목차 국외훈련개요 / v 기관소개 / vi 제 1 장. 서론 1 제1절. 연구필요성및목적 1 제2절. 연구내용및방법 4 제 2 장. 우리나라의결핵관리현황 6 제1절. 우리나라결핵발생현황 6 제2절. 그간의결핵관리정책 11 제 3 장. 미국의결핵관리 24 제1절. 결핵발

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1 선진국형결핵관리를위한 보건전략연구 2018 년 9 월 보건복지부 이연경

2 목차 국외훈련개요 / v 기관소개 / vi 제 1 장. 서론 1 제1절. 연구필요성및목적 1 제2절. 연구내용및방법 4 제 2 장. 우리나라의결핵관리현황 6 제1절. 우리나라결핵발생현황 6 제2절. 그간의결핵관리정책 11 제 3 장. 미국의결핵관리 24 제1절. 결핵발생현황 24 제2절. CDC의결핵관리조직및역할 28 제3절. 관련법령 32 제4절. 미국의결핵관리계획및주요내용 40 제5절. 조지아주결핵관리 69 제6절. 캘리포니아의결핵위험평가 80 제 4 장. 유럽 CDC 의항공기내결핵관리 86 제 5 장. 세계보건기구의결핵관리목표및전략 88 제1절. WHO의결핵퇴치전략 (End TB Strategy) 88 제2절. 서태평양지역의결핵관리 94 제 6 장. 시사점및결론 98 참고문헌 103 부록. 연구결과발표현황 i -

3 표차례 표 1. 결핵없는세상, 전세계결핵퇴치를위한전략목표 3 표 2. 결핵신환자신고수및사망자수 ( ) 7 표 3. 전국결핵실태조사결과 ( ) 10 표 4. 국민건강증진종합계획의결핵관련지표및사업명 12 표 5. 그간의국가결핵관리계획요약 (2005년-2018년) 13 표 6. 미국 CDC의예산현황 30 표 7. 일부주의감염병및결핵관리방안 33 표 8. 일부주정부의결핵관리법내용 39 표 9. 미국결핵관리지표및목표 43 표 10. 미국 Healthy People 2020 지표및목표 44 표 11. CDC 결핵환자신고보고서 50 표 12. 잠복결핵감염치료를위한항결핵제용량및복용기간 62 표 13. 조지아주보건부의결핵환자정보보관기간 72 표 14. 캘리포니아결핵위험평가 81 표 15. 결핵퇴치를위한목표 92 표 16. 다제내성결핵치료약품권고 95 표 17. 서태평양지역의 2020년중간목표 98 - ii -

4 그림차례 그림 년과 2016년의세계 10대사망원인 2 그림 2. 연도별결핵발생현황 ( ) 6 그림 년전세계결핵발생현황 7 그림 4. OECD국가결핵지표현황, 2016년 8 그림 5. 연령별, 성별결핵신환자율 8 그림 6. 연령별결핵신환자율추이, 그림 7. 제2기결핵관리종합계획, 그림 8. 결핵환자치료기관현황 17 그림 9. 주요결핵관리정책변화, 그림 10 질병관리본부결핵제로홈페이지 20 그림 11. 미국결핵발생추이, 그림 12. 결핵환자신고연보 26 그림 13. 미국 2016년지역별결핵발생현황 26 그림 14 미국 2016년연령별, 성별발생현황 26 그림 15 미국최근감염추계, 그림 16. 미국 CDC 결핵퇴치과구성 29 그림 17. 미국 CDC 국제이주및검역과조직 29 그림 18. CDC 홈페이지에서제공되는주 / 지역결핵관리자 31 그림 19. 결핵관리법과정책 (CDC, 2009) 34 그림 20. 결핵법령제안집 (CDC, 2010) 34 그림 21. 미국국가결핵실행지침 40 그림 22. 결핵신고보고서교육자료 (CDC, 2009) 47 그림 23. 미국 CDC의결핵신고보고서 48 - iii -

5 그림 24. 미국 CDC의결핵신고보고서 49 그림 25. 접촉자조사프로토콜 56 그림 26. 미국의결핵발생률현황및잠복결핵감염정책변화 60 그림 27. 잠복결핵감염치료지침개정관련홍보 63 그림 년미국주정부결핵관리자교육자료집, 2016년 64 그림 29. 결핵인포그래픽 64 그림 30. 조지아주결핵보고서 70 그림 31. 조지아주결핵정책및사업관리지침, 그림 32. 조지아주와미국의결핵발생률현황, 그림 33. 조지아주카운티결핵환자수 70 그림 34. 결핵위험평가흐름도 87 그림 35. 지속발전가능목표 (Sustainable Development Goals; SCG) 88 그림 36. 결핵유행종식을위한전략 89 그림 37. 서태평양지역실행계획, 그림 년목표달성을위한 TB 발생률감소목표 90 그림 39. WHO의전략의기본원칙및내용 92 그림 년제1차결핵관련세계보건기구장관회의안내 93 그림 41. 서태평양지역의결핵관련지표, 그림 42. 결핵관리사업에있어개념의변화 97 - iv -

6 국외훈련개요 1. 훈련국 : 미국 2. 훈련기관명 : 질병보건통제예방센터 ( 영문명 : Centers for Diseases Control and Prevention; CDC) 3. 훈련분야 : 보건의료 4. 훈련기간 : (2 년 ) - v -

7 (Centers 미국질병보건통제센터 for Disease Control and Prevention, CDC) 1. 기관개요 훈련기관명 : 질병보건통제예방센터 (Centers for Diseases Control and Prevention; 이하 CDC) 인터넷웹주소 : 그림 1) 그림 1. 미국 CDC 홈페이지 주소 : 1600 Clifton Road, Atlanta, GA 미국 CDC 본부는조지아주애틀란타에위치하고있으며, 보건인적자원부 (Department of Human Health Service, DHHS) 등정부기관이있는워싱턴디시에사무소가있다. - vi -

8 2. 조직현황및기능 미국 CDC는보건인적자원부 (Department Health and Human Service) 소속으로 1946년에설립되어미국의질병과보건을책임지는연방정부기관이다. CDC 기관장은대통령이임명하고, 기관내인사권은 CDC 장이갖고있으며, 현재 2018년에임명된로버트레드필드 (Robert R. Redfield) 박사가제18대기관장으로역임중이다. 2018년예산은 7십억2천1만달러 (8천억원) 이며, 2019년예산안은현재 56억6천만달러 ( 약 6천억원 ) 으로전년대비 20% 가감소 1) 하였다. 주요감소는만성질환관리, 신종및인수공통감염병, 지역사회건강부문으로전년대비 136만달러가감소하였고주요증가는인수공통감염병사업 1,260만달러, CDC실험실과시설유지보수 2천만달러였다. CDC는국민과관련기관에양질의건강정보를제공하고주정부및기타관련기관들과연계하여질병예방및관리수준개선및환경보건, 산업안전보건, 건강증진, 상해예방및건강교육등다양한분야의보건정책을담당하고있다. 주요역할로는신규출현질병발견및대응 (24시간), 사망과장애를야기하는보건문제추적관리, 질병예방을위한기술과과학발전, 건강, 건강행동, 건강한지역사회와환경도모, 질병조사발견을포함한공중보건분야의교육및지도자개발등이다. 아울러매주주요감염병소식을담은감염병소식지 "Morbidity and Mortality Weekly Report 을발행하고있다 (2016년 impact score 10점이상 ). 또한, CDC내에제8대기관장의이름을딴데이비드스펜서박물관과스테판태커도서관이있어 CDC의업무관련기록물, 전시물등을전시하고있는데박물관은누구나관람가능하다. CDC 홈페이지에공개되어있는세부적인연혁 2) 은다음과같다. 1942년 7.1일조지아주애틀란타에전염병센터 (Communicable Disease Center) 를설립하여말라리아업무를담당함. 당시예산은 1) 2) 일인출 - vii -

9 1천만달러, 직원수는 400명미만수준이었음 1946년현재애틀란타샴블리 (Chamble) 캠퍼스내에말라리아등감염병관리기관을설립함 1947년에모리대학교내부지의새건물로입주 ( 현재위치 ), 모든감염병관리업무로확장함 ( 에모리대학교에서 10달러를지불하고받은 15에이커대지에설립 ) 1957년성매개감염병업무를이관받음 1960년결핵업무를이관받음 1963년예방접종프로그램업무등을이관받음 1967년국립감염병센터 (National Communicable Disease Center) 로명칭을변경함 1970년질병보건통제센터 (Center for Disease Control, 약칭 CDC) 로명칭을변경함 1980년센터가추가되어기관명이 Center of Disease Control 에서현재와같이 Centers of Diseases Control로변경됨 1992년질병보건통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention) 로 예방 을기관명에추가. 단, 약자는기존과동일하게 CDC로사용중 또한, CDC 조직은산업안전보건원 (NIOSH), 국제보건센터및 5개의 office( 주정부및지역정부지원국, 공중보건과학국, 비전염성질환과손상및환경보건국, 감염성질환국, 공중보건대응대비국 ) 으로구성되어있다 ( 그림 2). - viii -

10 그림 2. CDC 조직도 자료원 : CDC 홈페이지, 인출 - ix -

11 제 1 장. 서론 제 1 절. 연구필요성및목적 전세계사망원인 9위를차지하는결핵은전염성있는환자의기침또는재채기를통해공기중으로사람간에전파가가능한호흡기감염병이다 (WHO, 2017). 결핵균은 1882년로베르트코흐 (Robert Koch) 에의해발견 3) 되었으며, 결핵균에감염되는경우대부분은특별한증상없이잠복감염상태로있으며결핵균감염자의약 10% 만이평생동안결핵으로진행될가능성이있다고알려져있다. 가장흔한발생부위는폐이다 ( 참고 1. 참조 ). 세계보건기구 (World Health Organization, 이하 WHO) 에따르면전세계인구의약 1/3이결핵균에감염되어있으며, 2016년한해 6백 4십만명의신규결핵환자가발생하였다. 결핵치료 1차약제로가장효과적인리팜피신 (rifampicin) 에내성을보이는결핵환자는 60만명이었고치료가어렵고장기적치료에따른경제적부담이큰다제내성결핵 4) 환자도 49만명이발생하였다. 사람면역결핍바이러스 (Human immunodeficiency virus, 이하 HIV) 에감염되지않은결핵환자중 130만명이사망하였으며 HIV와동반감염된결핵환자중 374천명이사망하였다. 20세기의흑사병이라고도알려졌던 HIV가전세계 10대사망원인에서탈피한데반해결핵은전세계사망원인 9위로여전히질병부담이높은질병으로남아있다 ( 그림 1)(WHO, 2017). 유엔 (UN) 은 1990년도의결핵발생율과사망률을 2015년까지절반으로감소하는새천년개발목표 (Millennium Development Goals, MDGs, ) 을수립하였으며, 이를위해 WHO는결핵치료의접근성향상, 직접복약확인, 신속진단등을포함하는결핵퇴치전략 (STOP TB 전략, ) 을수립하여괄목할만한성과를이루었다. 이후유엔의 3) 로베르트코흐는이발견으로 1905 년노벨의학상을수상하였다. 4) 1 차결핵치료제 ( 항결핵제 ) 인이소니아지드와리팜피신을포함한 2 개이상의결핵약에내성이생긴결핵 - 1 -

12 새천년개발목표 (MDGs) 에이은지속가능한개발목표 (Sustainable Development Goals, SDGs) 에서도결핵관리전략이포함되어있으며 (UN, 2014), WHO는결핵퇴치전략 (END TB)( ) 을통해전세계의결핵발생과사망을감소시키기위한노력을기울이고있다 (WHO, 2016). 이결핵유행종식 (End TB epidemic) 목표는지속가능발전목표 (SDGs) 중목표 3. 건강하고질좋은삶 (Goal 3. Good Health and Well-being) 에포함되어있다. 이전략은 2030년까지 2015년대비결핵사망률을 95 % 감소와신규환자 90% 감소를통해전세계결핵유행을종식하는것을목표로하며, 이를위해 5년마다중간목표를설정하였다 ( 표 1). 그림 년과 2016 년의세계 10 대사망원인 자료원 : WHO. The 10 causes of death. May, ) 그간우리나라는 결핵예방법 을제정 (1967년) 하고지역보건소와민간의료기관이함께결핵관리에힘써왔다. 이에 1965년 124만명이었던결핵환자수가 1995년에는 42.9만명으로 30년간 1/3로급속히감소하였고 ( 보건복지부, 결핵연구원, 1996), WHO 발표결핵발생률은 1995년 10만명당 108명에서 2016년 10만명당 77명으로 20여년간약 30% 가감소하였다. 질병관리본부결핵환자신고현황연보에따르면 2017년신규결핵환자수가처음으로 2만명대에 5)

13 진입하였다 ( 신환자 28,161명 ). 그러나여전히학교, 군부대등집단시설내결핵환자발생이지속되고있고경제개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 회원국의결핵발생과사망과비교시, 우리나라는 1996년 OECD에가입한이래지속적으로발생률, 유병률, 사망률모두 1위를보이고있는등여전히질병부담이큰중요한공중보건학적문제로남아있다. 결핵발생감소세는 2000년이후인구의고령화, 취약계층및수용시설등의결핵집단발생등으로결핵환자감소속도가둔화된상태이다 (WHO, 2017; 보건복지부, 2016). 이에, 보건복지부질병관리본부는결핵예방법에따라 2018년 제2기결핵관리종합계획 ( 년) 수립하여 2022년까지인구 10만명당 40명감소 (2022년결핵환자수 1만9천명으로감소 ) 목표를세우고결해관리에힘쓰고있다 ( 질병관리본부보도자료, ). 표 1. 결핵없는세상, 전세계결핵퇴치를위한전략목표 2020 년 2025 년 SDG 2030 년 결핵종식 2035 년 결핵사망감소 35% 75% 90% 95% 결핵발생률감소 20% 50% 80% 90% 결핵으로인해재난수준으로 경제적어려움을겪는가구 0% 0% 0% 0% 자료원 : WHO. IMPLEMENTING THE END TB STRATEGY: THE ESSENTIALS 따라서, 본연구는그간의국내결핵관리정책을살펴보고미국등선진국의결핵관리현황, 관련법령과지침을연구하고이와함께유럽, WHO의결핵관리최신지침에대해고찰하는등국내 외정책을비교분석함으로써우리나라결핵관리중장기계획목표달성을위한방안을도출하고자하였다

14 제 2 절. 연구내용및방법 본연구는그간의국내결핵관리정책을살펴보고결핵관리중장기계획의목표달성을위해선진국의결핵관리정책을연구함으로써보다효율적인정책을수립하고자미국 CDC 연수를통해미국결핵관리에대해연구하였다. 이에, 미국을중심으로국가결핵정책목표, 결핵환자관리, 특히잠복결핵감염관리및다제내성결핵관리및특정인구집단별결핵관리에초점을두고조사연구하였다. 연구자료로는미국 CDC의결핵관리관련지침과서식, 관련학회참석자료, 교육자료, 전문가면담자료및통계자료를분석연구하였다. 미국의특성상연방정부와주정부가균형을이루고정책이수행되고있고, 각주정부별로현황에맞춰관리정책을운영하고있는점을고려하여 CDC가있는조지아주의결핵관리와결핵발생률이높은캘리포니아주의잠복결핵감염관리지침에대해조사하였다. 또한, WHO의결핵퇴치종식전략 (End TB strategy) 과권고내용, 최신지침, 결핵보고서, 우리나라가속한서태평양지역의결핵관리목표와권고에대해살펴보았으며, 유럽연합 CDC의결핵관리목표와지침에대해고찰하였다. 따라서, 동보고서에서는관련정책보고서, 학술문서및현황자료등문헌자료, 관련학회참석자료및 CDC내전문가면담를통해수집한자료를토대로기술하였으며일부관련서식등은한글로번역하여그대로기재하였다

15 참고 1. 결핵질병에대한설명 6) 결핵은결핵균 (Bicaillus Mycobacterium tuberculosis) 에의한감염성질환으로가장흔한감염부위는폐 ( 호흡기결핵 ) 이나신체내모든부위에서발생가능하다 ( 폐외결핵 ). 결핵환자의기침, 재채기등을통해공기중으로감염되며결핵균에감염된것으로추정되는 1십7억명중약 5% - 15% 만이평생에걸쳐결핵으로발병한다. 이러한발병은 HIV 감염자에게서더높게나타나며영양부족, 당뇨병, 음주및흡연과같은위험요인을가진인구집단에서더높게발병한다. 결핵균에감염되었다고모두발병하는것은아니며처음감염된후단시일내에발병하거나또는수개월에서수십년간의잠복기를거친후발병한다. 감염후단시일내에발병하는결핵을초감염결핵 (primary tuberculosis), 긴잠복기를거친후발병하는결핵을재활성화결핵 (reactivation tuberculosis) 라고한다 7). 결핵증상은다양하며기침, 체중감소, 야간발열, 객혈, 식은땀, 피로등이있을수있지만초기결핵의경우무증상의경우도있다 8) 6) WHO. World Tuberculosis Report- Basic of TB ) 질병관리본부. 예방접종대상감염병역학과관리 - 결핵 ) 대한호흡기결핵학회, 질병관리본부. 결핵은무슨병인가요? 개정판 - 5 -

