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3 Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 1 1. 국가결핵관리의목적 / 3 2. 기본방향 / 4 3. 목표 / 5 4. 결핵실태및현황 / 6 5. 결핵관리수행체계 / 8 6. 행정사항 / 13 Ⅱ. 환자발견 목적 / 결핵검진대상자 / 환자발견의활동형태 / 환자발견의기술적검사방법 / 동거가족검진 / 검경슬라이드보관, 수거및정도관리 / 34 Ⅲ. 환자관리 등록 / 39

4 2. 동기조성 / 추구관리 / 퇴록 / 64 Ⅳ. 치료 초치료 / 재치료 / HIV 감염자의치료 / 입원대상환자 / 결핵약제부작용 / 94 Ⅴ. 결핵예방사업 BCG 접종 / 접종후정상경과및이상반응 / BCG 접종후이상반응자에대한조치 / 예방화학치료 / 112 Ⅵ. 집단내결핵유행발생시역학조사및관리지침 목적 / 기본방향 / 집단내결핵유행의정의및역학조사시기 / 행정단위별역할과기능 / 120

5 5. 역학조사및관리 / 121 Ⅶ. 중 고등학교결핵관리 목적 / 기본방향 / 환자발견및치료 / 접촉자조사 / 추구관리 / 행정사항 / 결핵관리수행체계 /140 Ⅷ. 결핵정보감시체계 목적 / 보건소기본업무절차 / 업무분장및기능 / 결핵정보감시체계보고서 / 157 Ⅸ. 국가결핵관리영상정보시스템구축사업운영 운영개요 / 원격판독시스템 / 영상정보시스템 / 168

6 Ⅹ. 2 차치료지원사업 목적및사업개요 / 지원대상자선정기준 / 지원대상자선정및등록 / 의료비등지원 / 기타사업관리 / 소득및재산조사요령 / 192 Ⅺ. 결핵관리사업용약품, 기자재관리 물품인수시확인철저 / 결핵약품및엑스선필름수급관리철저 / 233 Ⅻ. 사업실적보고 보고요령 / 보고절차 / 239 ⅩⅢ. 부록 국립결핵병원입원안내서 / 국가결핵관리사업서식목록 / 차치료지원사업별지서식 / 결핵관련법령 / 293

7 Tuberculosis 국가결핵관리기본방침 1. 국가결핵관리의목적 3 2. 기본방향 4 3. 목표 5 4. 결핵실태및현황 6 5. 결핵관리수행체계 8 6. 행정사항 13

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9 1. 국가결핵관리의목적 선진국은물론개발도상국보다도높은유병률을보이고있는만성 전염성질환인결핵을조기퇴치하여국민보건향상에기여함 국가결핵관리 보건기관 민간의료기관 예방사업환자발견사업등록치료사업 BCG 접종예방화학치료 엑스선검사객담검사 환자관리투약치료 예방사업확대발병예방 조기진단조기발견 개인건강증진전염원제거 국민보건향상 결핵의조기퇴치 국민건강증진 Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 3

10 2. 기본방향 가. 예방사업확대 1) 영 유아및미취학아동에대한 BCG예방접종강화 2) 환자가족내결핵감염어린이전원에대한예방화학치료실시 나. 환자발견사업의지속적추진 1) 엑스선검진및객담검사에의한환자조기발견 2) 유증상자, 환자동거가족또는접촉자에대한검진강화 다. 등록치료의효율성제고 1) 균양성환자등록관리철저 2) 등록환자치료및추구관리철저 라. 보건교육강화 1) 환자및가족들에대한보건교육실시 2) 각급결핵관리담당자에대한지속적인전문교육실시 3) 대국민홍보 교육강화 마. 국가결핵정보감시체계의효율적활용 1) 공공부문감시체계의전산화 2) 민간부문환자발생신고체계의수립및정착 3) 국가결핵정보감시체계의효율적운용 4) 민간병 의원의신고율향상을위한홍보 지도강화 년결핵관리지침

11 3. 목표 2010 년까지의국가결핵관리목표를다음과같이한다. Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 5

12 4. 결핵실태및현황 < 표 1> 신고기준결핵발생률 (New Tuberculosis Case Notification Rate) 추이 연도및구분 전결핵 신고신환자수 34,123 32,010 30,687 31,503 35,269 35,361 신환자율 (/10 5 ) 폐결핵 활동성 도말양성 신고신환자수 30,326 28,039 26,940 27,947 30,098 30,317 신환자율 (/10 5 ) 신고신환자수 11,805 11,345 10,976 11,501 11,638 11,513 신환자율 (/10 5 ) 폐외결핵 신고신환자수 ,971 3,747 3,556 5,171 5,044 신환자율 (/10 5 ) [ 참고 ] 1) 신고기준결핵발생률 (case notification rate) 계산방법 : 신고된결핵신환자수 / 연앙추계인구 * ) 결핵발생률 (TB Incidence rate) 간이계산방법 ( WHO 추정방법 ): 전결핵발생률 (All forms of TB Incidence) = ( 신고기준도말양성결핵발생수 / 도말양성환자발견율 * 2.22) / 연앙추계인구 * ) 자료원 : 결핵환자신고현황연보 ( 질병관리본부, 결핵연구원, 2006), 장래인구추계 ( 통계청 ) 년결핵관리지침

13 < 표 2> 결핵유병률 (Tuberculosis Prevalence Rate) 추이 인구 ( 천명 ) 연도및구분 추정치 전연령 29,160 31,435 35,281 37,449 41,055 42,869 44,851 47,008 48,461 48,607 5 세이상 24,222 26,625 30,740 33,946 36,970 39,590 41,535 43,748 45,670 46,352 연간결핵감염위험률 (%) 엑스선상활동성 균양성 ( 도말또는배양양성 ) 유병률 (/10 5 ) 5,065 4,222 3,326 2,509 2,158 1,842 1, 환자수 ( 천명 ) 1,240 1,118 1, 유병률 (/10 5 ) 환자수 ( 천명 ) 도말양성유병률 (/105 ) 환자수 ( 천명 ) 165* [ 참고 ] * 2005 년통계청추계인구의 1965 년인구로산출한것임. 1) 감염위험률계산 : 년의연간평균감소율 (7.5%) 을적용함 2) 유병률추정계산 : 년조사의 20 세단위연령계급별연간감소율 (age-specific reduction rate) 을적용함 3) 자료원 : 제 7 차전국결핵실태조사결과보고서 ( 보건복지부, 대한결핵협회, 1996), 장래인구추계 ( 통계청, 2001, 2004) < 표 3> 결핵사망률 (Tuberculosis Mortality Rate) 추이 연도및구분 전결핵 호흡기결핵 기타결핵 사망자수 3,413 3,221 3,352 3,331 2,948 2,893 2,733 사망률 (/10 5 ) 사망자수 3,211 3,030 3,162 3,147 2,780 2,700 2,541 사망률 (/10 5 ) 사망자수 사망률 (/10 5 ) [ 참고 ] 1) 결핵사망률계산 : 결핵사망자수 (A15.0-A19.9) / 주민등록연앙인구 * ) 결핵사망률은호흡기결핵 (A15.0-A16.9) 와기타결핵 (A17.0-A19.9) 으로구분되었음 ( 통계청기준 ) 3) 자료원 : 사망원인통계연보 ( 통계청, 2007) Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 7

14 5. 결핵관리수행체계 가. 결핵관리사업체계도 질병관리본부에이즈 결핵관리팀 대한결핵협회 국립결핵병원 (826 병상 ) 마산 목포 (512) (314) 결핵연구원 중앙지도반 시 도지부 (11개) 시 도 복십자의원 ( 9개 ) 서울, 보건위생과, 보건정책과등 결핵검사소 (11개) 부산, 인천 결핵관리반 (16) X선이동검진 (24개) 경기, 강원충남, 전북전남, 경북 시, 군, 구보건소 (251) 결핵관리요원 결핵균검사요원엑스선검진요원 보건진료소 보건지소 ( 읍 면 동 ) (1,271) 통합요원 기술지도체계행정체계 년결핵관리지침

15 나. 기관별담당업무 1) 중앙 가 ) 질병관리본부 : 국가결핵관리사업종합계획ㆍ심사분석및대책수립나 ) 중앙지도반 : 질병관리본부, 결핵연구원전문인력으로구성하여연중수시운영하며, 각시 도결핵관리사업을지도 감독및평가한다. 2) 시 도가 ) 보건위생과, 보건정책과등 : 시 도결핵관리사업운영계획수립, 심사분석및관할시 군 구결핵관리사업운영계획, 심사분석, 역학조반구성및관리에관한사항과각급결핵관리담당자의관리및활동사항등을지도 감독한다. 나 ) 시ㆍ도결핵관리지도반 (1) 시ㆍ도결핵관리지도반의편성시ㆍ도결핵관리의사 ( 공중보건의사포함 ) 시ㆍ도결핵지도간호사결핵협회시ㆍ도지부검사과장및검진과장 (2) 시ㆍ도결핵관리지도반의임무시ㆍ도결핵관리지도반은결핵관리의사의지도하에시ㆍ군ㆍ구보건소의결핵관리사업에관한업무지도, 사업분석, 교육및평가에대한제반업무를다음과같이분담하되결핵협회시ㆍ도지부검사과장및검진과장은이에적극협조하여야한다. < 결핵관리의사, 결핵담당공중보건의사 > ( 가 ) 시ㆍ도결핵관리반운영및결핵관리전반에관한기술적인사항 ( 나 ) 결핵관리담당자의지도ㆍ감독및훈련에관한사항 Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 9

16 ( 다 ) 결핵관리순회지도 ( 라 ) 재치료대상자선정및심사에관한사항 ( 마 ) 시ㆍ도결핵관리사업분석평가 ( 바 ) BCG접종이상반응또는결핵약제부작용자에대한조사등 < 결핵지도간호사 > ( 가 ) 예방접종및평가 ( 백신평가및사업평가 ) 에관한사항 ( 나 ) 예방약품및기자재관리에관한사항 ( 다 ) 결핵관리의사기술지도업무의협조에관한사항 ( 라 ) 결핵관리담당자의지도 감독훈련에관한사항 ( 마 )BCG접종이상반응또는결핵약제부작용자에대한역학조사등 ( 바 ) 기록 통계및보고등에관한사항의협조 < 결핵협회시ㆍ도지부검사과장 > ( 가 ) 보건소의결핵균검사정도관리업무및훈련에관한사항 ( 나 ) 결핵관리의사기술지도업무지원에관한사항 < 결핵협회시ㆍ도지부검진과장 > ( 가 ) 보건소엑스선실검사업무및훈련에관한사항 ( 나 ) 결핵관리의사기술지도업무지원에관한사항 (3) 시ㆍ도결핵관리지도반의운영시ㆍ도결핵관리지도반의임무를원활히수행하기위하여아래와같이관내보건소에순회지도하여야한다. 시ㆍ도결핵관리의사 ( 공중보건의사 ) - 매달최소 10일이상 시ㆍ도지도간호사 - 관내전보건소에매년 2회이상 결핵협회검사과장, 검진과장 - 관내전보건소에매년 1회이상 년결핵관리지침

17 3) 시 군 구가 ) 보건소장 (1) 관내결핵관리사업전반에대한계획수립, 추진상황, 점검및심사분석에관한사항 (2) 결핵환자치료및예방접종에관한사항총괄 (3) 관내결핵관리담당자, 결핵균검사담당자및통합보건요원의지도ㆍ감독 (4) 항결핵제보급수수료징수및활용 (5) 관내결핵환자수용시설및기타시설 ( 정신질환, 부랑인 ) 의결핵환자에대한치료관리 나 ) 결핵진료의사 ( 공중보건의포함 ) (1) 결핵환자진료부작용 (BCG 접종, 약제 ) 에관한역학조사업무 (2) 결핵환자진료는결핵관리사업지침에의한다. 다 ) 결핵관리담당자 (1) 환자발견및등록에관한사항 (2) 환자추구검사및집단유행사례, 부작용 (BCG접종, 약제 ) 에관한역학조사 (3) 투약및약품관리에관한사항 (4) 결핵사업용기자재관리에관한사항 (5) 통합보건요원의지도 감독에관한사항 (6) 전각호에관련된기록, 통계및보고등에관한사항 (7) 위각호의업무를철저히계속관리하기위하여현지출장하여지도확인한다. Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 11

18 라 ) 결핵균검사담당자 (1) 객담검사및배양검사의뢰와이에따른시약및기자재관리에관한사항 (2) 전호에관련된기록, 통계및보고등에관한사항 (3) 기타검사에관한사항 마 ) 엑스선검진담당자 (1) 엑스선촬영및이에따른시약및기자재관리에관한사항 (2) 전호에관련된실적보고에관한사항 4) 통합보건요원다음각항의업무를수행하기위하여현지출장하여야한다. 가 ) BCG접종에관한사항나 ) 환자발견에관한사항다 ) 등록환자추구관리에관한사항라 ) 치료중단자가정방문을통한보건교육등에관한사항마 ) 전각호에관련된기록, 통계및보고등에관한사항 * 통합요원의현지출장여비는자체확보예산과항결핵제보급수수료로충당 활용토록한다. 5) 대한결핵협회 ( 지부 ) 및결핵연구원가 ) 보건교육및홍보나 ) 국가결핵관리사업지원다 ) 결핵관리인력에대한교육및기술지도지원라 ) 시ㆍ도계획에의한엑스선이동검진마 ) 결핵에관한조사연구바 ) BCG 백신연구 년결핵관리지침

19 사 ) BCG접종및결핵약제부작용에대한역학조사지원아 ) 보건소초지료실패자및다제내성결핵치료 6) 국립결핵병원가 ) 보건소혹은민간병 의원에서의뢰된결핵환자의치료 ( 외래, 입원 ) 나 ) 국가결핵관리영상정보시스템하권역센터로서관할보건소에서의뢰된영상원격판독 6. 행정사항 가. 각급결핵관리담당자자격기준 시 도지사가결핵관리담당자를신규로임용하고자할때에는다음의자격기준해당자를임용하는것을원칙으로하고신규임용자는반드시차기해당신규교육반에편성하여교육을필하도록하여야한다. 1) 시 도결핵관리의사가 ) 결핵과, 내과, 예방의학, 흉부외과, 방사선과전문의나 ) 보건사업에 5년이상종사한경력이있는의사다 ) 보건복지부장관이필요하다고인정하는자 2) 시 도결핵지도간호사 가 ) 보건간호사 나 ) 간호사 (3 년이상보건사업경력이있는자 ) Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 13

20 3) 보건소결핵관리담당자 - 간호사 4) 보건소결핵균검사담당자 - 임상병리사 5) 보건소엑스선검진담당자 - 방사선사 6) 통합보건요원가 ) 간호사나 ) 간호조무사 나. 결핵관리및 BCG 접종담당자의전보억제 각급결핵관리및 BCG접종담당자의빈번한이동으로환자관리에지장을초래하는일이없도록가능한한전보를억제하여업무의전문성을기할수있도록하여야한다. 다. 보고 시 도는매월말현재관내의결핵관리사업실적을결핵정보감시체계전산실적보고서 ( 서식-16 :p277) 를이용하여확인하고오류가있을경우수정하여질병관리본부에익월 10일까지전산보고한다. 라. 사업평가 각급업무담당자는순회지도결과와사업실적표에의거, 매분기전반적인사업평가를하여사업향상을위한필요한조치와부진사항에대한시정조치를하여야한다. 1) 시 도평가사항 각시 도는담당과장주관하에주무계장및결핵관리지도반과다음사항에 년결핵관리지침

