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빗나 허
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1 DOI : /trd ISSN : (Print)/ (Online) Tuberc Respir Dis 2009;66:37-41 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 대중목욕탕근무후발생한온수욕조폐 2 예 인제대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 박지영 1, 김광실 1, 박이내 1, 염호기 1, 이승헌 1, 이현경 1, 이영민 1, 정훈 1, 허진원 1, 이성순 1, 이혁표 1, 최수전 1, 신은아 2, 최상봉 1 Two Cases of Hot Tub Lung in Bodyscrubbers Working in a Public Bath Ji Young Bak, M.D. 1, Kwang Sil Kim, M.D. 1, I-Nae Park, M.D. 1, Ho-Kee Yum, M.D. 1, Seung Heon Lee, M.D. 1, Hyun-Kyung Lee, M.D. 1, Young Min Lee, M.D. 1, Hoon Jung, M.D. 1, Jin-Won Hur, M.D. 1, Seong Soon Lee, M.D. 1, Hyuk Pyo Lee, M.D. 1, Soo Jeon Choi, M.D. 1, Eun Ah Shin, M.D. 2, Sang Bong Choi, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Paik Hospital, Inje University Collage of Medicine, Seoul, Korea Hot tub lung has been described as a pulmonary illness associated with exposure to nontuberculous mycobacteria, mainly hot bathtub water contaminated with Mycobacterium avium complex (MAC) and hence the name. Although not entirely clear, its etiology has been thought to involve either an infection or a hypersensitivity pneumonitis secondary to MAC. Herein, we describe 2 female patients (60 and 53 years old) admitted to our hospital with hot tub lung, and both of whom worked in a public bath. Both women were initially admitted following several months of exertional dyspnea and cough. The patients had been working as body-scrubbers in a public bath for several years. Their chest CT scans showed bilateral diffuse ground-glass opacities with multifocal air-trappings and poorly defined centrilobular nodules in both lungs. Pathological findings from lung specimens revealed small non-necrotizing granuloma in the lung parenchyme with relatively normal-looking adjacent alveoli. Discontinuation of working in the public bath led to an improvement in symptoms and radiographic abnormalities, without antimycobacterial therapy. Key Words: Hypersensitivity pneumonitis, Hot tub, Nontuberculous mycobacteria, Granulomatous lung disease 서 온수욕조폐 (hot tub lung) 는비결핵성항산균 (nontuberculous mycobacteria, NTM), 주로 Mycobacterium avium complex (MAC) 에오염된온수에노출후폐에감염또는과민반응이유발되어발생하는폐질환으로알려져있다 1-3. 주로호흡곤란, 기침, 발열등의비특이적증상들이발생하고가슴전산단층촬영 (CT) 에서미만성의간 Address for correspondence: Sang Bong Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University Collage of Medicine, 761-1, Sanggye-dong, Nowon-gu, Seoul , Korea Phone: , Fax: chsbong@paik.ac.kr Received: Dec. 5, 2008 Accepted: Dec. 16, 2008 론 유리음영과중심소엽성미세결절, 폐조직검사에서육아종성염증소견이보이며가래나폐실질에서 NTM 이동정되기도한다 1,4,5. Hot tub lung 은비교적최근에알려지기시작한질환으로국외에는 1997 년이후로여러보고가있었지만 1-3,6-8 국내에서는아직까지보고된예가없었다. 이에저자들은같은대중목욕탕에서수년간목욕관리사로근무하던중발생한운동시호흡곤란및기침을주소로내원하여 hot tub lung 으로진단된 60세와 53세여자환자 2예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례증례 1 환자 : 60세, 여자 37

JY Bak et al: Two bodyscrubbers with hot tub lung 주소 : 호흡곤란현병력 : 60세여자가 1년전부터기침, 가래및등산할때호흡곤란이발생하였고 3개월전부터수미터만걸어도숨이차서병원을방문하였다. 담배는피우지않았고 4년전부터고혈압으로치료중인것외에호흡기및알레르기질환을포함하여특이병력이없었고특이가족력도없었다.

Chest X-ray on admission shows ground glass opacities in both lungs with decreased lung volume. 다. 검사실소견 : 전체혈구계산에서혈색소 14.3 g/dl, 백혈구 10,800/mm 2 ( 중성구 72.5%, 림프구 20.4%, 호산구 2.