16 제 2 장. 우리나라의결핵관리현황 제 1 절. 우리나라결핵발생현황 2017년결핵환자신고현황연보 9) 에따르면결핵환자는 36,044명, 신환자는 28,161명 (10명당 55명 ) 으로결핵신환자수가처음으로 2만명대로접어들었으며, 2011년을정점으로지속적인감소세를보이고있다 ( 그림 2, 표 2). 또한, 2016년기준국내결핵사망자수는 2,186명으로서전년 2,209명대비 98% 수준으로감소하였다 ( 표 2). 우리나라가 1999년이후현재까지전세계적으로고소득국가 10) ) 에속하는점을고려할때이러한경제적수준에도불구하고 1996년 OECD 가입이후 34개가입국중결핵발생률및사망률 1위수준을벗어나지못하고있다 ( 그림 3, 4). 그림 2. 연도별결핵발생현황 ( ) 자료원 : 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보 ) 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보 ) World Bank. Country and Lending Groups, 인출

17 표 2. 결핵신환자신고수및사망자수 ( ) 단위 : [ ], 10 만명당신고환자수 구분 전체폐결핵도말양성폐외결핵 36,089 [71.4] 28,720 [56.8] 11,100 [22.0] 7,369 [14.6] 34,869 [63.2] 27,906 [50.1] 10,446 [18.3] 6,963 [13.7] 32,181 [63.2] 25,550 [50.1] 9,309 [18.3] 6,631 [13.0] 30,892 [60.4] 24,696 [48.3] 8,812 [17.2] 6,196 [12.1] 28,161 [55.0] 22,314 [42.6] 7,701 [15.0] 5,847 [11.4] 결핵사망자수 2,230 2,305 2,209 2,186 - 자료원 : 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보 ( 재구성 ) 그림 년전세계결핵발생현황 자료원 : WHO Global Tuberculosis Report

18 그림 4. OECD 국가결핵지표현황, 2016 년 자료원 : WHO Global Tuberculosis Report ( 국가별자료로재구성 ) 연령별결핵신환자율은학동기청소년인 15 세이후 30 세까지 증가하였다가다시감소하였다가연령의증가에따라증가하는추세를 보이며, 70 세이후노인층에서는가파른증가를보인다 ( 그림 5). 그림 5. 연령별, 성별결핵신환자율 자료원 : 질병관리본부 결핵환자신고현황연보

19 2005 년도의연령별신환자율과비교시전체연령별로감소하였으며 특히 15 세 -19 세는 2005 년 10 만명당 65.2 에서 2017 년 10 만명당 20.5 명으로 1/3 수준으로감소하였다 ( 그림 6). 그림 6. 연령별결핵신환자율추이, 자료원 : 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보, 각년도 우리나라결핵발생현황은 1965년부터 1995년까지는 5년단위로대한결핵협회, 전국결핵실태조사 를실시하였으며, 2000년부터는결해환자신고보고전산시스템을구축하여신고보고를통해결핵발생현황을파악하였다. 전국결핵실태조사결과를살펴보면 BCG 반흔이없는 5세이상의투베르쿨린양성률은 1965년 59.9%, 활동성결핵유병률은 5.1% 였으며, 1995년활동성결핵유병률은 1% 로 1965년에비해 1/5 수준으로감소하였으며, 투베르쿨린양성률도 30.8% 로크게감소하였다 ( 표 3)

20 그러나이러한감소세는결핵관리에대한관심감소, 대규모감염병유행 (2000년홍역대유행, 2002년사스, 2009년신종인플루엔자등 ) 등으로 2000년이후결핵환자의감소속도는둔화되었다 ( 보건복지부, 2016). 표 3. 전국결핵실태조사결과 ( ) 1965년 1970년 1975년 1980년 1085년 1990년 1995년 5세이상총인구 24,222 26,770 30,740 33,946 36,970 39,590 41,535 유병률 (%) 환자수 ( 천명 ) 1,240 1,118 1, 도말양성률 (%) 비시지접종률 (%) ) 유병률 : 5세이상인구대상 X-ray 유병률 2) 비시지접종률 : 29세이하대상자료원 : 보건복지부, 결핵연구원. 전국결핵실태조사보고서, 보건복지부. 보건복지70년사. p235, 2016 재인용

21 제 2 절. 그간의결핵관리정책 향후국가결핵관리정책수립및개선방안도출을위하여그간우리나라에서수행된결핵관리정책에대해고찰하였다 ( 그림 7). 우리나라결핵관리사업은 1961년보건소법제정 ( 시행 1962년 ) 이후보건소를중심으로 BCG 예방접종, 결핵환자등록관리등을시행하였으며, 1967년결핵예방법제정 ( 법률제1881호, 시행 ), 1967년결핵예방법시행령 ( 대통령령제3263호 ), 시행규칙 ( 보건사회부령제207호, 시행 ) 이제정되면서국내결핵관리를위한기반이마련되었으며본격적인결핵관리가시행되었다. 보건사회부보건국결핵과신설 ( , 대통령령제2910호 ) 이후본격적인결핵사업이시행되었다. 현재질병관리본부결핵에이즈관리과의전신인국립보건원방역과에서담당하였으며결핵환자관리와함께접촉자조사및잠복결핵감염관리강화를위하여 2015년결핵조사과가신설되어현재는두개과에서담당하고있다. 1965년부터시행된전국민결핵실태조사결과및 1980년부터의 WHO 결핵발생률자료를보면 1990년대말까지결핵발생은현격히감소하였으며 2000년유난히낮은결핵발생률은결핵환자신고가전산시스템으로변화되면서발생산일시적인감소로보인다. 이후결핵발생은 2010년까지다소증가하는추세를보이다가 2011년을정점으로현재까지감소세를보이고있다. 이에국민건강증진법에따라 5년마다수립하는국가차원의건강증진로드맵인국민건강증진종합계획 11) 제2차계획 (2005년-2010년) 부터결핵관련세부지표를포함하였으며, 제4차계획 (2016년-2020년) 에는 19대대표지표에신규결핵발생률이포함되어있다. 제4차계획의신규결핵발생률목표는 10만명당 29명으로감소이며, 이를위해결핵관리사업모니터링및평가를위한결핵정보통합관리시스템고도화를구축하고, 11) 국민건강증진법제 4 조에따라 5 년마다수립 년제 1 차국민건강증진종합계획 2010 수립 ( ) 국민건강증진종합계획홈페이지

22 민간공공협력사업의확대, 노숙인등취약계층에대한결핵치료관리체계구축, 결핵조기진단을위한진단체계개선, 공공- 민간결핵표준지침서개발및난치성다제내성결핵환자의치료효율향상을위한지원을세부내용으로하고있다 ( 표 4). 표 4. 국민건강증진종합계획의결핵관련지표및사업명 자료원 : 보건복지부, 한국건강증진개발원. 제 4 차국민건강증진종합계획 월 질병관리본부는결핵관리를위해제2차국민건강증진종합계획의중간점검을통해 2006년 결핵퇴치 2030 계획 을수립하였으며이후지속적인사업평가와국내의역학적상황및주변환경의변화등을고려하여 결핵퇴치 2030 개정계획 (2008년), 결핵조기퇴치 New 2020 Plan (2011년), 결핵예방법에따른제1기 국가결핵관리 5개년종합계획 ( ) 을수립 시행하며지자체에시행계획을수립하여실행하도록하였다. 2017년결핵발생률은제1기국가결핵관리종합계획의목표 (10만명당 50명 ) 에약간못미치는 10만명당 55명으로감소하였고, 이를기준으로 2022년까지 10만명당 40명까지감소하는것을목표로하는제2기 국가결핵퇴치 5개년계획 ( ) 을

23 수립하였다 ( 그림 7). 2006년이후중장기계획의주요전략은크게결핵환자조기발견및관리, 접촉자조사, 취약계층결핵관리및법 제도등기반강화등으로구성되었다. 아울러전국민의료보험시행, 결핵환자신고전산시스템구축등으로민간의료기관에서결핵환자신고및치료비율이높아지면서민간공공협력사업 (Private Public Mix, PPM) 이강조되었다 ( 그림 8). 그간보건복지부질병관리본부에서발표한목표와주요전략의변화는표 5와같다 ( 표 5). 표 5. 그간의국가결핵관리계획요약, 2005 년 년 중장기계획결핵발생률목표주요전략및사업 w 결핵환자의효율적인관리를위한 공공민간협력체계구축운영 w 결핵환자의치유율을향상시키기 제2차국민건강증진종합계획 ( ) 2020년까지 10만명당 39.5명 w 위한공공민간협력체계운영다제내성결핵환자의효율적관리를위한공공및민간의료기관간협력시스템구축및운영 (MDR-TB 치료순응도보장을위한한국형 w PPM-DOTS-plus pilot 프로그램의 개발 w 결핵정보감시체계효과분석 / 보고 w 결핵정보통합관리시스템고도화구축 w 결핵환자접촉자검진및잠복결 도말양성 핵감염자치료확대 제3차국민건강증진종합계획 ( ) 결핵발생률 2020년까지 10만명당 10명 * 기준 2008년 10만명당 w w w w 민간공공협력사업확대노숙인등취약계층에대한결핵치료관리체계구축결핵조기진단을위한진단체계개선결핵연구및진단등개발 22.7 명 w 공공민간결핵표준지침서개발 w 난치성다제내성결핵환자의치료 효율향상을위한지원

24 w 결핵정보통합관리시스템고도화 w 민간공공협력사업확대 제4차국민건강증진종합계획 ( ) 2020 년까지 10 만명당 39.5 명 w w w w 노숙인등취약계층관리체계구축조기진단민간공공결핵표준지침서개발난치성다제내성결핵환자지원 w 취약계층과접촉자검진 / 잠복결핵 감염치료확대 결핵퇴치 2030 계획 ( 국민건강증진종합계획수정보완, 2006) 2030 년까지 10 만명당 10 명 비젼 : 결핵으로부터자유로운건강한사회 w 결핵환자 / 추구관리 / 치료성공 100% w 결핵환자추구관리 w 다제내성결핵환자지원 w 조기발견 w 결핵진료비지원 w BCG 백신생산시설의현대화 w 영상정보시스템구축 w 소아결핵예방접종률제고 결핵퇴치 2030 Revision 계획 (2008) 2030 년까지 10 만명당 10 명 w w w 민간공공협력사업을통한결핵치료성공률향상환자조기발견률향상잠복결핵감염자의발병예방 w 국가결핵관리체계정비 결핵조기퇴치 New 2020 Plan (2011) 1단계 ) 2015년까지 10만명당 40명 2단계 ) 2020년까지 10만명당 20명 w w w 조기발견및감시체계강화 철저한치료관리 정책성공을위한지지기반강화 국가결핵관리종합 5개년계획 ( ) 결핵안심국가 2020 년까지 10 만명당 50 명 비젼 : 결핵없는사회, 건강한국가 w 결핵조기발견 w 철저한환자관리및지원 w 결핵관리기반강화

25 제2기국가결핵관리종합5개년계획 ( ) 2022 년까지 10 만명당 40 명 w w w 결핵접촉자조사확대 다제내성결핵환자치료지원 법 제도개선강화 자료원 : 보건복지부. 국민건강증진종합계획제2차-제4차. 2006, 2011, 2015 질병관리본부. 결핵퇴치 2030 계획 질병관리본부. 결핵퇴치 2030 Revision 질병관리본부. 결핵퇴치 New 2020 Plan 질병관리본부. 국가결핵관리 5개년종합계획제1기, 제2기. 2015,

26 2000년까지결핵발생이급격히감소하고전국민의료보험이되면서보건소의결핵환자치료기능이감소함에따라 1963년부터결핵관리를위해보건소에서결핵환자등록관리및치료등을담당하던결핵관리요원인원이축소되고결핵관련예산또한감소하였다. 이후둔화된결핵발생률감소세를높이고결핵관리를철저히하기위해민간의료기관과공공기관의협력강화가중요시되었다. 이를위해주요민간의료기관에결핵전담간호사를지원 12) 하고보건소에결핵전담요원을배치 13) 하였다. 각급학교 사업주및시설의장이학생 직원또는수용자등에대하여결핵의감염여부를검사하여야하는의무규제는 1995년도에폐지되었으며, 2016년의료기관, 산후조리원, 초ㆍ중등학교또는아동복지시설등의장이그종사자ㆍ교직원에대하여결핵검진및잠복결핵감염검진을실시하도록결핵예방법을개정하였다. 결핵환자의접촉자에대한조사도강화되었는데, 2005년부터 2009년까지의집단결핵발생현황 14) 을보면 2005년 44건, 2009년 607건을실시하였다. 2017년접촉자조사가 3,759건실시 15) 된것을고려시집단시설접촉자조사시행초기는환자의집단시설소속여부에대한인지부족및조사가미흡했던것으로보인다. 그간의결핵관리사업과결핵발생률을비교하여재정리하면그림 9와같다 ( 그림 9). 질병관리본부국가결핵관리예산은국비기준으로 2007년에 99억원에서 2010년 148억원, 2015년 369억원, 2016년 393억원, 2017년 412억원으로증가했다. 2011년예산증가는결핵본인부담의료비에대한국고지원으로인하며, 2017년에는결핵치료비의본인부담 (10%) 이건강보험급여로지출됨에따라관련예산이산후조리원종사자등집단시설종사자등에대한잠복결핵감염검진사업으로전환되었다. 2018년예산은노인결핵검진사업및외국인결핵및잠복결핵검진사업등이신규사업으로도입되어약 343억원수준이될전망이다 16). 12) 2015 년기준의료기관 120 개소에 193 명의전담간호사지원 13) 지자체보조사업으로 2014 년 190 명의결핵전담요원배치 14) 조승희 년우리나라집단결핵발생현황주간건강과질병. 2011;4(37): ) 한선미, 이소담, 박미선 년집단시설결핵역학조사결과, 주간건강과질병. 2018;11(34): ) 질병관리본부건강증진기금운용계획, 각년도. 조경숙. 우리나라결핵실태및국가결핵관리현황. 보건사회연구 2017; 37(4): 재인용

27 그림 7. 제 2 기결핵관리종합계획, 자료원 : 질병관리본부보도자료. 향후 5 년간결핵발생률절반수준으로감소추진 2018 년 8 월 2 일조간 그림 8. 결핵환자치료기관현황 자료원 : 1980년-1995년보건복지부, 결핵연구권. 전국결핵실태조사 ; 2000년-2013년질병관리본부결핵환자신고현황연보 ; 질병관리본부주간건강과질병.2015; 8(28): ) 재인용 17) 이연경, 권윤형, 이승철, 손현진, 고운영. 우리나라결핵관리정책변화. 주간건강과질병.2015; 8(28):

28 그림 9. 주요결핵관리정책변화,

29 자료원 : 보건복지부. 보건복지 70년사, 2016 유병률 : 보건복지부, 대한결핵연구원. 전국결핵실태조사각년도및 1996년 발생률a: WHO Global Tuberculosis Report 2000년, 2015년, 2017년 발생률b: 질병관리본부에서발간한결핵신환자율임. 질병관리본부결핵환자신고현황연보. 각년도 ( ) 보건복지부, 질병관리본부. 향후 5년간결핵발생률절반수준으로감소추진 2018년8월2일조간보도자료

30 가. 교육홍보 결핵에대한대국민과전문가에게올바른정보및교육제공을위하여별도의 결핵제로 ( 홈페이지를통해결핵바로알기, 결핵정책, 보도자료등을제공하고있으며, 동영상및리플렛등을제작배포하고있다 ( 그림 10). 아울러기침예절, 2주이상기침하면결핵검진등핵심메시지를전달하고있다. 그림 10 질병관리본부결핵제로홈페이지 ( 또한, 결핵기침예절캐릭터를개발하고대학생SNS 홍보단을선발운영하고있으며 (2017년제7기 ), 전세계결핵예방의날인 3월 24일은우리나라도동참하고있으며결핵예방의날이있는일주간을결핵예방주간으로운영하면서집중홍보를실시하고있다

