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옥담 주
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1 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호 Mycobacterium Abscessus 에의한척추골수염 1 예 가천의과학대학교길병원내과 김병훈 박진선 장영락 김진용 조용균 A Case of Mycobacterium Abscessus Spondylitis Byung Hoon Kim, Jin Sun Park, Young Rock Jang, Jin Yong Kim, and Yong Kyun Cho Department of Internal Medicine, Gachon University Gil Hospital, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea The designation nontuberculous mycobacteria (NTM) applies to mycobacterial species other than organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex and Mycobacterium leprae. In recent decades, the prevalence of human disease caused by NTM has increased; thus, the clinical significance of NTM is increasing. Mycobacterium abscessus is a rapidly growing nontuberculous mycobacterial species that is usually associated with chronic pulmonary disease, posttraumatic soft-tissue infections, nosocomial bloodstream infections, wound infections, and abscesses at the site of prior intramuscular injections; however, vertebral osteomyelitis due to this species is rare. Here, we present a case of vertebral osteomyelitis due to M. abscessus that occurred in a patient with iatrogenic Cushing s syndrome and a history of acupuncture who was treated with wide surgical excision and prolonged combined antibiotic treatment. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Mycobacterium abscessus; Vertebral osteomyelitis 서론비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria, NTM) 은결핵균과나병균을제외한항산균을말한다. 비결핵항산균은현재까지 125여종이넘는균종이알려져있으며계속새로운균종이밝혀지고있다 [1]. 비결핵항산균중고체배지에서 7일내에육안적으로비색소성집락을형성하는세균군을신속발육군 (rapidly growing mycobacterium, RGM) 이라고하며, 이는 M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae 등이대표적이며완속발육군보다피부, 연조직, 골감염이흔히보고되고있다 [2]. 특히 M. abscessus 는연부조직감염을주로일으키며병원성이강한것으로보고되어있어 [3], 최근침습적주사치료의빈도가늘어나고그에따른시술과관련된감염의빈도가높아지는점을고려하여중요도가높은균종중에하나이다 [4]. M. abscessus에의한피부연조직감염증례는다수보고되고있으나척추골수염은국외에 1건만보고되었으며국내에서도단독보고된적은없다. 최근저자들은의인성쿠싱증후군 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Jin Yong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Gachon University Gil Hospital, 21, Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon , Korea Tel: , Fax: , kjykey@gilhospital.com

