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연미 안
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1 영남의대학술지제26권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.26 No.2 p , Dec 증례 지속적외래복막투석환자에서발생한 Mycobacterium abscessus 에의한출구감염및농양 1 예 정선영 나지훈 조규향 박종원 도준영 윤경우 송인욱 조정환 손창우 영남대학교의과대학내과학교실 A Case of Exit-Site Infection and Abscess by Mycobacterium Abscessus in a CAPD Patient Sun-young Jung, Ji-hoon Na, Kyu-hyang Cho, Jong-won Park, Jun-young Do, Kyeung-woo Yun, In-wook Song, Jeong-hwan Cho, Chang-woo Son 1) -Abstract- Department of Internal Medicine, College of Medicine Yeungnam University, Daegu, Korea Nontuberculous mycobacterial infections are a rare, but clinically important cause of infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. This is typically suspected when a patient does not respond to treatment with the usual antibiotics. We describe here a case of Mycobacterium abscessus exit site infection with abdominal wall abscess formation that was associated with CAPD, which required peritoneal catheter removal, surgical debridement of the abscess and long term antibiotic therapy. Key Words: Nontuberculous mycobacterium, Mycobacterium abscessus, Exit site infection, Continuous ambulatory peritoneal dialysis 서론복막투석환자에서복막투석카테터와관련된감염은흔한합병증이며대부분의경우그람 양성이나그람음성균이원인이된다. 비결핵성미코박테륨 (nontuberculous mycobacterium ; NTM) 에의한감염은매우드물며출구감염 (exit-site infection) 이나복막염의형태로나 책임저자 : 박종원, 대구광역시남구대명5동 317-1, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (053) , Fax: (053) , stigmata00@hanmail.net 137

2 - 정선영 나지훈 조규향 박종원 도준영 윤경우 송인욱 조정환 손창우 - 타날수있다. 이는복막투석환자에서중요한합병증이며완치를위해서는복막투석카테터를제거해야하는경우가많다. 따라서 cephalosporin, fluroquinolone, aminoglycoside, 혹은 vancomycin 등과같은경험적인항생제에반응하지않는경우반드시비결핵성미코박테륨에의한감염을고려해야한다. 1-4) 비결핵성미코박테륨에의한감염은대체로일반적인항결핵제에는잘반응하지않고항균제에감수성정도가종내에서도다르므로신속한균 5, 6) 동정검사와약제감수성검사가필요하며대부분의경우오랜기간의항생제요법이필 1, 4) 요하다. 저자들은본원에서비결핵성미코박테륨의일종인 Mycobacterium abscessus 에의한복막투석관출구감염및복벽농양 1예를경험하였기에이에대해보고하는바이다. 환자 :31 세, 여자 증 주소 : 복막투석카테터출구주위의종창, 통증, 삼출액 현병력 : 내원 4년전말기신부전진단받고지속적외래복막투석중이었으며내원 2주전부터복막투석카테터출구주위로발적, 종창, 통증및삼출액이있어출구감염으로진단하여항생제 (cefpiramide 1 g qod IV + ciprofloxacin 250 mg bid PO) 를 10일간사용하였다. 증상의호전이보이지않아복부전산화단층촬영을시행한결과카테터터널주위로복벽농양이의심되어입원하였다. 과거력 : 만성신부전으로복막투석중이었고고혈압약 (irbesartan 150 mg) 을복용중이었 례 다. 1년 6개월전에 Streptococcus mitis에의한복막투석복막염 (peritoneal dialysis peritonitis) 의병력이있었다. 사회력및가족력 : 유흥업소에서일한적이있으며수년전부터무직이었다. 이학적소견 : 환자는신장 159 cm, 체중 50 kg 으로내원당시전신상태가비교적양호하였고의식이명료하였다. 내원시의활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 90회 /min, 체온 36.8 C, 호흡수 20회 / 분이었다. 두경부및흉부진찰소견에서특이소견이보이지않았고복부에서전반적인압통및반발압통은없었으나복막투석카테터출구주위로발적, 종창, 삼출액, 통증및압통이있었다. 검사소견 : 내원당시의말초혈액검사소견에서백혈구 9,310/mm 3, 혈색소 9.7 g/dl, 혈소판 /mm 3 였고호중성구 75.7% 였다. 생화학검사에서혈액요소질소 29.9 mg/dl, 크레아티닌 mg/dl, 나트륨 141 meq/l, 칼륨 3.3 meq/l, 염화물 94 meq/l, AST 12 U/L, ALT 4 U/L, 총빌리루빈 0.36 mg/dl, 직접빌리루빈 0.06 mg/dl, anti-hiv antibody 는음성이었고복막투석액검사에서백혈구 0/mm 3, 적혈구 0/mm 3 이었다. 외래에서카테터출구의삼출액을채취하여시행한그람염색에서박테리아는관찰되지않았고, 세균배양검사에서배양되는균이없었으며항산성염색에서도음성이었다. 방사선검사 : 외래에서복부전산화단층촬영을시행하였으며복막투석카테터를따라복벽에농양으로의심되는병변이관찰되었고복강내에는특별한이상소견이관찰되지않았다 (Fig. 1). 치료및경과 : 복벽의농양에서검체를다시 138

