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1 노숙인페결핵유병률및결핵감염률조사 Prevalence of pulmonary tuberculosis and latent tuberculosis infection in homeless people 주관연구기관: 서울대학교산학협력단 질병관리본부 -1-

2 편집순서 2 : 제출문 학술연구용역사업최종결과보고서 과제번호 2009-E 과제명 주관연구기관 주관연구책임자 국문 영문 노숙인폐결핵유병률및결핵감염률조사 Prevalence of pulmonary tuberculosis and latent tuberculosis infection in homeless people 기관명 소재지 대 표 서울대학교산학협력단 서울특별시관악구 서진호 성 명 소속및부서 전 공 임재준 서울대학교의과대학내과학교실 호흡기내과 연락처 이메일 yimjj@snu.ac.kr 연구비 2,450 천원 연구기간 총참여연구원 ( 책임연구원: 1 명, 연구원: 1 명, 연구보조원: 2 명, 보조원: 2 명) 2009 년도학술연구용역사업에의하여수행중인학술연구용역과제의최종결과보고서를붙임과같이제출합니다. 붙임 :1. 최종결과보고서 15 부. 2. 전자파일 CD 2 매 년 7월 1일 주관연구책임자임재준 주관연구기관장서진호 질병관리본부장 귀하 -2-

3 210 mm 297 mm( 일반용지60g/ m2( 재활용품)) 편집순서 3 : 목차 목 차 Ⅰ. 연구개발결과요약문 ( 한글) 노숙인폐결핵유병률및결핵감염률조사 ( 영문) Prevalence of pulmonary tuberculosis and latent tuberculosis infection in homeless people Ⅱ. 학술연구용역사업연구결과 제1장최종연구개발목표 3쪽 제2장최종연구개발내용및방법 6쪽 제3장최종연구개발결과 9쪽 제4장연구결과고찰및결론 15쪽 제5장연구성과 16쪽 제6장참고문헌 19쪽 제7장첨부서류 20쪽 -3-

4 편집순서 4 : 요약문 최종결과보고서요약문 과제명 노숙인폐결핵유병률및결핵감염률조사 중심단어결핵, 잠복결핵, 노숙인 주관연구기관서울대학교산학협력단주관연구책임자임재준 연구기간 그간꾸준히감소해오던우리나라의결핵환자수는최근더이상줄어들지않고있다. 결핵환자수 를더줄이려면결국잠복결핵환자를진단하고치료하여활동성결핵의발생을억제하는것이필수 적이다. 특히노숙인은영양부족으로결핵균에감염되면발병위험이높고, 쉼터등밀집된환경에서 생활하는경우가많으므로활동성결핵이발병하면감염원이될가능성이매우높다. 이연구의목 적은서울노상혹은노숙인쉼터에거주하는노숙인들의활동성결핵및잠복결핵 ( 결핵균감염) 유 병률확인하는것이다. 2009년 10월 1일-2010년 3월 31 일사이에서울역, 영등포역, 노숙인쉼터 3곳을방문하여연구참여에동의한 세사이의노숙인을대상으로진찰및면담한후흉부방사선검사, 결핵피부반응검사, 전혈인터페론검사를시행하여활동성폐결핵과잠복결핵유병률을구했다. 활동성폐결핵은흉부방사선검사를기준으로판단하였으며, 잠복결핵이환여부는전혈인터페론검사결과에따랐다. 모두 340 명이연구에참여하였는데, 그중최종분석이가능한경우가 313 명이었다. 남자가 309명 (98.7%) 였고나이의중앙값은 52 세였다. 17% 의환자가과거에결핵을앓은적이있었고, 과거혹은현재흡연자는 83.8% 였다. BCG 반흔은 68.8% 에서관찰되었으며, 28.2% 의참여자가객담이있다고응답했다. 활동성폐결핵은참여자의 5.8% (95% CI, %) 에서확인되었고, 활동성폐결핵이없는환자들의 75.9% (95% CI, %) 가잠복결핵에감염되어있는것으로집계되었다. 노숙인들의활동성결핵유병률은일반인들보다높으며, 잠복결핵도더흔할가능성이많다. 이들이주거가불명확하고밀접된환경에서생활하므로다른사람에게결핵을쉽게전파할수있다는점을고려하며, 이들에대한체계적인결핵관리체계가시급하다. -1-