2 JY Bak et al: Two bodyscrubbers with hot tub lung 주소 : 호흡곤란현병력 : 60세여자가 1년전부터기침, 가래및등산할때호흡곤란이발생하였고 3개월전부터수미터만걸어도숨이차서병원을방문하였다. 담배는피우지않았고 4년전부터고혈압으로치료중인것외에호흡기및알레르기질환을포함하여특이병력이없었고특이가족력도없었다. 직업은목욕관리사로 23년간대중목욕탕에서근무하는중이었다. 진찰소견 : 혈압은 140/90 mmhg, 호흡은 20회 / 분, 맥박은 62회 / 분, 체온은 36.0 o C이었다. 가슴청진에서양측폐하부에서흡기시수포음이들렸으며심박동은규칙적이었고심잡음은들리지않았다. 곤봉지는관찰되지않았 Figure 1. Chest X-ray on admission shows ground glass opacities in both lungs with decreased lung volume. 다. 검사실소견 : 전체혈구계산에서혈색소 14.3 g/dl, 백혈구 10,800/mm 2 ( 중성구 72.5%, 림프구 20.4%, 호산구 2.3%), 혈소판 310,000/mm 2 이었고실내공기동맥혈가스검사에서 ph 7.38, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, SaO % 이었다. 가래항산균도말검사는음성이었다. 방사선소견 : 내원당시단순가슴 X-선촬영에서양측폐에간유리음영과폐용적감소소견이관찰되었다 (Figure 1). 가슴 CT에서는양측폐에모자이크양상의공기포획이동반된미만성간유리음영과중심소엽성미세결절이관찰되었다 (Figure 2). 폐기능검사소견 : 폐기능검사결과 FVC 2.04 L ( 예측치의 78%), FEV L ( 예측치의 93%), FEV 1 /FVC 87%, DLCO 10.4 L ( 예측치의 61%) 였다. 기관지경소견 : 기관지내부에관찰되는병변은없었으며기관지폐포세척액검사에서대식세포 10%, 림프구 46%, 호중구 43%, 호산구 1% 로림프구우세소견을보였다. 기관지세척액으로시행한항산균도말및배양검사는음성이었고 NTM도동정되지않았다. 진단및임상경과 : 좌측폐에 X-선투시유도하생검을시행하였다. 병리소견에서폐실질에작은비건락성육아종들이관찰되었고인접한폐포들은비교적정상으로보였다 (Figure 3). 항산균은관찰되지않았다. 병력과방사선소견및병리소견으로대중목욕탕에서발생한 hot tub lung으로진단하였고환자는부신피질스테로이드나항결핵제치료없이퇴원하였다. 퇴원후대중목욕탕근무를중단하였고호흡곤란및기침은점차호전되었으며가슴 Figure 2. Chest CT scan shows bilateral diffuse ground glass opacities with multifocal air-trapping and poorly defined centrilobular nodules in both lungs. 38

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan. 2009 Figure 3. Left lung flouro-guided biopsy.

aggregation with surrounding cuff of lymphoplasmacytic infiltrates (H&E stain, 100). X- 선촬영및 CT 소견도모두호전되었다. 증례 2 환자 : 53세, 여자주소 : 호흡곤란현병력 : 53세여자가 15개월전부터발생하여 2개월전부터악화된호흡곤란, 기침및가래를주소로내원하였다.

내원 4개월전다시호흡곤란과기침, 가래가발생하였고 2개월전악화되어외래를방문하였고가래에서다시항산균이배양되었다. 진찰소견 : 혈압은 110/70 mmhg, 호흡은 16회 / 분, 맥박은 62회 / 분, 체온은 37.7 o C이었다. 전신상태는비교적양호하였고가슴청진에서양측폐에서흡기시수포음이들렸으며심박동은규칙적이었고심잡음은들리지않았다. 곤봉지는관찰되지않았다.

