989;24: R.D. Feigin, J.D. Cherry, G.J. Demmler, S.L. Kaplan. Pharyngitis (pharyngitis, tonsillitis, tonsillopharyngirls, and nasopharyngitis) Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre's syndrome. Clin Microbiol Rev 2007;20: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Pharyngitis

50 72. Holm SE. Reasons for failures in penicillin treatment of streptococcal tonsillitis and possible alternatives. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S66-69; discussion S Lildholdt T, Doessing H, Lyster M, Outzen KE. The natural history of recurrent acute tonsillitis and a clinical trial of azithromycin for antibiotic prophylaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003;28: Hur JK. Upper respiratory infections in children. J Korean Med Assoc 2010;53: Esposito S, De Ritis G, D'Errico G, Noviello S, Ianniello F. Clinical comparison of cefaclor twice daily versus amoxicillin-clavulanate or erythromycin three times daily in the treatment of patients with streptococcal pharyngitis. Clin Ther 1998;20: Haczynski J, Bardadin J, Gryczynska D, et al. A comparative study of cefaclor vs. amoxicillin/clavulanate in tonsillopharyngitis. Med Sci Monit 2001;7: Esposito S, Marchisio P, Bosis S, et al. Comparative efficacy and safety of 5-day cefaclor and 10-day amoxycillin treatment of group A streptococcal pharyngitis in children. Int J Antimicrob Agents 2002;20: Ozaki T, Nishimura N, Suzuki M, et al. Five-day oral cefditoren pivoxil versus 10-day oral amoxicillin for pediatric group A streptococcal pharyngotonsillitis. J Infect Chemother 2008;14: Aksit S, Caglayan S, Dokucu G. Seasonal benzathine penicillin G prophylaxis for recurrent streptococcal pharyngitis in children. Acta Paediatr Jpn 1998;40: Mora R, Salami A, Mora F, et al. Efficacy of cefpodoxime in the prophylaxis of recurrent pharyngotonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67 Suppl 1:S Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, Casselbrant ML, Gonzalez-Valdepena H, Bluestone CD. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112: Larawin V, Naipao J, Dubey SP. Head and neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135: Kilty SJ, Gaboury I. Clinical predictors of peritonsillar abscess in adults. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37: Hsiao HJ, Huang YC, Hsia SH, Wu CT, Lin JJ. Clinical features of peritonsillar abscess in children. Pediatr Neonatol 2012;53:

51 85. Lepelletier D, Pinaud V, Le Conte P, et al. Peritonsillar abscess (PTA): clinical characteristics, microbiology, drug exposures and outcomes of a large multicenter cohort survey of 412 patients hospitalized in 13 French university hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016;35: Centor RM. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Ann Intern Med 2009;151: Pham TT, Burchette JL, Jr., Hale LP. Fatal disseminated adenovirus infections in immunocompromised patients. Am J Clin Pathol 2003;120: Bonnet F, Neau D, Viallard JF, et al. Clinical and laboratory findings of cytomegalovirus infection in 115 hospitalized non-immunocompromised adults. Ann Med Interne (Paris) 2001;152: 질병관리본부. 소아급성상기도감염의항생제사용지침. together/cdckrtogether0302.jsp?menuids=home001-mnu1154-mnu0005-mnu0088&fid =51&q_type=&q_value=&cid=71756&pageNum= Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001;134: Shulman ST, Gerber MA. So what s wrong with penicillin for strep throat? Pediatrics 2004;113: Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009;79: Tan T, Little P, Stokes T. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ: British Medical Journal (Online) 2008; Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:S1-S Rosenfeld RM. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med 2016;375: Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:S Masood A, Moumoulidis I, Panesar J. Acute rhinosinusitis in adults: an update on current management. Postgrad Med J 2007;83: Koh Y-I. Diagnosis of Allergic Rhinitis. Korean J Med 2013;85:

