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원미 염
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개원의와함께하는임상강좌 2011 결핵이야기 : NTM 을중심으로 경희대학교의과대학호흡기내과학교실 박명재 1 막 : 결핵의역학 OECD 가입국의결핵발생률추계 (2006 년, 29 개국 ) 국가 결핵발생률 (/10 5 ) 도말양성결핵발생률 (/10 5 ) 국가 결핵발생률 (/10 5 ) 도말양성결핵발생률 (/10 5 ) 한국 88 40 이탈리아 7 3 일본

1 개원의와함께하는임상강좌 2011 결핵이야기 : NTM 을중심으로 경희대학교의과대학호흡기내과학교실 박명재 1 막 : 결핵의역학 OECD 가입국의결핵발생률추계 (2006 년, 29 개국 ) 국가 결핵발생률 (/10 5 ) 도말양성결핵발생률 (/10 5 ) 국가 결핵발생률 (/10 5 ) 도말양성결핵발생률 (/10 5 ) 한국 이탈리아 7 3 일본 룩셈부르크 12 6 캐나다 5 2 네덜란드 8 3 멕시코 노르웨이 6 3 미국 4 2 폴란드 오스트리아 13 6 포르투갈 벨기에 13 6 스페인 체코 10 4 스위스 7 3 덴마크 8 4 스웨덴 6 3 핀란드 5 2 슬로바키아 15 7 프랑스 14 6 영국 15 7 독일 6 3 호주 6 3 그리스 18 8 뉴질랜드 11 5 헝가리 19 9 아일랜드 11 5 아이슬란드 4 2 대한결핵협회 개원의와함께하는임상강좌

2 길라잡이 결핵의역학 (2006, WHO) 9.2 million new cases of TB 1.7 million deaths of TB 북한의두가지핵폭탄? WHO REPORT 2008 Global Tuberculosis Control 결핵신환환자신고수 2008 결핵관리지침 나이별결핵신환발생수 (01~05) HJ Kim, J Korean Med Assoc 2006; 49(9): 개원의와함께하는임상강좌 2011

3 박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 의료기관별결핵신환등록수 치료중단율 ( 전출포함 ): 대학병원 10-20% 개인의원 40% HJ Kim, J Korean Med Assoc 2006; 49(9): 막 : 결핵의진단 24 Oct Dec 객담검사와흉부방사선촬영 sputum AFB smear sputum AFB culture chest X-ray 개원의와함께하는임상강좌

4 길라잡이 전형적인흉부 X 선소견 도말음성폐결핵 (WHO) 1. 방사선소견 : 활동성결핵 2. 객담검사 : 3 회음성 3.1 주간의광범위항생제 : 효과없음 4.6 개월치료를결정한경우 치료전 치료후 전형적인흉부 X 선소견 2/wk USPHS Trial 22 폐결핵, 공동, 진단시 치료 2 개월후 2 개월치료해도배양양성인환자는총 9 개월치료 (CDC,2003) 전형적인흉부 X 선소견 Chest PA Apicogram 6 개원의와함께하는임상강좌 2011

5 박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 정상흉부 X 선소견 기관지결핵 정상흉부엑스선소견을보이더라도심한만성기침, 국소적인천명음, 젊은여자등기관지결핵이의심되는소견보이면객담검사, 흉부 CT, 기관지내시경검사를의뢰한다 비전형적인흉부 X 선소견 폐결핵 지역사회폐렴치료시결핵균에작용할수있는 quinolone, aminoglycoside 는주의해서사용! 결핵성폐렴 비전형적인흉부 X 선소견 : 千의얼굴 개원의와함께하는임상강좌

길라잡이 도말검사 : 위양성 (NTM, norcardia, rhodococcus) Carbol-fuchsin stain (Ziehl-Neelsen

Lowenstein-Jensen media Middlebrook 7H10 or 7H11 고체배지 배양기간 3~8 주 비용문제 초치료환자의감수성검사?

회의객담도말과배양검사시행 결핵및호흡기학회 가능하면객담도말및배양검사를 3회실시 질병관리본부객담검체 2개를수집하여검사를시행 (KCDC) 결론 :

6 길라잡이 도말검사 : 위양성 (NTM, norcardia, rhodococcus) Carbol-fuchsin stain (Ziehl-Neelsen methods) Auramine-rhodamine stain 항산균배양검사 : 확진, 감수성검사 배지 (37 C) 3% Ogawa media Lowenstein-Jensen media Middlebrook 7H10 or 7H11 고체배지 배양기간 3~8 주 비용문제 초치료환자의감수성검사? -MDR: 초치료 2% 재치료 7%( 보건소 ) 초치료 3-7% 재치료 21-38%( 병원 ) 결핵의심시추천되는객담검사 미국 (ATS/CDC) 3 회의객담도말과배양검사시행 결핵및호흡기학회 가능하면객담도말및배양검사를 3회실시 질병관리본부객담검체 2개를수집하여검사를시행 (KCDC) 결론 : 가능한객담을 3회채취하여검사하는것이바람직하며, 최소한 2회까지는반드시검사를시행하여야한다. 국내균양성률약 50%, 미국 80% 이상 8 개원의와함께하는임상강좌 2011