Abdominal computerized tomography shows a small amount of fluid with inflammatory infiltration in the anterior abdominal wall, along the peritoneal dialysis catheter.

호전이없어서방선균증 (actinomycosis) 의가능성을고려하여추가로 doxycycline을경구 투여하고농과조직을채취하여병리과에의뢰하였으나만성염증소견외에유황과립 (sulfur granule) 등의특징적인소견은관찰되지않았다.

3 - 지속적외래복막투석환자에서발생한 Mycobacterium abscessus 에의한출구감염및농양 1 예 - Fig. 1. Abdominal computerized tomography shows a small amount of fluid with inflammatory infiltration in the anterior abdominal wall, along the peritoneal dialysis catheter. 채집하여그람염색및세균배양검사, 결핵균검사등을시행하는한편 ceftriaxone을 2 g 하루한번, metronidazole을 500 mg 하루 2번 Ⅳ로투여하며경과관찰하였다. 호전이없어서방선균증 (actinomycosis) 의가능성을고려하여추가로 doxycycline을경구 투여하고농과조직을채취하여병리과에의뢰하였으나만성염증소견외에유황과립 (sulfur granule) 등의특징적인소견은관찰되지않았다. 이상의치료에도호전이없고복막염으로의파급이우려되어복막투석카테터를제거하고복벽농양의절개와배농및죽은조직제거술을시행하였다. 반복적으로시행한그람염색및세균배양검사에서는균이검출되지않았으나항산성염색에서양성반응이나타났다. 조직검사에서는급성염증및만성육아종염증을보였으나 (Fig. 2A, B) 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 에대한 nested PCR은음성이었다. 사용중이던항생제를중단하고항결핵제를 4제요법 (isoniazide, rifampin, pyrazinamide, ethambutol) 으로투여하기시작하였고대한결핵협회에결핵균검사를의뢰하였다. 항결핵제를투여한후에도카테터를제거한부위의종창과압통이악화되어수차례주사기로농을흡인하였고반복적인균배양검사를시행하였다. 의뢰한결핵균배양검사에서는결핵균음성, NTM 양성 A B Fig. 2. Microscopic findings: The sections of the specimen show acute inflammation and chronic granulomatous inflammation. No microorganism was found(a, B). 139

- 정선영 나지훈 조규향 박종원 도준영 윤경우 송인욱 조정환 손창우 - A B Fig. 3. (A) A 2.5 5.

(B) The progressively healing wound site with pigment and scar. (+++) 으로 나와신속항산균동정검사를시 행하였으며 M. abscessus가검출되었다.

moxifloxacin, amikacin, levofloxacin, rifabutin 에모두내성을나타내었다. 치료중이던항결핵제는투여를중단하고 clarithromycin 을 500 mg을하루 2번씩경구투여한후점차호전을보여피부병변은색소침착과함께반흔을남기고치유되었으며 (Fig.