52 99. Gwaltney JM, Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23: ; quiz Puhakka T, Makela MJ, Alanen A, et al. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, Anggard A. Occurrence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT-infections. Rhinology 1986;24: Gwaltney JM, Jr., Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992;90: ; discussion Sokol W. Epidemiology of sinusitis in the primary care setting: results from the respiratory surveillance program. Am J Med 2001;111 Suppl 9A:19S-24S Burgstaller JM, Steurer J, Holzmann D, Geiges G, Soyka MB. Antibiotic efficacy in patients with a moderate probability of acute rhinosinusitis: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273: Gwaltney JM, Jr. Acute community acquired bacterial sinusitis: To treat or not to treat. Can Respir J 1999;6 Suppl A:46A-50A Gwaltney JM, Jr., Wiesinger BA, Patrie JT. Acute community-acquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history. Clin Infect Dis 2004;38: Ioannidis JP, Lau J. Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic overview. Pediatrics 2001;108:E Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e Williams JW, Jr., Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2003:Cd Ip S, Fu L, Balk E, Chew P, Devine D, Lau J. Update on acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005: Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:

53 112. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of S, Committee on Quality I. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108: Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134: Benninger MS, Sedory Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Hadley JA, Mosges R, Desrosiers M, Haverstock D, van Veenhuyzen D, Herman-Gnjidic Z. Moxifloxacin five-day therapy versus placebo in acute bacterial rhinosinusitis. Laryngoscope 2010;120: Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams JW, Jr., Makela M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD Henry DC, Riffer E, Sokol WN, Chaudry NI, Swanson RN. Randomized double-blind study comparing 3- and 6-day regimens of azithromycin with a 10-day amoxicillin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob Agents Chemother 2003;47: Luterman M, Tellier G, Lasko B, Leroy B. Efficacy and tolerability of telithromycin for 5 or 10 days vs amoxicillin/clavulanic acid for 10 days in acute maxillary sinusitis. Ear Nose Throat J 2003;82: , , 586 passim Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. Cmaj 1997;156 Suppl 6:S Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105: Jenkins SG, Farrell DJ, Patel M, Lavin BS. Trends in anti-bacterial resistance among Streptococcus pneumoniae isolated in the USA, : PROTEKT US years 1-3. J Infect 2005;51: Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009;67:

54 123. Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AI. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD Jacobs MR. Antimicrobial-resistant Streptococcus pneumoniae: trends and management. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6: Lynch JP, 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines. Curr Opin Pulm Med 2010;16: Karageorgopoulos DE, Giannopoulou KP, Grammatikos AP, Dimopoulos G, Falagas ME. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;178: Harrison CJ, Woods C, Stout G, Martin B, Selvarangan R. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother 2009;63: Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40 Suppl 2:S Wald ER. Sinusitis. Pediatr Ann 1998;27: Fenoll A, Gimenez MJ, Robledo O, et al. In vitro activity of oral cephalosporins against pediatric isolates of Streptococcus pneumoniae non-susceptible to penicillin, amoxicillin or erythromycin. J Chemother 2008;20: Fenoll A, Gimenez MJ, Robledo O, et al. Influence of penicillin/amoxicillin non-susceptibility on the activity of third-generation cephalosporins against Streptococcus pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27: Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/clavulanate. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:5S-12S Jansen WT, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Milatovic D. Surveillance study of the susceptibility of Haemophilus influenzae to various antibacterial agents in Europe and Canada. Curr Med Res Opin 2008;24: Fenoll A, Aguilar L, Robledo O, et al. Influence of the beta-lactam resistance phenotype on the cefuroxime versus cefditoren susceptibility of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae recovered from children with acute otitis media. J Antimicrob 38

