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1 Essentials of Primary Care: 감염 상기도감염 : 언제항생제를사용할까? 경북대학교의학전문대학원내과학교실 김신우 서론급성상기도감염중급성바이러스성비인두염 ( 감기 ) 이가장흔하고이경우항생제의사용이필요없으며, 세균성감염합병증을줄이기위해항생제를사용하는것도도움이된다는근거를보여주지못한다 [1-3]. 오히려부작용의위험이더있다 [1]. 반면급성세균성상기도감염 ( 일부인두염, 후두개염, 부비동염등 ) 은항생제사용을필요로하는경우가많은감염으로바이러스성급성상기도감염과의감별이임상에서요구된다. 최근호전이없거나악화시에항생제를처방하는지연처방전략 (delayed prescription strategy) 이항생제의사용을줄이고환자의경과및만족도를해치지않는다고무작위비교연구에서도보고하고있다 [4]. 급성상기도감염은감기, 부비동염, 인두염, 인후두염등주로침범되는해부학적위치에따라나뉘며위치에따라현저하게나타나는증상에근거하여임상적인진단을하게된다. 인후통을주증상으로하면인두염, 쉰목소리를보이면후두염, 부비동과관련된증상을호소하면부비동염등으로진단한다. 감별진단에는하기도감염을포함한여러가지다양한질환 ( 알레르기성비염, 혈관운동성비염, 기도내이물질, 약물에의한비염등 ) 이포함되며기침을호소하는경우는급성기관지염, 폐렴, 천식등을감별하여야한다 [2]. 여기서는주로성인에서의세균성상부호흡기감염에대한치료를중심으로현재근거중심의학적측면에서의접근을나누고자한다. 이는이전글의최근문헌을중심으로요약적으로업데이트한것이다 [5]. 급성부비동염 (acute sinusitis), 급성비부비동염 (acute rhinosinusitis) 부비동염이란감염, 알레르기, 자가면역등으로부비동의 점막에발생하는염증으로, 대부분이주변비강의염증과동반되므로비부비동염 (rhinosinusitis) 으로도흔히쓰인다. 급성부비동염은 4주미만의병기를가진경우이다 [2]. 아급성은 4-8주, 만성은 8주이상의병기를가진것으로분류된다. 반복성비부비동염은 1년에 4회이상의급성부비동염을가질때를이른다. 또한부비동염은주된감염위치에따라서상악동 (maxillary), 전두동 (frontal), 사골동 (ethmoid), 접형동 (sphenoid) 부비동염으로부를수있다 [2]. 부비동염은세균에의한감염증으로생각하기쉬운데감기에동반되는바이러스성부비동염 (acute viral rhinosinusitis) 인경우가대부분이며 (98%), 검출되는바이러스는 rhinovirus, influenza virus 및 parainfluenza virus 등이많다. 급성세균성부비동염 (acute bacterial rhinosinusitis) 은바이러스성비부비동염에의해부비동의배출구가막히거나점액배출의장애로인한이차적인세균감염에의하며약 0.5-2% 정도의바이러스성비부비동염환자에서합병증으로발생한다 [6]. 세균의 2차적침입이어떻게발생하는지는잘알려져있지않으나부은점막이부비동의점액의배설을방해하고, 코를푸는행위가비루 (nasal discharge) 를부비동안으로넣는데기여할것으로추정한다. Table 1. Pathogens in adult and child bacterial rhinosinusitis Organisms Adults (N = 339) Children (N = 30) N % N % Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobes 16 7 Streptococcal species Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus 7 3 Other

2 년대한내과학회춘계학술대회 - 세균성부비동염의경우콧물, 코막힘, 안면통증등이주증상이며후각저하, 압박감, 상악골치통, 두통, 후비루등의증상이동반될수있다. 급성세균성부비동염의흔한원인균은표 1에요약되어있다. 분비물에서악취가나는경우혐기성세균이관계되며치아의감염과연관된다. 세균성부비동염의진단을위해부비동의흡입천자배양을시도할수있으나침습적인방법으로실제시행하기는어려우므로임상적으로진단을하게되는경우가많다. 임상적진단은 7일이상의경과를가지며다음중하나이상가질때의심한다 ; 1) 농성비루, 2) 상악부위치통이나안면통, 특히편측, 3) 편측상악동의압통, 4) 초기호전후악화, 비경, 굴곡성비인두경, 철조법 (transillumination), 부비동방사선사진, 부비동전산화단층촬영등이임상적진단에도움을주지만, 모든환자에서적용하기는어렵다. 