5 편집순서 5: 요약문( 영문) Summary Title of Project Key Words Prevalence of pulmonary tuberculosis and latent tuberculosis infection in homeless people Tuberculosis, latent tuberculosis infection, homeless people Institute Seoul National University Project Leader Yim, Jae-Joon Project Period Although the prevalence of tuberculosis (TB) had been decreasing in South Korea, it is stationary in recent years. To decrease the number of TB patients further, it is mandatory to diagnose and treat the patients with latent TB infection. Homeless people are especially susceptible to development of TB from latent TB infection due to their nutritional deficits. Once TB develops, they could be a source of subsequent transmission because they live in congregated setting. The aim of this study was to elucidate the prevlance of active pulmonary TB as well as latent TB infection among homeless people, Seoul, South Korea. Between October 1, 2009 and March 31, 2010, we visited two train stations (Seoul and Youngdeungpo-station) and three homeless shelter. The two train stations we visited were where the homeless people gathered and slept at night. After getting informed consents from participants between 20 and 90 years old, we interviewed and examined them. In addition, chest radiographs, whole blood interferon-gamma release assay, and tuberculin skin tests were performed. Active pulmonary TB and latent TB infection were diagnosed based on chest radiographs and whole blood interferon-gamma release assay, respectively. Among 340 homeless people participated into this study, 313 could be included in final analysis. Among them, 309 (98.7%) were male and median age was 52 years. 17% of them had previous history of TB, 83.8% were previous or current smoker. 28.2% of participants complaint of sputum. The prevalence of active pulmonary TB was 5.8% (95% CI, %) and latent TB infection was 75.9% (95% CI, %). The prevalence of active pulmonary TB among homeless people is much higher than that of general population in South Korea. Furthermore, latent TB infection seems to be more common than general population. Given that homeless people with active TB could be a infection source, setting of TB survelliance and treatment system is urgent. -2-

6 편집순서 6 : 총괄연구과제의연구결과 학술연구용역사업연구결과 제1장최종연구개발목표 1.1 목표 가. 연구배경및필요성 결핵은인류의건강을위협한오랜적이다. 신석기시대의사람뼈에서도척추결핵의흔적이확인된 바있으며수많은사람들이결핵으로사망하였다. 1882년 3월 24일독일의생물학자 Robert Koch가 결핵균의존재를세상에알린이래로 1921년 BCG(bacille Calmette Guérin) 예방접종이개발되고 1944년최초의항결핵제인 streptomycin이등장하면서이오랜전쟁은인류의승리로종지부를찍을 것으로기대되었다. 그러나, 결핵은여전히살아남아우리를괴롭히고있다. WHO에서는매년 3월 24일 결핵의날 에연례보고서(annual report) 를내고있는데이에따르면 2007년전세계적으로새로발 생한결핵환자는 927 만명( 인구 10만명당 139 명) 이며도말양성폐결핵환자만 410 만명( 인구 10만명 당 61 명) 에이르는것으로나타났다. 결핵유병률은 1,370 만명( 인구 10만명당 206 명) 으로추정되었다. 또한한해동안결핵으로인해목숨을잃는사람은 130 만명( 인구 10만명당 20 명) 에이르는것으로나 타났다. 우리나라의사정은어떠한가? 우리나라는지난 50 년동안성공적으로결핵규모를줄여왔다. 1962년부터보건소를중심으로한국가결핵관리(NTP, national TB programme) 를개시한이래 1965년에 5.1% 에이르던활동성폐결핵환자의유병률은 1995년에는 1.0% 수준으로낮아졌으며같은기간연간결핵감염위험률은 5.3% 에서 0.5% 로감소하였다. 1965년에 226,000명으로추정되던균양성결핵환자수는 1995년에는 91,000 명수준으로역시감소하였다. 1 하지만이와같은감소추세가지속되고있는지에대해서는최근들어논란의여지가있다.1995년이래전국규모의결핵실태조사는더이상이루어지지않았다. 대신 2000 년이후로는결핵신고감시체계(TBnet) 이구축되어신고된결핵환자(case notification rate) 를집계하는것으로대신결핵규모를판단하여왔는데이후결핵신환자는감소추세라기보다는정체또는증가하고있는양상을보여주었다.( 표1) -3-

7 표 1. 연도별신고기준결핵발생률 (new TB case notification rate) 신환자( 명) 34,123 32,010 30,687 31,503 35,269 35,361 율(/100,000 명) 이러한통계값은신고율(notification rate) 에의해영향을받을수있는점을고려해야한다. 즉, 신고율이향상됨에따라신환자수가늘어나는것처럼보일수가있는것이다. 하지만, 보다중요한것은최근들어우리나라의결핵규모는과거와같이꾸준하게줄어들고있지는못할것임을시사해주는통계값일수있다는점이다. 정부는 2030년까지도말양성폐결핵신환자의연간발생률을인구 3 100만명당 10 명미만으로감소시켜사실상퇴치수준까지도달시키겠다는목표를세운바있다. 그러나, 최근의신고기준신환자수의추이는결핵환자를줄이는것이쉽지않음을보여주고있다하겠다. 우리나라의결핵규모를줄이기위해서는좀더노력이필요한시점이다. 결핵은감염과발병의 2 단계를거쳐병을일으킨다. 이중감염(transmission of infection) 은환경적인요인에크게영향을받는데주로주변에자신에게결핵균을옮길수있는환자수가가장중요한요소가된다. 이는개개인의노력으로예방하는것이쉽지않으며지역사회의결핵규모를줄여야해결될수있는과제라할수있다. 두번째로발병(development of disease) 은개개인의건강상태에영향을 4-7 받는다. 여기에는영양부족, 체질량및체성분이상, 위절제수술 8,9, HIV/AIDS 10,11, 면역억제치료 12, 암 13 14, 규폐증, 당뇨병 15 과같은질병및건강상태뿐아니라개인의사회경제적상태 역시중요한것으로알려져있다. 이때주목되는것이이른바사회경제적취약계층이다. 사회경제적수준이낮으면영양수준과건강수준이낮고다른질병에노출될위험도높아서 21 결핵발병의위험도높을가능성이크다. 따라서취약계층의결핵발병을줄이기위한사회적인노력이필요하다. 또한이를위해서는우선적으로취약계층의결핵실태를파악하는것이중요하다. 대표적인취약계층으로노숙인(homeless) 가있다. 외국에서는노숙인의결핵에대한연구가간간히있어왔으나 우리나라에서는이에대한보고가전무하다. 노숙인은전술한바와같이영양상태가불량하고체질량지수가낮은경우가많아결핵발생위험이높다. 또한밀집된환경에모여거주하는경우가많다. 결핵발생에영향을미칠수있는사회경제적지표로는밀집된거주환경(crowding), 수입(income), 가난(poverty), 공공의지원(public assistance), 실직(unemployment), 교육(education) 이있는데이중가장결핵발생에중요한영향을미치는요인은밀집된거주환경이라는보고가있다. 18 실제 2007년보건복지부백서에따르면파악된전체노숙인4,544명가운데쉼터이용자가 3,363명으로서전체의 74.0% 를차지하고있다. 25 이런상황에서는한명의결핵환자가여러명에게균을전파할우려또한높다. 실제로노숙인거주지로부터소규모유행이발생한보고도있다

