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1 대한내과학회지 : 제 71 권제 6 호 2006 급성폐렴으로발현한 Mycobacterium intracellulare 폐질환 성균관대학교의과대학내과학교실삼성서울병원호흡기내과 이유지 고원중 박혜윤 신재욱 신준암 강나리 정혜원 =Abstract= Acute pneumonia caused by mycobacterium intracellulare Yu-Ji Lee, M.D., Won-Jung Koh, M.D., Hye Yun Park, M.D., Jae Uk Shin, M.D., Jun Am Shin, M.D., Na Ree Kang, M.D. and Hae Won Jung, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea The Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) is the most common pathogen in pulmonary disease caused by a nontuberculous mycobacteria. Patients with MAC pulmonary disease tend to be older, are more likely to have underlying lung disease than tuberculosis patients. The insidious nature of MAC pulmonary disease has been emphasized in many reports because symptoms may be present for months or years before a diagnosis can be made. Most patients experience chronic coughing, which is usually productive of purulent sputum. A MAC pulmonary infection is rarely accompanied by acute respiratory symptoms and lobar pneumonic consolidation on chest radiography. We report a very rare case of M. intracellulare pulmonary disease presenting as acute pneumonia.(korean J Med 71: , 2006) Key Words : Mycobacterium avium complex, Mycobacterium avium-intracellulare infection, Pneumonia 서론 Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) 는전세계적으로비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria; NTM) 폐질환의가장흔한원인균이며, 우리나라에서도 NTM 폐질환원인균의 50~60% 를차지하고있다 1-5). MAC 폐질환은주로만성폐쇄성폐질환과같은만성호흡기질환을가진중년이상의성인에서주로발생하며, 증상이서서히진행하는경과가특징적이다 6-8). 대부분의환자는수개월에서수년간지속되는만성적인기침과객담을호소한다. 방사선학적으로는상엽에공동을형성하거나기관지확장증에동반된다발성결절이중엽과하엽에관찰되는경우가대부분이다 6-9). 온수욕조 (hot tub) 를사용후양측폐를침범하는과민성폐렴으로 MAC 폐질환이급성으로발생한경우가보고되고있지만 10), MAC 폐질환이급성세균성폐렴과같이급성호흡기증상과함께방사선학적으로엽폐렴 (lobar pneumonia) 으로발생하는경우는매우드물다. 저자들은만성폐쇄성폐질환으로외래에서치료중인 Received : Accepted : Correspondence to : Won-Jung Koh, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea wjkoh@smc.samsung.co.kr

Yu-Ji Lee, et al : Acute pneumonia caused by Mycobacterium intracellulare B A D C Figure 1. A 55-year-old man with M. intracellulare pulmonary disease presenting as acute pneumonia.

2 Yu-Ji Lee, et al : Acute pneumonia caused by Mycobacterium intracellulare B A D C Figure 1. A 55-year-old man with M. intracellulare pulmonary disease presenting as acute pneumonia. (A) Chest radiography, which was obtained 3 months ago, showed emphysematous changes in both upper lung lobes. (B) The patient visited the outpatient clinic due to fever, cough and pleuritic chest pain for 2 weeks. Chest radiography showed pneumonic consolidation in the right upper lobe. (C) Follow-up chest radiography after 2 weeks of antibiotic therapy revealed an aggravation of pneumonic consolidation in the right upper lobe. Newly developed parenchymal infiltration was noted in the left lower lobe. (D) The chest CT showed essentially the same findings as in C, with a large consolidation in the right upper lobe. The chest CT also demonstrated severe emphysematous changes in the both upper lobes 주 소 : 2주간 지속된 마른 기침, 발열과 우측 늑막 환자에서 급성 경과를 보이는 엽폐렴의 형태로 발현하 여 초기에 세균성 폐렴으로 치료를 하였으나 호전이 없 성 흉통 었고, 추후 객담 항산균 도말 검사에서 양성을 보여 폐 현병력 : 만성폐쇄성폐질환으로 외래에서 기관지확 결핵으로 치료 중 배양검사와 균 동정검사를 거쳐 최종 장제로 치료 중인 환자로 2주 전부터 발열과 마른 기침, 적으로 M. intracellulare 폐질환으로 진단된 증례를 경 우측 흉통으로 외래에서 촬영한 흉부 방사선 소견에서 험하여 이를 보고하는 바이다. 우상엽 폐렴이 관찰되었다(그림 1A, 1B). 지역사회획득 증 환 자 : 55세 남자 례 성 폐렴 진단아래 moxifloxacin을 2주간 사용하였으나 기침과 발열 그리고 흉통 등의 증상이 지속되고 방사선 학적 소견의 악화를 보여 입원하였다

- 대한내과학회지 : 제 71 권제 6 호통권제 556 호 2006 - Figure 2.