31 나. BCG 예방접종 결핵백신은소의우형결핵 (Mycobacterum bovis) 에서유래된생백신으로 1908년프랑스의알베르칼메트 (Léon Charles Albert Calmette ) 와카미유게랭 (Jean-Marie Camille Guérin) 이개발하였다. 백신명은이들의이름을따서 'BCG'(Bacillus Calmette-Guérin, 칼메트와게랭의간균, 이하 BCG) 로불리게되었다. BCG 백신은 1920년대부터사용되기시작하였고 WHO가 1974년 BCG를예방접종사업에포함시킨이후많은소아들에게접종되고있다. 우리나라는 1952년 BCG백신접종이처음으로실시되었는데, 그간예방접종권고기준은변경되었다. 초기에는 2세미만소아를대상으로 1회접종하였으며 1967년에는초등학교 1학년대상재접종을시작하여 2009년까지 2회접종을시행하였다. 또 1973년부터는초등학교 6학년때결핵균피부반응검사를실시하여음성자의경우재접종을실시하였는데이는 1997년폐지되었다. 현재와같은생후한달이내 1회접종기준은 2009년부터시행되었다 ( 보건복지부, 2016) WHO는 BCG 백신에대한 2004년의 Position paper를 2018년개정하여발표하였다. BCG 백신은결핵예방뿐아니라한센병 18) 과브를리궤양 (Buruli ulcer) 19), 비결핵항산균감염의예방에도도움이된다. 따라서, 결핵발생률이높은지역과한센병발생률이높은지역의신생아에게 1회접종을권고하고있으며, 결핵발생률이낮거나한센병발생률이낮은경우국가의역학적상황을고려하여특정인구집단에게접종할수있다고하였다. 결핵감염균검사결과음성이라도 BCG 백신재접종은권고하지않으며, HIV감염어린이에게도 BCG 백신접종은권고하지않는다 (WHO, 2018a). BCG 백신의접종여부에대한국제항결핵연맹 (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; ITALTD) 에서제시한기준은도말양성환자발생률이과거 3년간인구 10만명당 5명이하로 18) Mycobacterium leprae 에의해발생 년전세계적으로 20 만명이상보고 19) 피부를괴사시키는감염병으로 50% 가아프리카지역에서발생, 2016 년 11 개국가에서 1,864 명보고

32 발생하거나, 5세미만소아의결핵성뇌수막염발생률이과거 5년간인구 1000만명당 1명미만이거나, 연간감염위험률이 0.1% 미만의경우에는 BCG 백신을접종할필요가없다고제시하였다 20). 우리나라는생후 1개월이내 BCG백신접종을하도록권고하고있으며예방접종률은 98.2% 이었다 ( 질병관리본부, 2017년 ). 20) BCG 백신에대한고찰과최근결핵예방백신개발현황. 주간건강과질병, 2011; 4(36): 재인용

33 다. 결핵관련법령 결핵예방법은 1967년제정되었으며 2003년개정을통해 BCG 예방접종을생후 1개월미만에접종하도록권고하였고, 2010년전면개정을통해전염성결핵환자의가족및최근접촉자관리와경제적으로취약한입원명령환자의부양가족에대한생활비지원제도를마련하였다. 국가결핵관리 5개년계획 ( ) 추진에따라그간의결핵예방법이대폭개정되어, 2016년결핵환자발생시조치, 결핵검진의대상및업무종사일시제한대상환자와사업주의준수의무등을강화하여, 의료기관의장, 산후조리업자, 학교의장, 유치원의장, 어린이집의장, 아동복지시설의장등에게결핵검진의무를부과하였다. 결핵예방법에는결핵환자신고, 결핵환자관리, 결핵환자접촉자에대한역학조사, 전염성을갖는결핵환자에대한업무종사일시제한및복귀, 결핵치료에비순응하는결핵환자에대한입원명령과경제적지원등으로구성되어미국의결핵관리를위한법령제안에있는내용과유사하다고볼수있다. 이외대한결핵협회설치와예산에대한사항및각법령에대한위반시의벌칙조항등으로구성되어있다

34 제 3 장. 미국의결핵관리 제1절. 결핵발생현황21) 22) 미국은 1959년부터결핵퇴치목표를설정하고추진하였으며 1980년대초반에인구 10만명당 10명미만으로돌입하였으며 2009년이후인구 10만명당 4명미만발생으로진입하였다 23) ( 그림 11). 미국의 2016년총결핵환자는 9,272건으로 10만명당 2.9명이었다. 워싱턴디시및뉴욕시 (New York City) 등 9 개주는전국평균보다높은발생률을기록했으며, 특히, 캘리포니아, 텍사스, 뉴욕 ( 뉴욕시포함 ), 플로리다에서미국전체결핵환자발생의 50% 이상을차지하였다. 약제내성결핵환자는 2016년 96건 ( 광범위약제내성 1건 ) 으로지난 20 년간안정적으로수준이었다. 미국의 2015년대비결핵환자수는 2.9% 감소, 결핵발생률은 3.6% 가감소하였으나, 미국정부는이러한감소속도로는결핵퇴치목표를달성할수없다고보고, 결핵퇴치를위해결핵환자치료뿐아니라잠복결핵감염문제해결을위한노력이필요하다고하였다 ( 그림 12-14). 또한, CDC는전장유전체검사 (Whole genome Sequencing, 이하 WGS) 결과이중중약 14% 가최근전염에기인한것으로추정하였다. CDC는 WGS 자료가있는미국결핵사례의약 14 % 가최근의전염에기인한것으로추정하는데, 최근전염에의한사례와장기의치료되지않은잠복결핵감염의재활성화로인한결핵발병의구분은결핵관리에사용가능한도구중하나이다 ( 그림 15). 광범위내성결핵 (XDR TB) 은이소니아지드 (INH) 및리팜피신, 모든플루오로퀴놀론및 2 차항결핵주사제중적어도하나에내성인 21) CDC.Tuberculosis United States, MMWR March 23, 2018; 67(11); ) CDC Reported Tuberculosis Report ) CDC. TB incidence in the US. Available at

35 결핵이며, 2016 년 XDR 결핵은 1 례가보고되었다. 미국결핵발생의고위험집단은결핵발생률이높은국가출신의이민자로 2016년결핵환자의 68.5% 는미국외에서출생한사람이었다 (10만명당 14.7명 ). 이는미국내출생결핵환자 (10만명당 1.1명 ) 에비해 14배가높은수치이다. 이중아시아인은 10만명당 18.0명이었다 ( 그림 10-13). 그림 11. 미국결핵발생추이, 자료원 : CDC.Slide Set Epidemiology of Tuberculosis Among Non-U.S. Born Persons in the United States, 인출

36 그림 13. 미국 2016 년지역별결핵발생현황 자료원 : CDC 년결핵환자신고연보 그림 12. 결핵환자신고연보 그림 14 미국 2016 년연령별, 성별발생현황 자료원 : CDC 년결핵환자신고연보

37 그림 15 미국최근감염추계, 자료원 : CDC 년결핵환자신고연보 또한, 결핵발병의위험요인별로보면, 결핵환자의 16.4% 는당뇨질환을가지고있고, 10% 는과도한음주, 5.6% 는 HIV 동반감염 6.8% 는약물사용자 (1.3% 는주사약물사용자 ), 4.9% 는노숙인, 4.0% 는교정시설수용자이었다. 결핵환자의 63.9% 가직접복약관찰치료 (DOT) 를받았으며 29% 는자기주도복약관리와직접복약관찰치료를병합하였다. 이통계는 2011년이후지속적으로유사한수치를보이고있다 24). 미국은다양한결핵퇴치노력으로 1995년에서 2014 년까지결핵발생건수를포함한최대 319천건의결핵사례를예방하고 145 억달러를절감했다고추정하였다. 24) CDC. TB data and statistics 인출

38 제 2 절. CDC 의결핵관리조직및역할 미국의결핵관리는 CDC 내의각다른센터에속한 3개과 ( 결핵퇴치과, 국제이주및검역과, 국제결핵관리과 ) 가관여하고있다. 미국국내결핵관리는 감염병관리실 (Office of Infectious Diseases, OID), HIV/AIDS 바이러스성간염 성매개감염병 결핵예방센터, 결핵퇴치과 (Division of Tuberculosis Elimination, DTBE) 에서담당하며, 이주자결핵검진및관리등은 신종및인수공통질환센터 (National Center for Emerging and Zootic Disease, NCEZID) 내 국제이주및검역과 (Division of Global Migration and Quarantine, DGMQ) 에서담당하고있다. 국제결핵은국제보건센터내 (Center for Global Health, CGH), 국제HIV결핵관리과 (Division of Global HIV & TB) 에서담당하고있다 ( 그림 16, 17). 수년전만해도국제HIV/ 결핵관리업무가현재이결핵퇴치과에속해있었으나국내결핵과국제결핵업무를분리하여국제보건센터로통합하였다 (CDC 내부자료 ). 결핵퇴치과 (DTBE) 는결핵퇴치를위한국가결핵예방및관리사업, 국가결핵정책및지침에대한리더쉽, 행동과학, 보건시스템, 임상연구, 국가감시체계, 결핵관리사업평가, 주정부와지방보건부에파견된직원에대한교육, 교육과대국민교육홍보자료, 고위험군에대한결핵예방및관리지침, 기술적지원, 주정부 / 지방정부에대한기술적지원과역학조사지원등을담당하며, 주정부및지방보건부의결핵관련사업에대한주기적평가를실시한다. 주 / 지방보건부의결핵관리자에대한정보는 CDC 홈페이지를통해제공하고있다 ( 그림 18)

39 그림 16. 미국 CDC 결핵퇴치과구성 ( 자료원 : CDC. 그림 17. 미국 CDC 국제이주및검역과조직 ( 자료원 : CDC. CDC는주정부등에예산또는인력으로결핵관리담당자를지원하고있으며이들을통해각주의결핵신고및치료관리등을조정하고있다. 결핵관리예산은 2017년 1억4천2백만달러 ( 한화약 1천5백만억원 ) 수준이었으며, 2018년예산의주요내역은역학및임상연구 1,700만달러, 50개주등보건부에약 8천만달러를지원한다 ( 표 6). CDC는결핵관련정책수립, 지침및권고개발, 결핵관련연구, 국가단위감시시스템운영등을담당하며, 주정부에서실제적인결핵사업을시행한다. CDC는주정부가모든결핵사례조사, 접촉자조사, 잠복결핵감염치료, 약제내성검사, 치료서비스등사업을시행할수있도록지원하며, 주 (state) 간에걸친역학조사나결핵유행이발생시또는주정부의요청이있는경우역학조사를지원하다. 2004년부터 CDC는결핵전장유전체 (Whole Genome Sequencing)

40 데이터베이스 (TB GIMS) 를구축하고있으며, 유전자형분석은 CDC 결핵퇴치과실험실분과와미시간지역보건실험실주정부의모든보건부에서결핵유전자형분석의미시간지역보건실험실 2곳에서실시하므로다른주정부에서검체를보내전장유전체분석검사 (whole genome sequencing, WGS) 을실시한다. 장기간의치료되지않은잠복결핵감염의재활성화로인한결핵발생과최근전염에의한결핵사례를구별하는것은효과적인공중보건사업을개발하고사업의우선순위설정에사용할수있는도구이다. 표 6. 미국 CDC 의예산현황 ( 단위 : $1,000,000) 전년대비 합계 7,185,402 7,020,756 5,660,755-1,360,001 예방접종및호흡기질환 793, , ,828-43,938 HIV/AIDS, 간염, 성매개질환및결핵예방 1,114,652 1,109,691 1,117,278 7,587 신종및인수공통감염병 575, , ,328-59,980 만성질환예방및건강증진 1,113,632 1,077, , ,250 선천성기형및장애 137, , ,000-26,626 환경보건 215, , ,000-20,986 손상예방및관리 285, , ,309-17,807 보건과학서비스 496, , ,000-26,019 산업안전과건강 334, , ,924 국제보건 434, , ,762-23,404 공중보건대비대응 1,401,708 1,395, , ,459 프로그램지지 273, , , ,263 시설관리 10,000 9,932 30,000 20,068 자료원 : CDC. FactSheet budget. 인출

41 그림 18. CDC 홈페이지에서제공되는주 / 지역결핵관리자 인출

42 제 3 절. 관련법령 감염병관련연방법령으로는미국규정집 (United States Code), 공중보건서비스법 (Public Health Service Act, PHSA) 및연방규정집 (Code of Federal Regulations) 등이있다. 연방규정집은미국연방정부의행정부서와기관이공포한규칙및법규 ( 행정법이라고도함 ) 의목록으로전체 50개분야로구성되며제 42편이공중보건분야이다. 미국은연방정부와주정부체계로운영되는특성상, 각주정부별로주의특성에맞게법규정, 사업내용을운영하고있다 ( 표 7). 이에 CDC는주, 지역보건부가현장에서결핵전파를예방하고관리에사용할수도록 결핵관리법과정책 ( 공중보건과법담당자를위한핸드북 (CDC. 2009) 을제공하고있고, 국가결핵관리자문위원회 (National Tuberculosis Controllers Association, NTCA), 결핵퇴치자문위원회 (Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis ACET) 와함께미국내 50주의결핵예방및관리법률과규정, 결핵관리권고등을연구하여주, 지역보건부가법령제 개정시에포함되어야할내용등을제안한 결핵법령제안집 을발표하였다 (CDC. 2010). 또한, 미국장애복지법상신체장애에해당하는질병으로는시각장애, 청가장애, 언어장애 ( 농아 ), 암, 당뇨병, HIV 등과함께결핵도명기되어있다. 이법에따라결핵균감염자 ( 잠복결핵및결핵환자 ) 는장애인으로규정되며법에따라해고로부터보호되어야한다고정하고있다. 아울러전염성기간이끝나면 ( 치료순응과객담도말및배양음성 ) 이법에따라업무에복귀시켜야한다. 본장은미국전염성질환관련연방정부및주정부의법령에대해 CDC의 결핵관리법과정책 ( 그림 19) 과 결핵법령제안집 ( 그림 20) 과결핵법령을주로고찰하였다

43 표 7. 일부주의감염병및결핵관리방안 ( 법령등 ) Jurisdiction Alaska California Indiana Louisiana Los Angeles Maine Michigan Missouri Montana North Carolina New York City Pennsylvania San Antonio Source, Title, and Web Link Alaska Division of Public Health, TB Control in Alaska (Available at California Public Health Institute, California TB Control Law (Available at California TB Controllers Assoc. Guidelines, California TB Controllers Assoc. Guidelines (Available at California Public Health Law Work Group, Health Office Practice Guide for Communicable Disease Control in California (Available at Indiana State Department of Health, TB Control and Prevention Manual (Available at Louisiana Department of Health and Hospitals Office of Public Health, Tuberculosis Control Manual (Available at %20Tuberculosis%20Manual.pdf) County of Los Angeles Control Program, TB Control Program Manual (Available at Maine Center for Disease Control and Prevention, Maine Correctional Facility TB Tool Kit (Available at orrectionsthinktb.pdf) Maine Department of Health and Human Services, Maine TB Tool Kit for Shelters (Available at %20kit.pdf) Michigan Department of Community Health, MDCH Tuberculosis Program (Available at ---,00.html#guidelines) Missouri Department of Health and Senior Services, Tuberculosis Case Management Manual (Available at Montana Department of Health and Human Services, Montana Tuberculosis Program Manual (Available at _042307F.pdf) North Carolina TB Control Program, North Carolina Tuberculosis Policy Manual (Available at New York City Department of Health and Mental Hygiene, TB Information Kit for Health Care Providers (Available at Pennsylvania Department of Health, TB in the Commonwealth of Pennsylvania (Available at San Antonio Public Health Team, TB Prevention and Control

44 Virginia Washington Wisconsin West Virginia Program (Available at Virginia Department of Health, Virginia TB Control Laws Guidebook (Available at Tuberculosis/guidebook/documents/2001gdbk.pdf) Washington State Department of Health, Washington State Tuberculosis Services Manual (Available at Wisconsin Department of Health and Family Services, Wisconsin TB Program (Available at West Virginia Department of Health and Human Resources, West Virginia TB Control Program Manual (Available at 자료원 : CDC. Tuberculosis Control Laws and Policies: A handbook for public health and legal practitioners p7 그림 19. 결핵관리법과정책 (CDC, 2009) 그림 20. 결핵법령제안집 (CDC, 2010)

45 라. 연방정부의전염성질환에대한법률 미국연방헌법의통상조항 (Commerce clause) 25) 은보건인적자원부 (DHHS) 장관이공중보건서비스법 (Public Health Service Act, PHSA) 에대한권한의법적근거를제공하여보건부장관이필요시외국에서각주 (state) 로또는각주 (state) 간에전염병의유입, 전파, 확산을막기위한규제를만들고시행할수있게한다. 이권한은 CDC장에게위임되어, CDC가전염성결핵을포함한명기된감염병에감염되었거나노출된것으로판단되는경우체포, 격리, 조사및조건부억류해제등을할수있도록하고, 이권한하에 CDC의검역관리과 (Division of Global Migration and Quarantine) 는전염성결핵균을보유한사람이미국입국시격리 (isolation) 또는검역 (quarantine) 할수있다. 결핵을포함한전염병의전염성이있는상태이거나전염성이전상태라도공중보건위기상황을야기할가능성이있을것으로보이는경우각주 (state) 간의이동에대해격리또는검역할수있다. 또한, 주정부또는지방보건당국이적합한조치를취하지않거나 (inadequate) 주정부가연방정부에지원을요청하는경우주 (sate) 경계를넘어전염병의확산을막을수있는권한이있다. 미국헌법에있는이민과귀화조항 (Migration and Naturalization Clauses) 은연방정부가전염성질환전파를막기위해막기위해이민요청자에대해광범위한선별검사에대한규정을수립할수있게하였으며, 이에따라흉부X선검사와객담배양검사 ( 흉부X선검사이상소견이있는경우 ) 와같은포괄적의학검사를요구할수있다. 또한, 연방정부이민법은미국이민세관부가결핵질환의불법체류자의입국거부와출국조치를할수있도록권한을부여한다 (CDC. 2009). 25) 미국연방정부의권한을명기한미국헌법규정 (Article 1, Section 8, Clause 3)