21 대하여평가회를갖도록한다. 가 ) 순회지도결과의종합분석나 ) 각보건소별세부사업계획진도평가다 ) 역학조사라 ) 보건소결핵담당자의배치사항및훈련상황평가마 ) 보건소검경슬라이드평가바 ) 엑스선검사업무평가사 ) 결핵관리담당자의신규및보수교육실시결과평가아 ) 보건소장의사업참여, 관심및기여도평가자 ) 약품및기자재수불상황평가및과부족에대한필요한조치차 ) BCG접종사업평가카 )BCG접종이상반응및결핵약제부작용발생실태에대한종합분석, 평가타 ) 시 군 구별민간병 의원의신고율향상도평가등 2) 보건소평가사항각보건소는소장주관하에주무계장, 관리의사및결핵관리담당자와함께다음사항에대하여분기별평가를갖도록한다. 가 ) 관내읍 면순회지도사항에대한분석평가나 ) 읍 면별세부사업계획지도평가다 ) 통합요원의업무상황평가라 ) 약품및기자재수불상황마 ) BCG접종이상반응및결핵약제부작용발생에대한종합분석, 평가등바 ) 관내민간병 의원의신고율분석, 평가 Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 15

22 마. 신규담당자훈련및보수교육 1) 신규요원훈련 ( 결핵관리및결핵균검사담당자 ) 가 ) 새로임용된담당자를대상으로한다. 나 ) 보건복지인력개발원의교육훈련계획에따라선발, 실시한다. 다 ) 보건복지인력개발원교육훈련계획에서누락된자는보건소에서해당결핵협회시ㆍ도지부에의뢰하여실무에필요한교육을실시토록한다. 2) 보수교육 전결핵관리실무담당자를대상으로시 도자체교육계획을수립, 실시 하되교육기간은년 1 회이상강의및집담회형식으로한다. 3) 결핵담당계장보수교육보건소결핵관리업무의효율적인수행을위하여결핵담당계장을대상으로시 도자체교육계획을수립, 년 1회이상의범위안에서강의및집담회형식으로지식을습득케한다. 바. 시ㆍ군ㆍ구보건소결핵진료의사, 공중보건의사및신규임용된결핵담당자에대한특별교육 결핵관리사업의효율적추진을위하여보건소결핵진료의사, 공중보건의사및신규임용된결핵관리담당자를대상으로특별교육을실시한다. ( 주관 : 질병관리본부및대한결핵협회결핵연구원 ) 사. 기록및예방약품관리사항 1) 기록및필름보관 가 ) 결핵예방법제 19 조의규정에의거접종내용을정확히기록작성하여 년결핵관리지침

23 10년간보관한다. 나 ) 병 의원접종분은해당병 의원소재지관할보건소에서보고받아보건소접종실적과합산보고하고관리한다. 다 ) 결핵검진에관한각종기록및엑스선필름은진료일로부터 5년간보관하고, 결핵으로진단시나의증인환자의기록및엑스선필름은퇴록일로부터 10년간보관한다. 2) 예방약품가 ) 보관및수송시에는적정온도 ( 일반적으로 2-8 ) 를유지한다. 나 ) 유효기간 (16개월) 이경과된약품에대하여는폐기처분을할수있다. ( 전염병예방법시행령제 4조의 2) 다 ) 예방접종약을폐기처분한때에는그결과를매분기종료후 15일이내에전염병예방법별지제9호서식에따라보건복지부장관 ( 질병관리본부에이즈결핵팀장 ) 에게보고한다. ( 전염병예방시행규칙제 8조 ) Ⅰ. 국가결핵관리기본방침 17

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25 Tuberculosis 환자발견 1. 목적 결핵검진대상자 환자발견의활동형태 환자발견의기술적검사방법 동거가족검진 검경슬라이드보관, 수거및정도관리 34

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27 1. 목적 지역사회에서치료를요하는폐결핵환자를발견하는데목적이있다. 그중에 서도특히전염성환자가환자발견의주목표가된다. 2. 결핵검진대상자 가. 호흡기계통의증상이있는사람 (2 주이상기침, 객담, 혈담이나객혈등 ) 나. 결핵환자 ( 특히객담도말양성환자 ) 와동거및동거하였던자 : 이미타의료기관에서결핵검진을받은경우는제외하나그렇지않은경 우는등록 1 개월이내에검진을받도록한다. 다. 결핵검진을원하는자 라. 병무청및민간병 의원에서결핵유소견자로통보된자 마. 결핵고위험군 ( 당뇨병, 알코올중독자, HIV 감염자, 부랑자등 ) Ⅱ. 환자발견 21

28 3. 환자발견의활동형태 가. 능동적환자발견 1) 가정방문 가정방문을통하여보건교육및객담수집을실시하여환자발견가 ) 유증상자객담수집양성환자발견을목적으로유증상자로부터객담을수집한다. 나 ) 보건소내소검진독려환자가정방문시유증상자또는환자가족등접촉자중에서환자를발견하기위하여내소하도록독려한다. 2) 이동엑스선집단검사이동검진차량을이용하여주민이나학생을대상으로한결핵검진가 ) 검진실시원칙 (1) 이동검진계획은시 도가정부의검진목표에따라결핵협회시 도지부와협의하여수립토록한다. (2) 보건소는지역내검진시검진대상자동원및검진을위한행정적인책임을진다. (3) 보건소는검진대상자선정에있어전에이미발견되어치료받은환자가포함되지않도록한다. 나 ) 기본절차 (1) 결핵협회는주민검진을위하여검진차량및기사등검진을위한 기술적인지원을담당토록한다 년결핵관리지침

29 보건소시 도결핵협회 ( 시 도지부 ) 검진목표접수 기술지원요청 검진반이동계획수립 검진계획통보 검진세부계획수립 보건소검진목표및검진기간시달 세부계획서제출 검진실시 세부계획서접수및통보 세부계획서접수 검진실시 필름현상 결과조치 사진판독및결과통보 다 ) 검진계획사전통보 (1) 시 도는각보건소에검진실시목표량을시달하고, (2) 보건소는지역단위의장 ( 리, 동 ) 에게검진실시전에계획을통보하여검진대상동원에차질이없도록협조를구한다. 라 ) 검진대상자 (1) 호흡기계통의증상이있는사람 (2 주이상기침, 객담, 혈담, 객혈등 ) Ⅱ. 환자발견 23

30 (2) 결핵환자 ( 특히객담도말양성환자 ) 와동거하는자및동거하였던자 (3) 결핵검진을원하는자 (4) 특정집단 의료이용접근이어려운직업 ( 무직자, 일용직노동자등 ) 및산간오지, 도서지역등의거주자 결핵고위험군 ( 광부, 알코올중독자, 부랑자, 당뇨등 ) 외국인근로자 특수시설수용자 ( 양로원, 고아원, 정신질환수용시설, 사회복지시설등 ) 건강검진사업, 노인건강검진등으로검진이중복되지않도록효율적으로운영한다. 마 ) 검진접수및결과처리 (1) 검진접수는주민엑스선검진대상 ( 서식-7 :p264) 에의하여인적사항을정확하게기록한다. (2) 결핵협회시 도지부는시 도또는중앙판독소에서판독된결과를 ( 서식-6 :p263) 에의해작성하여해당보건소에송부한다. 바 ) 유소견자조치보건소는판독결과결핵유소견자 ( 요치료자, 활동성미정, 의사결핵 ) 에대하여는반드시결핵검진접수및결과대장 ( 서식-5 :p262) 에이기하고, 내소자엑스선검진에서판명된유소견자조치 [4-나-8)] 와동일하게처리한다. 나. 수동적환자발견 1) 내소자의결핵유증상자검진 결핵유증상자로서결핵검진을받고자내소한자 ( 타의료기관에서결핵 년결핵관리지침

31 유소견자로판명받았으나치료하지않고보건소에서다시검진을받고자내소하여객담및엑스선검진을받는자도포함 ) 가 ) 내소자접수는금후발견되는환자를정확하게추적할수있도록결핵검진접수및결과대장 ( 서식-5 :p262) 에인적사항을정확히기재한다. 나 ) 결핵관리상담접수후내소자가다음에취해야할내용에대하여이해할수있도록충분히설명한다. 다 ) 검진시로부터결과통보시까지의시간을최대한단축한다. 라 ) 환자가족인지여부를확인한다.( 만약등록환자의가족이면환자의관리기록표를확인하고, 결과가나온후 동거가족검진란 에기재한다.) 2) 건강검진을통한환자발견건강진단서및건강진단을위하여보건소에서결핵검진을받은자가 ) 건강진단을통하여확인된유소견자를결핵실에서접수하면이를결핵검진접수및결과대장 ( 서식-5 :p262) 에기록하고내소자검진에서발견된유소견자와동일하게처리한다 [4-다-8)]. 4. 환자발견의기술적검사방법 객담검사와엑스선검사를기본으로실시하며객담검사배양양성자는약제감 수성검사를실시하고, 특수한경우결핵균 DNA 지문검사를실시한다. 가. 객담검사에의한결핵검진 1) 객담수집실시자 가 ) 보건소내소자에대한객담수집은결핵관리담당자가내소자의검진접수시에검사대상자를선정하여실시한다. Ⅱ. 환자발견 25

32 나 ) 가정방문에의한객담수집은관리담당자또는통합요원이가정방문 시문진을통하여대상자를선정하여실시한다. 2) 객담수집원칙가 ) 환자발견을위한 1차적인객담수집은즉석채담하는것을원칙으로한다. 나 ) 1차검사에서균음성일지라도증상이의심되면 2차검사를실시한다. 이때는즉석또는재가채담을한다. 다 ) 가정방문객담수집검사에서음성일지라도증상이의심이되면보건소내소검진을의뢰한다. 라 ) 가정방문에의한객담수집량은채담대상자선정에유의하여 1일 5건이상을초과하지않도록한다. 마 ) 양질의검사물채취를위하여폐의깊은부위에서배출되는담을받도록한다. 3) 보건소내소엑스선검진자에대한객담수집가 ) 엑스선유소견자는객담검체 2개 ( 즉석및재가채담 ) 를수집하여도말검사를시행한다. 나 ) 엑스선소견에이상이없더라도결핵을의심할만한증상이있으면객담을수집하여도말검사를실시하고배양검사의뢰한다 년결핵관리지침

33 4) 기본절차 종류내소자객담수집가정방문객담수집 실시장소보건소결핵실보건소검사실보건소또는지소 실시요원관리담당자검사담당자통합요원 내소자상담 가정방문 유증상자확인 유증상자확인 객담채취검사물확인객담채취 검사의뢰서작성검사물접수검사의뢰서작성 검사의뢰검사실시검사의뢰 결과기록 결과접수 결과통보 유소견자기록 ( 결핵검진접수및결과대장 ) 결과통보 결과접수 가정방문 Ⅱ. 환자발견 27

34 5) 객담검사의뢰, 접수및검사결과통보가 ) 결핵관리담당자는내소자의객담검사물을결핵균검사의뢰서및대장 ( 서식-4 :p261) 2부와함께검사실에의뢰한다. 나 ) 검사의뢰서작성시의뢰대상자의검사구분과등록구분, 즉석및재가채담여부등을의뢰서비고란에반드시기재토록한다. 6) 객담검사물보관및운송가 ) 객담검사물은냉장고 (2-8 ) 에서보관하도록한다. 통합요원은늦어도 3일이내에보건소에검사물이도착되도록하고보건소에서는배양검사가필요한객담검사물을채담일로부터 1주이내에시 도결핵협회검사과에도착하도록배양의뢰하여야한다. 배양의뢰시 ( 서식-12 :p273) 의작성요령을참조하여표기를명확히한다. 나 ) 검사물운송시는객담통뚜껑이잘닫혀있는지확인하고운송상자에넣어잘포장한후, 요원이직접또는기타방법으로빠른시간내에운반토록한다. 다 ) 협회도말중간결과서는보건소검사실에서담당요원이도말검사결과를확인한후결핵실로결과서를통보하며, 배양중간결과서는결핵실에서결과를기재한후도말결과서와함께보관토록한다. 7) 객담배양검사의뢰가 ) 도말검사결과보건소도말양성으로등록되는환자의객담은수집된객담중양성으로판정된양질의객담 1개를반드시배양의뢰한다. 나 ) 2회도말검사결과가모두음성인도말음성등록환자 ( 요관찰자포함 ) 는수집된객담 2개 ( 즉석및재가채담 ) 를모두배양의뢰하되, 검사의뢰서비고란에 즉석및재가 표기를반드시기재하여배양의뢰한다. 배양검사결과를통보받기전이라도엑스선검진에서활동성인환자는치료할수있다 년결핵관리지침

35 나. 엑스선검진에의한결핵검진 1) 기본절차 내소자접수 내소자상담 증상확인 증상유 증상무 즉석채담및검사의뢰 검사실엑스선검사의뢰 엑스선검사의뢰 방사선실 엑스선검진결과확인 검사결과확인 재가채담객담검사및결과확인 결핵실 2) 검진권유 가 ) 통합요원은가정방문을통하여결핵검진대상에해당하는자에게보건소를방문하여검진을받도록권유한다. 나 ) 특히환자가족에게는등록후 1개월이내에반드시검진을받도록권유한다. Ⅱ. 환자발견 29

36 3) 엑스선검진원칙가 ) 환자발견을위한엑스선검진은간접촬영을원칙으로한다. 나 ) 보건소내소자및주민이동검진시실시하는엑스선검진은무료로한다. 다 ) 결핵유증상자는엑스선검진과함께즉석채담하여객담검사도의뢰한다. 무료직접촬영검진대상자 (1) 보건소간접촬영결과이상소견이있는것으로판명된자 ( 다만, 엑스선필름의낭비를막기위하여신중을기한다 ) (2) 가정방문객담검사에서이미결핵균양성으로판명된자 (3) 학교검진, 직장검진, 주민이동검진, 군신체검사, 건강검진등엑스선검진을통하여이상이확인된자나타의료기관에서결핵으로판명되어엑스선사진지참내소자 (4) 보건소완치퇴록자로서결핵검진을위하여내소한자중필요하다고인정된자 (5) 등록환자의추구검사및요관찰자의필요시검사 (6) 중단하였다가다시내소한환자 (7) 결핵환자 ( 특히객담도말양성환자 ) 와동거하는자및동거하였던자라 ) 임신부는가능한한엑스선노출을피하기위해객담검사만하거나필요할경우복부를가리고촬영한다. 4) 엑스선검진의뢰 결핵관리담당자는접수가완료되면엑스선검진원칙 [4- 다 -3)] 및절차 [4- 다 -1)] 에따라검진을의뢰한다 년결핵관리지침