그러나급성부비동염이아니고만성부비동염이나반복성급성부비동염으로의심되는경우부비동전산화단층촬영등의촬영이반드시필요하다 [2]. 임상의는세균성부비동염과바이러스성부비동염의구분을하도록노력하여야한다. 미국감염학회에서는 2012년가이드라인을통해 1) 10일이상지속또는호전이없음, 2) 3-4일정도심한증상을가짐, 3) 3-4일정도의악화나호전후다시악화 ( double sickening ) 가있는경우항생제를사용하기를권하였고이런권유는근거를통한항생제의남용을줄이는의지가들어있다고판단된다 [6,7]. 그러나세균성부비동염과바이러스성부비동염을구분하여시행된연구는없으며이메타분석도한계위에서분석되므로해석에주의가요한다. 세균성감염의흔한균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 순으로이두가지가약 75% 를차지한다 [6]. 이외의균들로는 Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, streptococcus 종, 혐기균등이있다. 2008년 1월새로이개정된미국 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 의 S. pneumoniae 의 penicillin 감수성판정기준이크게변경되었는데, 이런기준의변화는내성을우려하여무조건적으로 cephalosporin계나다른계열약제의사용이필요하지않음을뒷받침한다고생각된다. 세균성부비동염이의심되는경우에는 1차항생제로 amoxicillin이권장되던것이최근미국가이드라인은 amoxicillin/clavulnate를권하는것으로수정하여권하고있다 [6]. 이렇게부비동염의흔한원인균주에대한비교적좁은스펙트럼의약을사용하는것이요구된다. 10일간의치료가권장되었으나최근미국가이드라인은 5-7 일간의치료를권장하며이는 일간의치료와 5-7일간의치료의차이가없다는최근의메타분석을근거로한다. Cephalosporin계약물중에서는 cefpodoxime, cefdinir, cefuroxime 등이사용될수있다. Quinolone 계열항생제중 gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등도효과적이지만결핵균과 S. pneumoniae 등에서의내성발생측면에서사용을주의하여야한다. H. influenzae 은베타락탐분해효소를생산하는균주를고려하여 amoxicillin/clavulanate, cefuroxime, cefdinir 등을사용할수있다. 혐기성세균감염이의심되는경우는혐기균에도항균스펙트럼이좋은 amoxicillin/clavulanate 또는 ampicillin/sulbactam 의선택이 cephalosporin제제보다우선적으로고려되어야하며 cephalosporin을선택한경우혐기균에대한스펙트럼보완을위해또는 metronidazole이나 clindamycin을추가로사용하기도한다. 적절한항생제를 48-72시간사용하면증상이호전되는데만일악화되는경우는특히눈이나중추신경계로의합병증이의심되는경우외과적처치가필요하므로이비인후과진료가필요하다 [8]. 항생제외에비강충혈제거제 ( 국소및전신 ), 해열제및진통제, 항히스타민등도흔히사용된다. 비강내국소스테로이드의사용에대한체계적분석에서제한된근거이지만비강내국소스테로이드의사용은항생제를병용하던지하지않던지증상의호전에도움이되며 ( 국소스테로이드군 vs. 위약 : 73% vs. 66.4%) 부작용은큰문제가되지않는것으로보고하였다. 그러나이분석은국소스테로이드사용의기대이익위약에비해크지않을뿐아니라바이러스성부비동염과세균성부비동염을구분하지않은것으로세균성부비동염의가능성이뚜렷한경우사용하지않는것이더안전할것으로생각된다 [8]. 급성인두염 (acute pharyngitis) 및급성인두편도염 (acute pharyngotonsillitis) 급성인두염은급성편도선염과급성인후편도선염을포함하며인후통을특징으로하고경우에따라연하곤란을일으키기도한다. 인후통외열감, 두통, 복통, 기침등이동반될수있다. 대부분 adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus, respiratory syncytial virus (RSV) 등의바이러

