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명진 심
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1 Essentials of Primary Care - 호흡기 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? 강원대학교의학전문대학원내과학교실 한선숙 폐렴은외래에서흔히접할수있고, 또한적절한항생제치료를통해완치가가능한질환이다. 그러나 2013년국내보고에의하면, 폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 21.4명으로전체사망원인 6위를차지하고있을정도로높은사망률을보이고있다 [1]. 폐렴은다양한방법으로분류할수있으나흔히폐렴이발생된장소에따라지역사회획득폐렴과병원획득폐렴으로분류한다. 이러한이유는지역사회획득폐렴과병원획득폐렴에따라폐렴의원인균이다르고, 따라서이에따라선택되는경험적항생제가달라지기때문이다. 여기에서는주로외래에서흔히접하는지역사회획득폐렴에대해다루고자한다. 폐렴의진단폐렴은급성호흡기증상이있고흉부방사선사진이나흉부진찰에서폐실질의염증이있는것으로추정되면임상의에의해진단을내릴수있다. 그러나폐렴에서흉부진찰의이상소견에대한민감도와특이도는각각 58%, 67% 로높지않으므로폐렴이의심되는경우에는거의대부부분흉부방사선사진을촬영하게되고, 흉부방사선사진에서폐침윤이확인되면진단할수있다. 입원의결정외래에서지역사회획득폐렴환자를진단한이후중요하게결정해야할것은입원의여부이다. 경증환자에대한불필요한입원은의료비용을높이는주원인이되며, 반대로중증의환자를외래에서치료하게되면사망률을높일수있게된다. 따라서입원여부의결정은매우중요한문제가 된다. 지역사회획득폐렴환자의입원치료여부결정은의료진의임상적판단에의하되객관적인기준을참고로한다. 현재까지가장널리알려진폐렴의중증지표는 PSI (Pneumonia Severity Index) 와 CURB-65가있다. PSI는환자의기저질환및여러가지임상징후, 혈액검사결과를바탕으로점수를부여하며, 그점수에따라사망위험도를예측하여 5단계로나눈것이다 [2] (Table 1). CURB-65 는영국흉부학회에서제시한기준으로 5가지항목에대해조건을만족하면 1점씩부여하여총 0점부터 5점까지의점수체계를이용하는것으로 [3], PSI보다좀더간단하게임상에서이용할수있다 (Table 2). PSI 점수가 71점이상이거나 CURB-65 점수가 2점이상일경우입원치료가권고된다. 두가지점수체계를비교한무작위연구가없으므로어느기준이더우수한지는명확하지않으나최근의 meta-analysis에의하면사망예측도는유사한것으로보고되고있다 [4]. 그러나임상에서위의 PSI나 CURB-65 점수만으로입원여부를결정지을수는없다. PSI나 CURB-65 점수가입원기준에미치지는못하지만, 1) 환자가경구투여가불가능한상황이거나 2) 저산소혈증이동반되어산소치료를같이병행해야하는경우, 3) 환자의상태를돌보아줄보호자가없는경우에는위의점수체계와무관하게입원치료를고려해야한다. 지역사회획득폐렴의흔한원인균지역사회획득폐렴의원인균은매우다양하며, 실제임상에서치료하면서정확하게그원인균을밝혀내기는쉽지가않다. 따라서국내에서지역사회획득폐렴의흔한원인균이어떤것인지잘알고있어야한다

2 - 한선숙. 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? - Table 1. Pneumonia severity index (PSI) score, expected mortality, risk and recommended palce for treatment Factor Score Patient age Male (age in year) Age Female (age in year) Age -10 Nursing home resident +10 Coexisting illness Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive cardiac failure +10 Cerebrovascular disease +10 Chronic renal disease +10 Signs on examination Acutely altered mental state +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure < 90 mmhg +15 Temperature < 35 or Pulse rate 125/min +10 Result of investigations Arterial ph < BUN 30 mg/dl +20 Serum sodium < 130 meq/l +20 Serum glucose > 250 mg/dl +10 Hb < 9 g/dl (Hematocrit < 30%) +10 PaO 2 < 60 mmhg (SaO 2 < 90%) at room air +10 Pleural effusion on chest X ray +10 Class PSI score Recommendation Mortality (%) Class Ⅰ Age < 50, No underlying disease Home Class Ⅱ 1-70 Home Class Ⅲ Home or admission Class Ⅳ Hospitalization Class Ⅴ >130 ICU 지역사회획득폐렴의원인균은보고에따라차이가있으나, 가장흔한원인균은 Streptococcus peumoniae ( %) 이며, 그다음으로는 Mycoplasma pneumoniae ( %), Chlamydia pneumoniae ( %), Haemophilus influenzae ( %), Klebsiella spp. ( %), Pseudomonas spp ( %), Staphylococcus aureus ( %) 등이차지하고있으며바이러스는 10.1% 정도이다 [5]. 그러나이러한원인균들은폐렴발생당시의중증도및 환자가가지고있는기저질환에따라달라진다. 주로외래에서통원치료가가능한폐렴환자의경우, 대부분이 S. peumoniae, M. pneumonia, C. pneumoniae, H. influenza, Viruses 등이다 [6] (Table 3). 인플루엔자유행기에는 S. peumoniae, S. aureus, H. influenzae 를원인균으로고려해야하며, 기저폐질환이있거나알코올중독, 이전에항생제치료를받은병력이있는경우에는 Pseudomonas spp나 Klebsiella spp와같은그람음성균주를우선적으로고려해야한다 [6] (Table 4)

