294 박경호 소광영 김민욱외 1 인 처부위압박시삼출물이분비되었다 (Fig. 1). 환자의활력징후는혈압 110/60 mmhg, 맥박 90회 / 분, 체온 36.4 o C, 호흡수 20회 / 분이었으며양쪽하지의운동과감각은정상소견을보였고, 혈액검사상혈색소 13.4 g/dl

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예인 도
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Case Report J Korean Orthop Assoc 2012; 47: 293-298 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.

1 Case Report J Korean Orthop Assoc 2012; 47: 하퇴부외상후에속발된연부조직의만성육아종성감염 Chronic Granulomatous Infection of Soft Tissue Complicated by Trauma of a Lower Leg 박경호 소광영 김민욱 최용수광주기독병원정형외과 정상면역체계를가진사람에게서피부및연부조직의결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한만성육아종성감염에대한보고는드물다. 본증례는 12세정상면역체계를가진남자환아로서필리핀에서넘어진후발생한좌측하지의열상으로필리핀현지병원에서치료받은후속발된결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와연부조직의만성육아종성감염을진단하고치료하였던증례이다. 외국에서주로보고되고있으나국내에서드문결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와연부조직의만성육아종성감염 1예를경험하였기에보고하고자한다. 색인단어 : 결핵성마이코박테리아, 비결핵성마이코박테리아, 연부조직감염, 피부감염 비결핵항산균은결핵균과나병균을제외한마이코박테리아로결핵균과는달리주변의물이나흙에흔히존재하는균주이며현재까지 90여종가까운균종이보고되었다. 일반적으로정상면역을지닌사람에게서의감염은드문편이나수술, 원예나기계작업에의한상처, 창상, 재활용주사기나주사바늘등을사용했을때균이침범하여국소적인병변을일으킨다. 1) 이중 Mycobacterium fortuitum 은 Runyon 제4군에속하는신속발육군으로창상을통하거나의인성으로부적절한치료행위의결과로초래된집단발생예가대만등, 동남아시아국가에서드물게보고되고있다. 2,3) 저자들은정상면역체계를가진남자환아에서해외여행중에발생한창상부위의결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와연부조직의만성육아종성감염 1예를경험하였기에보고하고자한다. 서넘어진후발생한좌측하퇴부위의열상에대해서현지병원에서봉합및창상치료와약물치료를하였으나창상부발적및삼출액분비가지속되었다. 귀국후국내타병원에서창상치료및항생제약물치료에도불구하고반복적인발적을동반한상처부위부종및삼출물을주소로내원하였다. 내원당시이학적검사상좌측하퇴부위에발적을동반한상처열개가존재하였고상 증례보고 본증례는 12 세남자환아로, 본원에내원하기 2 개월전필리핀에 접수일 2012 년 2 월 28 일수정일 2012 년 4 월 16 일게재확정일 2012 년 5 월 8 일교신저자최용수광주시남구양림로 37, 광주기독병원정형외과 TEL , FAX stemcellchoi@yahoo.co.kr Figure 1. Preoperative photograph shows erythematous swelling with pus-like discharge and wound dehiscence on a lower leg. 대한정형외과학회지 : 제 47 권제 4 호 2012 Copyright 2012 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

294 박경호 소광영 김민욱외 1 인 처부위압박시삼출물이분비되었다 (Fig. 1).

4 o C, 호흡수 20회 / 분이었으며양쪽하지의운동과감각은정상소견을보였고, 혈액검사상혈색소 13.

8%), 혈소판 290,000/mm 3 였다. 생화학검사에서적혈구침강속도 12 mm/hr, C 반응성단백시험 0.

양하지에대해단순방사선검사를시행하였으나뼈음영의변화등특이소견은보이지않고, 상처부위에서시행한배양검사에서도균배양음성이었다.

3) 연부조직감염소견만보여 2 세대세팔로스포린항생제주사를치료시작하여호전되는소견을보였다.

2주에변연절제술과함께연부조직결손에대해회전피판술을시행하였다 (Fig. 4).