37 5) 엑스선촬영엑스선담당자는엑스선검진의뢰에따라엑스선촬영자명부 ( 서식-6 :p263) 를작성한후검진을실시하며, 우측상단에검진년월일, 인적사항, 내소자의결핵검진접수번호가나타나도록하여촬영한다. 6) 엑스선사진판독가 ) 간접촬영필름은촬영일로부터 3일이내에현상하여보건소장또는관리의사에의하여 1차판독을실시한다. 나 ) 1차판독의사의의견에따라 2차판독을결핵관리의사, 관내민간병 의원의결핵과, 방사선과전문의에게 ( 서식-6 :p263) 에따라판독을의뢰할수있다. 다 ) PACS 구축보건소는국가결핵관리영상정보시스템과연계하여필요시원격판독을의뢰한다. 7) 간촬엑스선사진판독결과조치가 ) 엑스선사진판독결과는결핵검진접수및결과대장 ( 서식-5 :p262) 의 판독결과 난에다음의약속된약자를기록한다. (1) 경증 (Minimal : Min) Ⅱ. 환자발견 31

38 병변이한쪽폐에국한되었거나, 혹은양쪽폐에퍼져있는경우, 그크기가도합해서제 2늑연골과흉골을연결한선이상의폐면적의크기이하이며, 공동이없는경우 (2) 중등증 (Moderately Advanced : MA) 병변의농도가경하든지증등도이고, 그병변이흩어져있는것은그것을모두합한면적이한쪽폐전체보다크지않은경우, 또한병변의농도가진하고한덩어리로되어있는것은한쪽폐의 1/3 이하의면적이어야하며만약공동이있을경우, 그공동이몇개든지그직경의도합이 4센티이하인경우 (3) 중증 (Far Advanced : FA) 중등증이상으로병변이크든지, 공동의직경이도합 4센티이상인경우 (4) 활동성 (Active) 다음의각항목에한가지이상해당하는환자 결핵균이검출되는균양성일때 엑스선사진의소견이계속적으로변화되고있을때 합병증으로서결핵성농흉, 기관지흉막루, 흉막피부루또는기관내결핵이있을때 (5) 비활동성 (Inactive) 객담균검사에서 6개월이상음성이고, 엑스선사진의소견이적어도 6개월이상현저한변화가없어야함. 단, 이용어는초회판독시진단명으로사용할수있지만이진단을내리기전후 6개월이상의경과관찰을필요로하지는않는다. (6) 활동성미정 (Undetermined) 관찰기간이짧아서병변을확실히분류할수없는경우 (7) 의사결핵 (Suspect TB) 결핵이의심되는소견을가진자 (8) 삼출성흉막염 (Pleural Effusion, P1-E) 년결핵관리지침

39 현재활동성결핵성흉막염이있는경우필요에따라측와위 (Decubitus View) 촬영을하여확인할수있다. (9) 흉막변화 흉막석회화 (Pleural Calcification, P1-C) 흉막유착 (Pleural Adhesion, P1-A) 흉막비후 (Pleural Thickening, P1-T) 과거결핵성흉막염을앓고현재치유되어있는상태나 ) 판독결과이상소견자는전원무료로직접촬영검진을실시하여정밀판독한다 ( 단, 의사의지시에따라폐첨촬영, 측면촬영, 측와위촬영을무료로실시할수있다 ). 8) 결핵유소견자조치가 ) 결핵의유소견자로판명된자는반드시초회객담검사와엑스선직접촬영검진을실시하고요치료대상자와요관찰대상자를구분하여등록조치한다. 나 ) 결핵유소견자중의사가필요하다고판단시환자의동의를얻어 HIV검사를실시할수있다. 다. 결핵균 DNA 지문검사 결핵환자의전염경로를파악하여결핵환자의조기발견을향상시키기위한토대마련을위하여분자생물학적기법을이용한결핵균 DNA 지문검사를실시한다. 1) 대상자 가 ) 등록환자및환자의동거가족중배양양성결핵환자 나 ) 외국국적을가진배양양성결핵환자 Ⅱ. 환자발견 33

40 2) 검사및의뢰방법가 ) 결핵환자신규등록시동거가족검진을철저히실시한다. 나 ) 대상자모두 ( 등록환자및가족환자 ) 의객담을배양검사의뢰서, 환자관리기록표사본과함께배양검사의뢰한다. 5. 동거가족검진 가. 검진권유 1) 보건소등록환자의동거가족및접촉자는등록후 1개월이내에검진을받도록권유한다. 2) 특히객담도말양성초치료환자의동거가족에대해서는결핵검진의중요성과필요성을설명하여반드시검진을받도록한다. 3) 검진결과이상이없더라도, 후에결핵이의심되는증상이나타날때는곧내소하여다시검진을받도록권유한다. 나. 검진방법 방법으로는필요에따라투베르쿨린검사, 객담검사및엑스선검진을사용하며단, 6세미만의경우는결핵예방화학치료 (p :113) 의기준에의하여검진한다. 6. 검경슬라이드보관, 수거및정도관리 가. 보관, 수거 년결핵관리지침

41 1) 결핵균검사담당자는검경을완료한후현재검사일기준으로 2달전검경된슬라이드전량검사일자별로보관한다. 2) 슬라이드번호는결핵균검사의뢰서및대장과일치되게기록한다. 3) 결핵협회검사과장은년1회보건소에현지출장하여보관된슬라이드를점검한후명단과함께수거한다. 4) 결핵협회검사과장은보건소기술지도이외의기간은시 도결핵관리지도반 ( 결핵관리의사, 지도간호사 ) 의협조를받아수시로수거한다. 5) 수거된슬라이드는명단과함께보건소별로구분하여보관한다. 나. 슬라이드정도관리 1) 시ㆍ군ㆍ구보건소에대한검경능력평가는보건소에서도말음성으로협회에의뢰한객담에대한협회의결과에의한다.( 단, 협회형광현미경상에서 ++ 인슬라이드에한함 ) 2) 보건소도말검사와결핵협회도말검사가상이한슬라이드에대해서는해당슬라이드를반드시결핵협회로재검경을의뢰하고협회에서는해당슬라이드를재검경하여정도관리자료에활용토록하며일치율이낮은보건소로부터수거된슬라이드에대해서는협회에서재검경하여보건소평가자료로사용한다. Ⅱ. 환자발견 35

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43 Tuberculosis 환자관리 1. 등록 동기조성 추구관리 퇴록 64

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45 1. 등록 가. 정의 객담검사결과양성환자로판명되거나음성인자로서엑스선상유소견자 ( 요치료자또는요관찰자 ) 로판명된자에대하여보건소가필요한치료와추구관리를할것을약속하기위한기본절차 나. 등록대상 결핵환자또는결핵이의심되는자를다음과같이구분하여치료및관찰한다. 외국인근로자 ( 불법체류자포함 ) 도내국인과동일하게등록, 치료하도록한다. 1) 요치료자 객담검사에서결핵균양성인자 객담검사에서결핵균음성이나엑스선사진소견상활동성폐결핵으로판정된자 결핵성삼출성흉막염환자 2) 요관찰자 엑스선사진상결핵이의심되거나활동성여부를판정할수없는자 다. 등록구분 요치료자는다음과같이등록구분하여치료를한다. Ⅲ. 환자관리 39

46 1) 신환자 과거결핵치료력이없거나 1 개월 (30 일기준 ) 미만의치료력이있는환자 2) 재발자 과거결핵완치자가다시발병하여결핵진단기준에해당하는환자 3) 초치료실패자 과거치료에실패 ( 계속적으로균양성혹은균음성에서다시균양성으로전 환 ) 하여새로운처방으로재치료가요구되는환자 4) 중단후재등록자 과거치료력이 1 개월이상이면서치료를 2 개월이상중단한환자 5) 전입자 과거치료력이 1 개월이상이면서치료를 2 개월이상중단하지않은상태 에서치료장소를옮겨내소한환자 6) 만성배균자 재치료 (2 차결핵약제포함 ) 에실패하고계속균양성인환자 7) 기타환자 상기구분에해당되지않는환자 년결핵관리지침

47 라. 치료환자등록절차 1) 기본절차 환자내소 초회객담및엑스선검사 환자관리기록표작성 검진접수및결과대장정리 동기조성 등록증발급 투약 2) 등록요건 가 ) 등록시는반드시환자자신이보건소에내소하여등록하는것을원칙으로한다.( 단, 환자가거동불능인경우는보호자가대신할수있다.) 나 ) 등록시에는반드시등록전초회검사로서 2회의 ( 즉석및재가채담 ) 객담도말검사및흉부엑스선직접촬영이이루어져야한다. 다 ) 도말양성등록자는객담 1개, 도말음성및요관찰자는객담 2개 ( 즉석및재가 ) 를배양검사의뢰한다. 라 ) 본인신분증을지참토록한다. 마 ) 타보건소에서전입되는환자에대하여는전출보건소로부터관리기록표와엑스선사진도착즉시본인을내소시켜등록조치토록한다. Ⅲ. 환자관리 41

48 바 ) 국립결핵병원및민간병 의원에서치료를위해전입해오는환자의경우보건소에서처방이가능한경우만 결핵환자등록대장 에전입으로등록시킨다. 사 ) 이미발견된환자중아직등록되지않은환자에대하여가정방문을통하여등록치료를하도록독려한다. 3) 등록대장등재가 ) < 서식-8 :p265> 에의한결핵환자등록대장에등재한다. 나 ) 환자 ( 신환, 재발, 중단후재등록, 전입등 ) 의등록번호부여는연중일련번호를사용하되등록연도는네자리숫자를표시한다. ( 예, , ) 다 ) 재치료환자의등록번호부여는일련번호앞에 재 를추가하여기록한다. ( 예, 2008-재-1, 2008-재-2...) 라 ) 등록대장의각난은정확하게누락됨이없이기록한다. 마 ) 등록시결핵검진접수및결과대장 < 서식-5 :p262> 의등록번호란에등록번호를기재한다. 4) 환자관리기록표작성가 ) 도말양성환자는황색, 도말음성환자 ( 배양양성환자포함 ) 는녹색의결핵환자관리기록표에기록한다. < 서식-9 :p266> 나 ) 등록시주어진처방기간의투약예정일을정하고기록한다. 다 ) 보건소구등록환자가새로등록치료를받는경우 ( 재발자, 중단후재등록자, 전입자등 ) 는구관리기록표를새로작성된기록표 ( 새번호사용 ) 뒤에첨부시킨다. 라 ) 등록당시환자관리기록표의기재사항을빠짐없이기록토록한다. 특별히과거치료력조사는향후치료성적에결정적영향을줌으로허 년결핵관리지침

49 위혹은불성실한진술을하지않도록충분히과거치료력조사의중요성을인식시킨후조사기록하며등록당시체중을기록하여약의용량을결정한다. 마 ) 초치료시행을위한재검사는다음의재검사를실시하여결과를환자관리기록표에기록하고처방결정및추구관리에참고한다. 1 시력장애, 색약, 또는색맹 ( 적록색 ) 등시력검사 2 간기능검사 (SGOT, SGPT) 3 신장기능검사바 ) 과거치료력조사 환자의병력진술에의하여처방을부여하고단시일내에가능한한각급의료기관및보건소에병력을징구하고그결과에따라필요하면처방변경한다.< 과거치료및복약경력서식-17 :p278> 다음각항의질병또는조건에해당여부를조사. 확인하고환자관리기록표에기재한다. ᄀ당뇨병, 정신병, 신장기능장애, 진폐증, 임신, 악성종양ᄂ현재또는과거에황달을동반하거나동반하지않은간질환ᄃ알코올중독및각종만성약품중독ᄅ극히비협조적인환자 5) 등록증발급가 ) 등록된환자에게는등록증 < 서식-10 :p270> 을작성, 발급한다. 나 ) 등록번호등인적사항을명기한다. 다 ) 다음투약예정일을기록한다. 라 ) 추구검사 ( 객담및엑스선 ) 예정시기및결과를기록한다. 마 ) 보건소에내소시반드시지참토록한다. Ⅲ. 환자관리 43

50 6) 투약가 ) 등록시초회투약은보건소에서실시한다 ( 그후부터는지소나보건소에서투약한다 ). 나 ) 정부표준처방 ( 결핵관리사업지침 ) 에의거정확한용량을계산하여투약한다. 다 ) 실제로약을보여주면서복약방법에대하여자세하게설명한다. 라 ) 규칙적인복약에대하여강조한다. 마 ) 다음투약예정일을재확인시킨다. 투약후결핵약품수불대장 < 서식-14 :p275> 을정리한다. 마. 요관찰자등록 1) 등록요건 초회객담검사가완료된후에본인이직접내소하여등록한다. 2) 등록대장등재 < 서식 -11 :p272> 에의한요관찰자등록대장에등재한다. 3) 동기조성가 ) 현재로서왜약제를복용할필요가없는지를이해시킨다. 나 ) 결핵이의심되는증상이나타날경우내소하여객담검사및엑스선검진을받도록철저히교육한다. 바. 읍 면보관용환자관리기록표작성및송부 1) 결핵관리담당자는보건소에서환자가등록당시작성된결핵환자초치료관 리기록표에의거읍 면보관용환자관리기록표부본 1 부를더작성한다 년결핵관리지침

51 2) 작성된관리기록표부본은해당통합요원에게송부한다. 이때환자나가 족편에송부하는일이없도록하여야한다. 2. 동기조성 치료시작전충분한교육과설명을하여중도탈락없이끝까지치료를마칠 수있도록동기조성한다. 가. 동기조성시유의해야할사항 1) 환자본인은물론가능한한환자가족들도적극유도하여참석시킨다. 2) 상담분위기를조성한다. 3) 알기쉬운말을사용한다. 4) 환자가궁금하여알고자하는것부터먼저파악하여설명한다. 5) 환자의사회적, 경제적, 정서적인수준을파악하여수준에맞추어상담을한다. 6) 충분한질문시간을준다. 나. 동기조성시교육내용 1) 진단결과 ( 객담및엑스선소견 ) 에대하여설명해준다. 2) 치유가가능하다는사실을이해시킨다. 3) 규칙적인복약의중요성을이해시킨다. 4) 입원치료와통원치료의치료효율이다르지않다는점을강조한다. Ⅲ. 환자관리 45

52 5) 추구검사의중요성을이해시킨다. 6) 약제복용방법을설명하고복약에따른불편한증상은극복해야하나약제부작용이발생하면보건소에상담하도록한다. 특히에탐부톨복용자의경우시각상의불편함이인지되면반드시상담토록교육한다. 7) 초치료인경우치료후 2주가지나면전염성이없어지고, 음식, 식기, 피부접촉을통해서는전염이안된다는것을설명한다. 8) 가족검진을권장한다. 9) 치료및검사에소요되는경비는국가가부담한다는것을설명한다. 10) 초치료및재치료환자에게서받는돈은치료비가아니고수수료임을이해시킨다 년결핵관리지침

53 3. 추구관리 가. 투약방법 1) 처방기간동안매월투약예정일은첫투약일을기준으로정하고월1회 1 개월분투약하는것을원칙으로한다 ( 단, 장기출장등특별한사유가있을때는의사의지시에따라필요한기간분을추가투약할수있다 ). 2) 환자가투약예정일보다늦게왔을때는늦게온일수에해당하는약의양을제하고투약한다. 약의양을제하고투약한환자는마지막달에잔여량을추가투약한다. 3) SM의시주는보건소또는지소에서하는것을원칙으로한다. 그러나거리등의이유로본인이원하면환자가원하는병 의원등에서시주받을수있다. 4) 타보건소에등록한환자라도 SM시주를원할경우등록증을확인하고시주하여야한다. 5) 수약을위하여보건소또는지소에내소하지않은환자에게요원이직접또는타인을통하여환자의가정에약을전달하는행위는금한다. 다만, 거동불능자에한하여예외사항으로한다. 6) 보건지소에서투약하는환자의추구검사실시해당월의투약은지소또는보건소에서실시한다. 단, 보건소에서투약할경우에는통합요원이투약의뢰를하여야한다. 7) 투약후관리기록표의 수령자인 란에날인또는서명토록한다. 특수수용소 ( 예 : 정신병환자수용소등 ) 에수용된결핵환자는수용소의의료담당자가일괄수령하여지시된처방에의거투약할수있다. Ⅲ. 환자관리 47

