Yn-U-Medicine#(24#2#28) 박원종.hwp

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강희 난
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1 영남의대학술지제24권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.24 No.2 p , Dec 증례 건강한사람에서발병한수두와동반된수두폐렴 1 예 박원종 유성근 신경철 정진홍 이관호 영남대학교의과대학내과학교실 A Case of Varicella Pneumonia Associated with Chickenpox in Immunocompetent Patient Won Jong Park, Sung Ken Yu, Kyeong-Cheol Shin, Jin Hong Chung, Kwan Ho Lee Department of Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea -Abstract- Varicella is a contagious infection in childhood disease typically affecting children aged 2-8 years and usually follows benign outcome. In the adult, clinical presentation is more severe and more commonly associated with complications. Varicella pneumonia, although rare, is a potentially life-threatening complication that should be suspected in any adult with varicella and respiratory symptoms. We report a case of varicella pneumonia in immunocompetent patient. The characteristic radiographic findings consisted of diffuse scattered coarse nodular infiltrations, less than 1cm sized, with ground glass opacity and consolidation in both lung fields. The patients was started on intravenous acyclovir. The chest radiograph performed 2 weeks later showed complete resolution of the pulmonary lesions. 1) Key Words: Varicella, Varicella pneumonia, Immunocompetent 서론수두바이러스에의한감염은 2~8세의소아에서주로발생하지만, 1) 1980년대와 90년대초에걸쳐성인에서발생빈도가증가하였으나최 근다소감소하는추세이다. 2) 소아에서발생한경우임상경과가양호하지만, 성인에서발병하여 varicella 폐렴으로진행하면임상경과가중하며사망률이증가하는것이일반적이다. 3) Varicella 폐렴은수두바이러스감염과동반되는 책임저자 : 신경철, 대구광역시남구대명5동 317-1, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (053) , Fax: (053) , shin1014@ynu.ac.kr 339

- 박원종 유성근 신경철 정진홍 이관호 - 가장흔한합병증중의하나이며, 대략수두바이러스에의한감염 400 건마다 1~2예가발생 3, 4) 하는것으로알려져있다. Varicella 폐렴은성인수두환자의약 5~50% 에서발생하는것으로보고되고있으며, 이는소아보다약 25배이상높은것이다.

2 - 박원종 유성근 신경철 정진홍 이관호 - 가장흔한합병증중의하나이며, 대략수두바이러스에의한감염 400 건마다 1~2예가발생 3, 4) 하는것으로알려져있다. Varicella 폐렴은성인수두환자의약 5~50% 에서발생하는것으로보고되고있으며, 이는소아보다약 25배이상높은것이다. 5) 면역기능이저하된사람의임상경과는매우좋지않은데, 항바이러스제인 acyclovir 를사용한다고하더라도 AIDS나신이식을받은환자의사망률은 30~40% 에이른 6, 7) 다. 본증례는건강한성인에서발생한수구와동반된 varicella 폐렴으로전형적인흉부영상과함께보고한다. 증 환자 : 김, 남자, 36 세 주소 : 전신의수포성발진 현병력 : 병원에오기 6일전부터발열, 오한, 근육통이시작되었으며, 하루뒤얼굴에수포와발진이생기기시작하였고몸통과양측팔다리로빠르게퍼졌다. 피부에발생한수포와발진이점점심해져피부과에입원하였으나, 입원한다음날부터기침이심하고목이아프기시작하였으며숨이차기시작하여호흡기내과로전과되었다. 약 3주전환자의자녀들이수두를앓았다고하였다. 례 과거력 : 특이사항은없었다. 사회력 : 특이사항은없었다. 신체검사 : 처음입원할당시혈압은 100/60 mmhg, 맥박 104회 / 분, 호흡 30회 / 분, 체온 37.1 이었다. 의식은명료하였고얼굴과몸통, 양측팔다리에쌀알크기의수포, 가피, 농포등이있었다. 호흡기내과로전과되었을때양측 Fig. 1. Chest radiography on admission shows diffusely scattered coarse nodular infiltration in entire lung field and interlobular septal thickening pattern. 전폐에서수포음이들렸으며호흡은여전히빨랐다. 그러나심음은정상이었으며, 경부에만져지는림프절은없었다. 검사결과 : 입원당시말초혈액의백혈구는 9,010 /mm 3 이었으며이중호중구는 32.4%, 림프구는 54% 이었다. 혈색소는 15.2 g/dl, 혈소판 83,000/mm 3 이었고, 대기중에서검사한동맥혈가스분석에서 ph 7.426, PaO 2 50 mmhg, PaCO mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 85.2% 로저산소혈증과고탄산혈증이있었다. 혈청내총빌리루빈 1.06 mg/l 이었으며이중직접빌리루빈은 0.64 mg/l 이었다. AST 173 U/L, ALT 165 U/L 이었으나소변검사및신기능, 심전도는정상이었다. 방사선소견 : 내원당일촬영한단순흉부엑스선에는양측전폐에흩어뿌린듯한모양의작은결절이있었으며, 소엽간중격이비후되어있었다 (Figure 1). 흉부전산화단층촬영에는 1cm 이하의작은결절과경화성병변이양측폐에서많이관찰되었다 (Figure 2). 340