The magnetic resonance images show ill defined soft tissue

2 294 박경호 소광영 김민욱외 1 인 처부위압박시삼출물이분비되었다 (Fig. 1). 환자의활력징후는혈압 110/60 mmhg, 맥박 90회 / 분, 체온 36.4 o C, 호흡수 20회 / 분이었으며양쪽하지의운동과감각은정상소견을보였고, 혈액검사상혈색소 13.4 g/dl, 백혈구 7,600/mm 3 ( 호중구 58.0%, 림프구 32.7%, 단핵구 6.8%), 혈소판 290,000/mm 3 였다. 생화학검사에서적혈구침강속도 12 mm/hr, C 반응성단백시험 0.3 mg/dl 를보였으며혈액응고검사및소변검사는정상이었다. 양하지에대해단순방사선검사를시행하였으나뼈음영의변화등특이소견은보이지않고, 상처부위에서시행한배양검사에서도균배양음성이었다. 추가적으로시행한 3상골주사검사상특이소견은보이지않 았고 (Fig. 2), 자기공명영상상 (Fig. 3) 연부조직감염소견만보여 2 세대세팔로스포린항생제주사를치료시작하여호전되는소견을보였다. 그러나치료 10일이경과되어창상부에서삼출물이재발되고다시악화되는소견을보여최초창상발생한지 10주, 본원에서치료시작한지 2주에변연절제술과함께연부조직결손에대해회전피판술을시행하였다 (Fig. 4). 그리고수술당시보낸배양검사상박테리아등배양되는균은없었으나, 조직검사상비정형항산균소견이보였으며 (Fig. 5), 중합효소연쇄반응상비결핵성마이코박테리아의결과가확인되었다. 이에저자들은창상을통하거나부적절한치료행위의결과로초래되는 M. for- Figure 2. The magnetic resonance images show ill defined soft tissue swelling and contrast enhancement at the anterior subcutaneous tissue of the lower leg, left. But, there was no remarkable finding at the bone and muscle. Figure 3. The three phase bone scan shows no specific abnormal finding at the wound. RT, right; LT, left; ANT, anterior; POST, posterior.

3 295 연부조직의만성육아종성감염 Figure 4. After adequate excision of the wound, rotational flap was performed for the soft tissue defect. Figure 5. Pathologic findings show mixed chronic granulomatous and acute inflammation in dermis and subcutis (a: 100, b: 400, H&E stain, A). There are revealed some acid-fast bacilli (black arrows) within vacuoles ( 400, Ziehl-Neelsen stain, B).

296 박경호 소광영 김민욱외 1 인 tuitum 에의한의인성감염가능성이높다고판단하고 Prepenem (carbapenem) 과 Amikin (aminoglycoside) 으로항생제치료를하였 다. 추가적으로시행한면역검사상상기환아의면역학적이상은 없음을확인하였다.

이후간기능이정상화되는소견을보여 Klaricid (Clarithromycin) 과 Septrin (Trimethoprim+sulfamethoxazole) 을추 가하여치료하였다. 창상은호전되었으나, 술후 2 개월째다시상 처열개와삼출물이분비되어 (Fig.

결핵성마이코박 테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와 연부조직의감염진단하에 Rifampin 과 Klaricid (Clarithromycin) 를 이후 12 개월경구투여하였고, 18 개월경과한현재창상의재발은 없었다 (Fig. 7). Figure 6.

고찰 자연계에감염보유숙주가없는결핵균과달리대부분의비결핵항산균은물과토양등의자연환경에널리분포하고있으며, 병원성이낮은균으로사람과사람사이에서의전염력은없어감염된환자를격리할필요는없다고알려져있다.

4) 이는전세계적으로후천성면역결핍증후군환자와면역억제제사용자의증가로감염의발생빈도가증가하고있기때문으로생각하나, 최근에는면역정상환자에서도중증감염을일으킬수있다는증례가보고되면서관심이증가되는추세이다.

mucogenicum) 와 M. chelonae/abscessus group (M. chelonae, M. abscessus), M. smegmatis group (M. segmatis, M. goodie, M. wolinskyi) 이속하며, 저속성장마이코박테리아에는 M.