46 1) 주정부의전염성질환에대한법률 공중보건법의대부분은감염성질환관리를위해질병감시, 신고보고, 검사와선별검사, 예방접종, 의학검사및치료, 직접복약확인 (DOT), 구금 (detention), 검역 (quarantine) 과격리 (isolation) 와같은필수적인공중보건실행내용을포함한다 ( 표 8). 가 ) 질병감시 (Surveillance) 법에따라부족, 주및지역보건당국이결핵을포함하는전염성질환또는만성질환에대한질병감시를할수있으며질병감시로수집된자료는 공공보건자료개인정보보안법 (Public Health Privacy Law) 에따라질병예방과관리를위해 CDC나기타다른연방정부를포함하는다른보건당국과공유가가능하다. 나 ) 신고보고부족, 주및지역보건당국은보건의료제공자, 시설, 실험실, 약사, 환자등에게특정전염성질환에대해신고보고하도록규정한다. 알래스카주법의경우보건사회서비스부는보고대상질병또는공중보건학적으로중요한질병이나상태에대한목록을유지하도록규정하고있다. 지역보건부에서수집된전염성질병정보는개인식별정보를제외하고최종적으로 CDC에보고된다. 다 ) 검사와선별검사 (Testing and Screening) 많은주의공중보건법은치료, 취업등을위해전염성질환에대해검사를요구한다. 선별검사는정의된인구집단에대한체계적인의학적검사의적용을의미한다고되어있다 ( 26) 재인용 ). 캘리포니아의법은최근 2년간전염성질환이없었다는것을증명하지않는한공원, 놀이터, 레크레이션센터, 해변등에취업할수없도록규정하고있다. 26) Black WC., Welch G. Screening for Diseases. Am. J. Roentgenlogy. 1997; 168(1):3. CDC, 2009 재인용

47 라 ) 예방접종 미국 CDC 의권고백신에는결핵예방접종백신 (BCG) 가포함되어있지 않으며일부특정기준에맞는경우에한해접종이가능하다. 마 ) 의학검사및치료개인의건강과생명보호, 타인에대한전파예방, 약제내성예방의관점에서강제검사와치료를실시할수있다. 예를들어, 주의보건위원회는비순응결핵환자에대해법원에입원명령 (commitment) 를요청할수있으나이경우에도환자가거부하는경우강제치료를할수없다. 다만, 전염성소실이확인될때까지환자를지역사회로부터격리할수는있다. 바 ) 직접복약확인 (Directly Observed Therapy, DOT) 직접복약확인은의학적치료완료를위해사용되며보건관리자나의료인이환자의복약을확인하는형태로운영된다. 일부결핵환자와같이비전염성상태의환자에게구금에대체되어보다효과적인방법으로사용되기도한다. CDC의권고에도불구하고모든주에서 DOT를법제화하고있지는않다. 사 ) 구금 (Detention) 지역사회를감염병으로부터보호하기위하여전염성질환자의의학조건에적합한보건시설이나다른적합한시설에구금할수있다. 질환자공중보건법에따라보건당국이전염성질환자에대해지역사회보호를위해구금 (detention) 할수있다. 이는우리나라결핵예방법상의입원명령과유사한제도로사료된다

48 아 ) 격리와검역 (Isolation and Quarantine) 공중보건법에따라보건당국은전염성질환의전파를예방하기위하여, 전염성질환에노출되어잠복기에있는사람에대해검역하거나, 전염성이있는전염성질환자에대해전염성질환자에대해격리할수있다. CDC는격리와검역을구분하여사용하고있으며격리는전염성환자그자체를격리하는것으로, 검역은이보다넓은범위로전염성질환이발병하지않았더라도전염성질환자에게노출되었거나잠복기에있는경우, 향후발병의가능성이있는경우를포함한다. 일부주의경우전염성질환그자체만으로도격리할수있도록규정하는반면, 일부주는위험한행동에연관될때만격리를시행하도록규정한다. 또한, 격리와검역으로인한대상자의이동제한이헌법에규정된개인의자유를제한할수있으므로법규정간의주의깊은균형이필요하다고보았다

49 표 8. 일부주정부 의결핵관리법내용 (2008 년 5 월현재 ) 목적공중보건수단 AZ CA CO FL GA IL IN KS KY LA MA MD MI MO MS MT NY NYC OK OR SC TN TX VA WI 합계 결핵 환자 예방 결핵 환자 관리 결핵관리사업 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 21(84%) 선별검사 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 25(100%) 검사, 진단 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 22(88%) 보고 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 25(100%) 조사 X X X X X X X X X X X X X X X X X 17(68%) 치료 치료 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 24(96%) DOT X X X X X X X X X X X X X 13(52%) 긴급구금 X X X X X X X X X X X X X X X X X 17(68%) 특정 검역 X 1(4%) 수단 격리 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 22(88%) 활동제한 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 20(80%) 강제 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 19(76%) 적법절차 X X X X X X X X X X X X X X X X X 17(68%) 개인정보보호 X X X X X X X X X X X 11(44%) 편견금지 X X 2(8%) 종교적제외규정 X X X X X X X X X 9(36%) 특정인특정인구집단 X X X X X X X X X X X 11(44%) 구집단고려 주 (state) 명 : AZ: 아리조나, CA: 캘리포니아, CO: 콜로라도, FL: 플로리다, GA: 조지아, IL: 일리노이, IN: 인디아나, KS: 캔사스, KY: 켄터키, LA: 루이지애나, MA: 매사츄세츠, MD: 매릴린드, MI: 미시건, MO: 미조리, MS: 미시시피, MT: 몬타나, NY: 뉴욕 NYC: 뉴욕시, OK: 오클랜드, OR: 오레곤, SC: 사우스캐롤라이나, TN: 테네시, TX: 텍사스, VA: 버지니아, WI: 위신콘신 DOT 직접복약확인 (Directly Observed Treatment), 적법절차 (Due of Process) 자료원 : CDC. Tuberculosis Control Laws and Policies. p

50 제 4 절. 미국의결핵관리계획및주요내용 가. 미국국가결핵관리계획 미국은 1944년미의회에서결핵관리예산을지원하기시작하면서국가차원의결핵관리프로그램이수립되었으며, 1959년부터결핵퇴치목표를설정하고결핵관리를추진한결과 1980년대초반에인구 10만명당 10명미만으로돌입하였다 27). 1960년대부터는학교입학시, 모든아이들이결핵균피부반응검사검사를받은후양성자는흉부방사선검사와가족및밀접접촉자검사를받도록권고하고, 14세의모든학생은결핵균피부반응검사를받도록하였다. 1970년대이후환자감소로인해결핵에대한관심이적어지는가운데결핵예산등인프라가감축되면서 1986년부터 1992년사이에결핵환자가증가하였다. 또한, 결핵치료제직접복약확인 (DOT) 이 1990년초경에도입되었다. 그림 21. 미국국가결핵실행지침 자료원 : CDC. Naional Action Plan ) CDC. TB incidence in the US. Available at 권윤형, 이연경, 고운영. 국외결핵관리정책심으로소개 : 미국, 일본을중심으로. 주간건강과질병 2015;(8)50: 재인용

51 2015년 12월미국정부는국내외적결핵위기를극복하고 WHO의결핵퇴치목표및 STOP TB을지지를위해 5개년의국가결핵관리실행계획을발표하였는데, 1 MDR-TB 퇴치를위한국내역량을강화하고, 2국제적인역량과협력을향상시키며, 3 기초및응용연구가속화를주요전략으로삼았다. 미국결핵관리의주요지표는크게결핵발생률감소, 환자관리및치료, 진단실험실보고, 접촉자조사, 이민자와난민대상결핵검사, 자료보고, 사업평가및인적자원에대한것을포함한다 ( 표 9, 10, 그림 21)

52 표 9. 미국결핵관리지표및목표 세부지표내용 2020 년목표 결핵발생률감소 결핵발생률결핵발생감소 1.4/100,000 미국출생자중결핵발생미국에서출생한사람의결핵발생감소 0.4/100,000 미국외국가출생자중결핵발생감소 미국출생자중비히스패닉또는아프리카흑인중결핵발생감소 미국외다른국가에서출생한사람중결핵발생감소 11.1/100, /100,000 5 세이하어린이의결핵발생 5 세이하어린이에서발생한결핵감소 0.3/100,000 환자관리및치료 결핵환자의 HIV 상태인지 검체채취일로부터 7 일이내도말양성결핵환자의치료시작율향상 지침에따른초기치료시작 객담배양검사결과보고 객담배양결과음전 치료완료 진단실험실보고 결핵환자중 HIV 검사결과확인자 ( 음성자또는양성자 ) 비율증가 98% 객담도말양성자중검사일로부터 7 이이내결핵치료시작자비율증가 97% 결핵환자중지침에따라항결핵제 4 제치료시작비율증가 12 세이상흉부또는호흡기결핵진단다중 객담배양검사결과보고율증가객담배양양성의환자의치료시작 60 일 이내음전률향상 12 개월이내치료요법으로치료하는신규결핵 환자의 12 개월이내치료완료율향상 97% 98% 73% 95% 검사실의검사결과보고시간 -객담배양시간검사실의검사결과보고시간-분자생물학적진단 (n ucleic acid amplification assay, NAA) 감수성검사결과결핵균유전자검사접촉자조사 객담채취일로부터 25 일이내검사실에서검사결과를보고하는비율향상 NAA 로결핵을진단하는경우, 검체채취일로부터 6 일이내검사실에서결과를보고하는비율향상배양검사결과양성인경우, 감수성검사결과보고율향상배양검사결과양성자에대한유전자검사결과보고율향상 78% 92% 100% 100% 접촉자파악 객담도말양성인결핵환자의경우접촉자정보를파악하는비율증가 검사객담도말양성결핵환자의접촉자에대한 93% 100%

53 치료시작치료완료이민자와난민대상결핵검사검사시작검사완료치료시작치료완료자료보고결핵신고보고결핵사업평가감염병신고보고사업평가 결핵검사율향상 객담도말양성환자의접촉자중잠복결핵감염진단자의치료시작율향상 객담도말양성환자의접촉자중잠복결핵감염진단자의치료완료율향상 미국입국전자국에서실시한흉부방사선검사결과이상소견을보이는이민자또는난민에대해신고받은일로부터 30일이내의학적검사시작비율향상미국입국전자국에서실시한흉부방사선검사결과이상소견을보이는이민자또는난민에대해신고받은일로부터 90일이내의학적결핵검사를완료하는비율향상미국입국전자국에서실시한흉부방사선검사결과이상소견을보이는이민자또는난민이미국내에서실시한검사결과잠복결핵감염또는기왕력 ( 과거결핵 ) 으로진단되고치료를권고받은경우치료시작율향상미국입국전자국에서실시한흉부방사선검사결과이상소견을보이는이민자또는난민이미국내에서실시한검사결과잠복결핵감염또는기왕력 ( 과거결핵 ) 으로진단되고치료를권고받은경우치료완료율향상 CDC 에보고해야하는결핵신고보고양식의 필수항목완료율 CDC 에보고해야하는결핵사업평가서의 필수항목완료율 CDC 에전자문서로보고하는 감염병신고보고시스템의필수항목완료율 91% 81% 84% 76% 93% 83% 100% 100% 93% 시행사업평가 담당자평가 사업진행상황모니터링및평가결과추후관리와같은사업평가 결핵사업참여자중담당자평가에참여하는비율증가 인적자원 계획 교육 결핵사업계획서에인적자원개발계획포함및연간사업진행률을포함하는비율증가 담당자교육을시행률향상 자료원 : CDC. National TB Program Objectives & Performance Targets for pdf 인출

54 표 10. 미국 Healthy People 2020 지표및목표 1. 결핵발생률감소 기준 목표 자료원 주정부및워싱턴디시에서 CDC에신고된신규결핵환자수 : 2005년기준 10만명당 4.8명신규결핵환자 10만명당 1.0명국가결핵감시시스템 (National TB Surveillance System, NTSS), Bridged-race Population Estimates, 보건통계청, 인구센서스 ) 2. 치료완료율향상 기준결핵환자의치료완료율 : 2005 년기준 81.9% 목표 93.0 % 자료원 국가결핵감시시스템 (NTSS) 3. 핵산증폭검사 (NAAT) 결과양성인환자의객담배양검사를통한확진비율 기준 검체채취후 2 일이내 NAAT 검사결과양성인환자의 객담배양확진비율 : 2008 년기준 32% 목표 77% 자료원 National TB Surveillance System (NTSS), CDC/NCHHSTP 4. 객담도말양성결핵환자 ( 활동성결핵환자 ) 의잠복결핵감염진단된접촉자의 치료시작율 기준 객담도말양성결핵환자의접촉자중잠복결핵감염진단자의치료시작율 : 2007년기준 68.1% 목표 79.0% 자료원 결핵사업평가통합보고서, 국가결핵감시시스템 5. 성인결핵환자중 HIV 검사비율 기준 세성인결핵환자중 HIV 검사비율 : 2008 년 기준 73.3%

55 목표 86% 자료원 국가결핵감시시스템 자료원 : Office of Diseases Prevention and Health Promotion. Healthy People Immunization and infectious disease. iseases/objectives 인출

56 나. 환자관리및신고보고 결핵은성별, 인종또는민족, 소득, 합병증또는지리적위치에따라불평등을야기할수있으며, 이를예방하고보다철저한예방관리를위해인구집단별-교정시설, 어린이, 아프리칸아메리칸, 노숙자, 임신부- 특성에맞는결핵환자관리를권고하고있다. 결핵감시초기에는각주로부터발생한총환자수를보고받아집계하였으나, 1979년 CDC에서감시체계를운영하면서현재와유사한개별환자발생보고받는형식으로변경 28) 하였다. 1953년국가결핵감시체계가운영된이래신고서는 1963년, 1975년개정되었으며현재사용중인결핵신고보고서는 2009년도에개정되었다. 결핵검사결과상진단된결핵또는검사결과가없는경우임상적으로정의된결핵사례에대해보고한다. 신고서는크게 3부분, 결핵사례신고, 초기약제감수성검사보고 ( 추후보고서 1), 결핵사례완료보고 ( 추후보고서 2) 로구분되며총 6장으로구성된다 (CDC. 2009). 결핵신고보고서작성을돕고정확한신고를위해 CDC는온라인교육실시및 162페이지에이르는방대한학습자료 (CDC, 2009, 그림 16) 를제공하며, 매년실시하는주정부등의결핵관리자교육등을통해신고보고교육을실시하고있다. 신고보고서교육자료는각보고항목에대해자료수집목적, 작성방법등에대해실례를들어상세히설명하고있다 ( 그림 22). 구체적으로살펴보면결핵사례신고부분은총 3장으로, 확진된모든결핵환자에대해환자의인구학적정보, 진단실검사결과, 치료과정, 결핵위험요인에대한평가결과를작성보고한다. 신고보고시개인정보보호에대한책임은주또는지역보건당국에게있으며주나지역보건당국이환자의개인정보를수집하여도 CDC로제출시개인식별정보를제외하고신고한다. CDC는결핵신고보고서자료에 28) Binkin NJ and et al. Tuberculosis prevention and control activities in the United States: an overview of the organization of tuberculosis services. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(8):

57 접근권한을제한하고서류문서는보안장치가된장소에보관하도록 권고한다. CDC 는수집된자료를통계와분석, 결핵의역학적특성을 파악하기위해서만사용한다. 그림 22. 결핵신고보고서교육자료 (CDC, 2009) 결핵신고서의결핵환자사례에대한보고는총 3 장 ( 문항 1-37, 그림 17) 로모든결핵환자에대해작성하며진단결과, 의료기록등치료과 평가과정을포함한다 ( 표 11 번역본참조 )

58 그림 23. 미국 CDC 의결핵신고보고서 자료원 : CDC. 신고서두번째부분은초기약제감수성결과보고 ( 추후보고서 1) 은결핵환자의약제감수성결과가나온이후작성보고하는양식으로객담배양검사에서양성을보이는모든결핵환자에대해작성하며유전자형정보와약제감수성결과를포함하여보고한다 ( 총1장, 문항 38-40, 그림 13). 신고서마지막부분인환자완료보고서 ( 추후보고서 2) 는 2장으로구성 ( 문항 41-49) 되며결핵진단을살아있을때받은모든결핵환자에대해초기결핵신고서를신고보고한후 2년이내에치료완료내용을포함한환자완료보고를해야한다 ( 표 12, 그림 24)