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 2012 - 환자에서침습적시술후발생한 M. abscessus에의한척추골수염을경험하였기에보고하는바이다. 증례현병력 : 76세여자환자로 4일간의우상복부통증으로입원하여시행한상부위장관내시경에서위식도역류증이진단되어치료하던중, 입원 4일째심한허리통증과발열을호소하였다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 환자에서침습적시술후발생한 M. abscessus에의한척추골수염을경험하였기에보고하는바이다. 증례현병력 : 76세여자환자로 4일간의우상복부통증으로입원하여시행한상부위장관내시경에서위식도역류증이진단되어치료하던중, 입원 4일째심한허리통증과발열을호소하였다. 과거력 : 당뇨병과고혈압으로약물치료중이었고, 5년전에는우측무릎인공관절치환술, 4년전에는척추협착증으로허리수술을하였다. 평소관절통과허리통증으로내원수년전부터여러병원에서침술또는신경차단술을수십차례시행받았으며입원 1주일전까지시술을받았다. 진통제를수시로복용하고있었으나스테로이드복용력은정확히모르고있었다. 진찰소견 : 입원당시환자의활력징후는혈압 90/60 mmhg, 맥박 88회 / 분, 체온 37.3, 호흡수 20회 / 분이었고만성병색을보였다. 의식은명료하였으며외관상복부비만 (central obesity), 복부선조 (abdominal striae), 월상안 (moon face), 물소혹 (buffalo hump) 등소견이관찰되었다. 복부에우상복부압통이경미하게보였으나반동압통은관찰되지않았다. 입원 4일째허리통증발생시에는 38.3도로발열이관찰되었으나혈압저하나호흡수증가는관찰되지않았다. 요추부위의피부에는과거수술상처와여러부위의주사자국이남아있으며발적을동반한압통을보이고있었다. 검사실소견 : 입원시말초혈액검사에서혈색소 12.2 g/dl, 백혈구 13,340/mm 3 ( 호중구 69.2%, 림프구 15.9%, 단핵구 10.5%), 혈소판 424,000/mm 3 였다. 생화학검사에서 AST 14 IU/L, ALT 14 IU/L, ALP 67 IU/L, BUN/Cr 27.8/1.4 mg/dl, ESR 103 mm/hr, CRP mg/dl, 혈액응고검사및소변검사는정상이었다. 입원 4일째혈색소 9.4 g/dl, 백혈구 7,700/mm 3 ( 호중구 69.6%, 림프구 13.7%, 단핵구 12.4%), 혈소판 210,000/mm 3 였다. 생화학검사에서 AST 16 IU/L, ALT 13 IU/L, ALP 43 IU/L, BUN/Cr 5.0/0.7 mg/dl, CRP 8.88 mg/dl였다. 방사선소견 : 입원 9일째척추자기공명단층촬영을시행한결과 T1강조영상과 T2강조영상에서비균질한고신호가요추 2번과 4번사이에서관찰되고, 조영증강이미지에서는테증강 (rim enhancement) 소견이요추 2번과미추 2번사이심부연부 조직과척추기립근에서관찰되었다. 2번요추에서 5번요추에이르는골수염소견과함께경막외농양소견, 그리고심부연조직농양소견이관찰되었다 (Fig. 1A and 1C). 치료및경과 : 발열을동반한요추부위통증과반복적인허리부위의침습적시술을받았던점을고려하여화농성척 A C D Figure 1. (A, C) Magnetic resonance imaging (MRI) of the affected lumbar spine before treatment. (A) shows the heterogeneous high signal intensity on a T1-weighted image. (C) shows the rim enhancement in L2 subcutaneous tissue and erector on an enhanced T1-weighted image. (B, D) MRI performed at the same level at 3 months after treatment with antibiotics and wide surgical excision. Both images show improvement of osteomyelitis at the lumbar spine and regression of subcutaneous abscesses. B

3 - Byung Hoon Kim, et al. M. abscessus spondylitis - 추염으로추정진단후 vancomycin 2 g IV q12hr과 piperacillin/ tazobactam 2.25 g IV q6hr을투여하였다. 발열이있을때시행한혈액배양두쌍에서는메티실린내성 coagulase 음성포도알균이동정되었으나항생제사용 4일째시행한경피적배액술시에시행한고름배양검사에서는원인균이배양되지않아혈액배양에서동정된메티실린내성 coagulase 음성포도알균를원인균으로추정하고항생제를유지하였다. 적절한항생제치료에도의식저하와발열이지속되어개인의원에서스테로이드투여받았을가능성을고려하여입원 13일째부신피질급속자극검사를시행한결과기저코티솔이 3.92 μg/dl, 30분후 8.26 μg/dl, 60분후 9.79 μg/dl로측정되어부신피질부전으로진단하고 prednisolone 7.5 mg을매일경구투여하였고그후발열은호전되었다. 항생제치료에도배농이지속되고피부병변이호전을보이지않아추적고름배양검사를반복적으로시행하였다. 검사결과상그람음성간균이관찰되나균배양은되지않아처음에는오염으로간주하였으나, 지속적으로같은균이보여항산균도말검사와배양검사를시행하였다. 입원 30일째항산균도말양성을확인하고입원 40일째비항산성결핵균핵산증폭검사 (NTM PCR) 에서양성소견을보여모든항생제중단후 ciprofloxacin 200 mg IV q12hr과 clarithromycin 500 mg po bid을경험적으로투여시작하였다. 