8 나. 연구목적 가장취약한계층을대변한다는점과소규모집단발생의위험이높다는점에서노숙인에대한결핵실태조사는매우중요하다. 그가운데서도이연구에서는노숙인에서활동성폐결핵의유병률과잠복결핵유병률 ( 결핵감염률) 을파악하고자한다. 1.2 목표달성도 가. 목표달성도 총 5군데를방문하여노숙인총 340 명을면담하고, 연구에참여시켜최종적으로 313명의연구결과를 분석하였다. 연구계획당시불참률 20% 를고려한대상자수가 480 명, 분석에포함시킬대상자수가 384명이었다는점을고려하면목표의 82% 를달성한것이므로, 양적으로무난히연구를진행하였다고 자평한다. 나. 관련분야연구에의기여도 이연구는우리나라에서사회경제적으로가장취약하면서도밀집된주거지에서거주할가능성이많아결핵의유병률이가장높을것으로예상되는집단의결핵유병률을확인하였다. 현재우리나라결핵환자는대다수가민간의료기관에서치료가이루어지고있고보건소를중심으로하는공공영역의결핵관리는환자의수에있어서는그역할이크지않다. 이런상황에서공공의국가결핵관리가나아가야할바는민간의료기관에서할수없는영역을보완하는것이중요할것이다. 여기에취약계층결핵관리가포함되어야함은당연할것이다. 노숙인을비롯한취약계층에대해결핵환자발견과치료를시행하고자원을투입하기위해서는대상환자에대한정보가필요함은두말할나위가없을것이다. 또한본연구에서는결핵감염률도함께조사하였다. 전술한바와같이우리나라의많은노숙인이집단적인거주지에서기거하고있다. 따라서이들에서소규모결핵집단발생의우려는높은편이다. 현재우리나라에서잠복결핵에대한치료의대상자는명확하게제시되고있지못한데학생, 군인과함께노숙인에대해서도잠복감염에대한치료를고려할수있을것이다. 물론주거가일정하지않고거주지의변동가능성이크다는점, 그리고쉼터나병원을이용하지않는노숙인에대한정보를얻기어려운점은이연구를바탕으로향후정책을펴나갈때주의깊게보완해야할부분일것이다. 1.3 국내 외기술개발현황 소외계층인노숙인의활동성결핵및잠복결핵의유병률을살피는이연구는기술개발과는직접적인연관이없다. -5-

9 제2장최종연구개발내용및방법 2.1 연구내용 2009년 10월 1일-2010년 3월 31 일사이에서울역, 영등포역, 노숙인쉼터 3곳을방문하여진찰및 면담, 흉부방사선검사, 결핵피부반응검사, 전혈인터페론검사를시행하여활동성폐결핵과결핵잠복 감염률을구하였다. 2.2 연구방법 가. 연구대상 -1. 연구참여대상자 (inclusion criteria) 서울시노숙인병원, 쉼터를이용하는 20-90세인자로연구참여에동의한자 -2. 연구참여제외자 (exclusion criteria) (a) (b) (c) 문진에서멍이잘들거나출혈이빈번한자 흉부방사선검사나채혈에참여하기어려운중증건강상태에있는자 이미다른곳에서이연구에참여한자 나. 연구설계 단면적연구 (cross-sectionalstudy) 다. 평가방법 -1. 연구동의서를작성한다. 동의서는서식 1 과같다. -2. 설문지를작성한다. 설문지는서식 2 와같다. -3. 흉부방사선검사, 결핵피부반응검사, 전혈인터페론검사를시행한다. (a) 흉부방사선검사 대한결핵협회이동용검진차량을이용하여노숙인이모인병원과쉼터를찾아가검사를시행한다. 방사선사진은 판독한다. DR 장비에의해그림파일로저장이되며이파일을받아연동하여서울대병원에서 (b) 결핵피부반응검사 2TU의 PPD-RT 23 (Statens Serum Institut, Denmark) 를환자의아래팔안쪽에피하주사한후 -6-