4 - 정선영 나지훈 조규향 박종원 도준영 윤경우 송인욱 조정환 손창우 - A B Fig. 3. (A) A cm-sized swollen and erythematous lesion on the patient's abdomen a few weeks after peritoneal dialysis catheter removal. (B) The progressively healing wound site with pigment and scar. (+++) 으로 나와신속항산균동정검사를시 행하였으며 M. abscessus가검출되었다. 약제감수성검사결과는 isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide, streptomycin, kanamycin, capreomycin, prothionamide, cycloserine, p-aminosalicylic acid, ofloxacin, moxifloxacin, amikacin, levofloxacin, rifabutin 에모두내성을나타내었다. 치료중이던항결핵제는투여를중단하고 clarithromycin 을 500 mg을하루 2번씩경구투여한후점차호전을보여피부병변은색소침착과함께반흔을남기고치유되었으며 (Fig. 3) 투약후 4개월이지나시행한복부전산화단층촬영에서도농양이소실되었다 (Fig. 4). 고 찰 Fig. 4. Abdominal computerized tomography: The inflammatory infiltration in the anterior abdominal wall has disappeared. 비결핵성미코박테륨은결핵균및나병균 (Mycobacterium leprae) 을제외한미코박테륨을가리킨다. 결핵균처럼항산균이며 90종이상이다양한형태의감염을일으킬수있으나대부분의인체감염은소수의균종에의해발생한다. 5) 주로물, 토양과먼지등의자연계에널리퍼져있으며병원에서사용하는시약이나세척액에도널리분포되어있다. 결핵균보다병원성이약해서정상적인면역능력을가진사람에서감염은드물다고알려져왔으며국내에 140

5 - 지속적외래복막투석환자에서발생한 Mycobacterium abscessus 에의한출구감염및농양 1 예 - 서의빈도도매우낮은것으로보고되었으나빈도가점점증가하는추세이다. 배양에걸리는시간에따라분류하면 M. abscessus 는고체배지에서 7일이내에배양되는신속발육군에속하며 M. fortuitum, M. chelonae 등과함께신속발육항산균에의한인체감염의 90% 1, 5-7) 정도를차지한다. M. abscessus 는 1952년에처음동정되었으며토양이나물에서식하므로피부, 연조직등의국소감염은외상이나수술후주변환경에서획득되어발생한다. 면역능력이정상인사람과저하된사람모두에게감염을일으킬수있고, 숙주의면역상태가임상양상과경과, 예후에영향을끼친다. 면역이정상인사람에게는주로국소감염을일으키나, 면역력이저하된환자에서는파종성감염을일으킬수있으며피부농양, 내부장기의감염, 혈액또는 6, 7) 골수감염등의다양한임상양상을보인다. 복막투석환자에서비결핵성미코박테륨에의한감염은매우드물지만복막염이나출구감염의형태로나타나며 M. chelonae, M. fortuitum 등의신속발육균이감염을일으키는 1-4, 8-11) 주된원인이다. 국내에서는복막투석환자에서 M. abscessus 에의한감염이보고된예가없으나 2005년에 Elis 등이전신홍반루푸스및말기신부전을진단받고복막투석을받던 14세여아에서 M. abscessus 에의해출구감염및카테터터널에농양이발생하여복막투석카테터를제거하고 amikacin 정맥투여와 clarithromycin 경구투여후호전된예를보고하였다. 4) 2008년에 Harmeet 등이말기신부전으로복막투석을받던 anti-hiv antibody 양성인 52세남자환자에서 M. chelonaeabscessus complex에의한출구감염이발 생하여복막투석카테터를제거하지않고 clarithromycin과 ciprofloxacin으로치료후호전을보였다가치료종료후재발된예를보고하였다. 1) 복막투석환자에서비결핵성미코박테륨의주된감염양상은출구부위에농성의분비물이나육아조직으로나타나며초기의치료에잘반응하지않고다른경우에는복막염을일으키기도한다. 초기의세균배양검사에서음성으로나타나진단이늦어지는경우가많으며어떤환자들에서는녹농균 (Pseudomonas) 이나포도상구균 (Staphylococcus) 와같은다른균감염이합병되기도한다. 면역저하자나잔여신기능이없는경우, 투석이불충분한경우, 반복적인복막염으로인한장기간의항생제치료 1, 8, 9) 등이위험인자이다. 일반적으로출구감염은초기인경우, 경구용광범위항생제로치료한다. 농이나삼출물에서세균배양검사를시행하고항산성염색에서양성반응이나타나거나임상적으로의심되는경우비결핵성미코박테륨에대한동정과배양이가능한대한결핵협회로검체를의뢰하게된다. 항생제선택은가능하면약제감수성결과에따라야하며결핵균의치료에쓰이는항결핵제는대개효과가없다. M. abscessus에는 clarithromycin, amikacin, cefoxitin, imipenem 등이대체로감수성이있으며 doxycycline이나 fluoroquinolone도효과적이라고알려져있다. 복막투석과관련한비결핵성미코박테륨의감염에는일반적으로장기간의항생제요법이필요하며복막투석카테터를제거해야하는지는확실하지가않는데, 카테터를유지하고도성공 1-4, 8-10) 적으로치료한사례들이많이보고되었다. 국소적인피부병변을가진환자에서는단독 141