59 그림 24. 미국 CDC 의결핵신고보고서 자료원 : CDC

60 표 11. CDC 결핵환자신고보고서 환자이름 : 주소 : 1. 보고일 2. 전송일 3. 사례번호주사례번호카운티사례번호주사례연계번호카운티연계번호 결핵환자신고보고서 보고연도 / 주코드 / 지역에서배정번호 생년월일 월 / 일 / 년도 9. 성별 카운티에서결핵 환자로인정한날 10. 민족 11. 인종 비전염성결핵 7. 과거결핵진단 12. 출생지 예 아니오 과거진단연도 13. 미국도착일 14. 소아결핵환자 (15 세이하 ) 주양육자의출생지 양육자 1. 양육자 결핵진단상태 생존 사망사망했다면, 사망일사망했다면, 사망원이이결핵인가? 예 아니오 16. 결핵진단부위 전체 3 장중 1 장

61 환자이름 : 주정부사례번호 : 17. 객담도말검체채취일 양성 미시행 월 / 일 / 연도 음성 모름 18. 배양검사검체채취일결과보고일 양성 미시행월 / 일 / 연도월 / 일 / 연도 음성 모름검사실 : 공공보건검사실 민간검사실 기타 19. 조직또는또는다른체액에대한도말, 병리검사 양성 미시행검체채취일 : 분류번호 : 음성 모름검체종류 : 객담 병리조직 결과보고일 : 월 / 일 / 연도 검사실 : 공공보건검사실 민간검사실 기타 20. 조직또는기타다른체액배양 양성 미시행검체채취일 : 분류번호 : 음성 모름검체종류 : 객담 병리조직 결과보고일 : 월 / 일 / 연도 검사실 : 공공보건검사실 민간검사실 기타 21. 유전자핵산검사 양성 미시행 검체채취일 : 월 / 일 / 연도 결과보고일 : 월 / 일 / 연도 음성 모름 검체종류 : 객담 검사실 : 공공보건검사실 미정 객담이아닌경우기재 민간검사실 기타 초기흉부방사선검사또는영상검사 22A. 초기흉부방사선검사 정상 이상소견 (TB) 미시행 모름 이상소견 : 공동 (cavity) 여부 : 예 아니오 모름 Miliary TB: 22B. 흉부 CT 또는다른영상검사 정상 이상소견 (TB) 미시행 모름 예 아니오 모름 이상소견 : 공동 (cavity) 여부 : 예 아니오 모름 Miliary TB: 예 아니오 모름 23. 피부반응검사 (TST) 피부반응 25. 결핵진단의계기 양성 미시행 검사장소 : 결핵증상 음성 모름 검사일 : 측정치 : mm 흉부방사선검사이상소견 접촉자조사 23. IGRA 검사 양성 미시행 음성 모름 미정 검체채취일 : 검사종류 : 고위험집단 보건의료인 채용검사 우연한검사결과 모름 전체 3 장중 2 장

62 환자이름 : 주정부사례번호 : 26. 결핵진단시의 HIV 상태 음성 미정 미시행 모름 양성 검사거부 검사는시행하였으나결과모름 양성인경우주정부 HIV/AIDS 사례번호 시티 / 카운티의 HIV/AIDS 사례번호 28. 결핵진단시교정시설수용여부 아니오 예 모름 27. 결핵진단전 1 년이내노숙자여 부 아니오 예 모름 예 인경우 연방교도소 지역교도소 기타교정시설 주교도소 청소년교정시설 모름 예 인경우이민국의보호하에있는지 아니오 예 모름 29. 결핵진단시장기요양시설거주여부 아니오 예 모름 요양원 거주시설 약물치료시설 모름 의료기관관련시설 정신질환거주시설 기타장기요양시설 30. 일년이내주된직업 보건의료인 임시직 퇴직 비구직인 ( 학생, 가정주부, 장애인등 ) 교정시설직원 기타직업 직업없음 모름 31. 지난해주사약물사용 32. 지난해비주사약물사용 아니오 예 모름 34. 결핵발병위험요인 아니오 예 모름 다제내성결핵환자접촉 잠복결핵감염치료미완료 당뇨병 33. 지난해과도한음주 아니오 예 모름 기타 결핵환자접촉 TNF-α 길항제치료 말기신질환 없음 2 년이상경과한미평가접촉자 장기이식자 면역저하자 (HIV/AIDS) 35. 미국입국첫해상태 해당없음 Ÿ 미국출생 ( 또는외국출생이나부모가시민권자 ) Ÿ 미국외곽지역, Territory, 섬지역출생 37. 초기치료약제 36. 치료시작일아니요 / 예 / 모름월 / 일 / 년 Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin Rifabutin Rifapentine 기타의견 이민비자 여행비자 망명자 학생비자 가족비자 기타이민상태 취업비자 난민 모름 아니요 / 예 / 모름아니요 / 예 / 모름 Moxifloxacin Ethionamide Cycloserine Amikacin paramino salicylic Kanamycin acid Capreomycin 기타 Ciprofloxacin Levofloxacin Ofloxacin 전체 3 장중 3 장

63 환자이름 : 주정부사례번호 : 47. 직접복약확인 (DOT) 아니오. 자기주도복약 예. Totally Directly Observed 예. 직접복약확인 (DOT) 과자기주도복약혼용 48. 최종감수성결과 추후감수성검사가시행되었는지? 아니오 예 모 49. 최종감수성검사결과내성감수성미시행모름이소니아지드리팜핀피라지마이드스트렙토마이신리파부틴리팜펜틴에티오나마이드아미카신카나마이신의견 내성감수성미시행모름카페오마이신시프로플록사신레보플록사신미옥시플록사신기타퀴놀로논시클로세린파라아미노살리클릭산기타약제 ( 기재 ) 전체 2 장중 2 장

64 초기약제감수성보고서 ( 추후관리 보고서1) 사례보고연도 주정부사례번호 결핵배양검사양성인모든환자에대해보고 38. 유전자형분석번호 검체는유전자형분석을위해전달여부 아니오 예 전달한경우유전자형등록번호 39. 초기약제감수성검사 약제내성검사완료여부 아니오 예 모름 시티 / 카운티사례번호 약제내성검사결과를모르거나실시하지않은경우, 동보고서는작성금지 40. 초기약제감수성검사결과내성감수성미시행모름내성감수성미시행모름카페오마이신이소니아지드시프로플록사신리팜핀레보플록사신피라지마이드미옥시플록사신스트렙토마이신기타퀴놀로논리파부틴시클로세린리팜펜틴파라아미노살리클릭산에티오나마이드기타약제 ( 기재 ) 아미카신카나마이신의견 전체 1 장중 1 장

65 환자이름주소 사례완료보고서 ( 추구관리보고서-2) 사례보고연도 주정부사례번호 * 결핵사례로포함된연도 시티 / 카운티사례번호 41. 객담배양검사음전여부 아니오 예 모름음전되지않은경우이유 : 음전된경우첫번째음전결과의객담채취 추구관리안함일 객담추구관리안함, 객담배출없음 ( 연도 / 월 / 일 ) 42. 이사 / 이동 사망 환자거부 기타이유 모름 환자추적관리실패 환자가결핵치료중에이사하였는가? 아니요 예이사하였다면, 어디로이사하였는지기재 동일한주 (state), 관할지역외 : 세부적으로시티 / 카운티기재 타주 (state) 로이사 : 주명기재 국외로이사 : 국가명기재 국외로이사하였다면, 국외전원을하였는지? 아니오 예 44. 치료중단또는치료미시작사유 치료완료 결핵아님 추적실패 사망 43. 치료중단일 ( 연도 / 월 / 일 ) 치료거부 기타 치료부작용 모름사망하였다면사망원인 : 결핵과관련하여사망 결핵치료관련사망 결핵과연관성없음 모름 45. 치료가 12개월이상진행되는이유 리팜핀내성 비순응 임상적인필요-기타이유 약물부작용 치료실패 기타이유 46. 치료받는외래병원 지역 / 주보건부 IHS, 부족병원 입원치료만실시 모름 민간외래병원 기관 / 교정시설 기타기타의견 전체 2 장중 2 장

66 다. 접촉자조사결핵전파차단과유행예방및잠복결핵 / 결핵환자의시기적절한치료를위해접촉자를실시하며, 접촉자조사대상은가구원, 친구, ( 직장 ) 동료, 동거인또는같은방사용자이다 ( 그림 25). 그림 25. 접촉자조사프로토콜 자료원 : CDC. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. December 16, 2005;54(RR15);

67 라. 잠복결핵감염관리 1) 접촉자조사미국은모든결핵환자의접촉자에대한조사를실시하며, 접촉자에게잠복결핵감염를권고하고, 조사결과잠복결핵감염으로진단되면결핵을배제하고잠복결핵감염치료를권고하고있다 ( 다제내성결핵포함 ). 2) 잠복결핵감염관리및치료미국은과거 30년이상결핵예방및관리를위해필수요소로잠복결핵감염관리하고치료해왔다 ( 그림 26). CDC는미국에서 1천3백만명에달하는사람들이결핵에걸린것으로추정하며, 잠복결핵감염치료를받지않으면 10 명중 1 명이결핵에걸릴것이라고추정한다. 잠복결핵감염자중누가결핵으로발병할지를예측하기는어렵지는일부인구집단은결핵으로발병할확률이높아발병위험이높은집단의결핵균감염여부를검사하도록권고하고있다. CDC와미국예방서비스TF의결핵균검사를권고하는인구집단은다음과같다. 결핵환자와긴밀접촉자 결핵유병률이높은지역출신또는빈번하게방문하는경우 병원, 장기요양시설, 교정시설또는노숙자보호소이용자 HIV, 당뇨병또는기타건강문제로인하여취약한경우 결핵환자또는결핵의심환자의최근접촉자는잠복결핵감염및결핵검사를받아야하며, 잠복결핵감염검사결과양성의경우치료가권고되며, 음성인경우는노출후 8-10주후에재검사가필요하다. 다만, 5세이하의아동과면역저하자는 2차잠복결핵감염검사또는의학적

68 평가결과가나오기전까지우선치료를시행하며, 일부고위험밀접접촉자는잠복결핵감염검사결과와무관하게치료를완료하도록권고한다. 감수성결핵환자또는감수성결과를모르는결핵환자와접촉자 TST 또는 IGRA 양성 연령과무관하게 INH, INH+RPT 치료 이소니아지드내성결핵환의접촉자 TST 또는 IGRA 양성 4개월 RIF 치료 다제내성결핵환자의접촉자 TST 또는 IGRA 양성 다제내성결핵전문가와상담 또한, 일반적으로잠복결핵감염치료에대한확인서가있는경우재치료를하지않으나일부결핵발병의고위험군 ( 면역저하자, 소아등 ) 의경우재치료를할수있다임신부의경우 HIV감염자또는최근노출자는즉시잠복결핵감염치료를시행하나그외는분만이후에시행하며이소니아지드매일복용또는주당 2회복용과함께피리독신 (10-25mg.day) 를권고한다. 임신부또는임신예정인경우 12주단기요법은권고하지않는다. 또한임신기간과분만후처음 2-3개월은간독성의위험이높아결핵발병의고위험군이아닌경우분만후 2-3개월간잠복결핵감염치료를지연하는것도고려해야한다. 모유수유시는 INH는권하지않으며산모와신생아에게피리독신병합을권한다. 최근결핵균에감염된 5세이하소아와신생아는결핵발병위험이매우높다. 결핵균감염소아의성인접촉자대상결핵감염검사를실시하여결핵환자를찾는것이필요하다. INH 관련간염의위험이있다. 간독성의고위험군이아닌경우정기적인간검사는필요하지

69 않으며 2-11세아동의경우 9개월 INH를선호한다. 또한, 다제내성결핵환자의접촉자가잠복결핵으로진단되면잠복결핵감염치료를권고한다 29) ( 내부면담 ). 잠복결핵감염치료율의향상을위해서는치료장벽의해소가필요하다. 크게환자관련장벽, 병원 ( 제공자 ) 측의장벽, 그리고치료장벽으로구분하여볼수있다. 환자관련장벽은외국출생이민자에있어피부반응검사의양성결과는일반적으로생각될수있으며, 예방접종과피부반응검사와의차이, 검사의결과, 결핵전파및예방, 결핵균노출과결핵균감염, 치료비용, 결핵에대한사회적편견, 합병증, 문화, 언어, 종교, 거주불안정등이환자와관련된장벽으로나타났다. 사무소 ( 병원 ) 측면의장벽으로는긴대기시간, 의사면담또는전원시긴대기, 편리하지않은방문시간, 복잡한전화체계등이장벽이될수있다. 치료장벽으로는잠복결핵치료요법의복잡성과치료기간, 치료약제부작용, 재처방을위한잦은병원방문과치료비용등을들수있다. 29) CDC. Management of persons exposed to multidrugresistant tuberculosis. MMWR Recomm Rep 1992;41:

70 그림 26. 미국의결핵발생률현황및잠복결핵감염정책변화 ( 재인용 ) 자료원 : 주간건강과질병 2015;(8)50: 재인용 30) 3) 2018년잠복결핵감염치료에대한개정권고 CDC는 2018년잠복결핵감염치료에대한권고 31) 를개정 발표하였다. 주요개정내용은 2011년권고한잠복결핵감염치료요법의적용연령확대와복약확인을자기주도복약까지로확대한것이다 ( 표 12, 그림 27). 그간의잠복결핵감염치료를위한 이소니아지드와리파펜틴 약제의 12주단기치료요법은 12세이상성인을대상으로직접복약확인 (DOT) 로권고하였다. 금번개정한권고는 2세이상의잠복결핵감염치료에있어 12주단기요법을확대적용하고, 자기주기복약도허용하였다. 주요내용은다음과같다. 30) 권윤형, 이연경, 고운영. 국외결핵관리정책심으로소개 : 미국, 일본을중심으로. 주간건강과질병 2015;(8)50: ) CDC. Update of Recommendation for use of once-weekly isoniazid-rifapentine regimen to treat latent mycobacterium tuberculosis infecion. MMWR 2018; 67(25):

71 성인잠복결핵감염자에대한 2제단기치료요법권고 ( 기존권고와동일함 ) 2세-12세잠복결핵감염자, HIV/AIDS질환이있는잠복결핵감염자, 리파펜틴약제와수용가능한약물상호작용이있는항바이러스제복용자에게 2제단기치료요법권고확대 ( 이소니아지드 + 리파펜틴, 12주간주1회복용 ) 2세이상잠복결핵감염치료시직접복약관찰또는자기주도복약방법으로복약관리 ( 기존권고는직접복약관찰권고 ) 이러한권고는 CDC의 systematic review 결과에기반한것으로, 2-17세아동대상직접복약관찰을통한 2제단기요법치료와 9개월이소니아지드치료법에대한무작위임상실험결과두치료법간에차이가없었다. 또한많은재원부담을야기하는직접복약관찰에대한재원부담요법과자기주도복약관리의비교연구는 18세이상인구만을대상으로시행되었으나, 전문가의견수렴등에기초하여 2세-17세를포함하여잠복결핵감염자의자기주도복약을권고하였다. 아동의경우보호자가관여하는자기주도복약이며일부전문가는 2-5세의경우직접복약관찰을주장하기도하였다 ( 표 12, 그림 27)

72 표 12. 잠복결핵감염치료를위한항결핵제용량및복용기간 약제명 용량 복용횟수 복용기간 리팜핀 (Rifampin) Ÿ 성인 10mg/kg, 최대용량 600mg 매일 4 개월 이소니아지드 + 리팜펜틴 (Isoniazid +rifapentine) 이소니아지드 Ÿ INH - 15mg/kg, 최대용량 900mg Ÿ RPT: kg 300mg kg 450mg kg 600mg ,9kg 750mg kg 900mg( 최대용량 ) 성인 5mg/kg 아동 10-20mg/kg 최대용량 300mg 9개월요법성인 15mg/kg 아동 20-40mg/kg 최대용량 900mg 6 개월요법 성인 5mg/kg 아동권고안함최대용량 300mg 성인 15mg/kg 아동권고안함최대용량 900mg 주1회매일주2회매일주2회 12주 9개월 9개월 6개월 6개월 잠복결핵감염치료를한경우반드시잠복결핵감염검사결과, 복용약제명, 복용약제용량, 복용기간, 흉부X-선결과를포함한확인서를발급하고결핵증상및징후발생시병원방문과결핵검사를받도록재교육을실시하여야한다. 다만, 잠복결핵감염치료여부와무관하게결핵증상이나징후가없는한반복적인흉부X-선검사는시행하지않는다

73 그림 27. 잠복결핵감염치료지침개정관련홍보 (CDC 홈페이지 ) 4) 교육, 홍보결핵교육네트워크 (TB Education and Training Network) 와결핵사업평가네트워크 (TB program Evaluation Network) 를운영하고있으며, CDC 결핵퇴치과는다음과같은 4개의결핵전문기관에예산을지원하여올바른정보제공과전문교육이제공될수있도록하고있다. Southeastern National Tuberculosis Center, based in Florida ( Global Tuberculosis Institute, based in New Jersey ( Heartland National Tuberculosis Center, based in Texas ( Curry International Tuberculosis Center, based in California (

