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이슬 옹
5 years ago
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1 국내자료를근거로한지역사회획득폐렴의한국형항생제치료지침권고안 - 적정항생제치료를위한근거중심의접근 - Treatment guidelines for community-acquired pneumonia in Korea : An evidence-based approach to appropriate antimicrobial therapy 성균관대학교의과대학감염내과질병관리본부국립보건연구원감염병센터약제내성과 Ⅰ. 들어가는말 지역사회획득폐렴 (community-acquired pneumonia) 은항생제치료에도불구하고사망률이 12-14% 에이르는감염성질환중가장흔한사망원인중하나이다. 우리나라의 2006년도폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 9.4명으로국내 10대사망원인에서감염으로인한사망중 1위에해당된다. 특히고령층에서는더높은사망률을보이는데향후노인인구의급격한증가로인해폐렴유병률과이로인한사망률은증가추세를보일것으로예상된다. 일반적으로폐렴환자에대한항생제치료는대개경험에의존하게되는데, 원인세균의분포가국가마다차이가있고항생제내성실태도매우다르기때문에외국의치료지침을그대로수용하는것은적절치않다. 따라서적절한항생제치료를위해서는국내의연구자료를토대로하는근거중심의한국형치료지침제정이시급하다. 본글에서는국내에서발생하는성인의지역사회획득폐렴의원인균및항생제내성실태등에대한국내연구자료를바탕으로개발된한국형치료지침중폐렴의원인균과경험적항생제선택에대한부분만을발췌수록하였다 [1]. 본권고안에서다룬폐렴은 18세이상의한국인에서발생한지역사회획득폐렴으로서고형장기이식, 조혈모세포이식환자, 호중구감소증환자, 고용량의스테로이드치료환자, CD4+ T 림프구 350 cells/ mm3미만의 HIV 감염인, 기타면역저하환자등은대상에서제외하였다. 또한이권고안은 1차의료기관부터대형병원까지폐렴을진료하는모든의사를대상으로고려하여마련하였다. Ⅱ. 몸말 연구진은 2008년 3월대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회가공동으로지역사회획득폐렴의치료지침제정위원회를구성하고, 질병관리본부에서공모한연구사업인 국내자료를근거로한한국형항생제치료지침개발 과제를수행하였다. 각학회에서추천한감염내과전문의 5명, 호흡기내과전문의 5명, 임상미생물전문의 2명으로구성된위원회를중심으로자료검토및지침개발과정을진행하였으며, 각학회, 질병관리본부, 건강보험심사평가원의대표들이자문위원으로함께참여하였다. 위원회에서는우선현재병 의원에서지역사회획득폐렴치료에사용되고있는항생제요법의현황을조사하여치료지침제정에참고하였다. 근거중심의지침제정을위해미국 IDSA/ATS(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society) 등외국의기존지침과최신논문외에최근 10년간국내연구자에의해발표된관련논문을광범위하게검색하였다. 외국논문의경우, 미국 IDSA/ATS에서발표한지침에인용된논문과 2006년 7월이후에발표된논문을검색하였으며 사이트와미국의지침검색사이트인 national guideline clearing house의 - 1 -

www.guideline.gov를이용하였다. 국내에서발표된논문의검색은한국의학논문데이터베이스 (kmbase.medric.or.kr) 과 KoreaMed(www.koreamed.

권고안에사용된등급은 Table 1과같이 3가지등급으로분류하였으며외국의연구논문인경우에는 level I-III로, 국내연구논문인경우에는 1-3 등급으로표시하였다. Table 2는국내지역사회획득폐렴의주요원인균에대한연구결과를정리한것이다. 국내지역사회획득폐렴의원인균은다양하며대체로다른나라와유사한분포를보였다. S.