54 나. 환자재내소시업무처리 1) 기본절차 등록증제시환자관리기록표확인수약일자확인 추구검사시기확인 경과확인및상담투약 2) 등록증제시 투약예정일을확인한다. 단, 등록증을지참하지않았을경우라도환자관 리기록표를확인하고투약한다. 3) 환자관리기록표확인가 ) 수약예정일을확인한다. 나 ) 추구검사실시상태와시기를확인한다. 다 ) 과거수약상태를확인한다. 4) 환자상태관찰및조치사항가 ) 환자의일반상태를관찰하고경과를문의한다. 나 ) 규칙적인복약여부를확인한다. 다 ) 복약량및방법의적정여부를확인한다. 라 ) 추구검사실시시기가다음달인경우에는반드시환자자신이보건소에내소하여엑스선검진을받도록안내하고추구객담검사를위하여객담통을배부한다 년결핵관리지침

55 5) 추구검사결과설명및기타교육가 ) 추구검사 ( 객담및엑스선 ) 가완료되어결과가나왔으면그결과에대하여알기쉽게설명한다. 나 ) 기타환자에게필요한보건교육을실시하고환자의질문에관하여전문적인설명이필요하면보건소장, 담당의사또는결핵관리의사와면담시켜충분한설명을듣도록한다. 6) 추구검사시기의환자투약가 ) 추구검사실시월에해당하는투약은지소또는보건소에서한다. 나 ) 통합요원또는결핵관리담당자는환자등록증의해당란에 추구검사의뢰 라고쓰고서명하여환자가보건소에직접가서정해진기간내에추구검사를받도록한다 ( 단, 객담추구검사만을실시할때는지소에서검사물을접수한다 ). 다. 수약불협조자처리 1) 수약불협조자파악 가 ) 환자가예정된투약일에제대로수약했는지파악한다. 나 ) 투약예정일에수약하지않은환자의관리기록표는별도로보관하여가정방문등을수시로수약여부를파악하도록한다. 2) 수약불협조자조치가 ) 수약예정일로부터 3-4일후에도수약하지않을때는 7일이내에전화또는가정방문등을통하여수약불협조이유를확인하고복약의중요성을이해시킨다. 투약예정일 7일이내에수약하지않을경우수약불협조자를구분조치 ( 전화상담또는가정방문 ) 한다. Ⅲ. 환자관리 49

56 나 ) 수약예정일보다늦게내소했을때는그이유를확인하여기록하고정기수약일을지키도록설득한다. 다 ) 등록환자가치료도중 2개월이상계속수약하지않으면중단퇴록조치한다. ( 단, 퇴록조치전에가정방문, 전화, 우편엽서등을통하여충분한설득을하여야하며그래도계속수약을하지않으면반드시환자및가족에게보건교육을철저히실시하고다시내소할수있도록독려한다.) 라 ) 중간탈락방지목표각시 도별로평균 15% 미만이되도록등록환자에대해집중관리한다. 마 ) 수약불협조자중전염성환자 ( 균양성환자 ) 에대하여는별도로계속추구관리토록한다. 라. 재치료전환 초치료후에도계속도말혹은배양양성인환자는재치료로전환한다. ( 재치료참조 ) 마. 가정방문 1) 목적 가 ) 신규등록양성환자의복약확인등록후매월 1회이상가정방문또는전화로복약을확인한다. 나 ) 수약불협조자의수약독려등록치료환자중수약예정일에수약하지않는환자에대하여는수약예정일로부터 1주내에전화또는가정방문하여수약토록독려한다 년결핵관리지침

57 다 ) 추구검사미검자의검사독려등록치료환자중예정된시기에추구검사 ( 엑스선및객담 ) 를실시하지않는환자에게검사토록독려한다. 라 ) 기타등록환자를위한복약감시및보건교육을위하여가정방문한다. 2) 원칙가 ) 월중가정방문통합요원은가정방문을통한업무를실시한다. 나 ) 가정방문시업무수행가정방문시는목적및가정방문내용 [5) 항 ] 의업무를종합적으로실시한다. 다 ) 가정방문대상선정가정방문대상선정은반드시가정방문의우선순위 [4) 항 ] 에따라실시하여야한다. 3) 가정방문계획수립통합요원은다음의내용에따라업무량을추정하여효과적인업무를실시토록한다. 가 ) 기초자료산정 (1) 인구및추정환자수 ( 양성및음성 ) (2) 기등록환자수및미등록환자수 ( 양성및음성구분 ) 나 ) 가정방문실시요구량산정 (1) 등록치료기간별환자수 ( 양성, 음성 ) (2) 발견환자중미등록자수 (3) 수약불협조자수및추구검사미검자수 (4) 객담수집계획량 Ⅲ. 환자관리 51

58 다 ) 방문계획수립가정방문요구량, 지역실정에따른 1일가정방문가능수및가정방문우선순위등을고려하여실효성있게방문계획을수립한다. 4) 가정방문우선순위결정가 ) 원칙 (1) 환자의병증상태에따라음성환자보다양성환자에우선한다. (2) 치료경력에따라치료경력이많은환자보다치료경력이없거나적은환자를우선한다. (3) 지도내용에따라복약감시, 수약독려, 추구검사독려, 등록독려등복합적인지도목적을가진대상을우선한다. 나 ) 우선순위 (1) 신규등록도말양성환자치료중복약확인및정기적인수약독려 (2) 발견된도말양성환자 ( 과거치료력이없는환자 ) 중미등록자의등록독려 (3) 신규등록도말양성환자의규칙적인수약및추구검사독려 (4) 등록치료환자중도말음성환자의복약확인, 수약및추구검사실시독려 (5) 발견된요치료음성환자로서미등록된환자의등록을독려 ( 엑스선상소견이중증및중등증인자를우선한다 ) 한다. 단, 의사또는관리요원의특별한지시에의한가정방문은최우선으로한다. 타기관에서통보된환자라할지라도필요하다고판단될경우가정방문토록한다. 5) 환자가정방문실시전파악해야할내용 가 ) 환자의발견된동기 년결핵관리지침

59 나 ) 환자의병증상태및치료내용다 ) 환자의세대내지위및가족상황라 ) 환자가정방문목적및지도계획 6) 환자가정방문시지도및파악해야할내용가 ) 일반적인사항 (1) 환자의병증및자각증상 (2) 치료태도 (3) 환자의정신적문제 (4) 가족상황 ( 경제적인문제포함 ) (5) 가족의협조상태 (6) 가족의건강상태 (7) 기타나 ) 복약확인 (1) 약의잔량조사 (2) 주사약제사용확인 ( 주사자국확인또는공병확인등 ) (3) 규칙적인복약을한환자에대하여는완치할수있다는확신을갖도록한다. (4) 불규칙적인복약환자에게는그이유를파악하고치료실패의원인이된다는사실을이해시킨다. (5) 환자가족에게환자의규칙적인복약을확인하도록권장한다. 다 ) 추구검사미검자 (1) 추구검사를실시하지못한이유를확인한다. (2) 추구객담미검자에대하여는즉석채담을실시한다. (3) 추구검사의중요성을이해시킨다. 라 ) 수약불협조자 (1) 수약불협조이유를확인한다. (2) 치료거부하는환자에대하여는그이유를확인하고계속복약토록설득한다. Ⅲ. 환자관리 53

60 7) 가정방문후결과조치가 ) 가정방문시지도한내용및결과중환자관리상필요한내용은환자관리기록표에기록하여참고하도록한다. 나 ) 가정방문결과특이한내용에대하여는의사또는결핵관리담당자에게반드시보고한다. 바. 추구검사 1) 검사시기 검사별 처방별 도 말 양 성 환 자 도 말 음 성 환 자 6개월단기처방 (EHRZ6, SHRZ6) 9개월단기처방 (EHR9, SHR9) 장기처방 (SEH18, SPH18) 6개월단기처방 (EHRZ6, SHRZ6) 6개월단기처방 (EHR6, SHR6) 장기처방 (SEH12, SPH12) 객 담 검 사 도 말 배 양 3,5,6 개월째 (3 회 ) ( 단, 6 개월째판정미정이면 1 회추가 ) 5 개월째추구배양실시 ㆍ 6 개월째판정미정인자에한해서실시한다. 3,7,9 개월째 (3 회 ) ( 단, 9 개월째판정미정이면 1 회추가 ) 5 개월째추구배양실시 ㆍ 7 개월째의도말음성인자 ㆍ 9 개월째판정미정인자 3,7,9,12,18 개월째 (5 회 ) (12 개월째판정미정이면 1 회추가 ) 5 개월째추구배양실시ㆍ 9 개월째의도말검사결과에관계없이전원실시 ( 감수성검사도실시 ) ㆍ 12 개월째판정미정인자도실시 3,5,6 개월째 (3 회 ) 5 개월째추구배양실시 3,6 개월째 (2 회 ) 5 개월째추구배양실시 3,7,9,12 개월째 (4 회 ) 5 개월째추구배양실시 엑스선검진 3, 6 개월째 (2 회 ) 4, 9 개월째 (2 회 ) 7,12,18 개월째 (3 회 ) 3, 6 개월째 (2 회 ) 6 개월째 (1 회 ) 7, 12 개월 (2 회 ) * 객담가검물이잡균오염및객담부족등으로배양불능일때는반드시단시일내에다시채담하여의뢰하여야한다. * 균양성재발자중단기처방 (6, 9 개월 ) 에서연장치료 (9, 12 개월 ) 한환자의추구검사 ( 엑스선및검진 ) 는 9, 12 개월째실시하고도말검사시양성인자는판정미정기준에따른다. EHR(SHR)6 처방은 PZA 사용불능인균음성등록환자에게한한다 년결핵관리지침

61 2) 객담추구검사가 ) 보건소결핵관리담당자는검사의뢰시검사물과명단을대조확인하고등록당시객담소견 ( 양성또는음성 ) 과치료후몇개월째검사의뢰물인지기록내용을확인하며, 검사담당자가검사결과에따라동일한검사물로배양또는감수성의뢰를할수있도록결핵균의뢰서및대장 < 서식-4 :p261> 에조치사항을명기한다. 나 ) 검사담당자는검사물을접수한후검사결과에따라배양또는감수성의뢰를해야하는검사물과아닌검사물을분류하여도말검사결과에따라배양또는감수성검사의뢰를해야하는검사물부터검사한다. 다 ) 보건소검사실은검사한도말검사결과및결핵협회시 도검사과에배양또는감수성검사의뢰여부를결핵균검사의뢰서및대장 < 서식 4-:p261> 에의해결핵실에통보한다. 라 ) 결핵협회시ㆍ도검사과는배양의뢰검사물접수후 1차적으로도말검사결과를먼저보건소검사실에통보하고 2차적으로배양검사결과를보건소결핵실에통보한다. 마 ) 보건소결핵관리담당자는보건소검사실또는시 도검사과로부터받은객담검사결과를비치된환자관리기록표에기재한다. 배양검사결과비결핵마이코박테리아 (NTM) 가검출된경우에는 1주일간격으로 2회재채담하여협회시 도지부에배양의뢰하며, 배양의뢰시의뢰서비고란에 균감별재채담의뢰횟수 를반드시기재하여배양의뢰한다. 총 2회이상비결핵마이코박테리아가검출되면진단변경퇴록하고전문기관에의뢰하며 1회만검출시는계속결핵치료한다. 바 ) 통합요원은보건소방문시비치된환자관리기록표 ( 원본 ) 에기록된추구검사결과를부본 ( 지소보관환자관리기록표 ) 에기록한다. Ⅲ. 환자관리 55

62 3) 객담추구검사실시및결과처리절차 읍 면지소 보건소결핵실 ( 관리담당자 ) 보건소검사실 ( 검사담당자 ) 시 도검사과 검사물수집검사물수집검사물접수 보건소의뢰검사물접수검사물확인 명단확인 검사실의뢰 보건소단독처리분및시 도검사과의뢰분분류 검사실시 도말결과접수 도말결과통보 배양의뢰 검사물접수 환자관리기록표부본정리 검사결과기록 ( 환자관리기록표원본정리 ) 도말및배양검사 배양결과접수 도말결과통보 환자관리기록표부본정리 배양결과기록 ( 환자관리기록표원본정리 ) 배양결과통보 년결핵관리지침

63 4) 엑스선추구검진가 ) 통합요원은보건소결핵관리담당자에게엑스선추구검진를의뢰한다. 나 ) 결핵관리담당자는환자관리기록표를확인하고방사선실에검사를의뢰한다. 다 ) 방사선실은엑스선촬영시엑스선직접촬영자명부를작성한후환자등록번호및인적사항이명확하게나타나도록촬영한다. 라 ) 방사선실은엑스선검진후사진을결핵관리담당자에게인계한다. 마 ) 결핵관리담당자는사진판독결과를 1차적으로환자관리기록표원본에기록한다. 바 ) 통합요원은보건소방문시추구엑스선사진결과를관리기록표부본에이기한다. 임신부인경우는엑스선추구검진은하지않는다. Ⅲ. 환자관리 57

64 5) 엑스선추구검진실시절차 읍 면지소 ( 통합요원 ) 보건소결핵실 ( 관리담당자 ) 보건소방사선실 ( 엑스선담당자 ) 검사의뢰서작성 검사의뢰접수 검사의뢰 검사의뢰서접수 검사일시 엑스선사진접수 엑스선사진인계 판독의뢰 결과기록 결과기록 6) 추구검사미실시자에대한조치 가정방문또는전화를이용하여추구검사의중요성을재인식시키고검사 에응하도록한다 년결핵관리지침

65 7) 초치료투약및추구검사 치료기간 양성 ( 또는음성 ) INH 6개월처방 EMB (EHRZ 6, RMP SHRZ 6) PZA (SM) 엑스선검진 객담검사 양성9개월처방 INH (EHR 9 EMB SHR 9) RMP (SM) 엑스선검진 객담검사 INH 양성18개월처방 EMB (PAS) (SEH 18, SM SPH 18) 엑스선검진 객담검사 INH 음성6개월처방 EMB (EHR 6, RMP SHR 6) (SM) 엑스선검진 객담검사 INH 음성12개월처방 EMB (SEH 12, (PAS) SPH12) SM 엑스선검진 객담검사 예시 : 엑스선검진, 객담검사 ( 도말, 배양, 내성, 판정미정시배양 ) Ⅲ. 환자관리 59

66 사. 치료판정및조치 1) 양성 6 개월단기환자 치료결과 검사구분 검사월분 도말검사 조치사항 성공 실패 완치퇴록 * 5 개월째배양양성인경우치료실패로분류하고 5 개월째배양음성인경우결핵관리의사의판정에따른다. * 7 개월째전문치료기관에재치료의뢰 판정미정 개월째보건소에서실시한도말검사의가검물을폐기하지말고즉시시 도검사과에도말및배양의뢰하여, 도말 (+) *7개월째전문치료기관에도말 재치료의뢰도말 (-) 7개월째부터 IHN단독투여하면서배양 도말 (+) * 즉시전문치료기관에재치료 배양 의뢰 도말 (-) 완치퇴록 * 부득이한경우결핵관리의사의지시를받아 EHRZ6 은 SPZ18 로 SHRZ6 은 EZK24 처방으로재치료시작한다. * 균양성재발자는 9 개월째도말검사를실시하고도말양성인경우는판정미정기준에따른다 년결핵관리지침