10 48-72 시간후에경결 ( 부어올라온곳) 의가장긴횡직경을재어 mm 단위로기록한다. 10mm 이상이면양성으로판정한다. (c) 전혈인터페론검사 QuantiFERON-TB GOLD 키트에서제공하는 3 개의튜브 (Mitogen을포함한것 1 개, 결핵항원을포함한것 1 개, 항원이없는것 1 개) 에환자의말초혈액을 1ml 씩분주한후 37 C 에서 24시간배양후원심분리하여상층액을확보한다. 이후 ELISA를이용하여상층액에서 interferon-gamma 의농도를측정한후아래표에따라결과를판정한다.( 최소3ml 의전혈혈액채취필요) (d) 이연구는서울대학교병원/ 서울의대의학연구윤리심의위원회의허가를받고시행되었다. 라. 결과변수평가방법 -1. 활동성폐결핵: 결핵에합당한증상이있으면서방사선학적으로폐결핵에합당한자 (a) 결핵에합당한증상: 다음중 1가지이상 기침, 가래, 객혈, 호흡곤란, 기침이나흡기로악화되는흉통 (b) 방사선학적으로폐결핵에합당한자 전문의에의해활동성폐결핵소견에합당하다고판단된자. ( 참고. 폐실질병변없이흉수만 있는경우는제외한다.) -2. 결핵잠복감염: 전혈인터페론검사에서양성 -7-

11 BCG 접종반흔이있는자와없는자로층화한분석을추가로시행한다. 이상의결과변수에해당하는피험자수를총피험자수로나누어활동성폐결핵유병률및결핵잠복 감염률을계산한다. ㆍ활동성폐결핵유병률 ( 인구 10 만명당) = 활동성폐결핵환자수 / 흉부방사선검사를시행한 노숙인수 100,000 ㆍ결핵잠복감염률 (%) = 전혈인터페론검사양성자수 / 전혈인터페론검사를시행한노숙인수 100 마. 역학적특성파악및관리모형제시 -1. 노숙인결핵의임상적양상을노숙인이아닌일반인구집단의그것과비교한다. (a) 비교대상자료: 국민건강영양조사제4기 3 차년도(2009 년) 호흡기계결핵관련 자료를일반인구집단의자료로활용가능할것이다. (b) 비교내용: 활동성폐결핵유병률 바. 연구팀의구성 -1. 연구의기획및지휘; 임재준 ( 서울의대/ 서울대병원) -2. 연구의진행; 이창훈 ( 보라매병원) -3. 환자면담및신체검진; 이병준, 허은영, 박종선 ( 이상, 서울대병원), 조영수 ( 서북병원), 조은희 ( 질병관리본부) -4. 채혈및전혈인터페론검사; 이지선, 양윤정, 송은희 ( 이상, 서울대병원) -5. 결핵피부반응검사시행및판독; 오수연, 이진범 ( 이상, 결핵연구원) -6. CXR 판독; 박창민 ( 서울대병원) -7. 자료정리및분석; 임재준, 이창훈, 정윤정 ( 이상, 서울대병원), 조영수 ( 서북병원) -8-

12 제3장최종연구개발결과 3.1 노숙인방문 서울역, 영등포역, 그리고노숙인쉼터 3 곳을방문하여다음과같이연구를진행하였으며, 모두 340 명이연구에참여하였다. 24시간서울역영등포역비전트레이닝센가나안쉼터게스트하우스 (Site A) (Site B) 터 (SiteC) (Site E) (Site D) 방문일자 1차방문 2009년10월30일 2009년11월6일 2010년3월2일 2010년3월22일 2010년4월12일 2차방문 2009년11월2일 2009년11월9일 2010년3월4일 2010년3월24일 2010년4월14일 참여노숙인수 57명 62명 86명 49명 86명 방문연구자 이창훈이창훈이창훈임재준, 이병준, ( 보라매병원), ( 보라매병원), ( 보라매병원), 임재준, 이병준, 박영식, 박종선, 이병준, 송은희, 이병준, 송은희, 허은영, 이지선박영식, 박종선, 이지선 ( 이상양윤정, 이지선양윤정, 이지선 ( 이상이지선 ( 이상서울대병원 ), ( 이상 ( 이상서울대병원 ), 서울대병원 ), 조영수서울대병원 ), 서울대병원 ), 조영수조영수 ( 서북병원), ( 서북병원), 조영수조영수 ( 서북병원), 오수연, 이진범오수연, 이진범 ( 서북병원), ( 서북병원), 오수연, 이진범 ( 이상결핵연구원) ( 이상오수연, 이진범오수연, 이진범 ( 이상결핵연구원 ) ( 이상 ( 이상결핵연구원 ) 결핵연구원 ) 결핵연구원 ) -9-