4 296 박경호 소광영 김민욱외 1 인 tuitum 에의한의인성감염가능성이높다고판단하고 Prepenem (carbapenem) 과 Amikin (aminoglycoside) 으로항생제치료를하였 다. 추가적으로시행한면역검사상상기환아의면역학적이상은 없음을확인하였다. 항생제치료중 Prepenem 에의한합병증으 로보이는간기능악화로 (aspartate transaminase 268 IU/L, alanine transaminase 439 IU/L) Prepenem 은중지하고 Amikin 만지속적으 로투여하였다. 이후간기능이정상화되는소견을보여 Klaricid (Clarithromycin) 과 Septrin (Trimethoprim+sulfamethoxazole) 을추 가하여치료하였다. 창상은호전되었으나, 술후 2 개월째다시상 처열개와삼출물이분비되어 (Fig. 6) 이에대해추가적인검사를 시행하여중합효소연쇄반응상결핵성마이코박테리아양성및 배양검사상 M. tuberculosis 를확인할수있었다. 결핵성마이코박 테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와 연부조직의감염진단하에 Rifampin 과 Klaricid (Clarithromycin) 를 이후 12 개월경구투여하였고, 18 개월경과한현재창상의재발은 없었다 (Fig. 7). Figure 6. (A) At 7 weeks after the operation, the wound healed. (B) But at 9 weeks after the operation, pus discharge at the wound recurred. 고찰 자연계에감염보유숙주가없는결핵균과달리대부분의비결핵항산균은물과토양등의자연환경에널리분포하고있으며, 병원성이낮은균으로사람과사람사이에서의전염력은없어감염된환자를격리할필요는없다고알려져있다. 비결핵항산균의발생률과유병률을정확히알수없으나, 미국의보고에의하면검사실에서배양되는마이코박테리아중비결핵항산균이차지하는비율이 1980 년대 30% 에서최근 50% 이상으로증가하였고, 국내보고에의하면 1990 년대이후비결핵항산균이분리되는비율이증가하여 20-30% 에이르고있다. 4) 이는전세계적으로후천성면역결핍증후군환자와면역억제제사용자의증가로감염의발생빈도가증가하고있기때문으로생각하나, 최근에는면역정상환자에서도중증감염을일으킬수있다는증례가보고되면서관심이증가되는추세이다. 5,6) 비정형마이코박테리아는 7일이내에빠르게성장하는급속성장마이코박테리아와성장에 7일이상걸리는저속성장마이코박테리아로구분된다. 급속성장마이코박테리아는 M. fortuitum 을포함한 M. fortuitum complex (M. fortuitum, M. peregrium, M. mucogenicum) 와 M. chelonae/abscessus group (M. chelonae, M. abscessus), M. smegmatis group (M. segmatis, M. goodie, M. wolinskyi) 이속하며, 저속성장마이코박테리아에는 M. avium complex (M. avium, M. intracellulare), M. kansasii, M. xenopi, M. simiae 등이속한다. 7) M. fortuitum 을포함한급속성장마이코박테리아는토양, 물어디에서나존재하는부패균으로외상, 주사및침술등에의한국소피부감염에서파종성균혈증까지다양한임상양상을갖는다. 연조직염, 종기증, 궤양및통증성결절등의피부감염은접촉후 1-2 개월내에증상을보이나, 드물게 15년까지의잠복기를가지는예도있었다. 8) 국내에서는침술, 주사와외상에의한 M. fortui- Figure 7. The photographs of the wound taken (A) at 5 months after the operation, (B) at 7 months after the operation, (C) at 9 months after the operation, and (D) at 18 months after the operation.