67 2) 양성 9 개월단기환자 검사구분도말배양도말검사월분 치료결과 조치사항 성공 완치퇴록 실패 * 10 개월째전문치료기관에재치료의뢰 + - 9개월째보건소에서실시한도말검사의가검물을폐기하지말고즉시시 도검사과에도말및배양의뢰하여, 판정미정 도말 (+) *10개월째부터전문치료기관에도말 재치료의뢰 (-) 10 개월째부터 IHN 단독투여하면서 도말 (+) 즉시전문치료기관에재치료의뢰배양 도말 (-) 완치퇴록 * 부득이한경우결핵관리의사의지시를받아 EHR 9 는 SPZ 18 로, SHR 9 는 EZK 24 처방으로재치료실시한다. 균양성재발자는 12 개월째도말검사를실시하고도말양성인경우는판정미정기준에따른다. Ⅲ. 환자관리 61

68 3) 양성장기환자 검사구분도말배양도말 치료결과 검사월분 성공 조치사항 13 개월째부터 INH 단독투여하면서 18 개월째도말 (-) 이면완치퇴록 실패 감수성검사결과가통보되면즉시재치료심사의뢰한다. 만일감수성검사성적통보가늦어지면 13개월째부터 INH단독투여하다가검사결과가나오면즉시재치료처방심사의뢰하고처방통보를받으면즉시재치료개시 개월째보건소에서실시한도말검사의가검물을폐기하지말고즉시시 도검사과에도말및배양의뢰하여, 판정미정 도말 (+) 실패환자와동일하게조치도말 (-) 13 개월째부터 IHN 단독투여하면서 도말 (+) 실패환자와동일하게조치배양 도말 (-) 18 개월째도말 도말 (+) 실패환자와동일하게조치 도말 도말 (-) 완치퇴록 년결핵관리지침

69 결핵균검사실시요령 직접도말검사 : 보건소실시 배양검사 : 시 도결핵검사소및결핵연구원 약제감수성검사 : 결핵연구원미생물부 환자발견 수집객담 ( 가정방문 ) 직접도말 음성 양성 ( 배양가능한객담 ) 배양 양성 음성 요관찰 등록치료관리 초치료 양성 X- 선유소견자객담 등록환자추구검사 < 환자구분 > 음성 재치료 장기 단기 장기 단기 6 개월 9 개월 직접도말 3 개월 도말 3 개월도말 양성 음성 5 개월도말 직접도말 7 개월도말 6 개월도말 양성 음성 9 개월도말 배양 감수성 12 개월도말 배양 감수성 판정미배양정도말도말도말음성도말 양성 배양 판정미정 18 개월도말 판정미배양배양정도말도말도말도말도말도말도말 (EHR(SHR) 6 처방은 3, 6 개월째 ) 도말도말도말도말 음성 요관찰자필요시도말및배양검사 배양 Ⅲ. 환자관리 63

70 4. 퇴록 가. 정의 국가결핵관리지침에규정된일정기간동안의치료또는관찰을완료하거 나동기간중여러가지사유로추구관리대상에서제외되는것을말한다. 나. 치료환자퇴록 1) 완치퇴록 가 ) 도말양성환자 : 각처방에따른치료기간동안치료를받고판정기준에의해완치된자나 ) 도말음성환자 : 추구검사에서균음성이확인된자 * 추구검사를지침에따라전부하는것을원칙으로하나, 치료기간동안에부득이하여한번만시행하였더라도객담검사결과가음성이면완치로판정한다. 2) 치료완료 ( 판정불가 ) 퇴록가 ) 도말양성환자 : 각처방에따른치료기간동안치료는완료했으나추구검사미비로완치판정이불가한자나 ) 도말음성환자 : 각처방에따른치료기간동안치료는완료했으나추구객담검사를한번도실시하지못한자 3) 실패퇴록가 ) 도말양성환자 : 각처방에따른치료기간동안치료를하였으나판정기준에의해실패로판정된자나 ) 도말음성환자 : 추구검사에서한번이라도도말양성으로나오면도말양성환자처방판정기준에따른다 년결핵관리지침

71 4) 사망퇴록 치료도중결핵및기타이유로사망한자 5) 중단퇴록 치료도중치료거부, 행방불명, 무단전출등으로 2 개월이상계속수약하지 않아퇴록된자 6) 전출퇴록환자의개인사정 ( 이사, 전근등 ) 이나병의상태에따라타보건소또는국립결핵병원, 민간병 의원으로치료처를옮겨퇴록한자 ( 환자및가족의요구, 기타등의사유에의해보건소에서진료의뢰서나소견서, 진료기록등을환자나타치료기관에보내준경우만을전출로간주한다 ) 7) 진단변경퇴록치료도중결핵이외의소견및타질환으로판정되어퇴록한자 ( 배양에서 2 회이상비결핵마이코박테리아균이검출되면진단변경으로퇴록시키고전문기관에의뢰한다 ) 8) 기타퇴록 위사유이외로퇴록한자 ( 가능한한위의퇴록사유를확실히구분한다 ) 다. 요관찰자퇴록 등록후 1 년이상경과한자로서한번도보건소에내소하지않았거나내 소하였더라도병변의변화가없고균음성인자 Ⅲ. 환자관리 65

72 라. 퇴록절차 1) 퇴록대상자선정 가 ) 통합요원은월 1회이상결핵관리요원에게퇴록대상예정자를선정 보고한다. 나 ) 결핵관리담당자는월 1회이상통합요원의보고또는환자관리기록표점검을통한퇴록예정자를선정하여결핵관리의사, 보건소장또는담당의사에게제출하여퇴록여부를결정받는다. 2) 퇴록결정및확인서명가 ) 퇴록은결핵관리의사, 보건소장또는담당의사가결정한다. 나 ) 퇴록결정자는퇴록시퇴록사유및퇴록일자를환자관리기록표기록란에기록하고반드시서명하여야한다. 3) 기록및사진정리ㆍ보관가 ) 등록대장정리등록대장해당란에퇴록일자와사유를반드시기재하여정리한다. 나 ) 환자관리기록표정리퇴록환자의관리기록표는퇴록당시등록번호순으로배열, 보관한다. 다 ) 엑스선사진정리퇴록환자의엑스선사진은퇴록환자사진보관함에등록번호순으로정돈, 보관한다. 단, 10년이지난필름은폐기할수있다. 라 ) 퇴록환자에대한각종기록은전산관리체계가구축될때까지보관하는것으로한다 년결핵관리지침

73 마. 전출퇴록통보 1) 등록치료환자가타관할보건소지역으로전출하고자할때는아래와같이전출퇴록및통보를한다. 가 ) 전입지확인환자가전입하는관할보건소를확인한다. 나 ) 전출통보서작성전출통보서를작성하여전입하는관할보건소에공문으로송부한다. 다 ) 구비서류 (1) 전출통보서 ( 공문 ) (2) 엑스선사진 2매 ( 등록당시엑스선사진과최종엑스선사진 ) (3) 환자관리기록표사본 1매 2) 등록치료환자가보건소이외의전문치료기관 ( 국립결핵병원, 결핵협회부설의원, 민간병 의원등 ) 으로전출하는경우는다음과같은구비서류를갖추어전출시킨다. 가 ) 진료의뢰서또는의사의소견서나 ) 엑스선사진 2매 ( 등록당시엑스선사진과최종엑스선사진 ) 다 ) 환자관리기록표사본 1매 국립결핵병원입원시는 < 부록 : 국립결핵병원안내서 p:245> 참조 바. 중단퇴록자관리 퇴록자라도가능한한수시로접촉하여치료를다시받도록권한다. Ⅲ. 환자관리 67

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75 Tuberculosis 치료 1. 초치료 재치료 HIV 감염자의치료 입원대상환자 결핵약제부작용 94

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77 1. 초치료 가. 처방 구 분 EHRZ 6 SHRZ 6 처방 EHR 9 처방 SHR 9 처방 * SEH 18 또는 SPH 12 처방 EHR 6 처방 SHR 6 처방 SEH 12 (SPH 12) 처방 치료기간 0-2 월 3-6 월 7-9 월 월 월 INH EMB RMP PZA INH RMP PZA SM (40세미만주6일 ) (40세이상주3일 ) INH EMB RMP INH RMP SM (40세미만주6일 ) (40세이상주3일 ) INH EMB (PAS) SM (40세미만주6일 ) (40세이상주3일 ) INH EMB RMP INH RMP SM ( 주 2일 ) INH EMB (PAS) SM INH EMB RMP INH RMP INH EMB RMP INH RMP SM ( 주 2일 ) INH EMB (PAS) SM ( 주 2 일 ) INH EMB RMP INH RMP INH EMB (PAS) INH EMB RMP INH RMP INH EMB (PAS) * SE(P)H 18 처방 : RMP 과 PZA 약제를사용할수없는환자에게만사용하지만, 가능한한전문치료기관으로치료를의뢰한다. INH Ⅳ. 치료 71

78 1) 신환자가 ) 기본원칙 (1) EHRZ6 또는 SHRZ6 처방을원칙으로하며약제부작용자혹은간기능장애자는관리의사의지시에따른다. HIV 감염자는 3개월연장치료를한다. (2) 도말음성신환자가치료도중도말혹은배양양성인경우에는도말양성환자처방을기준으로한다. ( 예 : EHR6 EHR9, SEH12 SEH18) (3) PZA사용불능자는 EHR9 혹은 SHR9처방에의해치료한다. ( 도말음성은 6개월간치료할수도있다.) (4) RMP( 혹은 PZA 추가 ) 사용불능자는부득이한경우에한하여 SEH18( 도말음성은 12) 혹은 SPH18( 도말음성은 12) 처방에의해치료한다.( 가능하면전문치료기관에의뢰한다.) (4) INH사용불능자는 INH내성환자의지침을따른다. (5) 13세미만아동은 EMB사용을피한다.(2HRZ/4HR) PZA 사용못할경우에는 9HR 사용한다. EMB는의사의지시하에사용할수있다.( 용량은체중에따라정한다.) 나 ) 약제감수성검사시내성인경우의치료처방 ( 초회내성이라도기존처방그대로치료하는것을원칙으로한다. 필요한경우의사의지시하에다음처방을사용할수있다 ) (1) INH 내성인경우 : 6RZE (PZA를 6개월동안계속투여 ) 2RZE / 7RE (PZA를 2개월만복용한경우 ) 12RE (PZA를 2개월미만복용한경우 ) 처방중의하나를사용한다. (2) RMP 내성인경우 : 가능한한전문치료기관에의뢰한다 년결핵관리지침

79 (3) PZA 내성인경우 : EHR9 혹은 SHR9 처방으로치료를한다. 2) 전입자전입되기전까지치료받았던처방이지침과크게어긋나지않거나보건소에서처방을줄수있는경우에한하여등록관리한다. 치료기간은각처방의잔여기간만치료를한다. 가 ) 6EHRZ(6SHRZ) 처방 - 4개월이상 6개월미만치료중인자 : 등록일로부터매월 1회씩 3회에걸쳐객담검사를실시한후판정기준에의거하여조치한다. - 6개월이상치료중인자 : 객담도말검사를 2회실시하여양성이면치료실패로판정하여전문치료기관에의뢰하며음성인경우에는요관찰자로등록한다. * 가능한한타의료기관전입자는해당의료기관에서발행한치료증빙서류를첨부토록한다. 나 ) E(S)HR 9 처방잔여기간동안치료하면서추구검사결과에따라조치한다. 7개월이상이면서도말양성인경우치료실패일가능성이많으므로전문치료기관으로재치료를의뢰한다. 3) 중단후재등록자 치료중단하기전과동일한처방으로처음부터다시치료를시작한다. 동 시에재등록시객담배양검사의뢰및약제감수성검사를의뢰한다. 4) 재발자 과거와동일한처방으로다시치료를하며균양성인경우 3 개월연장치 료할수있다. 등록시객담배양검사와약제감수성및신속감수성검사 Ⅳ. 치료 73

80 도실시한다. 약제검사에서모든약제에감수성또는 INH에만내성인경우는동일한처방으로치료를계속하고 INH를포함하여 2가지이상의약제에내성또는 RMP 단독내성이있는경우는전문치료기관으로의뢰한다. PZA 단독내성인경우에는 EHR12처방으로변경하여치료한다. 5) 부작용자에대한조치가 ) 처방변경이필요한경우 (1) PZA를사용못할경우 : 도말양성 :EHR 9 혹은 SHR 9 처방으로잔여기간치료 도말음성 :EHR 6 혹은 SHR 6 처방으로잔여기간치료 (2) RMP를사용못할경우 : 도말양성 :SEH 18 혹은 SPH 18 처방으로잔여기간치료 도말음성 :SEH 12 혹은 SPH 12 처방으로잔여기간치료 (3) RMP와 PZA를둘다사용못할경우 : 도말양성 :SEH 18 혹은 SPH 18 처방으로잔여기간치료 도말음성 :SEH 12 혹은 SPH 12 처방으로잔여기간치료예 : EHR 처방으로 3개월치료를받다가처방을바꿔야할부작용이생길경우, SEH 또는 SPH 처방으로 15개월동안치료한다. 나 ) 부작용발생시의처리및과거치료력이있는환자에대한처방결정은결핵관리의사의지시에따라행해져야한다. 6) 불규칙치료자에대한조치가 ) 중단기간이 1개월미만인경우 (1) 환자와접촉하여가능한한중단원인을해결하도록한다. (2) 치료를계속하여중단한분량은마지막달에같이주도록한다. 나 ) 중단기간이 1-2개월인경우 년결핵관리지침

81 (1) 환자와접촉하여가능한한중단원인을해결하도록한다. (2) 객담도말검사를 2회실시하며계속치료를한다. 음성인경우 : 치료를계속하고중단한분량은마지막달에같이주도록한다. 양성인경우 : 치료기간이 5개월미만인경우, 치료를계속하며중단한분량은마지막달에같이주도록한다. 치료기간이 5개월이상인경우처음부터다시치료를실시한다. ( 중단후재등록과동일 ) 7) 수수료징수가 ) 환자로하여금약제의고귀성을인식시켜규칙적인복약유도로치료효율을높이고자수수료를징수한다. 나 ) 수수료징수기준과방법은시 도항결핵제보급수수료징수조례기준에의하여수수료 2,000원 (1인 1개월 ) 을징수한다. ( 단, 예방화학치료대상자는해당되지않으며 65세이상노인, 장애인, 재소자, 차상위계층, 기초생활보장법에의한기초생활수급권자등에대하여수수료를감면할수있다.) 다 ) 징수된수수료는항결핵제보급수수료징수조례에서규정한결핵사업에재활용하여야한다. Ⅳ. 치료 75