74 또한, 주 / 지역보건담당자등을대상으로 1년에 1회이상의대면교육을실시하고 ( 그림 28), CDC 자체또는예산을지원하고있는전문기관을통해매우다양한온라인교육을제공하고있다. 일부교육은우리나라보수교육점수와같은교육점수를제공한다. 또한, 홈페이지, SNS 등을통해다양한결핵정보를대국민에게제공하고있다 ( 그림 29, 참고 2) 그림 년미국주정부결핵 관리자교육자료집, 2016 년. CDC 그림 29. 결핵인포그래픽 자료원. CDC. Statistics info graphic. phic/pdf/take-on-tuberculosis-infographic.p df 인출

75 참고 2. 대국민용교육자료예시 ( 번역 ) 미국예방서비스태스크포스 (United States Preventive Services Task Force) 의새로운권고는결핵 (TB) 감염에대한테스트를보다쉽게 실시할수있으며, 이는이후에발생할수있는결핵감염사례를예방하는데도움이될수있습니다. 결핵은한때미국에서주요사망원인이었지만의학발전과공중보건노력덕분에대부분의미국인의기억에서사라졌습니다. 그러나아직도많은사람들이이파괴적인질병으로고생하고있으며, 세계에서가장큰전염병사망원인으로남아있습니다. 우리는미국에서결핵을제거하기위해새롭고확장된접근이필요합니다. 이는잠복성결핵균감염자가결핵성질병을발병하지못하게하는것입니다. 잠복결핵감염은사람이결핵균에감염되었지만현재활동성결핵균을가지고있지않아다른사람에게결핵을전염시킬수없는상태입니다. 그러나이러한잠복결핵감염상태에서결핵균이활성화되면결핵질병으로변할수있습니다. ( 이하생략 )

76 마. 다제내성결핵관리 미국의결핵환자치료비용은평균 17,000 달러이며, 다제내성결핵환자치료는 15만달러, 광범위약제내성결핵환자는 48만2천달러가소요된다. 다제 / 광범위내성결핵환자의증가는높은의료비상승을가져올수있어, 미국백악관은 2015년 12월다제내성과의전쟁을위한국가실행계획 (National action plan for combating MDR TB) 을발표하였다 ( 국가결핵실행계획 ). 각주의보건부검사실에서실시한결핵감수성검사결과내성을보이는검체는 CDC 결핵퇴치과의실험실분과에보내확진을실시한다. 다제내성결핵환자역시일반결핵환자와같이주 / 지방보건부의결핵관리자가관리하며, 역학조사실시와접촉자에대한관리, 잠복결핵감염치료를실시한다. 미국의경우결핵환자가많지않아주치의가치료경험이많지않다면주 / 지방보건부의결핵치료전문가의자문을통한치료약제결정등을통해치료를시행할수있도록한다. 다제내성결핵 (multidrug resistant, MDR TB) 은 1차항결핵제인이소니아지드 (Isoniazid, INH) 와리팜핀 (rifampin, RIF) 에내성이생긴결핵이며, pre-externsively drug resistant(pre-xdr) 은다제내성환자중하나이상의퀴놀논약제에내성이며 2차항결핵주사제 ( 카나마이신, 카프레오마이신, 아미카신 ) 중하나이상에내성이있는결핵으로정의한다. 광범위내성결핵 (Extensively drug resistant, XDR) 은다제내성결핵환자중퀴놀논또는 2차항결핵주사제모두에내성이생긴결핵으로정의한다. 우리나라는다제내성결핵과광범위결핵으로크게구분하며다제내성결핵은결핵약제의가장중요한두가지약제인이소니아지드와리팜핀에동시에내성이있는결핵균에의해발생한결핵, 광범위내성결핵은배양된결핵균이약제감수성검사에서이소니아지드와리팜핀에내성이고한가지이상의퀴놀론계약제와 3가지주사제 ( 카프레오마이신, 카나마이신, 아미카신 ) 중한가지이상의약제에내성을보이는경우로정의한다 32)

77 바. 외국인대상결핵관리최근 CDC의검역담당부서는미국내이민요청자를대상으로입국전결핵검진을의무화하는법령개정을준비중으로입법을준비하고있으며, 잠복결핵감염검사방법은 IGRA로단일화하는방안을포함한다 (CDC 회의자료 ). 사. 보건당국의결핵진단역량강화주 / 지방보건부실험진단실은잠복결핵감염검사, 결핵객담도말및배양검사에대한수행능력을갖추고있으며, 보건부의실험진단역량강화를위하여 CDC는감염질환병대한주 / 지방보건부의역학및실험실역량강화사업 (Epidemiology and Laboratory Capacity for Infectious Diseases, ELC) 을시행하고있으며, 여기에는결핵진단에대한부분도포함된다. 2018년 CDC의 ELC 사업예산은약 2억달러수준이다. CDC 결핵퇴치과실험진단분과는결핵전장유전체 (Whole Genome Sequencing) 데이터베이스 (TB GIMS) 를운영중이며, CDC, 미시간공공실험진단실에서시행된다. 그외의지역은주보건부를통해객담배양검사양성인검체를전달하는방식이다. 아울러주보건부는 CDC 결핵퇴치과실험진단분과에약제감수성검사를요청할수있다. 아. 결핵관련연구수행 CDC는결핵역학연구컨소시엄 (TB Epidemiologic Studies Consortium, TBESC) 을구축하여주및대도시결핵관리프로그램, 관련실험실, 학술기관, 병원및비영리단체의결핵관련과학적연구역량을구축하도록지원하고있으며, 결핵임삼연구컨소시엄을통해북미및국제임상조사관과협력하여결핵감염및질병의진단, 임상관리및 32) 결핵진료지침개정위원회, 대한결핵및호흡기학회, 질병관리본부. 결핵진료지침 3 판

78 예방에관한연구를수행하고있다. 아울러결핵관련사회행동과학에 대한연구와사회경제적모델링연구도수행중이다

79 제 5 절. 조지아주결핵관리 가. 조지아주의결핵발생현황 조지아주정부는결핵관리정책및사업관리지침과결핵환자발생연보를발간하고있다 ( 그림 30, 31). 이에따르면 2016년 301명 (10만명당 2.9명 ) 의결핵신환자가보고되어 2015년 (10만명당 3.1명 ) 대비 6% 가감소하였다. 이중미국내출생결핵환자가 52% 를차지하며 48% 는국외출생결핵환자이며가장많은국외출생지는인디아, 멕시코, 이디오피아, 나이지라아순이었다. 결핵환자의 94% 에서 HIV상태가보고되었으며이중 11% 가동반감염자이었다. 집단시설거주가위험요인중하나로 9% 가진단이전노숙시설거주, 2% 는교정시설, 1% 미만은장기요양시설거주자이었다. 다제내성결핵환자는 3명이며, 이중 2명은결핵발생고위험국가출신이었다. 2015년접촉자조사중 87% 가의학적평가를완료하였으며잠복결핵감염진단자중 62% 가치료를시작하였고 75% 가치료를완료하였다. 그림 31, 32을보면조지아주의결핵발생률은미국전역의결핵발생률보다다소높았지만지속적으로감소하여 2016년의경우미국전역평균결핵발생률과같은수준으로감소하였다 ( 미국 2016년결핵발생률 10만명당 2.9명 )( 그림 32-33)

80 그림 30. 조지아주결핵보고서자료원 : Georgia Department of Health Gerogia Tuberculosis Report 그림 31. 조지아주결핵정책및사업관리지침, 2016 자료원 : Georgia Department of Health. Tuberculosis Policy and Procedure Manual, 2016 그림 32. 조지아주와미국의결핵발생률 현황, 1986 년 년 자료원 : 조지아주 년결핵보고서 그림 33. 조지아주카운티결핵환자수 자료원 : 조지아주 년결핵보고서

81 결핵유전형별로크고작은발생이있었는데 92개의작은유행 (2-3결핵환자 ), 22개의중간규모의발생 (4-9결핵환자 ), 9개의대규모발생 (10명이상) 에따른발생이있었다. 2012년부터 2016년까지 CDC의결핵유전자형관리시스템을통해 3명의동일결핵유전자형발병이경고되었다. 나. 조지아주의결핵신고보고관련법령 조지아주는관할지역내보건기관, 의사, 의료기관, 실험실종사자및기타의료관련종사자에게다음과같은결핵환자와잠복결핵감염자를발견시관련지역보건부에즉시신고하도록법제화하고있다 ( 조지아주공공보건결핵관리, 조항 ). 신고대상은 5세미만의잠복결핵감염자, 결핵확진환자, 결핵의심환자, 두가지이상의항결핵제로치료받는환자, 결핵균배양양성자, 객담도말검사양성자이다. 신고는조지아주정부의신고대상감염병감시시스템 (State Electronic Notifiable Disease Surveillance System) 을통해전산보고하거나신고보고양식을작성하여관할보건부에팩스로전송또는우편신고, 또는관할보건부에유선신고가가능하며관할보건부에전화신고가어려운경우조지아주보건부로신고하도록하고있다. 신고를하게되면관할보건소의결핵전담간호사가신고자에게유선으로환자관련정보를수집한후환자에게직접연락하여접촉자조사를실시하게된다. 결핵전담간호사는또한환자치료를모니터링하고적절한치료가시행되는지평가한다. 주정부홈페이지를통해다양한보고서식을제공하고있는데, 크게환자 신고보고서식 ( 초기신고서식, 추후관리보고서식, CDC제공확진환자신고서 ), 법적양식 ( 동의서, 치료계획서, 직접복약확인동의서, 의료교육동의서, 정보제공서 ), 환자관리서식 ( 결핵환자관리초기완료서, 환자전원서식등 ), 결핵평가서 ( 결핵증상선별검사, 결핵발생위험평가, 소아결핵발생위험평가 ) 을제공하고있다. 이중환자에게제공되는서식및동의서는영어외에버마어, 부탄어, 중국어,

82 한국어, 네팔어, 스페인어, 베트남어, 페르시아어등 9개국어로작성되어제공중이다 ( 참고. 한글용결핵치료계획서 ). 의료기관에서결핵환자관리시필요한내용을담은확인양식을제공하여의료인이결핵환자를치료하는데있어신고보고, 치료, 환자관리에있어도움을제공하고있다. 각지역의결핵담당자는결핵환자정보를주정부보건부에보고하여야하며주보건부는일정기간동안결핵환자및잠복결핵감염자의료정보를보관해야한다 ( 표 13). 표 13. 조지아주보건부의결핵환자정보보관기간정보명내용보관기간결핵환자에게제공된모든보건서비스마지막일로부터 21 환자사례 / 치료자료, 활동성결핵환자잠복결핵감염자년와이상소견의흉부방사선도포함함흉부방사선촬영한결핵환자기록 ( 흉부방년도부터 10년보관 - 사선음성기록 ) ( 보관년도의 일까지 ) 흉부방사선촬영한결핵환자기록년도부터 10년보관 ( 흉부방사선양성기 - ( 보관년도의 록 ) 일까지 ) 결핵환자에게제공된모든보건서비스결핵환자기록 ( 예방마지막일로부터 21 관련자료, 잠복결핵감염자의치료및치료 ) 년정상흉부방사선필림도포함됨 다. 결핵치료불순응자에대한조치치료에불순응하는경우법원을통해치료명령을내릴수있다. 각지역의결핵관리자를통해진행되는데, 이경우즉시주보건부에보고해야한다. 카운티변호사및환자변호사비용등소송관련비용은카운티보건부에서지불하며추후에주보건부에서환급받는다

83 치료불순응에대한법원치료명령에대한소송은일반적으로다음의 순서에따른다. ⓵ 디스트릭트보건담당자또는결핵코디네이터가치료불순응자에게등기우편으로세부적인치료와격리 ( 예. 공공장소에서수술용마스크착용등 ) 관련내용을전달한다. ⓶ 우편전달은하지않았더라도, 카운티보건부가환자에게세부적인지침을주었다는내용을기술하였고환자가치료계획서에서명하였음에도불순응하는경우보건부는결핵전파가능성을고려하여법원에치료명령을요할수있다. ⓷ 디스트릭트보건부는카운티변호사긴급이동제한을위한심리명령관련카운티변호사에게연락해야하며, 카운티변호사는판사에게명령서를발급받게된다. ⓸ 이명령서가발급된날로부터 7일이내심리일정이정해진다. 카운티경찰은불순응환자를심리진행일까지교도소또는호흡기격리병상이있는시설에구금하게된다. 만약카운티내에적절시설이없다면카운티경찰은다른카운티의교도소나병원에게연락할수있다. ⓹ 결핵환자에게도변호사가배정되며, 카운티변호사, 카운티보건담당자는법정에출두하여증언을하게된다. ⓺ 판사는결핵환자가보건부의세부지침을따르도록명령할수있다 ( 객담도말검사가 3회연속음성이거나직접복약확인관찰로 2주간복약시까지공공장소에서수술용마스크착용등 ). 환자가법원명령에따르지않는경우판사는법원명령불이행으로환자를격리시설이있는 ( 주결핵사업에서지정한 ) 교도소또는사우스캐롤라니아주에있는특수시설 (GeoCare) 에구금할수있다. ⓻ 카운티변호사가이러한일에경험이많지않다면다른카운티의변호사에게자문을구할수있다

84 조지아주보건부와사우스캐롤라니아의 GeoCare는입원명령을받은불순응환자조치를위해 MOA맺고있으며두기관은환자치료, 진료, 검사결과등을공유하며, GeoCare는비정상적인검사결과, 약물이상반응및이상소견에대해즉시공유하는등세부적인사항을지침으로정하고있다. 이와관련된비용은카운티보건부에서지불하며추후주보건부에서지원받으며지침에는법원명령서 ( 안 ) 도제시하고있다 (Georgia Department of Health, 2016). 라. 노숙자결핵환자관리노숙자결핵환자의적절한치료 ( 복약확인 ) 와치료완료를위해주정부는 1996년부터미국폐협회 (American Lung Association in Georgia, ALAG) 에예산지원을통해치료기간동안음식, 개인필요물품과교통비등을포함한저렴한숙소를제공하고있다. 2016년까지 749명이이사업의지원을받았다. 월별환자관리에대한검토를통해치료지속여부의확인과추가적으로필요한사항등을검토한다. 마. 교육조지아주보건부결핵부에서는매달 1-2회의 결핵접촉자조사, 결핵관련최신정보및피부반응검사수료과정 을운영하고있고피부반응검사법실습과평가를통한수료증을발급하고있다. 또한조지아주보건부는접촉자조사, 피부반응검사, 환자관리및직접복약확인 (DOT) 등에대한결핵강의에대한지구 (district) 의요청시강사를지원하고있다. 또한주보건부에서결핵전담간호사가결핵프로그램에대해상담하고있으며, 전담전화번호 ( ) 를제공하고있다. 바. 조지아주결핵환자접촉자조사서 조지아주보건부는결핵환자의접촉자조사를위한보고서식을개발 활용하고있다. 모든결핵환자별로작성되는접촉자조사서의주요

85 내용은접촉자의인적정보 ( 주소, 전화번호, 인종, 성별, 나이등 ), 결핵환자와의관계, 접촉환경, 마지막노출일 ( 접촉일 ), 접촉자조사의우선순위, 초기검사시행일자및내용과그결과등으로구성된다. 접촉자중잠복결핵감염자로진단되면치료를권고여부, 치료시작일및종료일, 미완료시그사유등을기재하도록하였다 ( 조지아주보건부서식및참고 3 참조 )

86 서식. 조지아주보건부접촉자조사보고서 신고일챠트번호 조지아주보건부접촉자조사보고이름추가보고번호 환자이름환자등록번호지역 ( 구 ) 주소 ( 우편번호 ) 고용주 ( 회사 ) 고용인 ( 회사 ) 전화번호 초기면담장소 : 집직장지역사회장소명일자 접촉환경이름 / 전화번호주소 ( 우편번호 ) 인종성별생일 / 나이 직장 집 여가생활 의학적위험 상동 ( 생략 ) 전화번호 : 면담일 : 집전화번호핸드폰 질병부위 : Pulmonary Pleural Lymphatic Bone/Joint Genito-Urinary Miliary Meningeal Peritoneal Other 2차면담장소 : 집 직장 지역사회 장소명 일자 환자와의관계 마지막접촉일 우선순위 고위험 중간 저위험 초기검사 일자 / 결과 성별 / 인종 생일 초기객담검사 : 채취일 : 흉부 X 선검사 일자 / 결과 a) 잠복결핵감염치료권고 b) 15 세이하의경우 DOT 시작일 a) 예 아니오 b) 예 아니오일자 : 일자 / 분류번호 a) 잠복결함감염치료중단일 b) 미완료 일자 : a) b) * 환자가 5세미만의경우결핵전파의원인이되는환자 : 접촉자가없는경우이유 : 보고서검토자이름 : 일자 비고 : 초기조사자이름 : 일자 : 연락처 : 2차조사자이름 : 일자 : 연락처 :