3 년대한내과학회춘계학술대회 - Table 2. CURB-65, expected mortality, risk and recommended place for treatment. Clinical Factors Score C; Confusion 1 U; Blood Urea > 19 mg/dl 1 R; Respiratory rate 30/min 1 B; Blood pressure: SBP < 90 mmhg or DBP < 60 mmhg 1 65; ager 65 years 1 CURB-65 score Recommendation Mortality (%) 0, 1 Home 0.7, Hospitalization 9.2 3, 4, 5 ICU 14.5, 40.5, 57 Table 3. Etiologies according to severity Place for treatment Outpatient Hospitalization Intensive care unit Etiology S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Respiratory viruses S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp. Respiratory viruses S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, Enterobcter, H. influenza, Legionella spp. Table 4. Etiologies according to the risk factors Risk factors Heavy alcohol drinking COPD ± smoking Structural lung disease (BE) Aspiration Bronchial obstruction Influenza season Intravenous drug user BE; bronchiectasis. Common etilogy S. pneumoniae, oral anaerobe, Gram-negative including K. pneumoniae, M. tuberculosis H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp. P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Enterobeacericiae, Anaerobes Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzea, S. aureus S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. aureus, Anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae 주요원인균의항생제내성실태 1. S. pneumoniae의항생제내성 S. pneumoniae의 macrolide 내성은국내에서매우높은편이어서 erythromycin에대해서는 80.6%, azithromycin에대해서는 77.4%, clarithromycin에대해서는 74.2% 로보고하고있다. 따라서국내지역사회획득폐렴의치료에서 macrolide 단독요법은권고되지않는다 [7,8]. S. peumoniae의 penicillin에대한내성은 2008년미국 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 에서뇌수막염의여부및투약경로에따라내성기준을변경함에따라달라졌 다. 이기준에의하면국내 S. pneumoniae의 penicillin에대한내성정도는 87.8% 가감수성, 9.6% 가중간내성, 2.6% 가내성으로분리된다 [9]. 퀴놀론 (Quinolone) 계항생제중에서늦게개발된호흡기계퀴놀론 (gemifloxacin, moxifloxacin, levofloxacin) 은 penicillin에내성인 S. pneumoniae 에효과적이다. 그러나최근퀴놀론계항생제의사용이증가하면서이약제에대한내성균주가출연하기시작하였으며, 2002년부터 2006년까지모은균주에대한국내연구에서 levofloxacin은 3.8%, moxifloxacin 은 2.1% 가내성이있음이보고되었다 [7,8]

4 - 한선숙. 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? - 2. M. pneumonia 의항생제내성 M. pneumonia는세포내기생을하는균으로세포벽을공격하는 ß lactam계항생제에는기본적으로내성을나타내며, 세포내농도가좋은 macrolide 나 quinolone 계열항생제에잘듣는다. 그러나 2000년대이후유럽과미국, 일본등지에서 macrolide 내성균주가보고되기시작하였고, 최근중국에서는 macrolide 내성균주가 69-90% 임을보고하기도하였다 [7]. 국내데이터는미비하나최근소아에서시행한한국내연구에서 macrolide 에대한내성률이 17.6% 임을보고하였다 [10]. 3. H. influenzae 의항생제내성 H. influenzae 의 ß lactam계항생제에대한내성기전은 ß lactamase에의한것이므로, ß lactam계에 ß lactamase inhibitor를붙인항생제를사용함으로써그내성을극복할수있다. 그러나최근 amoxicillin/clavulinate에대한 H. influenzae 의내성률이 10.4% 로보고도연구가있다 [7]. 항생제선택지역사회획득폐렴의치료는앞서언급한흔한원인균, 환자의기저질환, 그리고그원인균들의국내내성상태를고려하여경험적으로항생제를선택하게된다. 이러한기준에의거하여대한결핵및호흡기학회에서지역사회획득폐렴의치료지침권고안을제시하였으며 [5], 이중에서외래에서지역사회획득폐렴을치료하는경우항생제선택은아래와같다. 