82 8) 약제명및사용방법 약제명 1 일투여량체중 1kg 당 1 일투여량복용방법 아이나 (INH, H) 400mg(4정 ) 50kg이하는 300mg 5-10mg 1일 1회아침식후복용 에탐부톨 (EMB, E) 리팜피신 (RMP, R) 체중 50kg미만은 800mg(2정 ) 50kg이상은첫 2개월은 1,200mg(3정 ), 이후는 800mg(2정 ) 체중 50kg미만은 450mg(3정 ) 50kg 이상은 600mg(4정 ) 15-20mg 10mg 1일 1회아침식후복용 60세이상은체중과관계없이첫 2개월도 800mg(2정 ) 복용 1일 1회공복시식사30분전에복용 피라진아미드 (PZA, Z) 성인 1.5g(3정 ) 처음 2개월만복용 30mg 1일 1회아침식후복용 < 도말양성환자 > 첫 2 개월 40 세미만은 주 6 일근육주사 스트렙토마이신 (SM, S) 1g 15mg 40세이상은주 3일근육주사 다음4개월 주 2 일근육주사 < 도말음성환자 > 첫 2 개월만 주 2 일근육주사 *PAS 를 RMP 과함께사용하면 RMP 의최고혈중농도와생체내이용률이감소되기때문에동시사용은금한다 ( 예시 : INH + PAS + RMP 같은처방은불가함 ). * 치료도중환자의몸무게는변동에따라 (50kg 기준 ) 용량을가감해준다. * 초치료등록전간기능및기타검사는재치료시행전검사에준한다 년결핵관리지침

83 9) 치료처방흐름도 가 ) 초치료단기균양성 [EHRZ(SHRZ) 6] 초회객담도말양성환자 과거치료력 EHRZ(SHRZ)6 처방으로 1 개월이상치료중인환자 동일처방으로잔여기간치료 전무, 1 개월미만 EHRZ(SHRZ)6 처방치료 ( 부작용 ) PZA(X) EHR(SHR)9 RMP(X) SEH(SPH)18 RMP(X) PZA(X) 처방변경 SEH(SPH)18 처방으로잔여기간치료 중단후재등록 도말음전치료성공 도말양성치료실패 재발완치퇴록 * 전문기관의뢰 동일처방으로처음부터치료 * 2 개월미만중단인경우에는동일처방으로잔여기간치료 재등록 동일처방치료 감수성검사 감수성 내성 2E(S)HRZ /7EHR 치료 * 전문기관의뢰 * 단, 부득이한경우 EHRZ 6 SPZ 18 SHRZ 6 EZK 24 Ⅳ. 치료 77

84 나 ) 초치료단기균양성 [EHR(SHR) 9] 초회객담도말양성환자 과거치료력 EHR(SHR) 9 처방으로 1 개월이상치료중인환자 전무, 1 개월미만 동일처방으로잔여기간치료 EHR(SHR) 9 처방치료 ( 부작용 ) 처방변경 SEH(SPH) 18 처방으로잔여기간치료 중단후재등록 도말음전치료성공 도말양성치료실패 동일처방으로처음부터치료 재발 완 치 퇴 록 재치료 *2개월미만중단인경우는 동일처방으로잔여기간치료 재등록 동일처방치료 감수성검사 감수성내성 도말음전치료성공 완치퇴록 전문기관의뢰 * 단, 부득이한경우 EHR 9 SPZ 18 SHR 9 EZK 24 E(S)HR12 치료전문기관의뢰 * 단, 부득이한경우 EHR 9 SPZ 18 SHR 9 EZK 년결핵관리지침

85 다 ) 초치료장기균양성 [SEH(SPH) 18] 초회객담도말양성환자 ( 단기처방자제외 ) 있음 과거치료력 없음 현재치료중 과거치료자 SEH(SPH) 18 처방치료 중단후재등록 9 개월미만 동일처방으로잔여기간치료 9 개월이상 장기양성자치료판정기준에의하여조치 완치퇴록자 중단퇴록자 재등록재등록 재등록 재발 도말음전치료성공 완치퇴록 도말양성치료실패 재치료 동일처방으로처음부터치료 *2 개월미만중단인경우는동일처방으로잔여기간치료 감수성 2E(S)HRZ/ 7EHR 치료 동일처방치료 감수성검사 내성재치료 SPH 18 ERZ 12 SEH 18 EZK 12 * SPH 18 ERK 12 * PZA 사용이곤란한자 도말음전치료성공 완치퇴록 전문기관의뢰 단, 부득이한경우 SPH 18 ERZ 12 SEH 18 EZK 12 * SPH 18 ERK 12 * PZA 사용이곤란한자 Ⅳ. 치료 79

86 라 ) 초치료단기균음성 [EHRZ(SHRZ) 6] 초회객담도말음성환자 과거치료력 EHRZ(SHRZ) 6 처방으로 1 개월이상치료중인환자 동일처방으로잔여기간치료 전무, 1 개월미만 EHRZ(SHRZ) 6 처방치료 ( 부작용 ) 처방변경 PZA(X) EHR(SHR) 6 RMP(X) SEH(SPH)12 RMP(X) SEH(SPH)12 PZA(X) 처방으로잔여기간치료 중단후재등록 초회배양음성추구도말 완치퇴록 초회배양양성추구도말 EHRZ(SHRZ) 6 처방으로잔여기간치료 * 치료시점후 3 개월미만인경에한함. 3 개월이후에실시된추구도말양성인경우는치로실패에준함. 동일처방으로처음부터치료 *2개월미만중단인경우는동일처방으로잔여기간치료 년결핵관리지침

87 마 ) 초치료단기균음성 [*EHR(SHR) 6] *PZA 사용불능자에한한다. 초회객담도말음성환자 과거치료력 EHR(SHR) 6 처방으로 1 개월이상치료중인환자 전무, 1 개월미만 동일처방으로잔여기간치료 EHR(SHR) 6 처방치료 ( 부작용 ) 처방변경 SEH(SPH) 12 처방으로잔여기간치료 중단후재등록 초회배양추구도말음성 초회배양추구도말양성 완치퇴록 EHR(SHR) 9 처방으로잔여기간치료 * 치료시점후 3 개월미만인경에한함. 3 개월이후에실시된추구도말양성인경우는치로실패에준함. 동일처방으로처음부터치료 *2개월미만중단인경우는동일처방으로잔여기간치료 Ⅳ. 치료 81

88 바 ) 초치료장기균음성 [SEH(SPH) 12] 초회객담도말음성환자 ( 단기처방자제외 ) 과거치료력 SEH(SPH) 6 처방으로 1 개월이상치료중인환자 없음 동일처방으로잔여기간치료 SEH(SPH) 12 처방치료 초회배양양성추구도말 초회배양추구도말양성 완치퇴록 SEH(SPH) 18 처방으로잔여기간치료 * 치료시점후 3 개월미만인경에한함. 3 개월이후에실시된추구도말양성인경우는치로실패에준함 년결핵관리지침 중단후재등록 동일처방으로처음부터치료 *2개월미만중단인경우는동일처방으로잔여기간치료

89 2. 재치료 ( 초치료실패자 ) 가. 정의 신환, 전입, 중단후재등록혹은재발로정해진기간동안초치료를받았음에도불구하고치료실패로판정된자에대하여 2차항결핵약제로치료관리를하는일을말한다. 이경우에는 2차항결핵제가보건소에없으므로전문치료기관으로치료를의뢰하는것을원칙으로하며부득이한경우보건소에서재치료를한다. 1) 단기초치료 (EHRZ 6, SHRZ 6) 에실패한환자가 ) 3, 5, 6개월째도말양성자나 ) 5, 6개월째도말양성자다 ) 3, 6개월째도말양성자라 ) 3, 5개월째도말양성, 6개월째도말음성자및 3, 5개월째도말음성자중 6개월째도말양성으로결핵협회시ㆍ도지부검사과검사결과도말양성이나배양양성인자 상기기준중 5개월째배양음성인경우, 시 도결핵관리의사의판정에따른다. 마 ) 5개월째배양양성인경우 2) 단기초치료 (EHR 9, SHR 9) 에실패한환자가 ) 7개월째및 9개월째도말양성자나 ) 7개월째도말음성배양양성및 9개월째도말양성자다 ) 7개월째도말양성 9개월째도말음성, 7개월째배양양성 9개월째도말음성, 7개월째배양음성 9개월째도말양성인자로서시ㆍ도검사과검사결과객담검사가도말양성이거나도말음성배양양성인자 Ⅳ. 치료 83

90 3) 장기초치료 (SEH 18, SPH 18) 에실패한환자가 ) 9개월째배양양성자나 ) 9개월째도말양성배양음성인자로서 12개월째또는 18개월째도말양성인자다 ) 9개월째도말음성배양음성인자로서 12개월째도말양성자나, 9개월째도말음성배양양성인자로서 12개월째도말음성인자로서결핵협회시ㆍ도검사과검사결과객담검사가도말양성이거나, 배양양성인자또는 12개월째도말음성배양음성이지만 18개월째도말양성인자 재등록및타의료기관으로부터전입된환자의전입전치료기간은등록치료기간에포함한다. 가능한한타의료기관전입자는해당의료기관에서발행한치료증빙서류를첨부토록한다. 나. 처방 처방 구분 내 용 치료기간 1-6 월 7-12 월 월 SPZ 18 ( 가 ) 처방 EHR, EHRZ 초치료에실패한환자의처방 SPZ (0-2) SPZ (3-6) (S: 주3회 ) PZ(18) RZK 12 ( 나 ) 처방 INH, SM, EMB 초치료에실패한환자의처방 PZA RMP KM( 주3회 ) PZA RMP EZK 24 ( 다 ) 처방 INH, SM, RMP초치료에실패한환자의처방 EMB PZA KM( 주3회 ) EMB PZA EMB 다. 환자관리 1) 기본절차 년결핵관리지침

91 가 ) 단기초치료실패환자 EHR 9( 또는 SHR 9) 처방으로 9개월동안치료를받았음에도불구하고치료실패자 ( 계속균양성 ) 로판정되면전문치료기관에재치료의뢰하고부득이한경우는결핵관리의사의지시에따라감수성검사를거치지않고초치료종결후결핵관리담당자가바로 SPZ 18( 또는 EZK 24) 처방으로재치료를실시한다. EHRZ 6( 또는 SHRZ 6) 처방치료실패자는전문치료기관에의뢰한다. 단, 부득이한경우는결핵관리의사의지시를받아 EHRZ 6은 SPZ 18로, SHRZ 6는 EZK 24처방으로재치료할수있다. 나 ) 장기초치료실패환자전문치료기관에의뢰하고부득이한경우 RZK 12 처방으로치료를한다. 2) 대상자선정상기실패환자정의에속하는자로서다음조건을모두구비한자를재치료대상자로선정한다. 가 ) 재치료기간중월 1회보건소내소하여수약할수있는자나 ) EMB, PZA, RMP, KM 중에 3개이상의약제에대한내성이없는자. 단, 과거에 6개월이상사용한약제는감수성검사결과가감수성으로보고되어도재치료처방에서제외한다. * 국 공립병원장이의뢰한재치료환자에대한조치 보건소재치료처방과동일한처방일때는잔여기간동안보건소재치료환자에준한관리를한다. 보건소재치료처방과다른처방일때는보건소에서관리할수없다. 국 공립병원에서일정기간동안재치료를받고도균음전이안된자는 INH 단독치료를할수있다. Ⅳ. 치료 85

92 3) 재치료시행을위한재검사 다음의재검사및조사결과를환자관리기록표에명기한다. 가 ) 객담검사 대상환자의객담도말 배양및감수성검사를결핵연구원및시 도검사과에의뢰한다 [Ⅲ-3-바 -1)]. 검사의뢰서 ( 서식 12 :p273) 를 2부작성하여 1부는보건소에보관하고 1부는검사물과함께송부한다. 결핵협회시ㆍ도검사과에서는배양양성균주를결핵연구원으로감수성검사를의뢰한다. 결핵연구원에서는 1, 2차항결핵제 (10제이상 ) 에대한감수성검사를실시하고결과를결핵협회시ㆍ도지부검사과와보건소에통보한다. 검사과로부터검사물의오염통보가있을때는즉시다시채취하여의뢰하되검사의뢰서 ( 서식 12 :p273) 비고란에 오염재검 이라표시한다. 나 ) 엑스선검사최근 3개월이내의엑스선직촬사진을확보한다. 다 ) 체중검사심사의뢰당시의체중 (kg) 을기록한다. 라 ) 시력검사 시력장애, 색약또는색맹 ( 적록색 ) 유 무확인 가능하면안과학적검사 ( 시력, 시야, 색신 ) 실시마 ) 간기능검사 ( 보건소또는인근의료기관이용 ) SGOT, SGPT 측정 * 시 도자체재원부담이나항결핵제보급수수료를활용하여무료검사토록한다. 다만, 보건소의부득이한사정으로인근의료기관에의뢰할경우에는해당의료기관의협조를얻어최소실비 ( 의료보험수가기준 ) 만을수혜자부담으로한다 년결핵관리지침

93 바 ) 신장기능검사 뇨단백, 뇨당및현미경검사 필요시 BUN 및 Creatinine측정사 ) 과거치료력조사발병후현재까지의치료력을조사한다. 특히보건소에서재치료를하게될약제에대하여면밀히조사 ( 사용약제명, 사용기간및방법, 복약기간중수약상태등에관하여 ) 기록한다. 아 ) 기왕력및합병증조사아래에기술한내용중현재또는과거에있었던질병명, 유병기간및유병상태를파악한다. 당뇨병 황달을동반하거나동반하지않았던간질환 정신병 알코올중독및각종만성약품의만성중독 신장기능장애 진폐증 악성종양 임신 4) 심사의뢰가 ) 심사대상 재치료대상환자선정조건을모두구비한자 재치료시행을위한재검사에서투약에지장이없다고판단되는자나 ) 심사의뢰구비서류다음의서류를구비하여시 도결핵관리의사에게심사의뢰한다. 처방심사의뢰서 < 서식-13 :p274> 결핵초치료환자관리기록표원본 < 서식-9 :p266> Ⅳ. 치료 87

94 약제감수성검사결과서 흉부엑스선사진 ( 최근 3개월이내에촬영된사진 ) 기타각종검사및조사기록서다 ) 심사의뢰기간중치료심사결과통보가있을때까지 INH를단독투여한다. 5) 심사결과통보및치료절차가 ) 시ㆍ도결핵관리의사심사결과통보시ㆍ도결핵관리의사는심사결과를 서식-13 :p274 에의하여재치료가능여부및처방결정을하여보건소에통보한다. 나 ) 재치료개시절차 환자관리기록표에심사결과및접수일을기록한다. 결핵환자재치료관리기록표 ( 서식-9 :p266) 를작성하고초치료관리기록표는그뒤에부착한다. 결핵환자등록대장 ( 서식-8 :p265) 에다시등재하고초치료등록당시의비고란에 재치료관리전환 이라고기록한다. 등록번호는재치료등록번호를새로부여한다. ( 예 ; 2008-재-1, 2008-재-2...) 투약은무료대상자는바로투약할수있으나유료대상자는규정에의하여수수료를수령한후투약한다. 등록증은초치료등록증을그대로사용한다. 6) 투약가 ) 원칙 처방기간동안투약은 1개월에 1회씩실시한다. 투약예정일은첫투약일을기준으로정하고투약예정일보다늦게왔을때는지연일수에해당하는약의양을공제하고투약한다. 약의양을제하고투 년결핵관리지침