13 3.2 연구대상자들의기본정보 연구에참여한 340명중최종분석이가능했던노숙인은모두 313 명이었으며, 그중남자가 309 명 (98.7%) 였고, 나이의중앙값은 52 세였다. 과거에결핵을앓은적 이있는경우는 17% 였고, 현재혹은과거흡연자는 83.8% 였다. Table 1. Demographic and clinical characteristics of 313 participants Total Site A Site B Site C Site D Site E Number Male (%) 309 (98.7 %) 53 (98.1%) 56 (94.9%) 71 (100%) 46 (100%) 83 (100%) Age (years), median (range) BMI (kg/m 2 ), median (range) History of Previous TB Current or previous smoker Presence of BCG scar 52 (25-86) 51 (25-70) 49 (32-73 ) 48 (30-63) 50.5 (28-63 ) 58 (29-86) 23.0 ( ) 25.6 ( ) 23.6 ( ) 23.2 ( ) 22.5 ( ) 22.6 ( ) 52 / 306 (17.0 %) 12/53(22.6%) 8 (13.6%) 9/68 (13.2% ) 8/45 (17.8%) 15/81 (18.51%) 259/309 (83.8 %) 42/53 (79.2%) 48/56 (81.4%) 64 (90.1%) 37 (80.4%) 68 (81.9%) 203/295 (68.8 %) 29/37 (78.4%) 50/58 (86.2%) 46 (64.8% ) 43 (93.5%) 35 (42.2% ) Diabetes 52/304 (17.1 %) 12/50 (24.0%) 17/57 (29.8%) 4 (5.6% ) 5 (10.9%) 14/80 (17.5%) Presence of sputum 88/312 (28.2 %) 18/53 (34.0%) 23 (39.0%) 17 (23.9%) 13 (28.3%) 17/81 (21.0%) -10-

14 3.3 활동성결핵의유병률 활동성결핵의여부는흉부방사선촬영소견을바탕으로판단되었는데, 총 313명의연구대상자중 18명에서활동성결핵에합당한소견이관찰되어유병률은 5.8% 로파악되었다. Table 2. Findings of simple chest radiographs among 313 participants Total Site A Site B Site C Site D Site E Number of participants With normal CXR 251 (80.2%) 44 (81.5%) 47 (79.7%) 57 (80.3%) 36 (78.3%) 67 (80.7%) Lesions suggesting active TB 18 (5.8%) 4 (7.4%) 1 (1.7%) 3 (4.2%) 3 (6.5%) 7 (8.4%) Sequelae of old healed TB 35 (11.2%) 4 (7.4%) 9 (15.3%) 9 (12.7%) 5 (10.9%) 8 (9.6%) Fibrotic scar Calcified nodule Significant pleural thickening Other abnormalities 11 (3.5%) 2 (3.7%) 3 (5.1%) 3 (4.2%) 2 (4.3%) 1 (1.2%) -11-

15 25세이상남자노숙인집단의활동성폐결핵의유병률은 15년전인 1995년한국 25세이상남자전체인구집단의그것과비교할때도 2배이상높은것으로나타났다. (Age-standardized prevalence ratio, 2.31; 95% CI, ) (Table 2-1, 이연구에서여자는 4 명만포함되어분석에서제외하였음) 15년뒤인 2010년의한국활동성폐결핵유병률은이보다크게낮을것임을감안하면노숙인의활동성폐결핵의유병률은일반인구집단에비해상당히높을것임을추정할수있다. Table 2-1. Comparison of prevalence of active TB between general population in 1995 and homeless people in 2010 Number of samples in 1995 Active TB cases in 1995 Active TB prevalence rate (/1,000) Number of homeless samples in Observed Expected PR 95% Low 95% High , , NA , NA , , , , , NA NA NA Total 18, 참고문헌: 보건복지부/ 대한결핵협회. 제7 차전국결핵실태조사결과보고서

16 3.4 잠복결핵의유병률 잠복결핵의여부는전혈인터페론검사결과를바탕으로판단되었는데, 총 313명의연구대상자중활동성결핵으로진단된 18명을제외한 295명중 224명이전혈인터페론검사양성으로서잠복결핵의유병률은 75.9% (95% CI, ) 로나타났다. BCG 반흔음성자가운데결핵피부반응검사양성자로써잠복결핵유병률을평가하였을때도 74.7%(95% CI, ) 로크게차이를보이지않았다. Table 3. Proportion of positive QTF-GIT and TST results among 295 participants without lesions suggesting active pulmonary TB Total Site A Site B Site C Site D Site E Number participants of Positive QTF-GIT 224 (75.9%) 38 (76.0%) 43 (74.1%) 55 (80.9%) 35 (81.4%) 53 (69.7%) Positive TST 207 /258 (80.2%) 19 / 25 (76.0%) 39 / 46 (84.8%) 60 / 68 (88.2%) 30 / 43 (69.8%) 59 / 76 (77.6%) -13-

17 Table 3-1. Proportion of positive QTF-GIT and TST results without lesions suggesting active pulmonary TB according to BCG scar status. Positive rate 95% Low 95% High Positive QTF-GIT BCG scar negative 73/ % BCG scar positive 137/ % BCG scar unknown 14/ % Total 224/ % Positive TST BCG scar negative 62/ % BCG scar positive 144/ %