1. ß lactam ± macrolide ß lactam; amoxicillin 또는 amoxicillin clavulinate, cefpodoxime, cefditoren Macrolide; azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin 2. Respiratory quinolone; gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 이지만 ( 적어도 5일이상투여 ) 원인균, 환자의상태, 항생제의종류, 치료에대한반응, 동반질환및폐렴합병증유무등에따라달라질수있다. 만약 levofloxacin 750 mg으로치료하는경우는 5일투여만으로도충분하다 [11]. 지역사회획득폐렴으로적절한항생제가투여되면발열, 빈호흡등의증상은 2-3일이내에호전되며, 기침, 전신쇠약감등이호전되는데는평균 14일이소요된다. 이에반해흉부방사선사진에서음영이완전히소실되는데는 4주정도가소요된다. 일부환자에서는흉부방사선사진의호전이느려좀더오랜기간추적해야한다. 특히 50세이상이고만성기도질환이있거나당뇨, 만성신부전, 심부전, 알코올중독, 악성종양이있는환자의경우는흉부방사선사진의호전이느려 3개월까지확인하는경우도있다. 치료에반응하지않는경우항생제치료에도불구하고임상적으로반응을보이지않는경우는다음과같은상황을염두에두어야한다. 1. 진단이잘못된경우 CHF, MI, Pulmonary embolism, malignant neoplasm, sarcoidosis, vasculitis (Wegener s granulomatosis, ets), pulmonary hemorrhage, BOOP, Drug induced klung disease, eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonitis, renal failure 2. 진단이맞은경우 1) 환자 ; bronchial obstruction, foreign body in bronchus, immune suppression, 합병증동반 (pleural empyema, complicated parapneumonic effusion) 2) 항생제 ; 약물의선택, 용량및투여방법의오류 3) 원인균 ; 내성균인경우, 흔하지않은원인균인경우 (Ex. Mycobacterium tuberculosis, viruses, fungus) 4) Metastatic infection; endocarditis, meningitis, arthritis, pericarditis, ets. 지역사회획득폐렴의치료기간 지역사회획득폐렴에서항생제투여기간은보통 7-10 일 참고문헌 년사망원인통계. 국가통계포털 Korean Statistical Information Service (KOSIS)

5 년대한내과학회춘계학술대회 - 2. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquiredpneumonia. Results from thepneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study.arch Intern Med Jan 13;157(1): Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax May;58(5): Kwok CS, Loke YK, Woo K, et al. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int. 2013;2013: doi: /2013/ Song JH, Jung KS, Kang MW, et al. A Joint Committee for CAP Treatment Guideline.Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy.TubercRespir Dis Oct;67(4): Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. See comment in PubMed Commons belowclin Infect Dis Mar 1;44 Suppl 2:S Kim SW. Antibiotic Resistance and Treatment Update of Community-Acquired Pneumonia. Korean J Med Dec;81 (6): Shin JH, Jung HJ, Kim HR, et al. Prevalence, characteristics, and molecular epidemiology of macrolide and fluoroquinolone resistance in clinical isolates of Streptococcus pneumoniae at five tertiary-care hospitals in Korea. Antimicrob Agents Chemother Jul;51(7): Kim KH, Kim JE, Park SH, et al. Impact of Revised Penicillin Breakpoints for Streptococcus pneumoniae (CLSI M100-S18) on the Penicillin Susceptibility Rate. Korean J Clin Microbiol Jun;13(2): Uh Y, Hong JH, Oh KJ, et al. Macrolide Resistance of Mycoplasma pneumoniae and Its Detection Rate by Real-Time PCR in Primary and Tertiary Care Hospitals. Ann Lab Med 2013 Nov;33(6): Torres A, Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections. Expert Opin Pharmacother Jun;13(8):

Essentials of Primary Care - 감염 피부연조직염어떻게치료할까? 서울대학교의과대학내과학교실 김남중 학습목표 (1) 단독, 연조직염과괴사근막염을구분할수있다. (2) 단독, 연조직염의원인미생물을나열할수있다. (3) 단독, 연조직염의치료항균제를선택할수있다. (4) 연조직염으로오진할수있는질병을나열할수있다.