6 - 정선영 나지훈 조규향 박종원 도준영 윤경우 송인욱 조정환 손창우 - 약제에호전을보이는경우가많고치료기간도길지않으나균혈증, 파종성피부병변인경우 6개월이상의장기적인치료가필요하고약제감수성검사결과에따라이차약제를추가하여야한다. 5) 이환자는초기에시행한항산성염색에서음성으로나타나결핵균이나비결핵성미코박테륨에의한감염을의심하기어려웠고, 연속적인세균배양검사에서음성이나와방선균증등비전형적인균에의한감염을고려하여농및병변부위의조직검사를시행하였으나만성염증이라는비특이적소견이나왔다. 게다가비결핵성미코박테륨에의한감염은초기진단에서염두에두지않았으므로진단하기까지오랜시간이경과하였다. 복막투석카테터를제거하기전에진단이되었다면좀더비침습적인치료를시도해볼수있었을것으로사료된다. 이번사례와같이복막투석환자에서출구감염이나복막염이발생하였을때초기항생제치료에잘반응하지않고세균배양검사가반복적으로음성인경우에는반드시비결핵성미코박테륨에의한감염가능성을고려하여이에대한신속한검사가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Singh H, Saha T. Exit-site infection due to nontubercular mycobacteria in an immunocompromised peritoneal dialysis patient. Dial Transplant 2008 Oct;37(10): White R, Abreo K, Flanagan R, Gadallah M, Krane K, el-shahawy M, et al. Nontuberculous mycobacterial infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1993 Oct;22(4): Siu YP, Leung KT, Tong MK, Lee MK. Mycobacterium chelonae exit site infection in a patient on peritoneal dialysis. Clin Nephrol 2005 Apr;63(4): Ellis EN, Schutze GE, Wheeler JG. Nontuberculous mycobacterial exit-site infection and abscess in a peritoneal dialysis patient. A case report and review of the literature. Ped Nephrol 2005 Jul;20(7): C. Fordham von Reyn. Nontuberculous mycobacteria. In: Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson et al. editors. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. New York: Mc Graw Hill; p 류남희, 이원목, 하정숙, 전동석, 김재룡, 손대구등. Mycobacterium abscessus에의한피부및연조직감염 1예. Korean J Clin Microbiol 2005 Oct;8(2): 류숙원, 허창규, 허진, 신규성, 김장수, 배숙영등. Mycobacterium abscessus에의한슬관절감염 1예. Korean J Clin Pathol 2001 Oct;21(5): Tse KC, Lui SL, Cheng VC, Yip TP, Lo WK A cluster of rapidly growing mycobacterial peritoneal dialysis catheter exitsite infections. Am J Kidney Dis 2007 Jul;50(1):e1-e5. 9. Rho M, Bia F, Brewster UC. Nontuberculous mycobacterial peritonitis in peritoneal dialysis patients. Semin Dial May-Jun;20(3): Hakim A, Hisam N, Reuman PD. Environmental mycobacterial peritonitis complicating peritoneal dialysis: three cases and review. Clin Infect Dis Mar;16(3): Phillips MS, von Reyn CF. Nosocomial infections due to nontuberculous mycobacteria. Clin Infect Dis 2001 Oct;33(8):

간행사 대한결핵 및 호흡기 학회 회원 여러분 안녕하십니까? 저희 학회가 금년 봄 100회째의 학술대회를 성공적으로 마침에 때 맞추어 우리나라 호흡기 질환 중에서도 비교 적 흔한 폐결핵, 폐렴, 천식과 COPD의 진료지침서를 발간하게 됨을 매우 뜻 깊게 생각합니다. 이러

결핵의 진료지침 대한결핵 및 호흡기학회 결핵 진료지침 위원회 위원장 : 류우진 (결핵연구원) 위원 : 고원중 (성균관대학교) 김영삼 (연세대학교) 박인원 (중앙대학교) 심태선 (울산대학교) 용석중 (연세대학교) 임재준 (서울대학교) 장철훈 (부산대학교) 조동일 (국립의료원) 간행사 대한결핵 및 호흡기 학회 회원 여러분 안녕하십니까? 저희 학회가 금년 봄 100회째의