5 297 연부조직의만성육아종성감염 tum 의국소피부감염이보고되었으나, 9) 본증례와같이결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와연부조직의만성육아종성감염은아직국내에서문헌보고가확인되지않았다. 비정형마이코박테리아는 Ziehl-Neelsen 염색에서항산성을보이는데, 이는마이코박테리아병원균의대부분을차지하는결핵과감별이필요하다. 전통적인생화학적검사는비정형마이코박테리아균종에따른성장속도의차이가있고실험실마다재현성이부족하기때문에임상적으로사용하는데한계가있어최근에는 DNA 표지자, 고압력액체크로마토그래피, rpo B, hsp 65 유전자를목표로한중합효소연쇄반응제한절편길이다형성 (Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment Length Polymorphism analysis) 등을이용하여보다빠른균동정을하고있다. 10) 저자들은조직검사에서비정형항산균소견을확인할수있었으며, 중합효소연쇄반응상비결핵성마이코박테리아의결과를얻었다. M. fortuitum 은근골격계감염을일으킬수있는다른급속성장마이코박테리아인 M. abscessus, M. chelonae 에비해내성이적어항생제치료가효과적이라알려져있으며일차적으로선택될수있는항생제로는 fluoroquinolone, cefoxitin, imipenem, amikacin/gentamicin, sulfamethoxazole, TMP-SMX, minocycline, doxycycline, tetracycline 등이있다. 본증례에서도상처에대한변연절제술및피판술을시행한후에조직검사와중합효소연쇄반응상결과를근거로 Prepenem (carbapenem) 과 Amikin (aminoglycoside), Klaricid (Clarithromycin) 와 Septrin (Trimethoprim+sulfamethoxazole) 을정주및경구복용하여상처호전의결과를보였다. 그러나항생제약물치료후 2개월만에창상부재발로재발한상처에서다시시행한실험실검사상 Mycobacterium tuberculosis Polymerase Chain Reaction 양성, 배양검사결과 M. tuberculosis 를보여 Rifampin 과 Klaricid (Clarithromycin) 를경구복용하여창상을치료하였다. 결핵균이초기검사에서동정되지않고 2차검사에서동정된경위에대해서정확히알수는없지만, 부적절한검체채취등의검사상의오류일수있다고생각한다. 본증례는해외에서발생한하퇴부외상에의한연부조직감염을보인정상면역을가진소아에서결핵성마이코박테리아와비결핵성마이코박테리아의복합감염에의한피부와연부조직의만성육아종성감염을진단하고, 변연절제술과피판술을이용한수술적치료와함께적절한항생제투여를통하여치료한증례이다. 비교적드문감염성질환으로초기에진단이늦어져장기간항생제투여와이로인한부작용으로간독성을보였고수술적치료후에도반복적으로상처가악화되는소견을보였다. 이는 초기진단시단순감염으로생각하고치료를시행하였으나창상이지속되는만성화소견을보이면서수차례진단이바뀌어치료기간이장기화되었기때문으로생각한다. 세계각국간에교류가활발히이루어지면서국내에서보지못했던감염성질환이점차도입되고있으므로이에대한임상양상을이해하고환자진료시에주의깊은문진과여러가지가능성을고려하여조기진단이지연되지않도록하여야할것으로생각한다. 참고문헌 1. Choi YJ, Lee HJ, Lee KY, Ryu DJ, Lee MG. A case of mycobacterium fortuitum infection at the site of acupuncture. Korean J Dermatol. 2009;47: Liao CH, Lai CC, Ding LW, et al. Skin and soft tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11: Chen HY, Chen CY, Huang CT, et al. Skin and soft-tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in Taiwan, Epidemiol Infect. 2011;139: Koh WJ, Kwon OJ, Lee KS. Diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary diseases: a Korean perspective. J Korean Med Sci. 2005;20: Goodhart GL. Mycobacterium fortuitum osteomyelitis following trauma. J Orthop Trauma. 1993;7: Devi DR, Indumathi VA, Indira S, Babu PR, Sridharan D, Belwadi MR. Injection site abscess due to Mycobacterium fortuitum: a case report. Indian J Med Microbiol. 2003;21: Kim BJ, Lee KH, Park BN, et al. Differentiation of mycobacterial species by PCR-restriction analysis of DNA (342 base pairs) of the RNA polymerase gene (rpob). J Clin Microbiol. 2001;39: Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev. 2002;15: Lee WJ, Kang SM, Sung H, et al. Non-tuberculous mycobacterial infections of the skin: a retrospective study of 29 cases. J Dermatol. 2010;37: Rotman DA, Blauvelt A, Kerdel FA. Widespread primary cutaneous infection with Mycobacterium fortuitum. Int J Dermatol. 1993;32:512-4.

6 298 박경호 소광영 김민욱외 1 인 Chronic Granulomatous Infection of Soft Tissue Complicated by Trauma of a Lower Leg Kyungho Park, M.D., Kwangyoung So, M.D., Minwook Kim, M.D., and Yongsoo Choi, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea Chronic granulomatous infection of the skin and soft tissue by nontuberculous mycobacteria in patients with normal immune system is rarely reported. This case was about a child patient, with normal immune system, whose lower leg was lacerated after a slip down in the Philippines and it was previously treated at a hospital in the Philippines. After a couple of surgical debridement of the wound, the cause of the soft tissue infection was found to be a combined infection of nontuberculous mycobacteria and mycobacterium tuberculosis. We present a case that has been rare in Korea, but common overseas. Key words: mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria, soft tissue infections, skin infections Received February 28, 2012 Revised April 16, 2012 Accepted May 8, 2012 Correspondence to: Yongsoo Choi, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, 37, Yangnim-ro, Nam-gu, Gwangju , Korea TEL: FAX: stemcellchoi@yahoo.co.kr

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<3030392D332D313428BCADC1F8BCF62DC3B5B0E6BEC6292833392D3433292E687770> DTF! SFQPSU 대한족부족관절학회지: 제15권 제1호 2011 J Korean Foot nkle Soc. Vol. 15. No. 1. pp.39-43, 2011 중족부에 발생한 Mycobacterium abscessus 골수염 가톨릭대학교 의정부성모병원 영상의학과*, 인제대학교 일산백병원 내과, 정형외과 천경아* 곽이경 서진수 Mycobacterium