염은근막의괴사를동반한연조직감염을뜻한다. 근염혹은화농근염 (pyomyositis) 은근육을침범한연조직감염을뜻한다. 단독 / 연조직염과괴사근막염의구분 (1) 단독 / 연조직염과괴사근막염의구분은중요하다.

6 Essentials of Primary Care - 감염 피부연조직염어떻게치료할까? 서울대학교의과대학내과학교실 김남중 학습목표 (1) 단독, 연조직염과괴사근막염을구분할수있다. (2) 단독, 연조직염의원인미생물을나열할수있다. (3) 단독, 연조직염의치료항균제를선택할수있다. (4) 연조직염으로오진할수있는질병을나열할수있다. 증례 1 43세남자환자가 2일전시작한발열과좌측하지의발적, 통증으로병원을방문하였다. 혈압 90/60 mmhg, 맥박 115회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 39.1 였다. 하지의육안관찰소견은제시한사진과같다. (1) 피부및연조직감염은어떻게분류할수있습니까? (2) 상기환자의가장가능한진단은무엇입니까? (3) 상기환자에게필요한조치는무엇입니까? 염은근막의괴사를동반한연조직감염을뜻한다. 근염혹은화농근염 (pyomyositis) 은근육을침범한연조직감염을뜻한다. 단독 / 연조직염과괴사근막염의구분 (1) 단독 / 연조직염과괴사근막염의구분은중요하다. 그이유는전자에해당하는질병은사망하거나치료후후유증을남기는경우가거의없지만, 괴사근막염의경우에는적절한치료가이루어지지않으면사망, 혹은사지절단과같은기능적후유증을남길수있기때문이다. 괴사근막염의사망률은보고자마다상당한차이를보이고있어적게는 8%, 높게는 65% 정도 ( 평균 22%) 로알려져있다. 우리나라환자들을대상으로한후향연구자료에서괴사근막염의사망률은 21% 였다. (2) 단독 / 연조직염과괴사근막염을구분하는방법은 3가지이다. 피부및연조직감염의분류 (1) 피부및연조직감염은병변의깊이에따라단독 (erysipelas), 연조직염 (cellulitis), 근막염 (fasciitis), 근염 (myositis) 으로구분한다. (2) 그림 1에서보는것처럼피부및연조직은표피 (epidermis), 진피 (dermis), 피하지방층 (subcutaneous fat), 근막 (fascia), 근육 (muscle) 층으로구성된다. 단독은표피와진피의상층부를침범한연조직감염을뜻하고, 연조직염은진피층및피하지방층을침범한연조직감염을뜻한다. 근막염, 혹은괴사근막 Figure 1. 병변의깊이에따른피부및연조직감염의분류 ( 출처 : Harrison's Principle of Internal Medicine, 18th Ed.)

- 2015 년대한내과학회춘계학술대회 - 1 임상소견으로구분하는방법다음의소견을가지고있으면단독, 연조직염이아니라괴사근막염을의심해야한다.