2 국내에서발표된논문의검색은한국의학논문데이터베이스 (kmbase.medric.or.kr) 과 KoreaMed( 를이용하였고그외에관련학회지인감염과화학요법, 감염, 대한화학요법학회지, 결핵및호흡기질환, 대한내과학회지, 대한진단검사의학회지, 대한임상미생물학회지, Korean Journal of Internal Medicine, Journal of Korean Medical Sciences 등을다시검색하는방식으로하였다. 국내논문검색의범위는최근 10년으로하였다. 권고안에사용된등급은 Table 1과같이 3가지등급으로분류하였으며외국의연구논문인경우에는 level I-III로, 국내연구논문인경우에는 1-3 등급으로표시하였다. Table 2는국내지역사회획득폐렴의주요원인균에대한연구결과를정리한것이다. 국내지역사회획득폐렴의원인균은다양하며대체로다른나라와유사한분포를보였다. S. pneumoniae는가장중요한세균성폐렴원인균으로대략전체의 27-44% 를차지하는것으로나타났다 [2-5]. 중요한호흡기병원균인 Haemophilus나 Moraxella는기저폐질환이있는환자에서폐렴을흔히일으키는것으로알려져있는데, 국내자료에서는보고에따라큰차이를보였으며이는아마도두세균의분리동정이쉽지않은데기인하는것으로생각된다. S. aureus도비교적흔한원인균으로서인플루엔자유행뒤에흔히발생한다. 장내세균이나 Pseudomonas에의한폐렴은폐질환이나알코올중독의병력이있거나혹은항생제치료를자주받았던환자에서흔히나타나는데국내자료에서는 Klebsiella pneumoniae와 Pseudomonas 등그람음성균의비율이비교적높다. 이것은대부분의국내연구가 3차의료기관인대학병원에서수행되어만성호흡기질환으로병원에자주입원하는환자가연구에많이포함되었기때문으로생각된다. 두가지이상의미생물에의한혼합감염도드물지않음이국내외연구를통해 - 2 -

보고된바있으며여기에는비정형폐렴원인균과의혼합감염도포함된다. Table 3은환자의입원상태 ( 외래, 일반입원, 중환자실입원등 ) 에따라가능한원인균을표시한것이다. 국내지역사회획득폐렴의경험적치료를위한항생제선택시다음과같은병원균을고려하여야한다. 또한기저질환이나위험인자에따라원인균의분포가달라질수있다.

3 보고된바있으며여기에는비정형폐렴원인균과의혼합감염도포함된다. Table 3은환자의입원상태 ( 외래, 일반입원, 중환자실입원등 ) 에따라가능한원인균을표시한것이다. 국내지역사회획득폐렴의경험적치료를위한항생제선택시다음과같은병원균을고려하여야한다. 또한기저질환이나위험인자에따라원인균의분포가달라질수있다. 최근 10년동안발표된국내의지역사회획득폐렴관련연구중비정형폐렴의유병률이나원인병원체에관한연구들은매우적은편이며, 발표된상당수의논문들이단일기관에서시행된연구이거나후향적연구로수행되었다. 따라서이결과들을토대로국내비정형폐렴의유병률이나임상적중요성을정확하게평가하기에는여러제한점이있지만, 국내의폐렴관련논문에서보고된비정형폐렴원인균들의분포를살펴보면, Mycoplasma 폐렴이 % 이며, C. pneumoniae는 %, Legionella는 0-5.3% 정도인것으로보고되었다 [6-9]. 특히 Legionella는중환자실입원이필요한중등도이상의폐렴에서다른비정형폐렴균에비해더흔한원인균이었다. 국내에서비정형폐렴의기타원인병원체로는 Mycobacterium tuberculosis, non-tuberculous mycobacteria, Orientia tsutsugamushi, Leptospira, Coxiella burnetii 등을생각할수있다. 특히국내결핵의유병률은 2009년세계보건기구자료에의하면인구 10만명당 90명으로아직높은편이기때문에지역사회획득폐렴의원인중하나로결핵의가능성을항상고려해야할것이다. 특히항생제치료에대한반응이느리거나, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 만성신질환, 스테로이드장기복용과같은기저질환동반시폐렴의원인으로결핵가능성을고려하여야한다. 그리고결핵에의한폐렴은전형적인세균성폐렴비정형폐렴형태로의발생이모두가능하다는점을유념해야한다. 비정형결핵의임상증상이나방사선소견으로인해일반적인세균성폐렴으로오인되어결핵의진단이늦어질수있으며, 최근폐렴의치료제로그사용이늘고있는플루오로퀴놀론 (fluoroquinolone) 의사용은결핵의진단을지연시킬가능성이있어결핵을배제할수없는경우라면경험적치료에서 1차치료제로플루오로퀴놀론의선택은피하는것이바람직하다. 