그리고입원 46일째 M. abscessus가최종확인되었으나고름배액이줄어들고피부상태호전양상으로경구 clarithromycin 만유지한채입원 51일만에퇴원하였다. 퇴원 3주째발열과의식변화로재입원하였고입원후척추자기공명단층촬영을시행한결과척추주위연부조직의염증이심해져문헌고찰후가장감수성이높은항생제 3제 (amikacin 500 mg IV q 24hr, cefoxitin 2 gm IV q 8hr, clarithromycin 500 mg po bid) 를병합투여하였으며보존적외과적절제술 ( 왼쪽 4번요추부에서 1번천골까지측후궁절제술와경막외고름흡입술 ) 을시행하였다. 항생제투여중확인된 M. abscessus에대한약제감수성결과는표 1에서나타난바와같이 cefoxitin에내성을보였고, 신기능악화소견관찰되어입원시부터 1개월간사용해오던 amikacin과 cefoxitin을모두중단하고 clarithromycin 경구투여만유지하고관찰하였으나안정된소견으로입원 44 일만에퇴원후외래관찰하였다. 두번째퇴원후 30일만에다시오한이발생하고적혈구침강속도와 C-반응단백질이상승되어있어추적척추자기공명단층촬영시행한결과좌측 3번요추와 4번요추사이경막외농양이증가되어있어항생제감수성결과를참고하여감수성이있는세가지항생제 (amikacin 500 mg IV q 8hr, imipenem/cilastatin 250 mg IV q 6hr, clarithromycin 500 mg po bid) 로치료를다시시작하였고이번에는광범위절제술과배농을시행하였다. 3번째입원시부터치료 4주째추적검사한전산화단층촬영에서피하농양이소량관찰되어 moxifloxacin 정주를 4주간추가로사용하였으며이후증상과혈 Table 1. Antimicrobial susceptibility of M. abscessus isolates Antibiotic Susceptibility Concentration range tested (μg/ml) MIC Amikacin S Cefoxitin R Ciprofloxacin R > 16 Clarithromycin S Doxycycline R Imipenem a Moxifloxacin a Rifampicin a > 16 Sulfamethoxazole R < 128 Tobramycin a MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; R, resistant. a According to Clinical and Laboratory Standards Institute guidelines, the MIC range is reported instead of the sensitivity for M. abscessus

- 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 2012 - Figure 2. Timeline for antibiotic treatment and surgery. Gray bars indicate the approximate duration of antimicrobial treatment.

4 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 Figure 2. Timeline for antibiotic treatment and surgery. Gray bars indicate the approximate duration of antimicrobial treatment. NTM PCR analysis of pus samples yielded positive results on D29; additionally, M. abscessus was detected in a pus culture on D37. Aspiration of the epidural abscess and left hemilaminectomy at L4-S1 were done on D83. Wide excision of the dead space and aspiration of the epidural abscess was done on D162. PCD, percutaneous drainage. The number of hospital days is shown as D followed by the number (e.g., D53). 액학적검사가정상화되었다. 수술적처치와함께총 6개월간의약물치료종료 3개월째시행한추적척추자기공명단층촬영결과그림 1B와 1D에서와같이호전된소견을관찰할수있었다. 퇴원후약 10개월동안외래추적중으로현재까지재발없이관찰중이다. 본증례에대한이해를돕기위해치료과정을요약하여도식화해보았다 (Fig. 2). 고찰대부분의 NTM은자연수와토양등자연환경에널리분포하고있으며, 병원성이낮은균이며이들은다음과같은공통적인특징을가지고있다. 통성병원체이며사람과사람사이에서의전염은없고일부는자연수와토양등자연환경에널리분포하고있으나일부는제한된분포를가진다. 비결핵항산균으로인한질환은폐질환, 림프절염, 피부연조직과골감염증, 파종성질환 (disseminated disease) 등네가지특징적인임상증후군으로분류되며, 감염의알려진위험인자로는흡연, 만성폐질환, 에이즈감염, 알코올중독, 면역억 제치료, 악성종양, 나병, 이전결핵감염, 결체조직질환, 당뇨등이있다 [5]. 