7 년대한내과학회춘계학술대회 - 1 임상소견으로구분하는방법다음의소견을가지고있으면단독, 연조직염이아니라괴사근막염을의심해야한다. (i) 보이는병변에비해통증이나전신발현 (systemic toxicity) 이심한경우 (ii) 검붉은색의피부병변이나괴사조직 (iii) 출혈을동반한물집 (hemorrhagic bullae) 이잡힌경우 (iv) 통증혹은감각이없는경우 (v) 마찰음 (air-crepitus) 이동반된경우임상소견으로괴사근막염가능성이매우높다고판단하면 MRI 검사없이수술적치료를바로시행하는것이바람직하다. 2 MRI 검사임상소견으로괴사근막염을의심하는경우에는 MRI 검사시행이필요하다. MRI 에서근막층을침범한소견을관찰하면괴사근막염에합당하다고할수있다. MRI 검사의민감도는 90%-100%, 특이도는 50%-85% 로알려져있다. 3 수술장소견수술장에서병변부위에 probing을시행하였을때저항이없이진행되면괴사근막염으로판단한다. 괴사근막염을의심한경우필요한조치 (1) 임상소견으로괴사근막염을의심하는경우에는수술적치료가가능한병원으로전원하는것이바람직하다. (2) 괴사근막염을의심하는경우에는물집등에서검체를얻어배양검사를시행하고, 혈액배양검사를시행한다. 이어가능한원인균을추정하여경험적항생제를시작하고정형외과와상의하여수술여부를결정한다. 근본적으로괴사근막염은조직괴사상태이므로수술적치료가필요한 surgical disease 로간주하며괴사진행속도가빠르기때문에가능한조기에수술치료가필요하다. (3) 상황에따른괴사근막염의원인균괴사근막염을일으키는원인균은지역마다차이가있을수있다. 우리나라에서 2000년부터 2010년까지진단된괴사근막염환자 103명을대상으로한연구에서가장흔한균은 Streptococcus pyogenes였으며 Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae 역시흔한원인균이었다. 외국과비교하여주목할점은 Vibrio vulnificus와 Aeromonas hydrophila가 각각 4명, 5명에서원인균으로입증된점이며간경화증을앓고있던사람이괴사근막염을의심하게하는연조직감염증으로내원한경우이러한균을의심해야한다. (4) 경험적항생제우리나라에서괴사근막염환자를진찰하였을때추천하는항생제는 ampicillin/sulbactam + clindamycin이다. 만약간경화증을앓고있던환자라면 pierpacillin/tazobactam + clindamycin 혹은 imipenem 이나 meropenem 투여를추천한다. 증례 2 63세여자환자가 2일전시작한발열과우측하지의발적, 통증으로병원을방문하였다. 혈압 120/80 mmhg, 맥박 82회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 37.3 였다. 하지의육안관찰소견은제시한사진과같다. 2년전자궁적출술을받은과거력이있다. (1) 상기환자의가장가능한진단은무엇입니까? (2) 이러한연조직감염발생의위험인자에는무엇이있습니까? (3) 이러한연조직감염의가장흔한원인균은무엇입니까? (4) 이러한연조직감염에서추천하는항생제는무엇입니까? (5) 이러한연조직감염에서추천하는치료기간은얼마입니까? 단독과연조직염의구분 (1) 정의상단독은표피와진피상부를, 연조직염은진피와피하지방층을침범하는감염병이다. 단독 ( 丹毒 ) 은붉을단, 독독자를쓰며붉은색의피부병변을기술한용어이다. 연조직염, 혹은봉소염 ( 蜂巢炎 ) 은벌봉, 보금자리소, 불꽃염자를쓰며벌집모양의염증을뜻하는용어이다. 이는 cellule 모양의피부병변을기술한용어이다. (2) 단독과연조직염의구분이쉽지않은경우도많다. 두가지질병의구분에사용되는임상소견은다음과같다. 단독및연조직염과괴사근막염은예후와치료법에큰차이가있어구분이매우중요하나단독과연조직염의구분은예후나치료법에차이가없어그리중요하지않다

8 - 김남중. 피부연조직염어떻게치료할까? - Table 1. 단독과연조직염의구분 단독 연조직염 병변의융기여부 융기되어있음 융기되지않았음 정상조직과경계 명확함 명확하지않음 단독과연조직염발생의위험인자 (1) 단독및연조직염은특별한기저질병이없는사람에서발생할수도있다. 우리나라에서 2009년부터 2011년까지진단된단독환자 144명과연조직염환자 735명을대상으로한후향연구에서밝혀진위험인자는다음과같다. (2) 기저질병단독환자의 25% 와연조직염환자의 35% 에서기저질병이동반되었다. 가장흔한기저질병은당뇨병이었고, 다음은악성종양이었으며, 이외에도림프부종, 간경화, 심부전, 신부전등이있었다. (3) 유발요인단독환자의 15% 와연조직염환자의 39% 에서유발요인이밝혀졌다. 가장흔한유발요인은외상이었고곤충에물린경우, 무좀등이상대적으로흔한유발요인이었다. 