결핵이국내의지역사회획득폐렴에서중요한원인중하나라는인식에도불구하고지역사회획득폐렴에서의결핵유병률에관한국내연구는많지않다. 1997년정등의연구에서 7일이상의항생제치료후치료반응이낮은환자들에서미생물학적으로결핵이진단된예는결핵자료분석이가능했던 6개병원폐렴환자들의 8% 에해당되었다 [10]. 하지만, 2004년자료를재분석한송등의연구에서결핵은국내지역사회획득폐렴원인의 1.2% 로조사되어이전보고와는큰차이를보였다 (unpublished). 1997년의연구는주로수도권에위치한대학병원에입원한환자들의의무기록을후향적으로분석한결과로서지역사회 1 2차병원들의자료가포함되지않았다는제한이있다. 따라서국내의지역사회획득폐렴에서결핵이차지하는비중을보다정확하게평가하기위해서는전국적으로 1-3차병원을모두포함하는전향적다기관연구가필요하다. 가을철에주로발생하는급성발열성질환인쯔쯔가무시증과렙토스피라증환자에서도비정형폐렴이발현되기도하므로가을철발열환자에서폐렴을동반하는경우, 이질환들의가능성을고려하고감별진단하는것이필요하다. 또한국내에서도 Coxiella burnetii에의한큐열환자중에서폐렴발생이보고된적이있어직업적으로가축과밀접한직 간접적접촉위험이높은사람에서발생한폐렴이라면원인균으로 Coxiella burnetti를감별하는것이필요하다

4 바이러스에의해발생한지역사회획득폐렴에대한국내연구는 2001년발표자료가유일하다 [11]. 이연구에의하면지역사회획득폐렴의 10.1% 에서바이러스가분리되었으며 A형인플루엔자 (5.0%), 파라인플루엔자, 아데노바이러스및 RS바이러스 (respiratory syncytial virus) 의순서로분리되었다. 그러나이연구결과역시해석시유의할몇가지제한점을가지고있다. 바이러스성폐렴의진단을위해혈청검사가주로이용되었는데최근의폐렴연구에의하면혈청검사보다는 PCR 방법에의한진단율이높은점을고려할때실제발생빈도에비해낮게평가되었을가능성을생각할수있다. 또한, 호흡기바이러스감염은겨울철에증가하는데이때다른바이러스혹은세균들과의동반감염이발생할수있어검사해석에대한주의가필요하다. 그러나아직까지 PCR을이용한바이러스성폐렴의유병률연구나중복감염등에대한국내자료가거의없는상태로향후지역사회획득폐렴에서바이러스가차지하는빈도와관련한자료를수집할수있는체계의구축관련연구의수행이필요하겠다. 국내에서분리되는 S. pneumoniae의페니실린내성률은매우높은것으로잘알려져왔으며이전의감수성판정기준에따른내성률조사에서는중등도내성내성을보이는경우가 % 이었다 [11, 12]. 하지만, 이러한페니실린내성 S. pneumoniae에의한폐렴의임상성적이페니실린내성과크게연관되지않는다는연구결과와전문가의의견에따라서미국 CLSI의감수성판정기준이 2008년 1월개정되었다. 이전의 S. pneumoniae의페니실린감수성판정기준은뇌수막염이아닌경우에 MIC 1) 0.06 mg/ml일때감수성, MIC mg/ml일때중등도내성, MIC 2.0 mg/ml일때내성이었으나개정된기준에따르면 MIC 2.0 mg/ml일때감수성, MIC 4.0 mg/ml일때중등도내성, MIC 8.0 mg/ml일때내성으로보고된다. 개정된기준에따라분석한경우내성률은 0%, 중등도내성은 25.8% 였고 MIC90은 4 mg/ml 이었다. Amoxicillin/clavulanate의경우에는내성률 9.7%, 중등도내성 6.5% 였으며 cefuroxime은내성률 61.3%, 중등도내성 3.2% 였다. Macrolide에대한내성은 % 로보고되었다 [11, 12]. Fluoroquinolone의경우에는아직내성률이높지않지만점차상승추세를나타냈는데 ciprofloxacin 12.6%, levofloxacin %, moxifloxacin 0-1.7% 정도를보이고있다 [4]. H. influenzae의경우 ampicillin 58.1%, Amoxicillin/clavulanate 13.5%, cefuroxime 9.2%, cefaclor 41.0%, levofloxacin 1.3% 등으로중등도내성내성률이보고되었다 [13]. 국내에서 Mycoplasma pneumoniae의항생제감수성연구보고는많지않은데한연구에따르면 MIC 90 이 ciprofloxacin은 1 mg/ml, tetracycline은 0.12 mg/ml, erythromycin은 mg/ml 이었다 [14]. 최근일본에서는 M. pneumoniae의 macrolide 내성률이 14.4% 로서내성이증가하고있음을보고한바있다 [15]. 