87 서식. 접촉자조사요약보고서 챠트번호 : 환자이름 : 생일 : 전체장중장 가구 총접촉자수 이전초기잠복결핵감 IGRA/TST검사염음성자수결과 흉부 X 선검사 + 양성 - 음성정상이상소견 접촉자조사요약 건강위험이추후IGRA/T 있는접촉자수 ST검사결과 + 양성 - 음성 잠복결핵감염잡복결핵감염치료중단자수치료시작자수 / 이유 잠목결핵감염치료완료자수 접촉자중활동성결핵발견자수 학교 / 직장 지역사회추가로진단검사를받은사람접촉자관련추가정보 : 자료완료일 서명

88 서식. 결핵환자접촉자검사보고서 결핵환자접촉자검사 전체장중장 검사장소 : 검사일 : 결핵환자 : 연락처 : 참고번호 : 접촉환경 직장 집 여가활동 직장 집 여가활동 직장 집 여가활동 직장 집 여가활동 직장 집 여가활동 직장 집 여가활동 이름 / 연락처 주소인종성별생일환자와의관계 결핵환자와접촉정도 일반 보통 없음 일반 보통 없음 일반 보통 없음 일반 보통 없음 일반 보통 없음 일반 보통 없음 IGRA/TST 검사일결과 IGRA/TST 검사일결과 비고 - 전원 - 권고 - 추후관리

89 참고 3. 조지아주한국어용활동성결핵치료계획 자료원 : 조지아주정부홈페이지. 활동성결핵치료계획 ( 한글 ) 인출

90 제 6 절. 캘리포니아의결핵위험평가 캘리포니아주의결핵관리사업중결핵위험평가 33) 에대해조사하였다. 미국은결핵발생률이감소한이후전국적으로환자발생률이매우낮은점과환자발생이특정인구집단에서집중되어있는점등을고려하여전체인구대상결핵균피부반응검사를지양하고고위험군대상의 TST 검사 (targeted) 를권고하는것으로 1996년관련지침을변경하였다 34). 미국호흡기학회와 CDC는공동으로잠복결핵감염치료부작용을모니터링하기위해서정기적으로기저간기능검사및추구간기능검사를실시하는것은불필요하고, 치료부작용관련증상에대한임상증상모니터링이중요하다는것을발표하였다. 이에캘리포니아에서결핵및잠복결핵감염검사를위하여사용되고있는결핵위험평가서를고찰하였다. 결핵발병위험이낮은집단의경우위양성결과에따른불필요한치료를받을수있으므로결핵감염위험이낮은사람은검사에서제외하며위험도가낮은집단에대한정례적검사도지양하도록하였다. 결핵발병위험도에따른우선순위는결핵발생률이높은국가에서출생한모든사람이며, 이외위험요인으로는당뇨병, 과거 1 년이내흡연자, 말기신장질환, 백혈병또는림프종, 규폐증, 두경부암, 장우회로 / 위절제술시행자, 만성흡수장애, 체질량지수 20 이하, 흉부X선상비활동성결핵이나치료력이없는기존결핵소견이있는경우이다 ( 표 14, 참고 4). 33) Fact-Sheet.pdf 34) American Academy of Pediatrics. Update on Tuberculosis Skin Testing of children. 1996;97:

91 표 14. 캘리포니아결핵위험평가 ( 번역 ) 사용지침 결핵감염위험이낮은사람은검사에서제외저위험집단에대한정례적검사는권장하지않으며, 검사결과가잘못되어불필요한평가와치료를받을수있습니다. 결핵발병위험도에따른우선순위보건체계의재원이결핵발생비율이높은국가에서출생한모든사람을검사할수없는경우다음의진행위험중하나이상을우선적으로고려해야합니다. 당뇨병 과거 1 년이내흡연자 말기신장질환 백혈병또는림프종 규폐증 두경부암 장우회로 / 위절제술시행자 만성흡수장애 체질량지수 20 치료력이없는기존또는비활성결핵으로보여지는흉부엑스레이결과가있는경우 ( 섬유증이나석회화되지않은결절을포함하나, 고립석회화결절이나고립된흉막비후는포함되지않음 ). LTBI 검사이외에도활동성결핵에대한평가

92 미국예방서비스태스크포스권고미국예방서비스태스크포스 (US Prevention Services Task Force, USPSTF) 는결핵감염률이높은국가에서태어난사람또는살았던사람, 노숙자구호시설및교정시설과같은고위험환경에살고있는사람을검사하도록권장합니다. 집단생활환경에서결핵에노출되는위험이증가하는것은시설및지역특성에따라크게달라지기때문에, 관할지역의검사권고사항에따르시기바랍니다. 감염성결핵환자와밀접접촉자또는면역저하자에대한검사는이미공중보건프로그램이나임상기준에의해권고되었기때문에 USPSTF는이들에대한검토를별도로하지않았습니다. 지역권장사항현지지역의권장사항에대해검사결정시고려해야합니다. 지역결핵예방관리사업은그지역의특성에맞게위험평가내용을수정할수있습니다. 의료서비스제공자는지역의결핵관리사업권고사항을반드시확인해야합니다. 결핵통제프로그램 : 의무검사및기타위험요인평가항목은가장위험요인이높은사람에게검사를집중시키는데목적이있습니다. 다만, 이위험평가와무관하게특정인구집단은관련법령, 규정또는결핵정책에의하여검사받도록권고될수있으며, 의료종사자, 교정시설의거주자또는직원, 약물남용교정시설, 노숙자보호소등이여기에해당됩니다. 위험요인으로서의연령 성인의경우연령은위험성평가에서고려되지않습니다. 그러나젊은 성인들은잠복기결핵에서활동성결핵에이르는기간이더길어질것으로

93 예상됩니다. 일부프로그램이나임상의들은외국에서출생한젊은성인에게 결핵검사의우선순위를부여할수있습니다. 재검사를해야하는경우재검사는이전검사결과음성인경우에한해실시하며, 마지막검사이후새로운위험요소가생겼을때만실시합니다. 이는감염성결핵환자와의새로운밀접접촉, 면역저하, 특정상황에서외국여행을포함합니다. 위험평가를반복해야하는경우 위험평가는적어도한번이상실시해야합니다. 후속예방건강방문시 새로운위험요인에대해평가받아야합니다. BCG 예방접종에서의 IGRA 선호도 BCG 백신접종을받은경우 IGRA가결핵균감별을위한특이도 (specificity) 가높기때문에 TST보다선호됩니다. 미국이외지역에서태어난사람들은대부분 BCG 예방접종을받았습니다. 과거결핵또는비활동성결핵과거결핵또는비활동성결핵에해당하는흉부방사선사진소견은섬유증또는비석회화결절을포함하지만 solitary calcified nodule 또는 isolated plural thickening는포함하지않습니다. 과거결핵또는비활동성결핵을보여주는흉부 X-ray 결과가있는경우 LTBI 검사를받아야하며, 활동성결핵에대한검사도필요합니다. LTBI 검사결과음성판정이활동성결핵질환을배제하지못함 TST 또는 IGRA 음성판정결과가활동성결핵질환을배제하지않습니다. 활동성결핵환자의음성 TST 또는 IGRA는광범위한질환의징후일수있으며예후가좋지않을수있습니다

94 활동성결핵에대한평가를시행하여야하는증상 특별한이유없이다음과같은증상이있는환자는활동성결핵에대한 평가를받아야합니다 : 2-3 주이상기침, 발열, 야간발한, 체중감소, 객혈. 활동성결핵질환을평가하는방법흉부 X-ray, 증상스크린, 필요시객담도말검사, 배양및핵산증폭검사로활동성결핵질환을평가하십시오. 투베르쿨린피부반응검사또는인터페론감마검사 (IGRA) 의음성결과가활동성결핵균을배제하지않습니다. 대부분의 LTBI 환자는치료를받아야합니다 LTBI의위험이낮은사람들의검사를해서는안되기때문에, LTBI에양성반응을보이는사람은활동성결핵이배제된이후잠복결핵감염치료를받아야합니다. 그러나임상의들에게저위험군이 LTBI검사결과양성이라고치료하도록강요해서는안됩니다. LTBI 치료를위한단기요법활용강조 LTBI를치료하기위해서는단기요법이완료될가능성이높고, 3 개월 12 회요법은 9 개월이소니아지드 (INH) 만큼효과적임이입증되었습니다. 대부분의환자에서이러한단기요법을사용하는것이좋습니다. 약물간의상호작용과다제내성결핵환자의접촉자의경우가이러한단기요법을사용할수없는전형적인이유입니다. 잠복결핵치료단기요법 *CDC는 이소니아지드 + 리팜펜틴 요법의경우직접복약관찰 (DOT) 을권고하고있으나, 미국내연구의조기결과에따르면자기주도복약 (SAT) 결과가 DOT 결과와다르지않았습니다. 많은임상의들이자기주도복약또는변형된 DOT를사용합니다

95 참고 4. 캘리포니아결핵위험평가 ( 성인용 ) 원본 35) 35) ct-sheet.pdf 인출

96 제 4 장. 유럽 CDC 의항공기내결핵관리 2016년 ECDC발표에따르면유럽연합 (EU) / 유럽경제지역 (EU / EEA) 30개국에서 58,994건 ( 인구 10 만명당 11.4 건 ) 의결핵이보고되었다. 대부분의유럽국가내결핵발생은그간지속적인감소추세를보였음에도불구하고연간감소율은유엔의지속가능한개발목표 (2030 년까지 2015년기준결핵발생률의 80% 감소 ) 달성을위해서는충분하지않은수준이다 (ECDC, 2017). 세계보건기구유럽지역의경우 2015년기준매시간마다 49명의신규환자가발생하고 7명이결핵으로사망하는것으로추계된다 ( 신규환자 323,000명, 결핵사망 32,000명 ). 유럽질병보건통제센터 (European Centers for Disease Control and Prevention, ECDC) 는항공기내전염병위해성평가지침개발을위한시행하고, 2009년항공기내전염병위해성평가지침 (Risk Assessment Guidance for Aircraft) 을발표하였다. 동지침은유럽연합공중보건당국이항공에서전염성병원체의전파와관련된위험을평가하고, 절적한공중보건조치와탑승승객및직원에대한조사시행을위함이다. 결핵위험평가흐름도 36) 는그림 34와같다. 36) ment-guidelines-aircraft-may-2014.pdf

97 그림 34. 결핵위험평가흐름도 자료원 : ECDC. Risk Assessment Guidance for Aircraft Ÿ 전염성폐결핵 : 도말양성결과와함께배양또는분자생물학적으로확진된경우 Ÿ 밀접접촉자에대한전파를확인할수있는증거가없는경우도있으나, 보건당국은이러한예외적상황에서도접촉자조사를시행하도록결정할수있음 Ÿ 비행으로부터결핵환자발생신고까지얼마나소요될지는해당관계자의재량에따라다르며, 신고가보고가오래지연된경우접촉자조사결과는좋지않을수있음 Ÿ 결핵균전파위험은결핵환자로부터 2줄이내범위가가장높으므로, 결핵환자로부터 5개줄내에앉아있던모든승객을조사하는것은불필요함

98 제 5 장. 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 의결핵관리목표및전략 제 1 절. WHO 의결핵퇴치전략 (End TB Strategy) 2014년제 67회세계보건기구총회에서 2015년이후 2035년까지 20년간의결핵예방, 치료및관리에대한목표와전략인 결핵퇴치전략 (End TB Strategy) 에대해발표하였다. 지난 2015년 12월로 MDGs( 밀레니엄개발목표 ) 가종료되고, 향후 15년에대한지속가능발전목표 (SDGs) 가 2015년 9월유엔총회에서승인되었으며, 이에세계보건기구및 UN STOP-TB Partnership에서는이러한 SDGs Goal 3 Good Health and Well-being 의세부과제로 2035년까지지구상에서결핵을완전히퇴치하겠다는 결핵퇴치전략 (End TB Strategy) 을발표한것이다 ( 그림 35). 그림 35. 지속발전가능목표 (Sustainable Development Goals; SCG)

99 이러한결핵퇴치전략은기존의전세계결핵관리전략 (Global TB strategy) 과달리양적평가가가능하고기존인식의전환을통해 ( 패러다임쉬프트 ) 목표를달성하고자한다. 비젼은 결핵없는세상 - 결핵으로인한사망, 질병, 고통이없도록결핵없는세상 이며, 동목표달성을위해다음의 3가지측정지표를가지고있다 ( 그림 36, 37). 1 결핵사망자수를 2015년대비 2035년까지 95% 감소 2 결핵발생률을 2015년대비 2035년까지 90% 감소 년까지결핵으로인해재난수준의경제적어려움에직면한환자및가족 0% 그림 36. 결핵유행종식을 위한전략 ( 표지 ) 그림 37. 서태평양지역실 행계획, ( 표지 ) 또한, 2025년목표달성을위해서는전세계결핵발생률을 2015년에연간 2% 감소수준에서 2025년까지연간감소율을 10% 까지감소하고, 결핵으로인한사망을 2015년에 15% 에서 2025년까지 5% 로감소해야한다. 또한, 2035년목표달성을위해서는기존정책에더하여신규정책강화가필요하다. 즉, 발전된진단검사법을포함한현장진단 (point

100 of care test), 단기치료요법과같은안전하고효과적인결핵및 잠복결핵감염치료, 결핵균노출이전및이후에사용가능한효과적인 백신등새로운결핵관리도구가강화되어야한다 ( 그림 38). 그림 년목표달성을위한 TB 발생률감소목표 자료원 : WHO. End TB strategy, 2015 WHO의목표, SDG목표및중간목표는표 15와같으며, 결핵유행종식을위한전략의기본원칙은 4가지로, 모니터링과평가를통한정도주도의책임관리강화, 시민사회조직및지역사회와의강력한연계, 인권 / 윤리및형평성의보호와증진, 공동목표에대한협업과함께각국가별수준에부합하는목표와전략수립으로구성하였다. 이러한기본원칙을기반으로결핵퇴치전략의세가지기본축과주요내용은다음과같다 ( 그림 39)

101 표 15. 결핵퇴치를위한목표 (The End TB strategy s three high-level global indicators and associated targets and milestones) 중간목표 SDG End TB 2020 년 2025 년 2030 년 2035 년 결핵사망자수감소 35% 75% 90% 95% 결핵발생률감소 20% 50% 80% 90% 결핵으로재난수준의경제적어려움을겪는결핵환자및가족수감소 0% 0% 0% 0% 1) 환자중심의통합치료및예방 모든결핵환자에대한감수성검사실시, 결핵환자의접촉자및결핵발병의고위험군에대한체계적인진단검사등을포함하는결핵조기진단 다제내성결핵환자등모든결핵환자에대한치료와환자지지 결핵과 HIV를함께앓고있는환자에대한협진관리, 합병증관리 고위험군에대한예방치료, 결핵예방백신 2) 강력한정책과지지체계 결핵치료와예방을위한적절한자원배분과정책적기여 지역사회, 시민사회단체및공공및민간의료서비스제공자의참여 보편적건강보험정책, 결핵환자신고를위한법규정, 생정자료등록, 약제사용에대한품질관리및합리적사용, 감염관리

102 사회보장, 빈곤퇴치및결핵관련다른결정요인에대한조치 3) 연구와기술혁신강화 신규기술과전략의개발및활용 전략의실행과영향력을최적화하기위한연구와혁신촉진 그림 39. WHO 의전략의기본원칙및내용 자료원 : WHO. End TB strategy

103 가. WHO 결핵고위급회담 첫번째결핵에대한장관회의인 2017년모스코바 WHO 회의에참석한 118 개국대표단은 " 결핵퇴치를위한모스크바선언 채택을통해, 결핵관리사업의진전상황을모니터링하고여러관련분야의관리사업을강화하고국가의책임을다할것을발표하였다 ( 그림 35). 지속가능한개발시대에결핵유행종식을위한 WHO 세계각료회의는결핵퇴치전략및지속가능개발목표 (SDGs) 하에합의된목표를달성하기위한참여국가및다양한분야의대응을가속화하는것이다. 2017년 11월모스크바의결핵에관한성공적인각료회의이후, 2018년 5월개최된제71차세계보건총회에서결핵유행종식을위한노력들이주목받았으며, 참석한국가대표들은 WHO의 13차사업 (general program of work) 으로지속개발가능목표 (SDGs) 의세번째목표인건강한삶보장과건강증진 2030년까지모든연령에있어건강증진 ) 달성을위해노력할것에동의하였다. 이목표에는결핵유행종식 ( 결핵퇴치 ) 도포함되어있다 ( 그림 36). 또한, 결핵퇴치를가속화하기위해 2018년 9월유엔고위급회담을개최하기로결의하였는데유례가없는결핵관련고위급회담은결핵대응을위한각국가수반의지지, 적극적동참, 투자를촉구하는매우의미있는회의가될것으로기대된다. 그림 년제 1 차결핵관련세계 보건기구장관회의안내