55 Chemother 2007;60: Poachanukoon O, Kitcharoensakkul M. Efficacy of cefditoren pivoxil and amoxicillin/ clavulanate in the treatment of pediatric patients with acute bacterial rhinosinusitis in Thailand: a randomized, investigator-blinded, controlled trial. Clin Ther 2008;30: Kim SH, Bae IK, Park D, et al. Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates causing invasive and noninvasive pneumococcal diseases in Korea from 2008 to Biomed Res Int 2016;2016: Han SB, Kim JH, Kang JH, et al. Recent epidemiology of Streptococcus pneumoniae in nasopharynxes of Korean children with acute otitis media. J Infect Chemother 2017;23: Gidengil CA, Kruskal BA, Lee GM. Initial antibiotic choice in the treatment of group a streptococcal pharyngitis and return visit rates. J Pediatric Infect Dis Soc 2013;2: Blackburn RM, Henderson KL, Lillie M, et al. Empirical treatment of influenza-associated pneumonia in primary care: a descriptive study of the antimicrobial susceptibility of lower respiratory tract bacteria (England, Wales and Northern Ireland, January 2007-March 2010). Thorax 2011;66: Zhanel GG, Palatnick L, Nichol KA, Bellyou T, Low DE, Hoban DJ. Antimicrobial resistance in respiratory tract Streptococcus pneumoniae isolates: results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to Antimicrob Agents Chemother 2003;47: Zhanel GG, Palatnick L, Nichol KA, Low DE, Hoban DJ, Group CS. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis respiratory tract isolates: results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to Antimicrob Agents Chemother 2003;47: Ludlam HA, Enoch DA. Doxycycline or moxifloxacin for the management of community-acquired pneumonia in the UK? Int J Antimicrob Agents 2008;32: Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Clin Pharm Ther 2010;35: Peck KR. Appropriate use of antibiotics for the treatment of acute upper respiratory tract infections in adults. J Korean Med Assoc 2006;49: Brook I. Acute and chronic bacterial sinusitis. Infect Dis Clin North Am 2007;21:

56 146. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S Leung R, Almassian S, Kern R, Conley D, Tan B, Chandra R. Patient level decision making in recurrent acute rhinosinusitis: a cost-benefit threshold for surgery. Laryngoscope 2013;123: Wilson KF, McMains KC, Orlandi RR. The association between allergy and chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol 2014;4: Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005;116:S Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2012:3 p preceding table of contents, Stachler RJ. Comorbidities of asthma and the unified airway. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5 Suppl 1:S Stevens WW, Peters AT. Immunodeficiency in chronic sinusitis: recognition and treatment. Am J Rhinol Allergy 2015;29: Younis RT, Lazar RH, Anand VK. Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear Nose Throat J 2002;81: , , Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113: Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1998;108: Pediatrics AAo. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:

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58 3 부록 체계적인문헌검색과정 : 데이터베이스에대한검색식및문헌검색결과 데이터베이스명 Pubmed (Ovid medline) 검색식 검색식결과 중복제거 주제관련논문 1. Exp pharyngitis 14, Exp sinusitis 18, (pharyngotonsilliti* OR tonsilliti* OR pharyngiti* OR nasopharyngiti* OR tonsillopharyngiti* OR sore throat OR sore throats).tw. 12, (sinusiti* OR rhinosinusiti*).tw. 17, (upper adj (lung OR pulmonary OR respiratory) adj2 (inflammat* 6,596 OR infecti*)).tw. 6. OR/1-5 48, (Antibioti* OR antimicrob*).ti. 119, and 7 1, Limit 8 to (English language and humans and yr= 2006-Current ) 592 EMBASE 1. pharyngitis /exp OR tonsillitis /exp OR sore throat /exp 45, sinusitis /exp OR rhinosinusitis /exp 37, pharyngotonsilliti*:ti,ab,de OR tonsilliti*:ti,ab,de OR pharyngiti*:ti,ab,de OR nasopharyngiti*:ti,ab,de OR tonsillopharyngiti*:ti,ab,de OR 'sore throat':ti,ab,de OR sore throats :ti,ab,de 40, sinusiti*:ti,ab,de OR rhinosinusiti*:ti,ab,de 5. (upper NEAR/2 (lung OR pulmonary OR respiratory)):ti,ab,de AND (inflammat*:ti,ab,de OR infecti*:ti,ab,de) 32, #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 111, antibiotic*:ti or antimicrobial*:ti 164, #6 AND #7 3, #6 AND #7 AND [english]/lim AND [humans]/lim AND 1,396 [ ]/py 42