3 - 김신우. 상기도감염 : 언제항생제를사용할까? - 스감염에의한다. S. pyogenes가가장임상적으로중요한세균이며, 이세균이환자의감염원인인지를구분하는것이필요하다고대부분의가이드라인이동의하고있다. 급성인두염에대한가이드라인은현재국가단위의지침이 12개정도가있을만큼각나라와학회에서는 1차진료에서그중요성을고려해임상의사들을위한지침을제공하고있다. 그러나이들이그권유에서다일치하지는않고있다 [9]. 보고자에따라차이가있지만성인에서는약 5-10% 에서, 소아에서는 15-36% 가 S. pyogenes 에의하며그외다양한원인이관여한다. S. pyogenes에의한세균성인두염과가장감별이필요하면서도임상적으로중요한바이러스감염은 Epstein- Barr virus (EBV) 에의한전염성단핵구증에동반된인두염과급성 HIV 감염에동반된인두염이다. 이들은항생제의사용이불필요하며특히급성 HIV 감염은향후추적, 치료및전파방지가중요한질환이다 [2]. 대부분의인두염환자가항생제치료를받고있는것으로추정되며인두염에대한항생제치료가항생제의과도한사용의매우중요한이유가되고있다. 또한사용되는항생제는교과서나가이드라인에서권장하는것보다광범위한항균력을가진약제들이처방되고있다고보고된다 [2]. 급성인두염의항생제치료목적은세균성감염후에발생하는후기합병증인류마티스열과급성합병증인편도농양이나인두주위및뒤농양 (peritonsillar/retropharyngeal abscess), 연조직염, 화농성임파선염, 뇌수막염, 균혈증, 중이염등을예방하고병의전파를방지하며증상을완화하고유병기간을줄이고자함이다 [2]. 그중류마티스열의예방이항생제사용의가장큰이유이다. 항생제치료가사구체신염을줄인다는결과는충분하지는않으며메타분석에서줄이는경향성을가진정도로분석된다. 성인에서는이런후기합병증들의발생빈도는매우낮다 [5,6]. S. pyogenes에의한인두염이의심되는경우성인에서도항생제를사용하는것이바람직하다. 증상이매우심하고지속되며목이붓고침을삼키기힘들어하고목소리가변하는 ( hot potato voice) 경우급성합병증을고려하여야하며컴퓨터단층촬영등의검사와함께이비인후과적처치가필요한지반드시협진을하는것이필요하다. S. pyogenes에의한경우와바이러스에의한경우의임상상근거로완벽히구분하기는어렵다. 환자가내원하였을때임상소견을이용하여사슬알균성인두염을감별하고자하는시도는여러가지가있다. 이중 Centor 등이제시한기준이가장흔히이용되고있고몇가이드라인들도 Centor 점수 (Centor score) 를사용할것을권한다. Centor 점수는 1 편도삼출 2 전경부림프절염 3 발열 4 기침이동반되지않는임상소견중 3-4가지의소견을보일때 ( 양성예측치 40-60%) S. pyogenes에의한인두염을의심하고항생제치료를권장하고있다. 가이드라인마다이견이아직있지만 Centor 점수가 2-3점일때신속항원검사 (rapid antigen detection test) 를시행하여항생제치료를결정하도록하는것이바람직하다고생각된다. 또한최근 Centor 점수체계는낮은양성예측도로 3점미만인경우항생제를사용하지않고 S. pyogenes에대한검사도불필요함을제시하며 [1] 이를실천해보는것이필요하다. 감수성으로낮은점수에서 McIsaac이 Centor 기준에나이를더하여 Centor의기준을보완한제안을하였고사용시더합리적인판단을하는데도움이될것으로생각된다 (Table 2) [10]. 신속항원검사는항원-항체복합체를응집반응으로보는것으로감수성과특이도가각각 70-90%, % 로외국문헌에서보고된다 [1]. 최근의메타분석도성인에서도감수성이높은것으로보고를하고있다 [11]. 국내는신속항원검사 (rapid antigen detection test) 가활성화되어있지않은데, 여러가지사회적인식, 의사들의인식, 최근에서야보험이되는상황, 항생제를그냥주는것이환자들의요구를들어주는것등과관련되는것같다. 신속항원검사와 Centor 기준은상관관계가좋은것으로보고된다. 최근국내에서사용할수있는 SD Bioline Strep A RAT (SD, Korea) 을이용한검사를이질환에적용하여민감도 95.9%, 특이도 91.8% 양성예측치 95.9%, 음성예측치 91.8% 를보고한바있다 [12]. 국내에서 Table 2. McIsaac modification of the Centor Criteria (added age) for streptococcal pharyngitis Fever over 38 C 1 Absence of cough 1 Tender ant. cervical adenopathy 1 Tonsillar swelling or exudate 1 Age< 15 y 1 Age> 45-1 Probability of Strep throat (pretest probability) -1 to 0 1% 1 10% 2 17% 3 35% 4 or 5 51%