국내에서도지역사회획득 S. aureus 감염에서 methicillin 내성 S. aureus(mrsa) 의비중이증가하고있기는하나지역사회획득폐렴에서 MRSA의역할에대해서는아직연구된바가없다. 다만, 한연구에의하면, 년수행된전향적다기관연구에서수집된확진된 S. aureus 감염분리주중지역사회획득감염분리주 141주중에 MRSA는 29주 (20.5%) 였으며이중호흡기검체만분석하게되면 26 분리주중 3주 (11.5%) 가 MRSA였다. 다음은각임상상황별로고려할수있는경험적항생제선택의권고내용이다. 외래에서의경험적항생제선택 β-lactam ± macrolide ( 경구 ) (level I - 3등급 ) amoxicillin amoxicillin-clavulanate cefpodoxime, cefditoren (level II-3등급 ) ± azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin (3등급) Respiratory fluoroquinolone ( 경구 ) (level I - 3등급 ) gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin(macrolide와 fluoroquinolone의약물나열은알파벳순임 ) 1) MIC: minimun inhibitory concentration - 4 -

5 입원을요하지않는환자에서의경험적항생제는 β-lactam 단독 β-lactam과 macrolide의병용, respiratory fluoroquinolone 사용이권장된다. Macrolide나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae의높은내성률때문에권장되지않는다. 입원을요하지않는경증의지역사회획득폐렴의치료에있어서비정형폐렴의원인균을표적으로하는항생제를사용해야하는가에대해서는논란이있다. 세계여러국가에서시행된다기관제3상임상시험에등록된폐렴증례데이터베이스 (Community-Acquired Pneumonia Organization; CAPO database) 를이용해 2차적으로시행된후향적연구에서는사망률과임상경과에있어서비정형폐렴균에효과적인항생제치료가더우수한결과를보였다. 이를토대로입원하는지역사회획득폐렴환자모두에대해서비정형폐렴균에도효과적인항생제치료를하는것이사망률이나치료경과에있어바람직하다고하였다. 또한, 미국의 2007년 IDSA/ATS 폐렴치료지침에서도이와같은권고안을담고있다 [16]. 반면, 2008년에발표된 Cochrane review에서는주로 quinolone 단독치료와 β-lactam 단독치료를비교한메타분석의결과비정형폐렴균을표적으로하는항생제가생존율이나임상효과면에서더나은점이없다고보고하였다. 아직 β-lactam 단독요법과 β-lactam과 macrolide나 fluoroquinolone의병용요법을비교하는무작위대조임상시험은수행된적이없는상태이고지역에따라서지역사회획득폐렴에서차지하는비정형폐렴의중요성이다를수있기때문에결론에도달하기위해서는국내연구가더필요할것으로논의되었다. 본지침에서는 β-lactam 단독요법을권고안에포함하였다. β-lactam 중페니실린계에서는 amoxicillin amoxicillin/clavulanic acid를권장하였는데이는위에서설명한대로 S. pneumoniae의 penicillin 내성판정기준이매우높게상향조정된미국 Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI) 의감수성판정기준 (2008년 1월개정 ) 에따를경우국내분리 S. pneumoniae의페니실린내성률은매우낮다는결과에근거하였다. 경구용 cephalosporin 중에서는미국 IDSA/ATS 지침에서권장한 cefpodoxime과함께최근외국에서의임상연구보고및국내폐렴원인균에대한항생제감수성연구보고가있는 cefditoren이권고안에포함되었다. 반면, cefuroxime의경우국내분리 S. pneumoniae의내성률이상당히높아서권고안에서제외되었다. 미국 IDSA/ATS 지침과는달리 macrolide doxycycline의단독치료는권고안에서제외되었는데이는이들항생제가국내 S. pneumoniae 분리주에서높은내성률을보이기때문이다. 단, 비정형폐렴균을표적으로병용하는경우에는 macrolide 대신 doxycycline을투여할수있다 (level II-3등급 ). Fluoroquinolone 단독요법의경우결핵균에도우수한항균력을보이기때문에지역사회획득폐렴에서결핵이다른세균성폐렴으로오인되었을때결핵진단이지연되고결핵균의 fluoroquinolone 내성을야기할우려가있음이충분히논의되었다 (3등급). 