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan Figure 3. Left lung flouro-guided biopsy. Microscopic findings reveal (A) a small non-necrotizing granuloma in the lung parenchyme with relatively normal-looking adjacent alveoli (H&E stain, 40) and (B) central epitheloid histiocytic aggregation with surrounding cuff of lymphoplasmacytic infiltrates (H&E stain, 100). X- 선촬영및 CT 소견도모두호전되었다. 증례 2 환자 : 53세, 여자주소 : 호흡곤란현병력 : 53세여자가 15개월전부터발생하여 2개월전부터악화된호흡곤란, 기침및가래를주소로내원하였다. 10여년전부터대중목욕탕직원으로근무해왔으며 15개월전호흡곤란, 기침, 가래로 3차의료기관에서폐조직검사시행후과민성폐렴으로진단받고경과관찰하던중가래에서항산균이동정되어항결핵제를복용하였다. 항결핵제복용중항산균동정검사에서 M. margentese가확인되었으나같은항결핵제로 6개월간치료를지속하였다. 내원 4개월전다시호흡곤란과기침, 가래가발생하였고 2개월전악화되어외래를방문하였고가래에서다시항산균이배양되었다. 진찰소견 : 혈압은 110/70 mmhg, 호흡은 16회 / 분, 맥박은 62회 / 분, 체온은 37.7 o C이었다. 전신상태는비교적양호하였고가슴청진에서양측폐에서흡기시수포음이들렸으며심박동은규칙적이었고심잡음은들리지않았다. 곤봉지는관찰되지않았다. 검사실소견 : 전체혈구계산에서혈색소 14.2 g/dl, 백혈구 10,500/mm 2, 혈소판 440,000/mm 2, 실내공기동맥혈가스검사는 ph 7.41, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO 3 24 mmol/l, SaO 2 92% 였다. Figure 4. Chest CT scan shows bilateral diffuse ground glass opacities and tiny nodular infiltration on both lungs. 방사선소견 : 내원 15개월전의가슴 CT에서는양측전폐야에간유리음영과미세결절의침윤이관찰되었고항결핵제복용후호전되었다 (Figure 4). 본원내원당시시행한가슴 CT에서는전폐야에간유리음영만이관찰되었다. 기관지경소견 : 기관지폐포세척액검사에서백혈구가 350/mm 3 이었고이중림프구가 90% 로우세소견을보였다. 진단및임상경과 : 폐조직검사에서는비건락성육아종성염증소견이관찰되었다. 가래항산균배양검사에서는항산균이 3번배양되었는데모두 NTM (M. margentense, 39