또한일반적으로치료가어렵고감염된장기와부위에따라달라지고, 발병기전은아직까지정확히밝혀지지않았으며원인균주와환자의면역상태에따라다르다. M. abscessus는 1952년에만성무릎관절감염여자환자에게서처음분리되었고이후 DNA homology methods ( 상동성 ) 에의해 M. chelonae과구분되었다 [6]. 이는신속발육군에속하며만성폐질환, 외상후연부조직감염, 병원내균혈증과창상감염, 근육주사후농양, 투석관련감염, 인공판막심내막염, 그리고드물게는파종성질환을유발한다. 국내의 NTM 에의한피부조직감염에대한조사에서 29명의환자중에서 9명에서 M. abscessus가분리되었고관련위험요인은침술, 유방성형술, 골수이식, 항암치료등이었다 [7]. NTM에의한근골격계감염은흔치않지만발생시에는만성육아종성감염으로건초, 점액낭, 뼈, 그리고관절등을침범하게된다. 이러한발생은환경으로부터직접적으로유입되거나수술적처치, 관통외상이나창상또는주사바늘에의해일어난다. 또한 NTM에의한다른골감염과는달리척추

5 - 김병훈외 4 인. M. abscessus 척추골수염 - 골감염환자들에게서면역질환에의한스테로이드사용, 인터페론수용체결함, 에이즈, 신부전등의소견이관찰되었다 [8]. 임상적으로 NTM에의한골관절염은결핵에의한것과감별하기가쉽지않고또한증상의발현에서진단까지시간이보통 10개월정도걸리며더오래걸리는경우도보고되고있다. 따라서심각한조직의결손과신경학적손상을방지하기위해서는재빠른진단이필요하다. 결핵균을발견하기위해사용하는항산균도말검사와배양검사는대부분의 NTM에그대로적용할수있다. 항산균도말검사에서현미경으로관찰된 NTM의모양은결핵균과구별이되지않는다. 우리나라와같이결핵질환의유병률이높은지역에서는검체에대한항산균도말검사에서양성을보인경우에는결핵균핵산증폭검사를시행하여양성을보일때는결핵으로잠정진단하고, 음성을보일때는 NTM에감염된것으로잠정진단후최종진단은배양결과를가지고판단하여야한다. 국내에서도최근에는비결핵항산균이분리되는비율이증가하고있는추세이므로도말양성인검체에대해서는반드시이를고려해야한다 [9]. 본증례에서도침습적시술을받은과거력을고려했다면처음원인균동정시항산균도말검사를시행하여진단시기를앞당길수있었을것으로생각한다. 전통적으로 NTM은색소침착, 성장속도, 생화학적검사에대한반응에따라균동정을해왔다. 전통적인생화학적검사는수주이상의시간이소요되기때문에최근에는 DNA 표지자, 고압력액체크로마토그래피, 중합효소연쇄반응- 제한절편길이다형성 (polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism analysis), DNA 염기서열결정 (sequencing) 등을이용하여보다빠른균동정을하고있다. 약제감수성검사를시행하는약제는원인균에따라다르다. M. avium complex 는 clarithromycin에대해검사를시행한다. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum 등신속성장형균은 amikacin, imipenem (M. fortuitum에서만시행 ), doxycycline, quinolone 계열, trimethoprim-sulfamethoxazole, cefoxitin, clarithromycin, linezolid, tobramycin (M. chelonae에서만시행 ) 등에대해검사를시행한다. M. kansasii는 rifampin에대해검사를시행한다. M. abscessus는일반적인결핵약인 isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol에모두내성을가진다. 항생제치료를받지않은환자에서분리된 M. abscessus는시험관내약제감수성검사에서 clarithromycin, amikacin, cefoxitin 등에대 하여감수성을보인다. 미국흉부학회와미국감염학회 2007년진료지침에서 clarithromycin 1일 1,000 mg 혹은 azithromycin 1일 250 mg을 amikacin, cefoxitin, imipenem 등의정주용항생제와함께사용할것을권장하고있다. Clarithromycin 과 azithromycin 등 macrolide 계열항생제는 M. abscessus에효과가있는거의유일한경구용항생제이다. 하지만 clarithromycin을이용한단독치료는균음전에충분하지못하다. 또한 clarithromycin이나 amikacin은단독치료시획득내성의발생가능성을고려해야한다. 골수염감염의경우 6개월의약물치료를권장하고있으며, 광범위질환과농양이형성되어있는경우에는수술적처치가동반되어야치료가잘되는것으로알려져있다 [10]. 본증례에서임상적으로나영상의학적으로척추골수염환자에게서검체채취후배양검사시에일반적인세균에대한검사만처방함으로써처음부터비항산성결핵균에대한의심을하지못했다. 본증례의초기치료실패원인으로는 NTM 감염가능성을간과하여 1) 원인균진단이늦어진점, 2) 감염된연부조직을광범위하게절제하지않고경피적배액과보존적인수술적제거만했던점, 3) 치료초기에 1개월만병합요법을하였고그중에서 cefoxitin은내성으로밝혀져 2제요법이되었던점을고려할수있다. 결국 3번째입원시광범위죽은조직절제술과감수성있는세가지항생제병합요법을시행함으로써성공적으로치료할수있었다. 본증례에서도보여주듯이척추골수염환자를접하였을때임상의는비결핵항산균을고려해야하고검체에대해항산균도말검사와배양검사를시행해야한다. 본환자는통증조절목적으로통증클리닉이나개인한의원에서여러차례신경차단술과침술을시행받았으며스테로이드상습투여로인해부신피질기능저하증이발생하였는데이는비항산성결핵균감염의선행인자로볼수있다. 최근에질병관리본부보고에의하면동일한통증클리닉에서시술받은 3명의환자가 M. abscessus 감염증상을보였고같은유전적양상을보였다는발표가있었다. 이와같은병원내감염을줄이기위해서는통증클리닉이나한의원등과같이작은규모의병원에서도침습적주사치료나침술시술시에는반드시무균적으로이루어지도록노력을해야하고당국의감시도철저히이루어져야할것이다. 특히본증례와같이 NTM 감염의위험인자를가진환자