2일간 acyclovir 로치료한다음열은나지않았으며새로이발생하는피부병변은없었다. 그러나두피, 얼굴, 몸통, 사지에가피는증가되었다. 입원 6 후호흡곤란은호전되었으며대기중동맥혈가스분석에서 ph 7.438, - PaCO 2 42.8 mmhg, PaO 2 73 mmhg, HCO 3 29.3 mmol/l, 산소포화도 95% 였다.

3 - 건강한사람에서발병한수두와동반된수두폐렴 1 예 - Fig. 2. HRCT scan on hospital day #2 shows multiple less than 1cm sized nodules and consolidation in both lung fields. 치료및경과 : 환자가입원한후특징적인피부병변으로피부과에서수두로진단하였으며 acyclovir 를투여하고있었다. 흉부엑스선이상은환자의병력과흉부영상소견을고려할때수두바이러스에의한폐렴 (varicella pneumonia) 이가장의심되어계속 acyclovir를정주하였다 (1.5 gm/day). 2일간 acyclovir 로치료한다음열은나지않았으며새로이발생하는피부병변은없었다. 그러나두피, 얼굴, 몸통, 사지에가피는증가되었다. 입원 6 후호흡곤란은호전되었으며대기중동맥혈가스분석에서 ph 7.438, - PaCO mmhg, PaO 2 73 mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 95% 였다. 환자는입원 10일째단순흉부엑스선소견이호전되어퇴원하였다 (Figure 3). 입원중확인한수두바이러스에대한항체검사에서 VZV IgM 및 VZV IgG 모두양성으로확인되었으며, 퇴원한후 2주째흉부엑스선은정상이었다 (Figure 4). 퇴원후폐기능검사를하였는데 FVC 78% Fig. 3. Chest radiography on hospital day #10 shows improving of nodular infiltration. Fig. 4. Follow up chest radiography after 2 weeks is normal. 341

4 - 박원종 유성근 신경철 정진홍 이관호 - ( 예측값에대한비 ), FEV 1 89% ( 예측값에대한비 ), FEV 1 /FVC% 87% 로제한성환기장애가있었으며, DLCO 또한예측치의 68% 로감소되어있었다. 그러나호흡장애는없었다. 고 수두바이러스에의한폐렴은주로수두감염초기에발생하는데, 발진이생긴후 1~6일째사이에시작되며가끔씩객혈과흉통이동반되기도하지만과호흡, 기침, 호흡곤란, 발열이주요증상이다. 수두바이러스에의한폐렴의임상양상은증상이없는경우부터호흡곤란이급격하게진행하는것까지다양하며신체검사소견은경미하지만일반적으로폐렴의정도와일치하지않는다. 1) 폐렴의발생연령은 20~30 대이며여자보다남자가 3배정도많이발생하는데, 주로백혈병이나림프암환자, 부신피질호르몬을복용하고있는경우, AIDS 환자등 8, 9) 에서발병하는것이대부분이다. 고령이나만성폐쇄성폐질환이있는경우에도비교적흔히발병하며, 과거또는현재의흡연을하였거나, 수두를앓고있는자녀와의접촉도폐렴발생의주요위험인자이다. 8-10) 찰 수두바이러스에의한폐렴은흉부엑스선에서 5~10 mm 정도의다발성결절이특징인데, 이들결절의경계는분명하지않으며서로융합하거나폐의다른부위로진행하기도하지만폐첨부는상대적으로보존된다. 9) 흉수가생길수있으나일시적이며편측또는양측모두발생할수있다. 폐의다발성결절은피부병변이소실된이후 3주이내에없어지지만, 때로는수개월이상지속되는경우도있고 2~3 mm 크기의미세석회화로남을수도있다 3). 고해상 도단층촬영에서다발성결절주위로간유리음영이보이기도한다. 9) 이들환자의폐기능의특징은폐확산능감소인데, 이는병적상태가호전된다음에도지속될수있으며흡연여부와관계없이나타난다. 8) 기관지폐포세척액을이용한 PCR검사법을이용하면비교적신속하게진단할수있는것으로알려지고있지만중증환자에게적용하기는어려운단점이있다. 11) 따라서특징적인피부병변과방사선소견이있을경우수두바이러스에의한폐렴을의심하고조기에치료하는것이필요하다. 수두바이러스에의한폐렴치료에항바이러스제제가이용되기전에는보조적요법이외는특별한치료방법이없었다. 그러나 1980년 acyclovir로성공적인치료를발표한후부터는이치료방법이정석적인치료방법으로인정되었다. 12) Acyclovir 를 7~10일간주사제로 10~15 mg/kg 용량으로매 8시간마다사용한다. Varicella 폐렴은치료가지연될수록인공호흡기를사용해야할경우가많아지고예후가좋지않으며, 5) 한후향적연구에서 acyclovir 가조기투여됨으로서열감과과호흡을호전시키는데, 발진이나타나고 72시간이내에사용할경우병의이환기간을줄이고, 정상적인생활로복귀를앞당긴다는보고가있다. 13) Varicella 폐렴에의한사망률은 1960년대와 70년대에는평균 19% 였으나항바이러스제제가사용되면서약 6% 로급격히감소한것으로보고되고있다. 1) 그러나 varicella 폐렴은 AIDS, 종양환자, 면역억제제를투여받은환자등면역학적으로문제가있는경우에발생하면사망률이높으며, 임신한여성에서발병할경우에도사망률은약 40% 정도에이르는것으로보고되 342