이러한이유로결핵을배제할수없는경우에는 fluoroquinolone의경험적사용을피할것을권장한다. 또한 fluoroquinolone의광범위한사용으로인해 S. pneumoniae에서의내성을유도할위험성에대해서도지적되었다. 특히, fluoroquinolone의부적절한용량이나사용기간은내성출현을더욱가속화시킬수있다고알려졌다. Levofloxacin의경우 S. pneumoniae에의한폐렴환자에서 500 mg 1일 1회요법보다는 750 mg 1일 1회요법이약역학적 (pharmacodynamic) 으로더이상적이라고보고되었다. 임상연구에서도 levofloxacin 750 mg 1일 1회 5일요법의효과가우수함이보고되면서폐렴치료의표준용법으로자리를잡았다. Gemifloxacin의경우에도 5일요법의치료효과가 7일요법과비교하여효과가떨어지지않는다는최근연구보고가있었다. 일반병동으로입원하는경우의경험적항생제 : P. aeruginosa 감염이의심되지않는경우일반병동으로입원하는증례중 P. aeruginosa 감염의위험인자를가지고있지않은경우에는다음과같은경험적항생제가권장된다. β-lactam + macrolide (level I - 3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/calvulanate + azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin - 5 -

6 호흡기 fluoroquinolone (level I - 3등급 ) gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사경구 ), moxifloxacin ( 주사경구 ) (Macrolide와fluoroquinolone의약물나열은알파벳순임 ) 외국의여러후향적연구에서 cephalosporin 단독요법보다 β-lactam과 macrolide의병용요법, 호흡기 fluoloquinolone 단독요법이사망률을감소시켰다고보고하였다. 페니실린계로서 ampicillin/sulbactam이나 amoxicillin/calvulanate의사용은앞에서언급한바와같이대부분의 S. pneumoniae에의한폐렴에적절할것으로생각되며국내외의많은연구보고에서페니실린 MIC가어느정도높은 S. pneumoniae에의한폐렴에서사용한성적이 MIC 0.06 mg/ml 이하의균에의한폐렴과비교하여나쁘지않다고보고하였다. 이외에 H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae 등에대해서도우수한치료효과가기대되었다. Fluoroquinolone과관련된최신임상연구로는 moxifloxacin 단독요법이 ceftriaxone과 levofloxacin의병용요법에비해치료효과가낮지않다는전향적무작위대조임상시험보고가있었으며경구 gemifloxacin이 ceftriaxone 투여후경구 cefuroxime를투여한군과유사한임상효과를보이고비용면에서더나았다는보고가있다. Levofloxacin의용법과관련된연구로는경증에서중증의중증도를보이는지역사회획득폐렴의치료에있어서 levofloxacin 750mg 1일 1회의 5일요법이 500mg 1일 1회의 10일요법과비슷한임상적미생물학적효과를보였다는보고가있다. 또한이두가지용법의부작용을비교한임상시험에서도차이를보이지않았다. 중환자실로입원하는경우의경험적항생제 : P. aeruginosa감염이의심되지않는경우 β-lactam + azithromycin (level II - 3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/calvulanate + azithromycin ( 주사혹은경구 ) β-lactam + fluoroquinolone (level I - 3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam + gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사경구 ), moxifloxacin ( 주사경구 ) * 페니실린과민반응이있는경우에는호흡기 fluoroquinolone + aztreonam의사용이권장된다. (Macrolide와 fluoroquinolone의약물나열은알파벳순임 ) 중환자실로입원하는중증지역사회획득폐렴의원인미생물이나치료에대한국내임상연구는매우제한적이다. 