4 JY Bak et al: Two bodyscrubbers with hot tub lung M. fortuitum, M. gordonae) 이었다. 대중목욕탕에서근무하며발생한 hot tub lung 으로진단하고근무중단과부신피질스테로이드치료 (1 mg/kg) 를시작하였다. 이후환자의호흡곤란이호전되었고가슴방사선소견도호전되었다. 고찰 Hot tub lung 은비교적최근에보고되기시작한질환으로 1990년도후반온수욕조의사용이대중화되면서그발생이증가하고있다 1-3,6-8. NTM, 특히 MAC에오염된온수욕조의물이나공기방울을흡입하여발생하는폐질환으로알려져있다 1-3. Hot tub lung 의진단은 1) 호흡곤란, 기침등지속적인호흡기증상이있고, 2) 가슴 X-선촬영이나 CT에서미만성의침윤이보이며, 3) 발병이전에온수욕조에노출된병력이있고, 4) MAC가호흡기분비물이나온수욕조의물또는폐조직에서동정되고, 5) 폐질환을유발할만한다른원인이없는경우내릴수있다 1,4,5. Hot tub lung은대부분면역체계에이상이없던사람들에게발생하고있다. 발생기전은아직논란의여지가있는데 MAC에노출된후폐에감염증또는과민성폐렴이유발되어발생하는것으로알려져있다 1,6,7. MAC가면역이억제된환자에게감염성질환을일으키는것은이미잘알려져있고, 육아종성염증에서간혹보이는괴사부위같은일부조직학적소견은감염성질환의가능성을시사하지만, CT에서보이는미만성간유리음영과중심소엽성미세결절소견, 부신피질스테로이드치료나온수욕조로부터의회피요법만으로증상과방사선소견이호전되는점은과민성폐렴의가능성을시사한다 1,6. Hot tub lung 의병인이명확하지않으므로치료도아직정립되어있지는않으나 6, Hanak 등 1 이보고한 21명의 hot tub lung 환자들에관한증례를보면, 21명중 13명은부신피질스테로이드, 1명은항결핵제, 2명은부신피질스테로이드와항결핵제를동시에투여하였으며 21명환자모두온수욕조에노출을중단하였다. 평균 5개월의추적검사결과, 모든환자에서증상및방사선소견이호전되었으며마지막추적검사에서는회피요법만한환자 3명, 회피요법과부신피질스테로이드를투여한환자 7명, 회피요법과항결핵제를투여한환자 1명이완전관해를이루었다. 저자들이경험한두명의환자도수년간같은대중목욕탕에서일한경력이있고폐질환을일으킬만한다른 질환이나약복용력이없었다. 모두수개월간기침과호흡곤란이지속되었고가슴 CT 소견및폐조직검사소견이이전에보고된 hot tub lung 결과들과일치하여 hot tub lung 으로진단할수있었다. 환자들이근무하던대중목욕탕에서 NTM 을직접동정하지는않았다. 60세여자는조직검사와가래및기관지경세척액에서도 NTM이동정되지않았고 53세여자는 NTM이동정되었으나 3번모두다른균주였다. 60세여자는회피요법, 53세여자는회피요법과부신피질스테로이드투여후증상및방사선소견이모두호전되어감염성질환보다는과민성폐렴일가능성을더시사하였다. MAC에오염된온수욕조의비율이어느정도인지아직조사된적이없다. MAC은산성이면서유기물과아연이많은환경에서잘자라고열과염소에저항성이있기때문에온수욕조는 MAC 이자라기에알맞은환경으로알려져있다 2,9. 이를고려하면 MAC 오염빈도와 hot tub lung 의발병이저평가되어있을수있다. Hot tub lung에대한임상의사들의인식과더많은연구가필요하다. 요 Hot tub lung 은 NTM, 주로 MAC에오염된온수에노출후폐에감염또는과민반응이유발되어발생하는폐질환으로알려져있다. 저자들은같은대중목욕탕에서목욕관리사로일하던중발생한 hot tube lung 환자 2명을경험하여보고하는바이다. 2명의여성 (60세와 53세 ) 이수개월전부터운동성호흡곤란및기침이발생하여병원에내원하였다. 환자들은수년전부터같은대중목욕탕에서목욕관리사로일하고있었다. 가슴 CT에서양측폐에미만성간유리음영과공기포획및경계가불분명한소엽중심성미세결절이관찰되었다. 폐조직검사에서폐실질에작은비건락성육아종들이관찰되었고인접한폐포들은비교적정상소견을보였다. 환자들은항결핵제치료없이대중목욕탕근무를중단한것만으로증상과방사선소견이호전되었다. 약 참고문헌 1. Hanak V, Kalra S, Aksamit TR, Hartman TE, Tazelaar HD, Ryu JH. Hot tub lung: presenting features and clinical course of 21 patients. Respir Med 2006;100: Khoor A, Leslie KO, Tazelaar HD, Helmers RA, Colby 40

5 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan TV. Diffuse pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria in immunocompetent people (hot tub lung). Am J Clin Pathol 2001;115: Sood A, Sreedhar R, Kulkarni P, Nawoor AR. Hypersensitivity pneumonitis-like granulomatous lung disease with nontuberculous mycobacteria from exposure to hot water aerosols. Environ Health Perspect 2007;115: Pham RV, Vydareny KH, Gal AA. High-resolution computed tomography appearance of pulmonary Mycobacterium avium complex infection after exposure to hot tub: case of hot-tub lung. J Thorac Imaging 2003;18: Barrios RJ. Hypersensitivity pneumonitis: histopathology. Arch Pathol Lab Med 2008;132: Marchetti N, Criner K, Criner GJ. Characterization of functional, radiologic and lung function recovery post-treatment of hot tub lung: a case report and review of the literature. Lung 2004;182: Marras TK, Wallace RJ Jr, Koth LL, Stulbarg MS, Cowl CT, Daley CL. Hypersensitivity pneumonitis reaction to Mycobacterium avium in household water. Chest 2005; 127: Rickman OB, Ryu JH, Fidler ME, Kalra S. Hypersensitivity pneumonitis associated with Mycobacterium avium complex and hot tub use. Mayo Clin Proc 2002;77: Glazer CS, Martyny JW, LEE B, Sanchez TL, Sells TM, Newman LS, et al. Nontuberculous mycobacteria in aerosol droplets and bulk water samples from therapy pools and hot tubs. J Occup Environ Hyg 2007;4:

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Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,