단독과연조직염의원인균 (1) 단독과연조직염의원인균이밝혀지는경우는드물다. 단독과연조직염에서혈액배양검사양성률은 5% 미만이기때문에단독및연조직염환자를진찰할때혈액배양검사를추천하지않고있다. 직접병변부위를찔러서원인균을밝히려는노력들이있으나양성률이 30% 내외이고단독이나연조직염의원인균은대부분예측가능하기때문에특별한경우가아니라면추천하지않는다. (2) 단독의가장흔한원인균은 Streptococcus pyogenes로알려져있다. 외국문헌에따르면단독은대부분 Streptococcus 가일으키며 S. pyogenes 이외에 group C 혹은 group G streptococcus가흔한원인균이다. Staphylococcus aureus 역시단독을일으킬수있으나흔한원인균은아니다. 연조직염의가장흔한원인균역시 S. pyogenes이다. 단독에비해상대적으로 S. aureus가차지하는비중이크다. (3) 우리나라환자를대상으로한후향연구의결과는다음 과같다. 단독환자 144명중 3명 (2.1%) 에서원인균이밝혀졌으며외국자료와마찬가지로 S. pyogenes가가장흔한원인균이었다. 연조직염환자 735명중 57명 (7.8%) 에서원인균이밝혀졌으며, S. aureus (44%), S. pyogenes (8.5%), Streptococcus agalactiae (8.5%) 가흔한원인균이었다. E. coli 혹은 K. pneumoniae와같은그람음성균은원인균의 12% 를차지하였다. 단독과연조직염의치료항생제 (1) 단독의치료에권장하는으뜸항생제는 penicillin이다. 경구투여할때에는 penicillin V를투여하는데우리나라에서투여할수있는경구용 penicillin은 amoxicillin이다. 만약 S. aureus가원인균일가능성을배제할수없다면 nafcillin 혹은 1세대세팔로스포린을투여한다. 위에서추천하는약제이외에 3세대 cephalosporin, levofloxacin, ampicillin/sulbactam, piepracillin/tazobactam 등도치료효과가우수하나불필요하게항균범위가넓기때문에으뜸치료제로간주하지않는다. (2) 연조직염의치료에권장하는으뜸항생제는 1세대세팔로스포린인 cefazolin 혹은 penicillinase 내성 penicillin에해당하는 nafcillin이다. 1 입원이필요한경우연조직염의중증도를결정할척도에대한전향연구결과는없으나다음의경우에는입원치료를추천한다. (i) 병변이빠르게진행하는경우 (ii) 37.8 를초과하는열이있거나심박수가 100회 / 분이상 (iii) 수축기혈압 < 90 mmhg 혹은기저값에비해 20 mmhg 이상저하 (iii) 호중구감소를동반한경우, Creatinine Kinase 값이상승한경우 (iv) 림프부종을동반한경우 (v) 간기능부전이나심기능부전환자에서발생한경우

9 년대한내과학회춘계학술대회 - 2 외래에서치료하는경우위에열거한항목에해당되지않는경미한연조직염의경우에는처음부터경구항생제로치료할수있으며입원하여정맥주사요법중병변의호전을보이면경구항생제로변경투여할수있다. 경구항생제로는 1세대세팔로스포린인 cephradine, cephalexin, cefadroxil 등을투여한다. 단독과마찬가지로다른항생제역시치료효과가우수하나불필요하게항균법위가넓기때문에추천하지않는다. (3) 베타락탐아나필락시스의병력이있는환자과거에 penicillin이나 cephalsporin 등에과민반응을보였던환자에서베타락탐항생제재투여는신중하게결정해야한다. 과거과민반응이일시적인피부발진이었다면베타락탐항생제재투여의금기는아니다. 하지만아나필락시스가의심되는병력이있다면베타락탐이외의항생제를투여하는것이적절하다. 베타락탐이외항생제중단독이나연조직염의치료에사용할수있는약제는 macrolide 계열항생제, clindamycin, vancomycin, fluoroquinolone 등이있다. 우리나라연구결과에서 Streptococcus나 S. aureus의 macrolide 이나 clindamycin에대한내성률은 10%-40% 정도로알려져있다. Vancomycin에대한내성은보고되지않았으며 levofloxacin에대한내성률은 10% 미만이었다. 만약베타락탐아나필락시스병력이있고정맥주사가필요한경우라면 vancomycin을추천하며, 정맥주사가필요하지않는경우라면 levofloxacin 투여를추천한다. 원인균을알고 macrolide 나 clindamycin에듣는것이확인되면 macrolide 혹은 clindamycin 역시치료제로적합하다. 단독과연조직염의치료기간 (1) 단독과연조직염의치료기간에대한전향연구결과에따르면 5일치료군과 10일치료군의성적이동일하였다. 