95 약한환자는마지막달에잔여량을추가투약한다. 투약은반드시처방전에의하여투약한다. 투약은반드시환자자신이투약예정일 1주일이내에내소하여수약토록한다. 나 ) KM. SM 시주 가능한한보건소또는지소에서직접주사하도록한다. 보건소나지소에서시주가불가능할경우에는보건소장이인근병 의원의협조를얻어주사토록조치한다. 7) 수수료징수가 ) 환자가하여금약제의고귀성을인식시켜규칙적인복약유도로치료효율을높이고자수수료를징수한다. 나 ) 수수료징수기준과방법은시 도항결핵제보급수수료징수조례기준에의하여수수료 2,000원 (1인 1개월 ) 을징수한다. ( 단, 예방화학치료대상자는해당되지않으며 65세이상노인, 장애인, 재소자, 차상위계층, 기초생활보장법에의한기초생활수급권자등에대하여수수료를감면할수있다.) 다 ) 징수된수수료는항결핵제보급수수료징수조례에서규정한결핵사업에재활용하여야한다. 라. 추구관리 신규등록초치료양성환자와동일 1) 경과관찰 투약시마다호흡기계증상및일반증상을확인하고재치료환자관리기록 표 ( 서식 -9 :p266) 에기록한다. Ⅳ. 치료 89

96 2) 이상반응가 ) 투약시마다이상반응을확인하고이상반응번호 ( 부록참조 ) 를재치료환자관리기록표 ( 서식-9 :p266) 란에기록한다. 나 ) 이상반응에관한조치는환자관리기록표 ( 서식-9 :p266) 란에기록하고경과도기록한다. 다 ) 이상반응발생시는발생상태와처리결과를시 도결핵관리의사에게보고하고이에대한조치지시에의하여처리한다. 3) 추구검사가 ) 객담검사다음의세항에의거하여각종검사를실시하되, 검사의뢰서의 구분 또는 비고 란에몇개월째추구검사물임을기재한다. 도말검사 12개월처방 : 3, 5, 7, 9, 12개월째에각각 1회씩실시한다. 18개월처방 : 3, 5, 7, 9, 12, 18개월째에각각 1회씩실시한다. 24개월처방 : 3, 5, 7, 9, 12, 18, 24개월째에각각 1회씩실시한다. 배양검사 5, 9개월째에시행한다. 나 ) 엑스선촬영 12개월처방 :7, 12개월째에각각 1회씩실시한다. 18개월처방 :7, 12, 18개월째에각각 1회씩실시한다. 24개월처방 :7, 12, 18, 24개월째에각각 1회씩실시한다. 다 ) 기타검사처음 3개월간은가급적매월소변검사및 SGOT, SGPT검사를시행하고, 시력장애를호소할때는시야및색신등의검사를실시하며, 그후에는필요에따라실시하여이상반응예방에참고한다 년결핵관리지침

97 치료구분 SPZ 18 처방 EZK 24 처방 RZK 12 처방 월 PZA PAS SM 엑스선검진객담검사 EMB PZA KM 엑스선검진객담검사 PZA RMP KM 엑스선검진객담검사 치료기간 예시 : 엑스선검진, 객담검사 ( 도말, 배양 ) 마. 치료판정및조치 1) 완치 가 ) RZK 12 처방은치료후 9개월, 12개월째의객담도말및 9개월째의배양검사결과균음성인자나 ) EZK 24 처방은치료후 18개월및 24개월째객담도말에서균음성인자다 ) SPZ 18 처방은치료후 12개월및 18개월째객담도말에서균음성인자 2) 추구관찰 완치퇴록시환자및가족에게보건교육을철저히실시하여재발의증세가나 타나면다시보건소에내소하여객담검사및직촬엑스선검진을받도록한다. Ⅳ. 치료 91

98 3) 치료실패자조치 소정의치료기간동안치료를받고도객담에서균양성인자는재치료실패 환자로판정하고 INH 단독치료로관리전환한다. 4) 처방변경 시 도결핵관리의사의처방변경지시에의하여치료지침에따라처방을 변경할수있다. 바. 만성배균자 INH 단독치료를실시한다. 3. HIV 감염자의치료 가. BCG 접종 1) HIV에감염된어린이는예방접종을하지않는다. 2) 어머니는 HIV에감염되었으나, HIV에감염되지않은건강한영ㆍ유아는예방접종을권장한다. 나. 예방화학치료 1) 대상모든 HIV 감염자를대상으로흉부엑스선검사를하여병변이있으면치료를, 없으면예방화학치료를권장한다. 2) 약제및기간 : INH(5-10mm/kg) 을 9개월간투여한다. INH를투여못할경우 RMP 단독으로 4개월투여한다 년결핵관리지침

99 다. 환자발견 1) HIV 감염자에서호흡기증상이있으면반드시엑스선사진촬영과객담결핵균및비결핵마이코박테리아검사를시행한다. 2) HIV 감염자에서결핵이발병하였을때도반드시신고를한다. 3) HIV 감염위험군에대하여 HIV 검사를실시할때, 결핵에대한검사도동시에실시한다. 라. 치료 2EHRZ/4EHR 처방을사용하며 SM 은주사시통증을심하게느낄수있으 므로피한다. PZA 를사용못하는경우 12EHR 처방을사용한다. 그외의처방 은결핵관리의사의지시에따른다. 마. HIV/AIDS 감염자의결핵치료 원칙적으로국가결핵관리지침을따르되 HIV/AIDS 관리지침에의거관리 하여야한다. 4. 입원대상환자 가. 결핵환자로서입원진료가필요하다고인정되는자나. 난치성결핵환자다. 결핵환자로서흉부외과수술대상자로인정되는자라. 결핵환자로서합병증또는병발증이있는환자마. 보건소기타의료기관에서진단이확정되지아니한자로서결핵의확진을 Ⅳ. 치료 93

100 요구하는자 바. 수약불협조자, 치료순응도가낮은환자 5. 결핵약제부작용 약제부작용일람표 곧해당약제를중단한다. 일단중지한후증상이완화되면재투약을시도한다. 계속복용토록권고한다. 구분부작용처리처리부작용내용해당약 1. 과민반응 1-1 급격한발열, 오한전율, 두통, 구토를동반할수있음 1-2 발진 ( 반절상또는담마진 ) 소양감, 수포진, 안검및손등의부종, 낙 설, 피부염을동반할수있음 상술, 발열또는발진과함께 1-3 다음증상이올수있다. 황달을 동반또는동반하지않는간염, 뇌염, 쇼크, 빈혈 모든약 모든약 모든약 1-4 췌장염 ( 혈중 Amylase 치상승 ) RMP 1-5 급격한호흡곤란및천명 ( 천식증 ) RMP 1-6 급성신기능장애 RMP 1-7 flu 증후군발열, 오한, 두통, 쇠약감, 골격의동통 RMP 년결핵관리지침

101 구 분 부작용처리 처리 부작용내용 해당약 2. 소화기계 2-1 복부불쾌감및오심 EMB, PZA, INH, 2-2 구토, 설사 RMP 2-3 위궤양의악화 RMP 2-4 황달을동반한간염 RMP INH 2-5 황달을동반하지않은간염 (SGOT 80unit 이상 ) RMP INH 3. 신경계 4. 골격근육계 5. 비뇨기계 3-1 작열감, 동통, 자각둔화 INH 3-2 신경과민, 기억력감퇴, INH 불안감, 불면증 3-3 정신병, 간질발작 INH 3-4 진행성현기증 RMP 3-5 급격한시력감퇴, 주변성시야협착또는중심암증및적록색맹의소견이있음. EMB 4-1 관절의종창및동통 INH PZA 5-1 단백뇨 ( 중간뇨 ) SM 6. 혈액계 6-1 혈소판감소성자반증 RMP 7. 피부 8. 기타 7-1 발진 ( 홍반성담마진, 여드름 ) 단, 과민반응이아닌것으로판명되 는것은열이없음 본표에기재안된것은따로기록할것 INH RMP Ⅳ. 치료 95

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103 Tuberculosis 결핵예방사업 1. BCG 접종 접종후정상경과및이상반응 BCG 접종후이상반응자에대한조치 예방화학치료 112

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105 1. BCG 접종 가. 목적및의의 병원성결핵균에의한자연감염을받기이전에비병원성인 BCG로인공감염을시켜, 결핵에대한면역을형성토록하여추후결핵에감염되더라도발병을극소화하도록한다. 나. 대상및방법 대상접종요원 BCG 백신접종량접종부위비고 신생아기이후 신생아 (1 개월미만 ) 1 개월 ~6 세 초등학교 1 학년 통합요원및보건간호사 양호교사또는통합요원, 보건간호사 건조 BCG 백신 ( 피내용 ) 0.05mL 0.1mL ( 단,1 세미만은 0.05mL) 좌측상박삼각근중앙부아래 ( 피내주사 ) 의료기관및보건소에서전원 1 회접종 미접종자 ( 접종반흔과접종기록이없는아동 ) 에게 1 회접종 DTP, 폴리오, B 형간염은 BCG 와동시접종이가능하므로예방접종확대사업 (Expanded Programme on Immunization : EPI) 에서권장함. 다. 계획수립 1) 접종목표설정 가 ) 질병관리본부는매년초당해연도시ㆍ도별결핵예방접종목표를설정하여시ㆍ도에시달한다. 나 ) 시ㆍ도는시달된결핵예방접종목표를보건소별로설정하여계획을수립한다. Ⅴ. 결핵예방사업 99

106 2) 보건소별접종계획수립가 ) 보건소는시달된접종목표에따라읍 면 동별로접종계획을수립한다. 나 ) 보건소또는보건지소에서는동ㆍ리또는지역부락별로접종계획을수립한다. ( 접종시기및접종인원포함 ) 다 ) 보건소는학교별실시인원및실시일정을명시한취학아동연간접종계획을수립한다. 라 ) 보건소는매년관내의연간결핵예방약품소요량을파악하여별도서식에의거질병관리본부에보고한다. 3) 접종계획통보가 ) 신생아보건소는연간접종실시계획을대상지역에서면통보하고접종 2-3일이전에재차확인 통보토록한다. 나 ) 취학아동보건소는연초에교육위원회또는교육구청을통하여해당초등학교에접종계획을통보하고접종일로부터 7일이전에해당학교에접종계획을재차확인 통보한다. 라. 신생아예방접종 1) 보건소내에서의결핵예방접종 가 ) 보건소내에서는신생아접종을위하여소내접종일을설정 운영하여야하며 ( 주 1-2회 ), 접종일을주민에게홍보하여야한다. 나 ) 보건소에내소하는미취학아동중환자가족에대해서는예방화학치료기준에의하여실시한다 년결핵관리지침

107 2) 명단작성 신생아 BCG 접종대장 ( 서식 -1:p258) 에의하여접종자명단을작성한다. 마. 취학아동예방접종 1) 사전명단작성 접종 7일전에 1학년아동 BCG접종자명단 ( 서식-2 :p259) 용지를 2부씩해당학교에송부하여 1학년전체아동의명단을사전에작성토록한다. 2) 접종대상자선정방법 왼팔의상박등에남아있는 BCG 반흔을조사하여과거 BCG 접종여부 를확인하여 BCG 반흔이없고, 접종기록도없는아동에게접종한다. 3) 접종기록작성 접종실시자는미리작성된명단에 BCG 반흔및접종상황을기록하여 1 부는보건지소또는보건소에보관한다. 바. 접종시유의사항 1) 약품의보관및관리 가 ) 건조백신은용해하지아니한건조상태로 2-8 에서는유효기간이 18 개월임. 나 ) 실온에서는 (15-18 ) 1개월간생균수의변화가없으나반드시 2-8 에보관해야한다. 다 ) 일단용해된 BCG백신은 2시간까지사용할수있으나나머지용해된백신을보관하였다가사용하지않도록한다. Ⅴ. 결핵예방사업 101

108 2) 접종전준비가 ) 접종에필요한기자재 (1회용 1ml주사기및 26G 주사침, 용해용 2ml주사기, 마른솜, 알코올스폰지, 소독통, BCG 폐기통등 ) 점검한다. 나 ) BCG 백신과첨부된용제 (Diuted Sauton SSI) 를준비한다 ( 유효기간확인 ). 3) 접종장소선정 가 ) 직사광선을받지않는곳을택한다. 나 ) 밝은곳을택한다. 4) 냉동건조 BCG 용해및흡입하는법가 ) BCG 바이알 (1mg) 의플라스틱뚜껑을제거하고고무마개를알코올스폰지로닦은후에첨부된용제 (Diuted Sauton SSI)1ml 를바이알에옮겨넣은후 BCG 분말이첨부된용제 (Diuted Sauton SSI) 에잘용해되도록충분히흔들어준다. 나 ) 1회용주사기에주사기의눈금과바늘구멍이일직선이되도록주사침을잘끼우고용해된 BCG를다시잘흔든후고무마개를알코올스폰지로닦은후 2ml 주사기로첨부된용제 (Diuted Sauton SSI) 를흡입한다. 사. 접종방법 1) 주사바늘내의공기가완전히배출되도록 BCG액을한두방울떨어뜨린다. 2) 왼손으로접종부위 ( 왼팔상박삼각근중앙부 ) 를고정시키고깨끗한부위를선택하여주사한다. 3) 피내에 0.1ml(0 세아동은 0.05ml) 를 5초이상에걸쳐천천히정확하게주사한다. 4) 주사량은눈금에의거정확히주사한다 년결핵관리지침

109 아. BCG 접종금기대상자 1) 면역결핍증후군및저감마글로부린혈증 2) 체중 2kg이내의미숙아, 심한영양실조, 심한전신피부병이있거나입원을요할정도의심한질환을앓고있는경우는접종을연기하는것이좋지만접종기피가될수있으므로신중하게결정하여야한다. * BCG를맞을필요가없는자 - 결핵환자 - 환자가족중투베르쿨린반응검사결과양성인아동 자. 접종후주의사항 1) 속내의를깨끗이갈아입고 ( 가능한한면종류의옷 ) 상처부위를깨끗이한다. 2) 몽우리에생긴고름을짜지말고그대로둔다. 3) 상처에고약이나약을바르지않는다. 4) 곪은것을그대로두는데고름이많이나올때에는가볍게깨끗이닦아만준다. 이때바람이잘통하도록해주어야하며그렇지않으면주사부위가축축해지면서완전히아물기까지오래걸린다. 5) 화농성림프절염등부작용발생시반드시보건소에내소하여상담토록한다. Ⅴ. 결핵예방사업 103

110 2. 접종후정상경과및이상반응 가. 접종후정상경과 (1) BCG를접종한후에는국소염증반응으로접종부위의조직이파괴되어병변이형성되고 BCG에의해침범된림프절이커지게되는데이는모두흔히관찰할수있는정상경과이다. (2) 접종부위에생기는농양은치료하거나짜내지않아도자연치유되므로약을바르거나할필요가없다. 연고를바르거나불필요한조치로오히려상처가더커지거나오래지속되는일이없도록한다. (3) 고름이많이나오면가볍게닦아주는것으로충분하며접종부위가통풍이잘안되어축축하면치유가오래걸리므로일회용반창고등은붙이지않는것이좋다. (4) BCG접종후관찰되는정상경과과정을시기별로정리하면표 4와같다. < 표 4> BCG 접종후관찰되는정상경과과정 접종후시간내용 접종직후 접종부위가부풀어올랐다가 30 분내소실 1~2 주아무소견도없음 2~4 주 접종부위주사바늘자리에붉은점이나타나고몽우리가생겨점점커져단단한결절 (10mm) 이된다. 그후결절이연화되어농포가형성된다. 이무렵에겨드랑이나목부근의림프절이정상경과로서커질수있음. 4~6 주상층표피가터져고름을배출하기도하며궤양화한다. 6~9 주 병변이아물면서가피 ( 딱지 ) 형성. 이때가피를누르면고름이나온다, 점차고름없는가피가형성된다. 9~12 주 4-7 mm의반흔을남기며치유 년결핵관리지침