5 - 건강한사람에서발병한수두와동반된수두폐렴 1 예 - 고있다. 1) 치료에반응하지않아급성호흡부전으로진행한경우스테로이드를사용함으로써점진적으로생리학적향상과 proinflammatory cytokine 을감소시킨다는보고가있지만 acyclovir 로치료받은성인의경우스테로이드의사용효과는아직명확하지않다. 14) 면역학적으로문제가없는환자에서발생한 varicella 폐렴은 acyclovir로치료한후대부분호전되지만면역기능이저하된환자는진단과치료가늦어질경우사망에이를정도로급격히진행하게된다. 본증례는면역학적으로정상인사람에서발생한 varicella 폐렴으로위험인자로는수두를앓고있는자녀와의접촉이유일하다. 그러나면역학적으로문제가있는환자가수두에의한피부병변이발생하면합병증발생여부에대한세심한관찰이필요하며, 건강한사람에서수두가발병하였을때도흡연, 남성, 임신그리고수두환자와의접촉력등 varicella 폐렴의위험인자가있는지확인하는것은매우중요하다. 참고문헌 1. Mohsen AH, Mckendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21: Barisson M, Edmunds WJ, Gay NJ, Miller E. Deaths form chickenpox. Deaths from chickenpox in adults are decreasing. BMJ 2002;324: Mandell GL, Douglas GR, Bennett JE. Principal and practice of infectious disease. 6th ed. Philadelphia: Churchill livingston; Choo WP, Donahue JG, Manson JE, Platt R. The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995;172: Gregorakos L, Myrianthefs P, Markou N, Chroni D, Sakagianni E. Severity of illness and outcome in adult patients with primary varicella pneumonia. Respiration 2002;69(4): Popara M, Pendle S, Sacks L, Smego RA, Mer M. Varicella pneumonia in patients with HIV/AIDS. Int J Infect Dis 2002;6: Fehr T, Bossart W, Wahl C, Binswanger U. Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: four cases and review of the literature. Transplantation 2002;73: Mohsen AH, Peck RJ, Manson Z, Mattock L, McKendrick MW. Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox. Thorax 2001;56: Kim JS, Ryu CW, Lee SI, Sung DW, Park CK. High-Resolution CT findings of Varicella- Zoster Pneumonia. ARJ 1999;172: Frangides CY, Pneumatikos I. Varicella-Zoster virus pneumonia in adults: report of 14 cases and review of the literatuer. Eur J Intern Med 2004;15: Cowl CT, Prakash UB, Mitchel PS, Migden MR. Varicella-zoster virus detection by polymerase chain reaction using bronchoalveolar lavage specimens. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: van der Meer JW, Thompson J, Tan WD, Versteeg J. Treatment of chickenpox pneumonia with acyclovir. Lancet 1980;2: Haake DA, Zakowski PC, Haake DL, Bryson YJ. Early treatment with acyclovir for varicella pneumonia in otherwise healthy adults: retrospective controlled study and review. Rev Infect Dis 1990;12(5): Mer M, Richards GA. Corticosteroids in lifethreatening varicella pneumonia. Chest 1998; 114:

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Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,