따라서단독과연조직염의추천치료기간은 5일이다. 하지만반응이느린경우라면 10일까지투여한다. (2) 대부분의단독과연조직염은항생제에잘반응한다. 하지만침범부위가깊거나당뇨병, 림프부종등을동반한경우라면치료반응이더디다. 증례 3 증례 2 환자에게 cefazolin 을투여하였더니 3일째현저한호전을보였다. 총치료 10일유지하고치료종결하였다. 2개월후다시이전과같은부위의발적과통증을주소로방문하였다. (1) 상기환자에서연조직염재발의위험인자는무엇입니까? (2) 재발한연조직염환자에게추천할만한치료법은무엇입니까? 재발한연조직염 (1) 연조직염을일으키는기저질병이나유발요인을교정하지못한경우에는재발할수있다. 따라서무좀과같은교정가능한유발요인에대해서는연조직염치료와동시에치료해야한다. 하지만림프부종과같이교정불가능한기저질병이있는경우라면상처가생기지않도록주의를하여도재발하는경우를종종보게된다. Table 2. 단독및연조직염의치료항생제 단독 정맥주사 용법 경구투여 용법 penicillin 200만단위씩 4회 amoxicillin 500 mg씩하루 3회 nafcillin 1-2 g씩하루 6회 cefazolin 1 g씩하루 3회 연조직염 cefazolin 1-2 g씩하루 3회 cephradine 500 mg씩하루 4회 nafcillin 1-2 g씩하루 4-6회 cephalexin mg씩하루 4회 cefadroxil 500 mg씩하루 1-2회 베타락탐아나필락시스 vancomycin 1 g씩하루 2회 levofloxacin 500 mg씩하루 1회 clindamycin 300 mg씩하루 3회

10 - 김남중. 피부연조직염어떻게치료할까? - (2) 연조직염의재발을막기위한시도들이있었으나효과나부작용면에서문제가많아환자와상의후시행여부를결정해야한다. 1 경구 penicillin 투여 2012년 274명을대상으로한이중맹검, 무작위, 비교연구 (PATCH I Trial) 결과재발병력이있는하지연조직염환자에게 penicillin 250 mg을하루 2회씩 12개월경구투여하면연조직염재발률을 45% 감소시킴이밝혀졌다. 다만예방목적의 penicillin 투여를종결하고시간이경과하면예방효과가없어짐이관찰되었다. 예방목적의 penicillin을 6개월간경구투여한 PATCH II trial에서도연조직염재발률을 47% 감소시킴이밝혀졌다. 2 benzathine penicillin 근육주사 4주간격으로 benzathine penicillin 120만단위를근육주사하면연조직염유발요인이없는환자에서는연조직염재발률이감소하나, 유발요인이있는환자에서는연조직염재발률에통계적으로유의한차이가없었다. 3 경구 erythromycin 투여매일 erythromycin을경구투여하면연조직염재발률이감소되지만위장관부작용발생률이높았다. 증례 4 하지의발적과부종, 통증을주소로내원한환자에게연조직염진단하에 cephradine을경구투여하였으나호전이없었다. Cefazolin 정맥주사로전환하였는데 10일이지나도처음에비해전혀호전이없었다. (1) 연조직염과감별해야할질병들은무엇입니까? 기타지식 (1) 단독과연조직염의치료에서병변부위를높게올리는것은질병경과를단축시키는데도움이된다. (2) 단독과연조직염의치료에국소항균제도포는도움이되지않는다. 국소항균제도포는병변의수가적은농가진 (impetigo) 치료에효과적이며이때추천하는약제는 topical mupirocin이다. (3) 농가진은표피를침범하는질병이고주로 S. pyogenes와같은베타용혈 streptococcus, S. aureus가일으킨다. 우리나라 연구에서농가진의가장흔한원인균은 S. aureus로밝혀졌다. 농가진은 2세 - 5세사이의어린이에서가장호발하고얼굴이나사지와같이노출된부위에발생한다. 홍반으로시작하였다가수포, 농포로변한후가피를형성하거나수포로시작하였다가대수포를형성하고이후색이진해지면서농이생긴후얇은갈색가피로변하기도한다. 경구항생제투여와국소항균제도포 (topical mupirocin) 의효과는같다. 병변의수가많거나삼출물이있어항균제도포가어려운경우에는항균제경구투여를추천한다. 추천하는항균제는 cephradine, cephalexin과같은 1세대세팔로스포린이다. 연조직염과감별할질병 (1) 연조직염은육안으로진단하는질병이고치료에대해반응도좋지만 5일이지나도반응하지않으면오진하였을가능성을염두에두어야하고필요하면전원해야한다. 특히양측하지나상하지등과같이동시에여러부위를침범한경우라면연조직염이외질병을먼저의심해야한다. (2) 연조직염으로흔히오인될수있는질병에는비감염질환으로 deep vein thrombosis, gouty arthritis, erythema nodosum, neutrophilic dermatosis 등이있다. 