3 - 대한내과학회지 : 제 71 권제 6 호통권제 556 호 Figure 2. Chest radiography after a 6 month-treatment with clarithromycin, rifampin, ethambutol and streptomycin showed an improvement in the pneumonic consolidation in the right upper lobe and left lower lobe. 과거력및사회력 : 30갑년의흡연력이있었고, 만성폐쇄성폐질환이있었으나당뇨나고혈압, 결핵의병력은없었다. 가족력 : 특이소견없음신체검진소견 : 내원당시혈압은 116/77 mmhg, 체온은 37.8, 맥박수는 105회 / 분, 호흡수는 20회 / 분이었고, 의식은명료하였다. 경부의림프절은촉지되지않았으며황달이나창백한소견보이지않았다. 흉부청진상심음은정상이었고, 폐음은우상엽에서흡기시거친수포음이들렸다. 복부와사지진찰소견상특이소견은없었다. 검사소견 : 내원당시말초혈액검사상백혈구 6,890/mm 3, 헤모글로빈 12.4 g/dl, 헤마토크릿 38%, 혈소판은 261,000/mm 3 이었고, ESR 71 mm/hr, CRP 7.28 mg/dl 이었다. 간기능과신장기능은정상이었다. 폐렴의원인균을찾기위해시행한객담그람염색과배양검사에서특이한균은발견되지않았으며, 폐렴알균과레기오넬라에대한소변항원검사는음성이었다. 입원후 3회시행한객담항산균도말검사는모두음성이었다. 기관 지내시경을시행하였고, 육안적으로기관지내병변은관찰되지않았으며기관지세척액항산균도말검사와결핵균에대한핵산증폭검사 (polymerase chain reaction test) 도음성이었다. 방사선소견 : 단순흉부방사선촬영에서우측상엽에엽성경화 (lobar consolidation) 소견이관찰되었다 ( 그림 1C). 흉부전산화단층촬영에서우측상엽의전장에서경화소견이관찰되었으며인접한종격동에림프절종대는관찰되지않았다 ( 그림 1D). 치료및경과 : 세균성폐렴의심아래 piperacillin/ tazobactam과 ciprofloxacin 정주용항생제를사용하면서검사를진행하던중기관지내시경후시행한객담항산균도말검사에서반복적으로양성을보였다. 이후도말양성폐결핵진단아래 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide를처방하였고, 이후하루한차례 38 이상의발열이지속되는것이소실되어퇴원하였다. 퇴원후외래에서항결핵제치료도중입원중시행한객담항산균배양검사에서 NTM이 5회이상배양된것이확인되었고, 모두 M. intracellulare로동정되어 11) \, M. intracellulare에의한폐렴으로진단을변경하였다. 항결핵제를 2개월사용후에도증상의뚜렷한호전이없고, 객담항산균도말양성이지속되며, 방사선학적으로일부악화된소견을보여치료약제를 clarithromycin (1,000 mg/day), rifampicin (600 mg/day), ethambutol (800 mg/day), streptomycin (1 g 주 3회근육주사 ) 으로변경하였다. 치료약제를변경후 1개월후부터객담도말과배양검사에서균이모두음전되었으며, 6개월치료후환자는기침등의증상이소실되었고, 방사선학적소견도호전되었다 ( 그림 2). 환자는 streptomycin 근육주사를중단하고경구용항생제로 18개월치료예정인상태로외래에서치료중이다. 고찰 NTM은토양이나자연수등자연환경에정상적으로존재하고있어서과거에는비병원성균으로여겨져왔으나임상적인인식이높아지고배양과진단을위한보다정확하고신속한진단법이개발되면서우리나라를포함하여전세계적으로환자가증가하고있다 6-8). NTM 감염증은폐질환, 림프절염, 피부질환, 파종성질환등네가지특징적인임상증후군으로분류된다 6). 이중폐