4 년대한내과학회춘계학술대회 - 도신속항원검사가보험급여가되고있는상태로불필한항생제의사용을줄이고적절한치료를위해지금보다더적극적인사용이임상의들에게필요하다 [13]. 그러나성인에서는 S. pyogenes 감염의빈도가낮아소아보다낮은양성예측도를가질수있음을고려하여야한다. 인두세균배양검사는확진을위해서중요하나환자가처음내원하였을때바로결과를얻을수없어초기항생제사용의판단에도움이되지않는다. 배양을하는경우직접보면서면봉으로분비물을채취하여서가능한빨리배지에바르는것이좋은결과를위해중요하다. Antistreptolysin O는급성인두염의진단에는도움이되지않고후기합병증의심시시행이필요하다. 혈액내백혈구수는바이러스성에서도백혈구수의증가가동반될수있어바이러스성과세균성의감별에큰도움이되지않는다 [2]. 급성삼출성인두염의경우세균성의가능성에대한치료를하게되며항생제치료는원인균을인두에서없애는것이목적이므로, 감수성인항생제를적절한기간 (10일) 동안유지하는것이중요하다 [6]. 외국가이드라인의경우선택약으로경구 penicillin V의사용을권하고있으나, 국내의경우 penicillin V가사용하기어려우므로 amoxicillin을선택하는것이대안이다. Penicillin계를사용하지못하는경우 1세대세파로스포린등을사용할수있다 (Table 3) [5]. 경구치료의순응도가좋지않을것같은환자에게는 benzathine penicillin G 120만단위를일회근주하는것이바람직하다. 최근인두염가이드라인의일부와미국심장학회에서 는하루한번경구 amoxicillin 1,500 mg (30 kg 이하 750 mg) 의투여를 4개의임상연구 (amoxicillin 2회, penicillin V의 2회또는 3-4회요법과비교 ) 에서비열등함을보인것을근거로이를권장한다. 이방법은비용효과적이며순응도가좋은장점이있다 [5]. 또한가지고려하여야할사항은고령이나장기간의스테로이드사용과같은면역억제환자의경우이다. 이러한환자에서는 herpes simplex virus 감염은발병 2일이내인경우항바이러스제가도움이되며, 특히스테로이드흡입제를사용하는환자에서는진균인 Candida albicans에의한감염도흔히일어나므로, 구강내부와편도의진찰에주의를기울여야한다. 감염외에 Stevens-Johnson 증후군의시작도인후통증을증상으로흔히시작하므로피부병변, 피부점막경계부병변등을통해감별하는것이필요하다. 급성후두염 (acute laryngitis) 급성으로발생하는쉰소리를특징으로하며, 목아픔, 마르고가려운목안의감각, 기침등이흔히동반된다. 급성후두개염 (epiglottitis) 이동반하는경우에는소아의크룹과같은호흡곤란및사망의원인이된다. 소아에서는 H. influenzae type B가가장흔한원인이었으나서구에서는예방접종의증가로감소추세이며, 성인에서는대부분이 rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, coronavirus 등의바이러스가원인이며, 일부에서 Mycoplasma pneumoniae, M. catarrhalis, Table 3. Antibiotic Regimens Recommended for Group A Streptococcal Pharyngitis (modified from 2012 IDSA guideline recommendation) Drug, route Dose or dosage Duration or quantity For individuals without penicillin allergy Amoxicillin, oral 50 mg/kg once daily (max=1,000 mg); alternate: 25 mg/kg 10 d (max=500 mg) twice daily Benzathine penicillin G, intramuscular <27 kg: 600,000 U; 27 kg: 1,200,000 U 1 dose For individuals with penicillin allergy Cephalexin, a oral 20 mg/kg/dose twice daily (max=500 mg/dose) 10 d Cefadroxil, a oral 30 mg/kg once daily (max=1 g) 10 d Clindamycin, oral 7 mg/kg/dose 