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 의침습적시술후발생한피부연조직감염에서는반드시항산균에대한검사를시행해야하고, 일반적인치료원칙인광범위절제수술및장기간의항생제병합요법을시행하는것이치료성공률을높일수있음을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 비결핵항산균은결핵균과나병균을제외한항산균을말하며최근우리나라에서감염률이점차증가하고있어그중요성이크게대두되고있는상황이다. 이들중 M. abscessus 는대표적인신속발육군으로피부, 연조직, 골감염을흔히유발한다. 본증례에서는상습적으로침술과같은침습적시술을시행받고나서발생한 M. abscessus척추골수염환자에게항생제병합치료와광범위수술적처치를시행하여완치를경험하였다. 약 중심단어 : Mycobacterium abscessus; 척추골수염 REFERENCES 1. Tortoli E. Impact of genotypic studies on mycobacterial taxonomy: the new mycobacteria of the 1990s. Clin Microbiol Rev 2003;16: Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev 2002;15: Ingram CW, Tanner DC, Durack DT, Kernodle GW Jr, Corey GR. Disseminated infection with rapidly growing mycobacteria. Clin Infect Dis 1993;16: Byun YS, Kim HT, Chang SA, Lee SR, Hwang DH, Kim SH. Iatrogenic spinal infection after injection therapy in Spine. J Korean Soc Spine Surg 2006;13: Phillips MS, von Reyn CF. Nosocomial infections due to nontuberculous mycobacteria. Clin Infect Dis 2001;33: Moore M, Frerichs JB. An unusual acid-fast infection of the knee with subcutaneous, abscess-like lesions of the gluteal region; report of a case with a study of the organism, Mycobacterium abscessus, n. sp. J Invest Dermatol 1953;20: Lee WJ, Kang SM, Sung H, et al. Non-tuberculous mycobacterial infections of the skin: a retrospective study of 29 cases. J Dermatol 2010;37: Petitjean G, Fluckiger U, Schären S, Laifer G. Vertebral osteomyelitis caused by non-tuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Infect 2004;10: Koh WJ, Kwon OJ. Diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterial lung disease. Korean J Med 2008;74: Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, Bullen MG. Treatment of nonpulmonary infections due to Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium chelonei on the basis of in vitro susceptibilities. J Infect Dis 1985;152:

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<3030392D332D313428BCADC1F8BCF62DC3B5B0E6BEC6292833392D3433292E687770> DTF! SFQPSU 대한족부족관절학회지: 제15권 제1호 2011 J Korean Foot nkle Soc. Vol. 15. No. 1. pp.39-43, 2011 중족부에 발생한 Mycobacterium abscessus 골수염 가톨릭대학교 의정부성모병원 영상의학과*, 인제대학교 일산백병원 내과, 정형외과 천경아* 곽이경 서진수 Mycobacterium