4 - 이유지외 6 인 : 급성폐렴으로발현한 Mycobacaterium intracellulare 폐질환 - 질환은 NTM 감염증의 90% 이상을차지하는가장흔한형태이며, 우리나라를포함하여전세계적으로 MAC이 NTM 폐질환을일으키는가장흔한원인균으로알려져있다 6-8). MAC 폐질환은만성폐쇄성폐질환, 진폐증과같은만성적인호흡기질환을앓고있는환자에게서잘발생하지만이러한기저질환이없는고령의여성에서도발생이증가하고있다 6-9). 임상증상이나징후는다양하고비특이적인데, 대부분증상이수개월에서수년간지속된후에야진단이내려지는경우가많으며, 이렇게서서히진행하는질병경과에대해서는과거부터여러문헌에서강조되어왔다 7). 드물게급성진행을보이는경우가보고되고있지만이는 MAC에오염된온수욕조의사용과관련하여 MAC를다량으로흡입한후양측폐를침범하는과민성폐렴으로발생한경우이다 10). MAC 폐질환은방사선학적소견에따라크게상엽공동형 (upper lobe cavitary form) 과결절기관지확장증형 (nodular bronchiectatic form) 으로분류된다 6-9). 오랜기간의흡연력이있고기저폐질환을갖고있는환자들에서는주로단순흉부방사선촬영상상엽에공동이관찰되는데이는결핵에서보이는공동과유사하지만벽이더얇고주변에폐실질혼탁이더적은것이특징이다. 반면기저폐질환이없는고령의여성에서는기관지확장증에동반된다발성중심소엽성결절들이관찰되며대부분우중엽과좌상엽의설상엽 (lingular segment) 을침범하고폐양측하부에도침윤을보인다 6-9). 하지만본증례와같이임상적으로급성경과를보이고, 방사선학적으로엽폐렴을보여세균성폐렴의형태로발현하는경우는매우드물다. 객담항산균도말검사는과거부터폐결핵의진단에서가장중요한검사로여겨지고있으나, 결핵균과 NTM을구별할수없다는제한점이있다. 국내에서도최근에는항산균도말양성객담의 5~10% 에서결핵균이아닌 NTM이분리되고있다고보고되고있어, 우리나라에서도객담항산균도말양성환자에서폐결핵이아닌 NTM 폐질환의가능성을고려해야할필요성이점차부각되고있다 4, 12). MAC 폐질환의치료는 clarithromycin 또는 azithromycin, rifampin, ethambutol 등최소한세가지약제를매일병합투여하는것이며, 객담도말양성이거나공동을동반한진행된폐질환을가진환자는초기수개월동 안 streptomycin의투여를고려해야한다 6-8). 본증례에서는초기객담도말양성이었던점을고려하여치료초기 streptomycin을함께투여하였다. 현재까지 NTM 폐질환이급성폐렴으로발현한예는보고된바없었으며, 본증례는 2주간의급성호흡기증상과발열그리고단순흉부방사선촬영에서엽성폐렴을보여초기세균성폐렴으로오인되고, 이후객담항산균도말검사에서양성을보여도말양성폐결핵으로진단후, 균배양과동정검사를거쳐최종적으로 M. intracellulare에의한 NTM 폐질환으로진단된환자이다. 결론적으로 MAC 등에의한 NTM 폐질환도세균성폐렴이나폐결핵과같이일부환자에서는급성폐렴의경과를보일수있음을숙지해야할것으로사료된다. 요약 MAC은 NTM 폐질환을일으키는가장흔한원인균으로만성폐쇄성폐질환등만성호흡기질환을가진환자, 혹은고령의여성에서많이발생한다. 증상이서서히진행하는경과와함께방사선학적으로는상엽에공동을보이거나기관지확장증에동반된다발성결절이특징적이다. 저자들은만성폐쇄성폐질환의기왕력이있는환자에서급성폐렴으로발현한 M. intracellulare 폐질환증례를경험하여이를보고하는바이다. 중심단어 : Mycobacterium avium complex, Mycobacterium avium-intracellulare 감염증, 폐렴 REFERENCES 1) 배길한, 박관숙, 김상재 년부터 1990 년까지우리나라의결핵균외마이코박테리아균종별감염양상. 대한미생물학회지 28:1-5, ) 류우진, 안동일, 윤영자, 조정섭, 권동원, 김상재, 홍영표. 비결핵마이코박테리엄증의임상경험. 결핵및호흡기질환 39: , ) 고원중, 권오정, 함형석, 서지영, 정만표, 김호중, 한대희, 김태성, 이경수, 이남용, 박은미, 박영길, 배길한. 호흡기검체에서분리된비결핵성마이코박테리아의임상적의의. 대한내과학회지 65:10-21, ) 이정연, 최희진, 이혜영, 정은영, 허진원, 오연목, 이상도, 김우성, 김동순, 김원동, 심태선. 한대학병원에서비결핵항산균의분리및동정실태. 결핵및호흡기질환 58: , ) Koh WJ, Kwon OJ, Jeon K, Kim TS, Lee KS, Park

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 6, YK, Bai GH. Clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolated from respiratory specimens in Korea. Chest 129: , ) American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 156:S1-S25, ) Field SK, Fisher D, Cowie RL. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest 126: , ) Koh WJ, Kwon OJ, Lee KS. Diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary diseases: a Korean perspective. J Korean Med Sci 20: , ) 고원중, 권오정, 강은해, 전익수, 편유장, 함형석, 서지영, 정만표, 김호중, 한대희, 김태성, 이경수. Myco bacterium avium complex 폐질환환자의임상적특징. 결핵및호흡기질환 54:33-44, ) Marras TK, Wallace RJ Jr, Koth LL, Stulbarg MS, Cowl CT, Daley CL. Hypersensitivity pneumonitis reaction to Mycobacterium avium in household water. Chest 127: , ) Lee H, Park HJ, Cho SN, Bai GH, Kim SJ. Species identification of mycobacteria by PCR-restriction fragment length polymorphism of the rpob gene. J Clin Microbiol 38: , ) Jeon K, Koh WJ, Kwon OJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Lee NY, Park YG, Bai GH. Recovery rate of NTM from AFB smear-positive sputum specimens at a medical centre in South Korea. Int J Tuberc Lung Dis 9: ,

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9.Æ¯Áýb61Ç¿ÀÁ¤806~816’ J KMA Special Issue Won Jung Koh, MD O Jung Kwon, MD Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine E mail : wjkoh@smc.samsung.co.kr