111 나. BCG 접종의이상반응과조치방법 (1) BCG 접종후에생길수있는비정상적인반응은실제로드물다. 대부분정상경과를이상반응으로잘못판단하여혼란을빚는경우가많다. (2) BCG가인체에접종되면림프계를따라소속림프절로운반되고증식하는과정에서겨드랑이및목등에림프절염이발생할수있다. (3) BCG 림프절염에대한치료법은단순관찰부터, 배농 (drainage), 항결핵제복용, 수술과항결핵제복용의병용까지다양하다. (4) WHO는유착되거나누공 (fistula) 이형성된림프절염의경우배농과함께항결핵제를병변 (lesion) 부위에직접주입하며, 유착되지않은림프절염은거의대부분자연치유되기때문에별다른치료가필요없다고추천하고있다. (5) 국가결핵관리사업에서추진하는화농성림프절염의치료법은염증이터지기전에구멍이넓은주사침으로배농 (needle aspiration) 시킨다음리팜피신 (RMP) 용액을 1-2회주입해주며, 항결핵제는복용하지않는다. (6) BCG접종에따른림프절염은폐결핵과무관하므로엑스선검진은필요하지않다. (7) 그외에드물게무통성궤양, 켈로이드등이있을수있는데발생양상과표준권장조치방법은 < 표 5> 과같다. Ⅴ. 결핵예방사업 105

112 < 표 5> BCG 이상반응에대한추천권장조치방법 내용발생양상조치방법 목부근이나겨드랑이의림프절 병변의경과를설명하여환자와 림프절염 이정상반응의하나로커지는 보호자를안심시킨다. 2 차감염에 이 ( 비대 ) 것을관찰할수있다. 대개피부 의한열성림프절염이아니면치료 상 밑에분리된몽우리로만져진다. 를요하지않는다. 반응 국소농양무통성궤양 피하로잘못주사시발생. 2차감염시발적과통증이발생주사후 4개월이상궤양이지속된다. 2차감염시 에리스로마이신 을 2-4주가량복용시키며연고나항생제, INH 투약이나수술은필요치않다. 접종미숙으로 BCG 를과다하 굵은바늘로터지기전에농을배 화농성림프절염 게주입시발생. 림프절이 3 cm이상커지면서화농되어터진다. 액시키고 1-2회 RMP용액을주입한다. 전신적인결핵약복용은필요없다. 2차감염시처치방법은 합 위의방법과동일하다. 병 반흔이피부위로돌출되어버섯 단순한외과적인수술만으로는상 증 과같은특이한모양으로자라, 피부색이보라색을띠고표면이 태를더욱악화시킬가능성이있으므로일상생활에큰불편이없 켈로이드 팽팽하며반질반질함. 모세혈관 는한그냥두는것이원칙임. 확장증이보이기도함. 주로유 전적인소인이있는개체에서 재접종시호발한다 년결핵관리지침

113 3. BCG 접종후이상반응자에대한조치 BCG접종후에생길수있는비정상적인반응은실제로매우드물다. 대부분정상결과를이상반응으로잘못판단하고불필요한치료를하는경우가많으므로주의하여야한다. 접종후이상반응으로드물게생길수있는화농성림프절염에는의사의지시에따라치료하되주사바늘이굵은주사기로배농시키고항결핵제용액을환부에주입하거나 2차감염이의심되면에리스로마이신으로치료하는것이효과적이며항결핵제의복용은비효과적인것으로알려져있다. 가. 이상반응의내용, 발생부위및시기등으로 BCG 접종과의인과관계를확인 하고치료를요하지않는정상경과시에는보호자가납득할수있도록설명한후추후관찰을위하여 BCG 이상반응자발생대장 ( 서식-3 :p260) 에등재한다. 나. BCG 접종이상반응발생시에는 < 별첨 -1 :p110> 서식에의거반드시역학 조사를실시하여 BCG 접종이상반응발생보고서를작성한다. 다. 관찰도중이상반응이정상경과에따라소실되지않고화농성림프절염으로 발전되면보건소관리의사또는결핵관리담당자가확인후보건소자체에서치료하거나결핵협회 ( 지부 ) 부속의원으로안내또는보호자가원하는병 의원에서치료하도록한다. 라. 치료에소요되는경비는치료후 BCG 접종이상반응발생보고서를첨부하 여아래 BCG접종에의한이상반응진료비지원 에의거시ㆍ도보건과를통하여질병관리본부 ( 에이즈 결핵관리팀 ) 에지원신청한다. Ⅴ. 결핵예방사업 107

114 <BCG 접종에의한이상반응진료비지원 > (1) BCG 접종에의한화농성림프절염은발생부위및시기등으로접종과의인과관계를비교적쉽게확인할수있어증상으로진단이가능하고국소병변치료만으로도쉽게치유될수있음에도불구하고이상반응자들이청구하는진료비보상정도의차가매우크고각건마다진료행위의타당성여부를심사하기어려우므로국가결핵관리사업의효율적인운영을위하여아래원칙에의거적정금액의정액진료비지원제를실시함. (2) 화농성림프선염진료비지원원칙 * BCG 접종수칙을준수하고 BCG로접종하여발생하는경우로서 ( 병 의원접종포함 ) * 발생후보건소에등록하여 BCG 접종에의한화농성림프절염이확인되고 * 보건소또는병 의원에서흡입, 절개및배농치료를받은자를대상으로한다. * 전신마취에의한외과적수술이나입원치료는필요성이원칙적으로인정되지않으나, 보건소관리의사나결핵관리담당자가보건소에서흡입, 절개및배농치료범위를벗어나서외과적수술을인정하는자 (3) 정액진료비지원금액 (1인당) * 이상반응치료에소요되는경비중 건강보험급여분의본인부담금 을지급하며, 지원금액을 30만원이하로지급하되 100원단위는절상한다. (4) 진료비신청구비서류 * BCG에의한접종을확인할수있는 BCG 접종명단 1부 * 보건소 BCG 이상반응발생대장 사본 1부 * 진료의사의진료확인서 1부 * BCG접종이상반응발생보고서 1부 < 별첨-1 : p110> 년결핵관리지침

115 * 진료비영수증원본혹은복사본 1부 * 예금통장사본 1부 * 주민등록초본 1부또는예금주주민등록번호명시 마. BCG 이상반응발생대장 ( 서식 -3: p260) 은매분기별로분기후 10 일이내 질병관리본부장에게분기보고한다. 바. BCG 이상반응발생시예방접종맞은곳과주소지가다를시주소지에서 가까운보건소에서진료비신청 Ⅴ. 결핵예방사업 109

116 < 별첨 1> BCG 접종이상반응발생보고서 ( 앞면 ) 시 도, 시 군 구보건소명접수번호 : 보고내용중개인의신상에관한사항은비밀로처리합니다. 접종기관과이상반응진단 ( 치료 ) 기관이다를경우에접종과관련한사항은이상반응발생보고서를접수한보건소에서확인해서기재합니다. 보건소접수일 : 년월일 / 접수자이름 : 보고의종류 : 이상반응발생첫보고 / 환자경과보고 번째 1 이상반응발생환자와보호자의인적사항 환자의이름 : 주민등록번호 : 보호자의이름 : 주민등록번호 : 연락전화번호 : 주 소 : 2 BCG접종자에관한사항 접종자의이름 : 자격의종류및면허번호 : 접종책임자의이름 : 면허번호 : 접종책임의사의이름 : 접종책임의사의연락전화번호 : 주 소 : 3 접종한 BCG에관한사항 BCG의종류 : 제품명 : 제조회사명 : 제조번호 : 접종일시 : 년 월 일 시분 접종장소 : 접종부위 : 접종방법 : 4 접종전예진과접종기록에관한사항 ( 예진표와예방접종실시대장 ) 예진표미구비시주요사항기재 년결핵관리지침

117 BCG 접종이상반응발생보고서 ( 뒷면 ) 5 발생한이상반응에관한사항첫증상발현일 : 진단일 : 주요증상, 징후, 검사소견 : 6 기타접종한예방접종에관한사항 (3의접종전후 4주동안접종한백신 ) 백신의종류 제조회사 제조번호 접종일 과거접종횟수 진단의료기관과보고자에관한사항 이름 : 면허번호 : 의료기관의명칭 : 연락전화번호 : 주소 : 8 발생한이상반응의경과에관한기타사항 BCG접종후이상반응발생첫보고후 2주뒤에또는사망, 완치등의중요한 변화가있을때에는추가보고를해주시기바랍니다. ㆍ보고일시 : 200 년 월 일 ㆍ보고자 : 소속 직급 성명 인 확인자 : 소속 직급 성명 인 Ⅴ. 결핵예방사업 111

118 4. 예방화학치료 결핵환자의가족중만 6 세미만의어린이만을대상으로하여다음과같은 기준에따라예방화학치료를실시한다. 가. 투베르쿨린검사방법 PPD 2TU를왼팔전박내측부위에 0.1ml를피내주사하여 72시간후에관찰한다. 경결된부위를팔의길이와직각이되는가장긴직경을mm단위로측정하여기록하며이때수포나괴사등의반응이있으면반응의크기위에영어대문자를추가하여기록한다. ( 예 18B : Blister ( 수포 ), 20V : Vesicle ( 소수포 ), 25N : Necrosis( 괴사 ) 등 ) 나. 진단 PPD 2TU 로반응검사를실시하여그결과에따라예방화학치료여부를결 정한다. < 그림 1> 1) 도말양성접촉자가 ) BCG반흔이있는경우투베르쿨린반응크기가 10mm이상일때는엑스선검진을실시하여병변이있으면결핵치료를시작한다. 병변이없으면예방화학치료를한다. 반응크기가 10mm미만인때는관찰한다. 나 ) BCG반흔이없는경우투베르쿨린반응크기가 5mm 이상이면엑스선검진을실시하여병변이있으면결핵치료를, 병변이없으면예방화학치료를시작한다. 그러나반응크기가 5mm미만이면 3개월후 PPD 반응검사를다시시행하여 5mm이상이면엑스선검진을실시하여병변이있으면결핵치료를, 병변이없으면예방화학치료를시작한다. 반응크기가 5mm미만인자에게는 BCG접종을실시한다 년결핵관리지침

119 2) 도말음성접촉자가 ) BCG반흔이있는경우반응크기가 10mm이상일때는엑스선검진을실시하여병변이있으면결핵치료를실시하고병변이없으면예방화학치료를, 10mm미만인경우는관찰한다. 나 ) BCG반흔이없는경우반응크기가 5mm이상이면엑스선검진을실시하여병변이있으면결핵치료를, 병변이없으면예방화학치료를시작하고반응크기가 5mm미만인자에게는 BCG접종을실시한다. BCG 반흔있음 BCG 반흔없음 10 mm 10 mm 5 mm 5 mm 접촉 도말양성 도말음성 3 개월후 5 mm 5 mm 관찰 BCG 정상예방화학치료이상결핵치료 흉부 X 선사진 < 그림 1> 예방화학치료대상자선정 Ⅴ. 결핵예방사업 113

120 다. 치료 1) 치료약제및용량 : INH, 5-10mg/kg 2) 치료기간 : 6 개월 라. 수수료징수는하지않는다 년결핵관리지침

121 Ⅴ. 결핵예방사업 115

122 년결핵관리지침

123 Tuberculosis 집단내결핵유행발생시역학조사및관리지침 1. 목적 기본방향 집단내결핵유행의정의및역학조사시기 행정단위별역할과기능 역학조사및관리 121

124

125 1. 목적 집단내결핵유행발생시접촉자에대한조사를수행하여감염자에대한예 방화학치료와 (6 세미만어린이만을대상 ) 발병자에대한결핵치료를통하여 추가적인전파를차단하는데목적이있다. 2. 기본방향 환자에대한역학조사강화 신속한접촉자조사실시 감염자에대한예방화학치료실시 (6세미만어린이만을대상 ) 발병자에대한결핵치료실시 3. 집단내결핵유행의정의및역학조사시기 집단내결핵유행발생이의심되는아래상황이인지되는즉시보고 < 별첨-12 :p152> 하고, 1주일이내역학조사를실시한다. - 동일한직장에서 6개월이내에 2명이상의도말양성결핵환자또는 3명이상의활동성결핵환자가발생한경우 - 어린이집, 유치원, 초등학교, 보육시설, 기타수용시설의보육사, 교사, 직원, 영유아, 초등학생, 피수용자중도말양성결핵환자가 1명이라도발생한경우 Ⅵ. 집단내결핵유행발생시역학조사및관리지침 119

126 4. 행정단위별역할과기능 가. 시 군 구보건소 집단내결핵유행의심발생보고 ( 시ㆍ도보건과 ) 집단내결핵유행발생시결핵유행의심집단에대한역학조사 1) 결핵환자의무기록조사 < 별첨-2 :p126> 2) 결핵환자면접및접촉자조사 < 별첨-3 :p127> 3) 접촉자검진및추구관리 나. 시 도보건 ( 위생 ) 과 집단내결핵유행의심발생및역학조사결과보고 ( 질병관리본부 ) 집단내결핵유행발생역학조사반편성및운영 역학조사지원및대상기관 ( 집단 ) 에대한조사협조유도 관할보건소의집단내결핵유행발생에대한역학조사및관리에대한지도감독 집단내결핵유행발생시역학조사및관리지침에대한교육 시 도결핵관리의사 ( 공중보건의사 ) 는역학조사를계획, 지휘, 감독한다. 다. 질병관리본부에이즈 결핵관리팀 집단내결핵유행발생관리지침교육 집단내결핵유행발생역학조사및관리내용평가및환류 라. 대한결핵협회 ( 각시 도지부포함 ) 필요시이동엑스선검진지원 환자및접촉자객담검사지원 년결핵관리지침

127 배양양성결핵균주결핵연구원으로송부 마. 결핵연구원 집단내결핵유행발생자료데이터베이스화작업 집단내결핵유행발생역학조사지원및전염경로추정분석 결핵균 DNA검사, 결과통보및환류 5. 역학조사및관리 가. 역학조사반의구성 1) 시 도보건 ( 위생 ) 과는각보건소에서집단내결핵유행의심발생보고가되면역학조사필요여부를판단하여결핵관리의사를중심으로역학조사반을구성한다. 2) 필요한경우중앙또는결핵연구원으로역학조사에대한지원을요청할수있다. 나. 환자사례조사내용 의무기록조사 : < 별첨-2 :p126> 결핵환자의무기록조사서 - 환자인적사항 - 환자소속기관 - 의무기록 설문조사 : < 별첨-3 :p127> 결핵환자면접및접촉자조사서 - 환자인적사항 - 환자소속기관 Ⅵ. 집단내결핵유행발생시역학조사및관리지침 121