7 박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 항산균도말검사 Mycobacteria = M. tuberculosis + NTM 장점 빠르고, 간단하며경제적임 대부분의의료현장에서검사가능 감염원을빠르게식별가능 단점 : 결정적결함 낮은민감도 : 25~65% 최소 2 회, 가능한 3 회 적어도 1 ml 당 10 4 이상의균필요 낮은특이도 ( 특히 NTM species 과 ) NTM 유병률이높은지역에서는 TB 에대한양성예측도가감소 치료종결시와치료기간중 2 번의도말음성이치유 (cure) 의판정기준 항산균배양검사 Mycobacteria = M. tuberculosis + NTM 장점 도말검사에비해높은민감도 배양을통해서만정확한균동정가능 : 폐결핵의확진. 배양된결핵균주가있어야약제감수성검사가능 단점 배양여부로 NTM 과의감별불가능 긴검사소요시간 ( 고체배지 ) 결핵균의동정방법 (M Tb vs NTM) 균집락의형태 rough, nonpigmented, corded colonies 생화학적검사 ( 일반적방법 ) positive niacin test weak catalase activity that is lost completely by heating to 68 C positive nitrate reduction test Nucleic acid hybridization High performance liquid chromatography (HPLC) Nucleic acid sequencing 결국 AFB 배양이되고, 이와같은동정법을사용해야최종적으로결핵으로진단 개원의와함께하는임상강좌

진단기준인 TST 의제한점 잠복결핵 (LTBI) 잠복결핵진단의대상자 HIV 감염자장기이식환자면역억제제장기사용자 6 세이하전염성결핵환자접촉자

8 길라잡이 3 막 : 잠복결핵 TB elimination strategy TB control strategy 잠복결핵에대한치료는잘안하는이유 1. 대부분국민 BCG 접종 2. INH 내성률높음 ( 초치료 10-20%) 3. 진단기준인 TST 의제한점 잠복결핵 (LTBI) 잠복결핵진단의대상자 HIV 감염자장기이식환자면역억제제장기사용자 6 세이하전염성결핵환자접촉자 진단법튜베르쿨린피부반응검사 (TST): 경결크기 10 mm 이상위양성 : NTM 감염 (BCG 에의한위양성은생각보다낮다 ) 위음성 : 감염, 영양결핍, 림프계질환 10 개원의와함께하는임상강좌 2011

박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 TST vs IGRA Limitations of TST Requires two visits Affected by previous BCG false positive TST responses in up to 20-40%* Advantages of IGRA Requires only one visit Unaffected

9 박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 TST vs IGRA Limitations of TST Requires two visits Affected by previous BCG false positive TST responses in up to 20-40%* Advantages of IGRA Requires only one visit Unaffected by BCG vaccination False positive due to NTM Unaffected by most NTM Test reading is subjective Test reading objective Serial screening programs Avoids Boosting require 2-step testing (up to 4 contact visits) *1 세이전의 BCG 접종에의한위양성은생각보다적으나 (10 년후에약 1% 정도 ) 1 세이후 ( 특히 6 세이후 ) 의 BCG 접종에의한위양성은매우높다.(10-25% 까지 ) Treatment of LTBI 표준 : INH 300mg 9 개월 (6-12 개월 ) 대체 : RFP 450/600mg 4 개월 ( 면역억제제와상호작용등 ) RFP+PZA 2 개월 : 간독성위험높음, 비추천 4 막 : NTM ( 비정형결핵 ) 결핵균 개원의와함께하는임상강좌

10 길라잡이 NTM 의진단 객담도말검사 : M Tb 와감별되지않음 TB-PCR: M Tb 에특이적인증폭이일어남예 ) 도말양성, PCR 음성 NTM 가능성높음 객담배양및균동정검사 : 균집락의형태 : rough, nonpigmented, corded colonies 생화학적검사 ( 일반적방법 ) niacin test, nitrate reduction test Nucleic acid hybridization High performance liquid chromatography (HPLC) Nucleic acid sequencing NTM 진단기준 (ATS/IDSA 2007) 임상소견 : 호흡기증상 방사선소견 : 침윤성, 결절성또는공동성병변 미생물소견 : 최소 2 회객담배양양성최소 1 회기관지세척액배양양성기관지경폐생검조직배양양성또는항산균감염에한조직소견 + 배양양성 12 개원의와함께하는임상강좌 2011

11 박명재 : 결핵이야기 : NTM 을중심으로 개원의와함께하는임상강좌

길라잡이 NTM 의치료 M avium : Clarythromycin 500 mg bid + RFP 450/600 mg qd EMB 800 mg qd 균음전후 1년 M abscessus: Clarythromycin 500 mg bid + Amikin 900 mg + Cefoxin or Imipenem 2-6주주사치료 M Kansasi:

12 길라잡이 NTM 의치료 M avium : Clarythromycin 500 mg bid + RFP 450/600 mg qd EMB 800 mg qd 균음전후 1년 M abscessus: Clarythromycin 500 mg bid + Amikin 900 mg + Cefoxin or Imipenem 2-6주주사치료 M Kansasi: INH+RFP+EMB 18개월 Epilogue 1 막 : 결핵은아직도, 앞으로도계속된다. 2 막 : 객담도말및배양검사를최소 2 번 (3 번을권장함 ) 시행해야한다. 3 막 : 잠복결핵의진단에 TST 가중요하며 IGRA 는아직보조적인검사이다. 4 막 : 증가하고있는 NTM 의진단, 치료기준에대한관심이필요하다. 14 개원의와함께하는임상강좌 2011

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