3 times daily (max=300 mg/dose) 10 d Azithromycin, b oral 12 mg/kg once daily (max=500 mg) 5 d Clarithromycin, b oral 7.5 mg/kg/dose twice daily (max=250 mg/dose) 10 d Abbreviation: Max, maximum. a Avoid in individuals with immediate type hypersensitivity to penicillin. b Resistance of GAS to these agents is well-known and varies geographically and temporally

5 - 김신우. 상기도감염 : 언제항생제를사용할까? - H. influenzae 등의세균이분리된다 [14]. 후두경으로후두의발적과부종을관찰할수있다. 세균의경우내시경소견에서후두안의농성분비물이바이러스성보다더흔히관찰된다. 치료는대증적치료로음성을쉬게하고적절한습도를유지해준다. 많은경우경구나주사용항생제가사용된다. 그러나일부연구에서급성후두염환자에서의항생제치료가치료결과에차이를보이지못함을보였다 [2]. 후두염에서세균성과바이러스성을구분한연구는찾아보기어려우며성인에서의급성후두염 ( 바이러스와세균의구분이없음 ) 에대한비교적적은두연구를이용한체계적문헌고찰연구에서는항생제치료가도움이된다는증거가부족함을보고하였다 [5]. 호흡곤란등이발생하는경우후두보다는그이하기관및기관지의병변이동반된경우가많다. 이경우기관절개나기관삽관이필요한상황인지를정확히판단하는것이중요하다. 치료에도불구하고만일쉰목소리가오래가는경우, 성대의종양이나유두종 (papilloma) 의진단을위해후두경검사가필요하다 [2,14]. 급성후두개염 (Acute epiglottitis) 후두개 (epiglottis) 의급성연조직염으로빠른경과는생명을위협하는기도폐쇄를야기하는응급상황을만들수있다. 호흡곤란이있는경우기도확보산소공급등의처치가우선이다. 성인에서는기도폐쇄가빨리진행하기보다연하통을동반한인후통을주로나타내보인다. 성인에서기도폐색이생기는것을의심하는경우는앉아서있으려는자세, 천명 (strider), 높은백혈구수치, H. influenzae 의혈액배양양성, 호흡곤란및폐렴의동반소견등이다. 진단은붓고발적이있는후두개를보는것으로이루어진다. 심한인후통이있는경우후두개염의가능성을고려하고후두개를직접보는것이반드시필요하다. 후두경을통한시각적관찰이불가능한경우경부측면방사선사진이도움이될수있으나항상특징적인소견 (thumbprint sign) 이보이는것은아니다. 이때컴퓨터단층촬영이도움이될수있다. 소아는 H. influenzae가가장흔하며 streptococci, S. pneumoniae 및 S. aureus 등이원인이다. 성인은배양에서대개음성이나오며배양이양성인경우가 3-14% 정도로보고되며이중에서는 H. influenzae 가가장흔하다. 미국에서 H. influenzae type B 백신의사용으로소아에서급성후두개염의큰감소가보고되어있다. 항생제치료에있어서는 H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus 등을고려한선택을해야한다. 어른에서는초기에 ceftriaxone 또는 cefotaxime 을사용하여야하며베타락탐을사용할수없는경우 H. influenzae, S. pneumoniae에효과를가지는퀴놀론을선택할수있겠다. 치료기간은명확하게정해져있지는않지만 7-10일정도를임상적상황에맞게고려한다. 요약및맺음말급성부비동염은바이러스성부비동염이대부분이지만일부에서세균성부비동염이합병증으로발생하며이경우 7-10일안에좋아지지않는부비동염, 특히증상이호전되다다시악화되는경우에더일치한다. 항생제의선택은 amoxicillin/ clavulnate이최근의 1차선택약이며 10일간의치료에서최근 5-7일간의치료로줄여서제시되고있다. 급성인두편도염은 S. pyogenes에의한감염과다른바이러스성 ( 특히전염성단핵구증및급성 HIV 감염 ) 인두염과감별이중요하며 Centor 점수및 McIsaac 점수 ( 나이를통한 Centor 정수수정 ) 는임상상을통해세균성감염과바이러스성감별을구분하는지침으로활용될수있다. 세균성감염이임상적으로의심되는경우 S. pyogenes에대한신속항원검사를통해항생제의사용여부를결정하기를많은가이드라인이권한다. 국내에서는항생제를적게사용하려는노력이적고환자의항생제에대한선호등으로활성화가잘안된상황이다. 