외국연구에의하면주요원인균은 S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacter-iaceae, S. aureus 등이며비정형폐렴균중에서는 Legionella species가중요하다. 중증지역사회획득폐렴의적정항생제치료에대해서는외국에서도아직임상연구가많지않으나한무작위대조임상시험에서는 fluoroquinolone 단독요법이병용요법보다나쁜성적을보였다고보고하였다. 그외전향적후향적관찰연구에서도병용요법이 fluoroquinolone 단독요법보다더좋은치료성적을보였다. 이를토대로중환자실로입원하는중증지역사회획득폐렴의경우에는 fluoroquinolone 단독요법은권고안에포함하지않았고병용요법을권고하였다. Pseudomonas 감염이의심되는경우의경험적항생제 Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750mg/d) - 6 -

7 Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam + aminoglycoside + azithromycin Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal β-lactam + aminoglycoside + anti-pneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) (level III - 3등급 ) 음주, 기관지확장증등폐의구조적질환, 반복되는만성폐쇄성호흡기질환 (COPD) 악화로인해항생제와스테로이드를자주투여해온병력, 최근 3개월이내항생제투여기왕력등의위험요인을가지고있는경우에는 Pseudomonas에의한폐렴의가능성을생각해야한다. Pseudomonas에의한폐렴가능성이있는경우에는 S. pneumoniae 등에도효과적이면서동시에 Pseudomonas에감수성이우수한항생제를선택해야하는데여기에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem이포함된다. 이경우적정항균요법에대해서는외국에서도아직충분한임상시험이이루어지지않아여러가지항생제의병용요법이권고되고있으며본지침에서는 2007년미국 IDSA/ATS의권고안을토대로하고위원회의논의를거쳐권고안을확정하였다. Pseudomonas의항생제에대한내성이다양할수있기때문에초기경험적치료에서는이세균에대한항균력이우수한항생제를 2개이상병용하되일단원인균동정및감수성보고가되면이를토대로하여항생제를재조정해야한다. Ⅲ. 맺는말 아직까지는한국형치료지침개발에있어근거자료가될중요한국내연구성과가미흡한것이사실이나이러한근거중심의치료지침제정작업을통해서지역사회획득폐렴의적절한항생제치료를위한국내임상연구와원인병원체규명및내성특성연구를활성화시켜수년후개정될치료지침에서는전향적인연구결과를바탕으로하는보다완성된한국형치료지침이제정될수있을것으로기대한다. 이러한노력을통해서국내병 의원에서의지역사회획득폐렴치료의질이향상되고이질환으로인한사망률감소에기여하리라믿는다. IV. 참고문헌 1. 송재훈, 정기석, 강문원, 김도진, 배현주, 서지영, 심태선, 안중현, 안철민, 우준희, 이남용, 이동건, 이미숙, 이상무, 이영선, 이혁민, 정두련, 지역사회획득폐렴치료지침제정위원회. 국내자료를근거로한한국형항생제치료지침-지역사회획득폐렴의치료지침권고안. 감염과화학요법 2009;41: 우준희, 강재명, 김양수, 신완식, 류진홍, 최정현등. 성인원외폐렴의원인미생물에대한전향적다기관연구 - 성인원외폐렴의원인으로세균의역할을중심으로. 감염 2001;33: 정문현, 신완식, 김양리, 강문원, 김민자, 정희진등. 7개대학병원에서조사한지역사회폐렴의원인균. 감염 1997;29: Sohn JW, Park SC, Choi YH, Woo HJ, Cho YK, Lee JS, et al. Atypical pathogens as etiologic agents in hospitalized patients with community-acquired pneumonia in Korea: a prospective multi-center study. J Korean Med Sci 2006;21: Song JH, Oh WS, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Ko KS, et al. Epidemiology and clinical outcomes of - 7 -