18 제4장연구결과고찰및결론 가. 연구결과요약 313명의노숙인을대상으로한연구에서활동성결핵의유병률은 5.8% (95% CI, %), 의유병률은 75.9% (95% CI, ) 로조사되었다. 잠복결핵 나. (1) 유병수준의비교 일반인구집단과비교 2001년이후로는한국의폐결핵유병률에대한믿을만한자료가없기때문에현재일반인구집단과는 직접적인비교는어렵지만, 이연구에서노숙인의활동성폐결핵의유병률은지금보다활동성폐결핵의 유병률이많이높았을것이확실시되는 1995년의일반인구집단의그것과비교해서도 2.3배나높은수 준으로분석되었다. (2) 외국자료와비교 외국에서노숙인의활동성폐결핵의유병률에대한정보는문헌검색에서는확인되지못하였다. (3) 탈북자폐결핵유병률과비교 탈북자를대상으로한자료 27 에따르면, 2006년탈북자의활동성폐결핵유병률은 1.24% (1,208명중 15 명) 이었다. 즉, 노숙인의 폐결핵 유병률은 탈북자의 4.7 배에 이르는 수준으로 평가할 수 있다. (p<0.001) 다. 노숙인활동성결핵 이연구는우리나라에서사회경제적으로가장취약하면서도밀집된주거지에서거주할가능성이많아결핵의유병률이가장높을것으로예상되는집단의결핵유병률을확인하였다. 현재우리나라결핵환자는대다수가민간의료기관에서치료가이루어지고있고보건소를중심으로하는공공영역의결핵관리는환자의수에있어서는그역할이크지않다. 이런상황에서공공의국가결핵관리가나아가야할바는민간의료기관에서할수없는영역을보완하는것이중요할것이다. 여기에취약계층결핵관리가포함되어야함은당연할것이다. 노숙인을비롯한취약계층에대해결핵환자발견과치료를시행하고자원을투입하기위해서는대상환자에대한정보가필요함은두말할나위가없을것이다. 또한본연구에서는결핵감염률도함께조사하였다. 전술한바와같이우리나라의많은노숙인이집단적인거주지에서기거하고있다. 따라서이들에서소규모결핵집단발생의우려는높은편이다. 현재우리나라에서잠복결핵에대한치료의대상자는명확하게제시되고있지못한데학생, 군인과함께노숙인에대해서도잠복감염에대한치료를고려할수있을것이다. 물론주거가일정하지않고거주지의변동가능성이크다는점, 그리고쉼터나병원을이용하지않는노숙인에대한정보를얻기어려운점은이연구를바탕으로향후정책을펴나갈때주의깊게보완해야할부분일것이다. -15-

19 라. 결론 서울에거주하는노숙인의활동성결핵유병률은일반인보다훨씬높고, 잠복결핵이환률도 75.8% 에 달해현재결핵감염원이며, 미래의결핵감염원이될가능성이높다. 이를차단하기위해서는노숙인에 대한결핵관리체계를확립하는것이무엇보다중요하다. -16-

20 제5장연구성과 5.1 활용성과 과제명 노숙인폐결핵유병률및결핵감염률조사 과제책임자임재준 / 서울대학교의과대학 / 내과 가. 연구논문 번호논문제목저자명저널명집( 권) 페이지 Impact factor 이창훈, 오수연, International 이진범, 이지선, Journal of 노숙인폐결핵유병률및양윤정, 송은희, 1 Tuberculosi 결핵감염률조사허은영, 박영식, sandlung 이병준, 조영수, Diseases 박창민, 임재준 2 국내 / 국외 SCI 여부 투고예정 국외 O 나. 학술발표 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지노숙인폐결핵유병률대한결핵및 2010년서울 1 구연이창훈및결핵감염률조사호흡기학회 10월 ( 발표예정) 2 국내 / 국제 국내 다. 지적재산권해당사항없음 라. 정책활용 예정임. 마. 타연구/ 차기연구에활용예정임. 바. 언론홍보및대국민교육 예정임. 사. 기타 해당사항없음 -17-

21 5.2 활용계획 이연구의결론은서울에거주하는노숙인의활동성결핵유병률은일반인보다훨씬높고, 잠복결핵 이환률도 75.8% 에달해현재결핵감염원이며, 미래의결핵감염원이될가능성이높다는점이다. 이를 차단하기위해서는노숙인에대한결핵관리체계를확립하는것이무엇보다중요하다. 노숙인에대한결핵관리체계를수립하는것은결핵연구원, 서울시청, 각구보건소, 서북병원등의 시립병원의참여가필수적이며활동성결핵환자를치료해야한다는것에는이견이있을수없지만, 다음 2 가지사항에대한대책및결정이필요하다. 가. 활동성결핵환자의순응도확보 활동성결핵치료의가장큰난점은순응도를확보하는것이다. 즉, 약을매일규칙적으로복용하며정기적으로치료자를방문하는것이결핵치료의가장중요한점인데, 노숙인의경우특성상순응도를확보하기쉽지않다. 노숙인결핵환자의치료도중순응도를어떻게확보할것인지에관해관계기관들의긴밀한협의가필요하다. 나. 잠복결핵환자의치료여부 잠복결핵의치료는미래의발생할수있는활동성결핵의예방을목표로한다. 결국증상이없는 4-9 개월간치료해야하는것인데, 보통의잠복결핵환자들도해당기간동안꾸준히약을먹는것은 쉽지않은일이다. 그러나노숙인들에서일단활동성결핵이발생하면, 광범위한감염원역할을할수 있으므로예방치료가일반인보다중요하다. 이런득실을고려하여잠복결핵에이환된노숙인들을 치료할것인지여부가결정되어야한다. -18-