104 나. 다제내성결핵치료관리 WHO에따르면매년약 24만명이다제내성결핵 (MDR-TB) 으로사망하며, 여전히치료가어렵고전세계적으로항생제내성의주요원인이다 37). 이에 WHO는 2018년8.17일다제내성결핵치료를위한지침을변경하여발표하였다 (WHO, 2018b). 이에따르면, 다제내성결핵환자는치료에앞서적절한진료를받아야하며, 다제내성결핵치료에대한사회적지지는치료순응및환자중심의진료접근성보장을위해매우중요하다. 또한, 결핵약물안전모니터링과관리가필수적이다. 이번에발표한다제내성결핵관련좀더긴기간치료를위한약제권고는표 16과같다 ( 표 16). 그간의연구결과를바탕으로치료약제는 3개군으로재분류하였고, 카나마이신과카프레오마이신은치료실패와재발위험이높아지므로더이상다제내성결핵장기치료약제로권장하지않았다. A군약제는가장우선순위를갖는약제로레보플록사신 / 목시플록사신, 베다퀼린및리네졸리드를포함하며, B군약제는 A군약제다음으로사용을고려하여야하는약제로클로파지민, 사이클로세린 / 데리지돈이다. C군은 A군과 B군의약제를사용할수없는경우치료를완료하기위해사용하며에탐부톨, 델라마이드, 아마이드 / 프로피온아미드, p-아미노살리실산으로구성된다 ( 표 16). 2016년 WHO의다제내성결핵치료지침을변형한단기요법 ( 예. 주사약제를베다퀼린이나리네졸리드로대체또는목시플로사신을레보플록사신으로대체사용등 ) 은연구결과가불충분한상황이다. 37) /31. 인출

105 표 16. 다제내성결핵치료약품권고 A 군 약품군약품명약자 레보플록사신 (Levofloxacin) 또는목시플록사신 (Moxifloxacin) 베다퀼린 (Bedaquiline) Lfx Mfx Bdq B 군 C 군 리네졸리드 (Linezolid) 클로파지민 (Clofaximine) 싸이클로세린또는테리지돈 (Cycloserine or Terizidone) 에탐부톨 (Ethambutol) 델라마니드 (Delamanid) 피라지나마이드 (Pyrazinamide) 이미펜넘-클라스타틴또는메로페넘 (Imipenem-cilastatin or Meropenem) 아미카신 (Amikacin or Streptomycin) 에티오나마이드또는프로치오나마이드 (Ehionamide or Prothionamidee) p- 아미노살리실릭산 (p-aminosalicylic acid) Lzd Cfz Cs Trd E Dlm Z Ipm-Cln Mpm Am (S) Eto Pto PAS

106 제 2 절. 서태평양지역의결핵관리 세계보건기구는아메리카지역, 아프리카지역, 동남아시아지역, 서태평양지역으로구분되어있으며우리나라등 39개국가가속한서태평양지역의그간의결핵감소는매우성공적이다. 1990년이후결핵유병률은 55% 이상, 결핵사망률은 78% 이상감소하였으며 2015년의새천년개발목표 (MDGs) 의결핵관리목표를달성하였다 ( 그림 41). 서태평양지역은결핵관리전략 서태평양지역의결핵퇴치전략을위한실행계획 38) 을발표하였는데이는국가결핵관리사업의구조와운영에대한패러다임변화, 건강형평성, 보편적건강보험과건강증진, 모든국가에공동적용, 그리고개인, 가족, 사회의공동참여를기본요소로한다. 그림 41. 서태평양지역의결핵관련지표, 자료원 : WHO. WPRO End TB Strategy 결핵퇴치전략은기존결핵관리전략과달리다양한보건체계전략, 개념등이포함되며, 결핵관리프로그램의구성과운영에있어 38) Regional Framework for Action onimplementation of the End TB Strategyin the Western Pacific,

107 패러다임변화를가져왔다. 그림 42은결핵관리프로그램구성요소의개념적변화를나타낸다. 또한, 건강형성평, 보건시스템의강화와다양한분야의참여를강조하며, 서태평양지역내각국가별결핵역학상황을모두포함할수있는전략과환자중심의전략에중점을두었다 ( 그림 42). 그림 42. 결핵관리사업에있어개념의변화 ( 무상치료정책및환자지지 ) 세계보건기구의결핵퇴치전략에따른서태평양지역의전략은환자중심의치료및예방, 강력한정책과지원체계, 집중적결핵연구와개선등 3가지로구성된다. 환자중심의치료및예방이다. 다제내성결핵환자, 소아결핵환자, 결핵 /HIV 동반환자와같은고위험군결핵환자를포함하여환자중심의치료와건강관리가필요하다. 모든결핵환자발견을위한실험실네트워크강화가요구되며, 잠복결핵감염및결핵예방접종 (BCG) 정책이필요하다. 또한, 강력한정치적지원 ( 정부지원 ) 과예산을수반하는결핵관리계획을수립하여보편적의료보장을통한지속적결핵환자치료와

108 재원체계를구축하고결핵관리를위한약물관리규정과체계, 결핵진단시스템및감시시스템이필요하다. 결핵관리를위해환자와가족, 지역사회및시민단체모두의참여와파트너쉽이필요하다. 모든공공및민간의료제공자의참여와파트너쉽이필요하며, 결핵환자및가족에대한사회보장제도, 결핵발생의위험요인인빈곤및사회적발생요인에대한대응이요구된다. 마지막으로결핵에대한선진적연구와개선노력과더불어신규기술 ( 중재 ) 의개발및빠른활용을위한결핵관련연구능력강화가요구된다 ( 표 17). 표 17. 서태평양지역의 2020 년중간목표 Target indicators 기준 2020 년중간목표 2015 년대비결핵사망자수감소 110,000 명 2015 년대비결핵발생률감소 10 만명당 87 명 77,000명 (30% 감소 ) 10만명당 70명 (20% 감소 ) 결핵으로인해경제적재난을맞은가구

109 제 6 장. 시사점및결론 지금까지미국, WHO 등의결핵관리를위한기본방향및지침등을검토해보고우리나라와미국의그간의결핵정책의변화에대해살펴보았다. 또한, 미국의최근개정지침에대해고찰하였으며, 실제결핵관리사업이어떻게시행되는지를알아보고자조지아주의결핵관리사업에대해상세히조사하였다. 미국의결핵정책과주요전략을살펴보면, 결핵환자조기발견및치료완료, 결핵환자의접촉자조사, 잠복결핵감염관리, 결핵감시체계, 법제도등기반강화, 주 / 지방보건부및공공보건실험실등인적자원에대한역량강화, 결핵에대한선진적연구, 안정적인예산등으로요약할수있다. 낮은결핵환자발생으로개별적결핵환자에대해직접복약확인을원칙으로철저한관리를하고있으며, 결핵발병을예방하기위한접촉자조사및잠복결핵감염관리의비중이매우높다. 효율적인정책수행을위한결핵관련연구및평가사업이별도로진행되고있으며, 전장유전체자료구축 (WGS) 을통해최근감염과결핵균의재활성화로인한발병을추계하고있다. 실제적으로결핵발생률이매우낮은미국현황에서도주 / 지방정부에결핵관리자를지원하고이에대한지속적인교육을시행하고있으며, 공공보건기관의결핵진단및접촉자역학조사역량강화를위해강력한정책을펼치고있는점은시사하는바가크다. 아울러 WHO는지속개발가능계획 (SDGs) 에발맞춰 2035년까지결핵퇴치를위한노력을하고있으며, 주요전략으로환자중심의통합치료및예방 ( 조기발견, 조기진단등 ), 정부의강력한정책과지지 ( 보편적의료, 사회적제도등 ) 및결핵관련연구와기술혁신강화를제시하였다. 결핵퇴치를위해결핵환자관리와함께잠복결핵감염진단및치료를권고하고있다. 우리나라의초기결핵관리정책은환자관리위주 ( 조기발견, 의료비지원등 ) 로이루어졌으며, 이후그간의결핵관린정책에대한면밀한

110 분석과역학적상황, 환경변화등을고려하여선진국수준의결핵발생률로낮추기위해결핵발생률감소세를강화하는전략으로보완되었다. 따라서, 최근의결핵관리는결핵환자의접촉자조사와잠복결핵감염관리를보다강화하는방향으로정책을수립되고있다. 따라서, 앞서살펴본미국, WHO 등의결핵관리정책을바탕으로우리의결핵관리정책을위해다음과같이몇가지시사점을도출하였다. 가. 정부의정책적의지및안정적정책미국에서결핵환자감소로인해결핵관리에대한인식저하, 결핵예산등인프라가감축되면서 1986년부터 1992년사이에결핵환자가증가하였고, 우리나라도 1990년대말까지결핵환자가급격히감소하였으나이후인식저하, 인프라감소등으로 2000년이후결핵감소세가둔화되었던점에대한고려가필요하다. 결핵관리종합계획추진등으로최근몇년간결핵환자발생이지속적인감소세를보이고있으나여전히선진국대비높은결핵발생률 ( 미국의약 25배, 일본의 4배수준 ) 을보이는심각한공중보건이슈로, 결핵퇴치목표달성을위해 WHO의권고에서와같이정부의강력한정책추진과이를위한안정적, 지속적재정, 인프라등이수반되어야한다. 나. 역학적특성, 환경분석을통한맞춤형관리정책미국의결핵역학특성상미국외출생자의결핵발생률이높기때문에 ( 미국내출생자의결핵발생률의 14배 ), 이민자또는결핵발생률이높은국가출신자에대한결핵관리에우선순위를두고, 법규제및관리정책을펼치고있으며, 접촉자조사대상의우선순위를정하여재원상황에맞게시행하고있으며접촉자조사이후의추구관리에중점을두고있다. 우리나라는학동기청소년과사회초년생의결핵발생증가세를보이고

111 있어그간학교등집단시설에대한접촉자조사를강화하여왔으며, 2013년 2016년까지고등학교결핵역학조사결과잠복결핵감염율은 4.8% 39) 이었다. 잠복결핵감염자의결핵발병의예방을위해서는잠복결핵감염치료완료율향상을위한꼼꼼한관리가제공되어야한다. 또한학교밖청소년이학교청소년보다 4배높은잠복결핵감염률 40) 을보이고있어이들의특성을고려한접근전략이필요하다. 아울러, 결핵정책추진에따른사업평가, 모니터링과그결과를바탕으로정책의수정및보완이필요하며이를위해국내역학특성에대한연구와개발투자도요구된다. 미국의경우신고된대부분의결핵환자에대해전장유전체분석검사를실하여데이터베이스 (TB GIMS) 를구축하고있다. 이러한분석은결핵환자가장기간의치료되지않은잠복결핵감염의재활성화로인한결핵발생인지, 최근전염에의한결핵발생인지를구분할수있게하여결핵관리정책의우선순위설정에활용이가능하고, 결핵역학조사시감염원을분석하고전파현황을분석하는데매우유용하므로국내에서도적극적인추진이필요해보인다. 최근 WHO는그간의연구결과를바탕으로다제내성결핵환자치료권고를발표 (2018.8월) 하였고미국은기존의잠복결핵감염치료권고를확대하여발표 (2018.6월) 하였다. 이러한최신지침의국내적용과우리나라결핵환자치료에적합한치료지침의연구개발이지속되어야하며, 개발된지침이의료현장에적용될수있도록교육과홍보가지속되어야한다. 다. 지자체등관련기관의협력과역량강화중앙정부뿐아니라지역의공공보건진단능력강화및역학조사등역량강화가필요하다. 연간약 3만명에다르는결핵환자에대한가구원등밀접접촉자에대한일상적인조사와학교등집단시설내접촉자 39) 조경숙. 우리나라고등학교에서의결핵발생과잠복결핵감염현황. 2018;11: (6): ) 조경숙. 우리나라결핵실태및국가결핵관리현황. 보건사회연구 2017; 37(4):

112 조사규모를고려시지역과중앙정부가역할을분담하여시행하고관리하는것이필요하나, 이를위해서는지역의역량이뒷받침되어야한다. 따라서, CDC의주 / 지역보건부에대한실험실진단능력및역학조사강화사업과같은정책과예산의제공이필요하다. 또한, 우리나라의경우대부분의결핵환자의신고와치료가민간의료기관에서이루어지고있으므로, 결핵환자발견과치료에대한민간의료기관과의협력강화와함께노인, 노숙자등취약계층에대한관리를위해공공보건기관의통합적역할강화가필요하다

113 참고문헌 보건복지부, 결핵연구원. 전국결핵실태조사 보건복지부. 제2차국민건강증진종합계획 HP 보건복지부. 제3차국민건강증진종합계획 HP 보건복지부, 한국건강증진개발원. 제4차국민건강증진종합계획 HP 보건복지부. 보건복지 70년사 질병관리본부. 결핵퇴치 2030 계획 질병관리본부. 결핵퇴치 2030 Revision 질병관리본부. 결핵퇴치 New 2020 Plan 질병관리본부. 제1기국가결핵관리 5개년종합계획 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보. 각년도 ( ) 질병관리본부. 예방접종대상감염병의역학과관리 ( 제5판 ) 질병관리본부. 제2기국가결핵관리 5개년종합계획 질병관리본부. 2017년전국예방접종률현황 CDC. Tuberculosis Control Laws and Politics: a handbook for public health and legal practitioners CDC. Tuberculosis Surveillance Data Training-Report of Verified Case of Tuberculosis (RVCT) Self-Study Modules Participant Manual. June 2009 CDC. Menu of Suggested Provisions for State Tuberculosis Prevention and Control Laws Cury International Tuberculosis Center. Drug-Resistant Tuberculosis. 3rd

114 ed CDC Reported Tuberculosis in the United States CDC. Tuberculosis United States, MMWR 2018; 67(11): ECDC. Annual Epidemiological Report for 2016-Tuberculosis Georgia Department of Public Health Division of Health Protection Office of Infectious Disease Control, Tuberculosis Prevention and Control Unit Tuberculosis Policy and Procedure Manual. Georgia Department of Health Tuberculosis Report WHO. IMPLEMENTING THE END TB STRATEGY: THE ESSENTIALS WHO. Regional Framework for Action on Implementation of the End TB Strategy in the Western Pacific, WHO. Position Paper on BCG vaccins: WHO position paper-feb 2018a WHO. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug-and rifampicin-resistnt tuberculosis (MDR/RR-TB). August, 2018b

115 부록 : 연구결과발표현황 1. 국내결핵관련발표 발표제목 : 우리나라산후조리원종사자중결핵환자발생에따른결핵접촉자조사결과 ( 포스터발표 ) 발표학회명 : 2017년미국공중보건학회 (American Public Health Association, APHA 2017) 발표일 : ( 일 ), World Congress Center 회의실 B2/B3 주요내용 - 산후조리원종사자중결핵환자가발견되어접촉자 ( 신생아 ) 482명에대해접촉자조사를실시함. 이중 46명 (10%) 이잠복결핵감염으로진단되어잠복결핵감염치료를실시하였음 - 이후결핵관리대책으로산후조리원종사자결핵 / 잠복결핵검사사업이시행되었으며, 이후결핵예방법개정을통해산후조리원종사자등대상결핵 / 잠복결핵감염진단을의무화하였음

116 2. 미국 CDC와공동연구결과발표미국 CDC 의료감염관리과와미국내항생제내성장내세균현황에대한공동연구를수행하였으며그결과를 MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) 과미국의료감염역학회 (the Society for Healthcare Epidemiology of America) 에다음과같이발표하였다 ( 추가연구결과는학회지게재준비중임 ). 1) 카바페넘분해효소생성카바페넘내성장내세균속관련분석 발표제목 : Carbapenemase-Producing Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae from Less Common Enterobacteriaceae Genera United States, 게재지명 : MMWR June 15, 2018; 67(23): ) 주요내용 년까지미국 CDC에보고된카바페넘분해효소생성장내세균속 (CP-CRE) 중그간흔하게보고되지않는 CP-CRE에대한현황을보고함 - 현재드물게보고되고있으나치료가어렵고향후공중보건문제를야기할가능성이있어지속적인모니터링이필요함 41) 공동저자 : M Walters, M Witwer, Yeon-Kyeng Lee, V Albrecht, D Lonsway, K Rasheed, M Anacker, P Snippes-Vagnone; R Lynfield, A Kallen

117 2) 카바페넘분해효소생성카바페넘내성 Non-fermenting 그람음성균 발표제목 : Carbapenemase-Producing Carbapenem Resistant Non-fermenting Gram-Negative Bacilli, Reported to the Centers for Diseases Control and Prevention, 발표학회명 : 2017년미국의료감염역학회 (the Society for Healthcare Epidemiology of America) 발표일 : , 08:15-08:30, 하얏트리젠시파크뷰홀 주요내용 년까지미국 CDC에보고된카바페넘분해효소생성장내세균속 (CP-CRE) 의역학적특성을분석함 - 가장많이보고된 non-fermenting gram negative 균은 VIM 생성 P.aeruginosa이었으며지속적인감시와전파방지에대한노력이필요함