감염질환중 M. tuberculosis, NTM(non-tuberculous mycobacterium), Nocardia, Genus Rhizopus와같은드문미생물이일으킨연부조직감염도처음에는연쇄알균이나포도알균이일으킨연조직염으로오인되기도한다. (3) Deep vein thrombosis는거동이불편한환자에서잘발생하고편측하지의종창으로발현한다. 약 10% 정도에서열을동반하고피부발적을보이기때문에연조직염으로오인될수있다. 약 50% 환자에서발목의 dorsi-flexion시통증이동반하는 Homan s sign을관찰할수있다. 진단을위해서는도플러초음파검사나정맥혈관조영술 (venography contrast or radioisotope), CT angiography 등의검사가필요하다. (4) Neutrophilic dermatosis (Sweet syndrome) 는원인미상의질병이며일부환자에서는혈액종양과연관있음이알려져있다. 압통을동반한융기된피부병변이주로얼굴이나상하지에나타나고발열과호중구증가를동반한다. 조직검사에서 papillary dermis의 dense neutrophil infiltration을입증하면진단할수있다. (5) Erythema nodosum ( 결절홍반 ) 은여러개의융기된피부

11 년대한내과학회춘계학술대회 - 병변이주로하지의 extensor surface에나타난다. 약 40% 에서는유발원인이발견되지않으며 60% 에서는감염병 ( 상기도감염, 결핵, 연쇄구균감염등 ), 유육종증, 종양등과연관이알려져있다. 임상소견이합당하고조직검사에서 septal panniculitis 소견을보이면진단할수있다. (6) Preseptal cellulitis vs Orbial cellulitis 눈주위가부어서오는환자에서 preseptal cellulitis와 postseptal cellulitis의구분은중요하다. Septum은전두골과안검의 tarsal plate 를연결하는섬유띠이며 preseptal cellulitis의경우시력저하등의후유증이없지만 postseptal cellulitis는치료가늦어지면시력저하, 해면정맥동침범 (cavernous sinus thrombophlebitis) 등의위중한결과를가져온다. Postseptal cellulitis에서는결막충혈, 안구운동마비 (ophthalmoplegia), light reflex 소실등을동반하며 preseptal cellulitis에서는이러한소견이보이지않는다. 참고문헌 1. 곽이경, 김남중, 최상호, 최성호, 정진원, 추은주, 김계형, 윤나라, 이신원, 권기태, 조재현. 단독과연조직염의임상적특성과원인균에관한연구. Infection & Chemotherapy 44(2);45-50, 최성호, 최상호, 곽이경, 정진원, 추은주, 김계형, 윤나라, 이신원, 권기태, 조재현, 김남중. 지역사회획득괴사성근막염의임상적특성과원인균에관한연구. Infection & Chemotherapy 44(3): , 대한감염학회 대한화학요법학회 대한정형외과학회 대한임상미생물학회 대한피부과학회. 연부조직감염진료지침권고안. Infection & Chemotherapy 44(4): , Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 41: , Swartz MN. Cellulitis. New England Journal of Medicine 350: , Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, et al. Penicillin to Prevent Recurrent Leg Cellulitis. New England Journal of Medicine 368: ,

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<30322EBABBB9AE2E687770> Essentials of Primary Care - 호흡기 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? 강원대학교의학전문대학원내과학교실 한선숙 폐렴은외래에서흔히접할수있고, 또한적절한항생제치료를통해완치가가능한질환이다. 그러나 2013년국내보고에의하면, 폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 21.4명으로전체사망원인 6위를차지하고있을정도로높은사망률을보이고있다 [1]. 폐렴은다양한방법으로분류할수있으나흔히폐렴이발생된장소에따라지역사회획득폐렴과병원획득폐렴으로분류한다.