22 5.3 노숙인결핵관리의정책제언 이번연구에서노숙인의활동성폐결핵의유병률은, 지금보다유병률이더많이높았던, 15년전의 일반인구집단과비교하였을때도활동성폐결핵의유병률이 2 배이상높은수준임을보여주었다. 또한 노숙인의 3/4은잠복결핵감염상태로평가되었는데이들이영양상태등건강상태가열악할수있음을 감안하면폐결핵이다수발생할수있겠다는점도이는노숙인에대해강화된결핵관리가필요함을 보여주고있다. 본연구자는노숙인결핵관리에대해다음과같은정책적제언을하고자한다. 가. 이번에활동성폐결핵으로확인된노숙인에대해인근보건소추구관리사업실시 노숙인결핵관리에있어가장예측하기어려운점은추구관리가얼마나가능할것인가하는점이다. 이에대한확인을하는의미에서라도이번에활동성폐결핵으로진단된노숙인들에대해관할보건소를 중심으로한추구관리를시행하여치료성적을평가하는게필요하다. 보다효과적인추구관리를 위해서는적극적인계획이필요할것이다. (1) 약은보건소로부터노숙인거주지로공급하여해당시설에서직접지급한다. -1. DOT(directly observed therapy): 환자가약을먹는것을확인한다. -2. 간헐치료 (intermittent therapy): 매일오도록하기보다는주 2-3회정도방문하게하는것이 좋겠다. -3. 인센티브제공: 1 회투약시마다적절한인센티브를제공한다. 식권과간식거리를고려할수 있겠다. -4. 다음투약일정설명: 이때다음방문이어려울지여부와그렇다면어떤문제를해결하면방문이가능할지에대해평가를한다. -5. 환자는가급적마스크를쓰도록권유하고기침에티켓을교육하며이에대해서도인센티브를지급한다. (2) 보건소관리 -1. 보건소월 1 회투약상황파악위해시설방문: (1)-4 의추구관리문제점에대해분석한다. -19-

23 -2.2,4,6 개월에객담검사시행: 보건소월방문시채담 -3.2,4,6 개월에흉부방사선검사시행: 보건소또는인근병의원이용( 보건소에영상제공) -4. 치료성적질병관리본부에따로보고 나. 가. 의추구관리사업의성과에따라이후관리계획을조정한다. (1) 가. 의추구관리사업이성공적이라고평가될경우, 이번연구사업과동일한방식의노숙인검진을범위를확대해서반복실시한다. 분기별검진을 제안한다. 일반인구집단의경우는워낙대규모라기껏해야연 1회정도검진이가능하므로그사이에 발병환자를놓칠확률이매우높으며발생률이낮기때문에일반흉부방사선검진의효용성은별로 없다고할수있다. 하지만, 노숙인의경우는이번연구에서유병률만 5.8% 나되고그전체숫자도 수천명수준이며군집생활을하는경우가많아한사람의환자가생겼을때주위에전파할수있는 가능성이상대적으로높으므로자주흉부방사선검진을하는것이가능하며필요할것으로사료된다. 검진결과활동성폐결핵이의심되는노숙인에대해서는추구관리를진행한다. 이런검진사업은 대규모시설등에서는유효하나홀로기거하는노숙인은사각지역에놓일가능성이있지만분기별 정도로자주사업을반복하면서정례화하고그때마다인센티브를지급하곤하면검진을유도할 개연성도없지는않다고판단된다. 또한 1년정도검진사업을한뒤비용- 효과분석을시행하여향후계획을조정한다. (2) 가. 의추구관리사업이성공적이지못할경우, 문제점을파악하고재검토한다. 다. 잠복결핵치료 가. 의추구관리가가능하지못하다면잠복결핵치료도사실상불가능할것이다. 반대로가. 의추구관리가 가능하다면굳이수백, 수천명의이들을 TST나 QTF와같은인력과비용이드는검사를하고수개월 간투약을해서얻을상대적인이익도크다고볼수없다. -20-

24 제6장기타중요변경사항 5.1 객담도말및배양검사의제외 결핵의확진을위해서는객담배양및도말검사가총 3 회필요하며, 하루에한번씩만객담을모아야하 므로연구참여자들이모두 3 번연구자들을만나야한다. 그러나, 초기연구를진행해본결과수차례교 육했음에도불구하고노숙인들이객담을제대로모으지못했고, 객담을가지고연구자들을다시만나러 오는일이 30% 에도미치지못했다. 소수에서모아진객담을이용한도말및배양검사로노숙인의결핵 유병률을추정하는것은부정확하다는판단아래객담수집은중단했으며, 이미유용성이알려진 CXR의 판독으로활동성결핵유무를확인하기로결정했다. 5.2 결핵피부반응검사의추가 최근결핵피부반응검사 (Tuberculin skin test) 보다는전혈인터페론검사가잠복결핵진단에더유용하다는보고들이있어연구계획단계에서결핵피부반응검사의시행을제외하였다. 그러나, 결핵피부반응검사와인터페론검사가상호보완적일수있다는판단으로가능한경우결핵피부반응검사를시행했다. -21-