8 community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens. Int J Antimicrob Agents 2008;31: 이재승, 정주원, 고윤석, 임채만, 정영주, 심태선등. 국내한 3차병원중환자실에입원한중증지역획득폐렴환자의원인미생물과경험적항균제치료성적의고찰. 결핵및호흡기질환 2005;59: 주철현, 윤하정, 남정현, 문미선, 조영걸, 우준희등. 성인지역사회폐렴의원인미생물에대한전향적다기관연구 : 마이코플라즈마와클라미디아의역할. 감염 2001;33: 김민자, 정희진, 손장욱, 심희선, 박대원, 박승철등. 성인지역사회폐렴의원인미생물에대한전향적다기관연구 : Legionella, Leptospira, Hantaan virus and Orientia tsutsugamushi. 감염 2001;33: 송홍석, 서지현, 안종호, 박명재, 현인규, 정기석등. 입원한지역사회획득폐렴환자에서요중레지오넬라항원검사를통해본 Legionella pneumophila의역학. 결핵및호흡기질환 2001;50: Chung MH, Shin WS, Kim YR, Kanf MW, Kim MJ, Jung HJ, et al. Etiology of community-acquired pneumoniae surveyed by 7 university hospitals. Korean J Infect Dis 1997;29: 김지희, 곽영호, 나병국, 이주연, 우준희, 이환종등. 성인에서발병한지역사회폐렴의원인으로서호흡기바이러스의역할. 감염 2001;33: Lee NY, Song JH, Kim S, Peck KR, Ahn KM, Lee SI, et al. Carriage of antibiotic-resistant pneumococci among Asian children: a multinational surveillance by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Clin Infect Dis 2001;32: Kim IS, Ki CS, Kim S, Oh WS, Peck KR, Song JH, et al. Diversity of ampicillin resistance genes and antimicrobial susceptibility patterns in Haemophilus influenzae strains isolated in Korea. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Chang MW, Kim KH, Park ID, Kang KH, Kong EH, Jung MH, et al. Rapid detection of Mycoplasma pneumoniae and antimicrobial susceptibilities of the M. pneumoniae isolates. J Bacteriol Virol 2003;33: Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K, Chiba N, Takayangagi R, et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatrics patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008;52: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S

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ÇÐ¼úº¸°í6ÇÏÇý¹Î 병원약사회지 (27), 제 34 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 34, No. 4, 433 ~ 442 (27) Original Article 국내지역사회획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 하혜민 a, 김윤숙 b, 안정미 c, 천부순 a, 인제대학교약학대학 a, 인제대학교해운대백병원약제부 b, 인제대학교상계백병원약제부