내성문제와적절한진료의측면에서접근하여신속항원검사를더적극적으로사용하는것이필요하며현재보험급여를받을수있는상황이다. 급성후두염은성인에서는바이러스가주된원인으로일부에서 Mycoplasma pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae 등의세균이관계된다. 세균의경우후두안의농성분비물이바이러스성보다더흔히관찰되지만구분이실제적으로어렵다. 많은경우경구나주사용항생제가사용되지만근거중심적측면의분석에서항생제치료가치료결과에차이를보이지못한결과가많아항생제를모두에게사용하기보다선택적으로사용하는것이좋겠다. 급성후두개염은세균성감염인경우가많으며기도확보,

6 년대한내과학회춘계학술대회 - 산소공급등이우선적이며흔한세균인 H. influenzae, S. pneumoniae 등에효과적인항생제사용이필요하다. 근거중심의학이더욱환자들에게적용되기위해서는질 병에대한교육과협조를구하는것도필요하다고생각된다. 이해관계 (Conflict of Interest): 없음 REFERENCES 1. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the American college of physicians and the centers for disease control and prevention. Ann Intern Med 2016;164: Kim SW. Upper respiratory infections in adults. J Korean Med Assoc 2010;53: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55: de la Poza Abad M, Dalmau GM, Bakedano MM, et al. Prescription strategies in acute uncomplicated respiratory infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016;176: Kim SW. Bacterial upper respiratory infections. Infect Chemother 2011;43: Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patient data. Lancet 2008;371: Brook I. Acute and chronic bacterial sinusitis. Infect Dis Clin North Am 2007;21: Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2011;33: McIsaac WJ. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291: Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e Kim S. The evaluation of sd bioline strep a rapid antigen test in acute pharyngitis in pediatric clinics. Korean J Lab Med 2009;29: Lean WL, Arnup S, Danchin M, Steer AC. Rapid diagnostic tests for group A streptococcal pharyngitis: a meta-analysis. Pediatrics 2014;134: Reveiz L, Cardona AF. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;5:CD

Review article Infect Chemother 2011;43(5): pissn eissn Infection & Chemotherapy

Review article Infect Chemother 2011;43(5): pissn eissn Infection & Chemotherapy Review article http://dx.doi.org/10.3947/ic.2011.43.5.383 Infect Chemother 2011;43(5):383-389 pissn 2093-2340 eissn 2092-6448 Infection & Chemotherapy 세균성상부호흡기감염 김신우경북대학교의학전문대학원내과학교실 Bacterial Upper Respiratory