25 제7장참고문헌 1 Herzog H. History of tuberculosis. Respiration 1998; 65: WHO. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, and Financing: World Health Organization, Hong YP, Kim SJ, Lew WJ, et al. The seventh nationwide tuberculosis prevalence survey in Korea, Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 질병관리본부. 결핵관리지침, 질병관리본부, 결핵연구원대. 결핵관리 Kim DK, Kim HJ, Kwon SY, et al. Nutritional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis. Eur Respir J 2008; 32: Scrimshaw NS, SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66:464S-477S 8 Macallan DC. Malnutrition in tuberculosis. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: Schwenk A, Macallan DC. Tuberculosis, malnutrition and wasting. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: Thorn PA, Brookes VS, Waterhouse JA. Peptic ulcer, partial gastrectomy, and pulmonary tuberculosis. Br Med J 1956; 1: Yokoyama T, Sato R, Rikimaru T, et al. Tuberculosis associated with gastrectomy. J Infect Chemother 2004; 10: Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC, et al. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet 1989; 2: Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS 1997; 11 Suppl B:S Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: Kim HR, Hwang SS, Ro YK, et al. Solid-organ malignancy as a risk factor for tuberculosis. Respirology 2008; 13: Cowie RL. The epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Pablos-Mendez A, Blustein J, Knirsch CA. The role of diabetes mellitus in the higher prevalence of tuberculosis among Hispanics. Am J Public Health 1997; 87: Cantwell MF, McKenna MT, McCray E, et al. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States: impact of socioeconomic status. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Pickett KE, Pearl M. Multilevel analyses of neighbourhood socioeconomic context and health outcomes: a critical review. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Stafford M, Marmot M. Neighbourhood deprivation and health: does it affect us all equally? Int J Epidemiol 2003; 32: Goldstein J, Jacoby E, del Aguila R, et al. Poverty is a predictor of non-communicable disease among adults in Peruvian cities. Prev Med 2005; 41: Lofy KH, McElroy PD, Lake L, et al. Outbreak of tuberculosis in a homeless population involving multiple sites of transmission. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: Asch S, Leake B, Knowles L, et al. Tuberculosis in homeless patients: potential for case finding in public emergency departments. Ann Emerg Med 1998; 32: Barclay DM, 3rd, Richardson JP, Fredman L. Tuberculosis in the homeless. Arch Fam Med 1995; 4: 보건복지가족부. 보건복지가족백서 2007, 박용규. 연구대상수결정하기. 가정의학회지 2004; 25:S454-S Choi CM, June JH, Kang CI, et al. Tuberculosis among dislocated North Koreans entering -22-

26 Republic of Korea since

27 제8장첨부서류 연구논문작성중임. -24-

28 본문작성요령 1. 본문의순서는가급적장, 절, 1, 가, (1), ( 가), 1, 가등으로유지하되, 각기관의형식을준 용하며, 장은 HWP 16 point 고딕체 절은 HWP 14 point 신명조체 본문은 HWP 10 point 신명조체로한다. 단, 본문의내용중 중요부문은고딕체로사용할수있다. 2. 장은원칙적으로페이지를바꾸어시작한다. 3. 본문은 HWP 10 point 에서낱말간격( 자간) 은 0, 줄간격은 200% 이내로한다. 4. 페이지번호는하단중앙아래에 HWP 10 point 로한다. 5. 각주( 註 ) 는해당페이지하단에 HWP 9 point 로표기하며, 본문과구분토록한다. 6. 도( 圖 ) 와표( 表 ) 는어떤프로그램으로작성하여도관계없으며, 도( 圖 ) 와표명( 票名 ) 은 ( ) 내에영문으로표기한다. 7. 페이지수는편집순서 2의요약문부터시작하여편집순서 6까지기재한다. 단, 삽입물이있을때에는그삽입물의크기에불문하고 1면을한페이지로하여일련번호를붙인다. 8. 한글, 한문, 영문을혼용한다. 9. 참고문헌(Reference) 인용의경우본문중에사용처를반드시표기한다. 예 ) Valeri Seagtoatt, F. Sheffield : A collaboratory assay of the proposed second international standard for pertussis vaccine, Journal of Biological Standardization, 9: , 인쇄규격 : A 4 용지, 양면좌철제본 11. 참고사항 워드프로세서( 글 2002 이상) 사용 -25-

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- 1 - - 1 - 목 차 - 2 - 과제명 중심단어 β 주관연구기관 연구기간 β β β β β - 1 - Title of Project Key Words Prion, Neurodegenerative disease, biomarker, β-amyloid, albumin Institute Kyungwon University Project Leader Seong Soo