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정헌 구
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1 대한내과학회지 : 제 91 권제 1 호 년간추적관찰한흡연연관간질성섬유증 3 예 순천향대학교의과대학서울병원 1 내과, 2 흉부외과, 3 병리과 오동준 1 구소미 1 김양기 1 김기업 1 어수택 1 김현조 2 김동원 3 One-year Follow-up of Three Cases of Smoking-related Interstitial Fibrosis Dong Jun Oh 1, So-My Koo 1, Yang Ki Kim 1, Ki Up Kim 1, Soo-Taek Uh 1, Hyun Jo Kim 2, and Dong Won Kim 3 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, and 3 Pathology, Soonchunghyang University Seoul Hospital, Soonchunghyang University College of Medicine, Seoul, Korea Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF) is characterized by marked alveolar septal fibrosis seen as distinct thick collagen bundles, along with emphysema and respiratory bronchiolitis. In 2010, SRIF was deemed a new entity that differed from idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) clinically, pathologically, and radiologically. No case of SRIF has been reported in Korea and it is rare worldwide. Here, we report the 1-year follow-up of three cases of SRIF. (Korean J Med 2016;91:49-56) Keywords: Smoking; Fibrosis; Idiopathic pulmonary fibrosis 서론특발성간질성폐렴 (Idiopathic interstitial pneumonias, IIP) 은미만성간질성폐질환 (diffuse interstitial lung disease, DILD) 에속하는질환이며, 침윤성병변으로폐포벽에만성염증세포들과섬유모세포, 교원질침착등에의해폐조직이구조적으로변형되면서나타나는여러가지질환들을말한다. 2013년도에 American Thoracic Society/European Respiratory Society에서는 IIP를주요특발성간질성폐렴 (major IIP), 희귀간질성폐렴 (rare IIP), 미분류간질성폐렴 (unclassifiable IIP) 으로분류하였다 [1]. 주요특발성간질성폐렴중가장흔한질환은특발성폐섬유증 (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 으로정확한발병원인은밝혀져있지않다. 임상적으로마른기침과운동시호흡곤란등의증상이서서히진행하며, 청진상양쪽폐하부의흡기성수포음, 말단곤봉지가관찰될수있고흉부고해상전산단층촬영 (high resolution computerized tomography, HRCT) 소견은양쪽폐하부에서벌집모양 (honeycomb) 소견과망상음영 (reticular density) 이관찰된다. 위와같은전형적인 IPF의임상소견과 HRCT 소견을보이고, 폐섬유화를일으킬수있는결체조직병, 약제, 환경요인이없으면폐조직검사없이도진단할수있다. 하지만 HRCT에서전형적인 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Soo-Taek Uh, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunghyang University College of Medicine, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: , Fax: , uhs@schmc.ac.kr Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 1, 2016 IPF의 소견이 아니면 폐 조직검사가 진단에 필요하다[2].

Scl-70), 항 Ro 항체, 항 La 항체, 항카디오리 렴(desquamative interstitial pneumonia), IPF, 급성 호산구성 폐 렴(acute eosinophilic pneumonia) 등이 알려져 있다[1,3].

SRIF는 병리학적으로 콜라겐 침착에 의한 폐포 중격 비후가 특징적이며, 폐기종 혹은 호흡세기관지염이 동반되 어 나타나고, 가슴막밑(subpleural), 깊은 실질(parenchymal)에 서도 관찰된다고 하였다[4,5].

2 The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 1, 2016 IPF의 소견이 아니면 폐 조직검사가 진단에 필요하다[2]. 조직병의 유무를 확인하기 위한 류마티스인자(rheumatoid 흡연과 연관된 DILD에는 호흡세기관지염-간질성 폐질 factor, RF), 항핵항체(antinuclear antibody, ANA), 항 top- (respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease), 박리간질폐 oisomerase (Anti Scl-70), 항 Ro 항체, 항 La 항체, 항카디오리 렴(desquamative interstitial pneumonia), IPF, 급성 호산구성 폐 렴(acute eosinophilic pneumonia) 등이 알려져 있다[1,3]. A 위의 분류에 속하지 않으면서 흡연과 연관된 질환으로, Katzenstein 등[4]이 새로운 병리조직 소견인 흡연 연관 간질 성 섬유증(smoking-related interstitial fibrosis, SRIF)을 보고하 였다. SRIF는 병리학적으로 콜라겐 침착에 의한 폐포 중격 비후가 특징적이며, 폐기종 혹은 호흡세기관지염이 동반되 어 나타나고, 가슴막밑(subpleural), 깊은 실질(parenchymal)에 서도 관찰된다고 하였다[4,5]. 연구자들은 국외에서도 보고가 거의 없으며, 국내에서도 보고된 적이 없는 SRIF 3명의 환자를 1년간 추적 관찰하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증 B 례 증례 1 환 자: 69세 남자 주 소: 운동시 호흡곤란 현병력: 1개월 전부터 심한 운동시 숨찬 정도의 호흡곤란 (modified Medical Research Council, mmrc1)이 있었으나, 큰 불편감이 있지 않아 별도의 검사나 치료는 받지 않았다. 건 강 검진에서 흉부 X-선에 이상이 있어 전원되었다. 과거력: 없음 C 사회력: 사무직, 50갑년의 흡연력(1개월 전부터 금연) 가족력: 특이사항 없음 진찰 소견: 생체 징후는 혈압 120/80 mmhg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6 이며, 양폐의 하부에서 수포음이 들리지 않았다. 검사 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 7,300/mm3 (분엽호 중구 73.7%), 혈색소 13.7 g/dl, 혈소판 187,000/mm3였다. 생 화학 검사 결과 AST/ALT 23/13 IU/L, Na/K 137/4.3 meq/l, blood urea nitrogen (BUN) 15.8 mg/dl, Cr 1.09 mg/dl, 총 빌리 루빈 0.4 mg/dl, 혈액 총 단백 7.0 g/dl, 알부민 4.1 g/dl, 총 콜레스테롤 238 mg/dl였다. C-reactive protein (CRP) 0.03 mg/dl, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 28 mm/hr였다. 대 기 중 동맥혈가스분석은 ph 7.40, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 96.3%였다. 결체 Figure 1. (A) The posteroanterior (PA) chest x-ray showed diffuse reticulation in both lungs, predominantly in the periphery and lower lungs. (B) High-resolution computed tomography (HRCT) showed mild paraseptal emphysema (arrowhead). (C) HRCT showed subpleural reticulation in areas of ground glass attenuation (arrows) in both lungs with peripheral and basal lung predominance. PA, posteroanterior

Dong Jun Oh, et al. Smoking-related interstitial fibrosis 핀항체 및 항 이중나선 DNA 항체 검사는 모두 음성이었다. 89%였다.

병리 소견은 저배율상 미 에 간유리 음영(ground-glass opacities)이 관찰되며, 경도의 폐 만성 폐기종 소견과 함께 폐포 중격(alveolar septum)의 비후 기종과 미만성 기관지 확장증 소견이 관찰되어 간질성 폐질 가

고배율에서 비후된 폐포 중격은 유 폐 기능 검사: 강제폐활량(forced vital capacity, FVC) 3.

second, FEV1), 2.74 L/정상예측치의 109%를 약하였다(Fig. 2A and 2B).

1년 후의 호흡곤란은 mmrc1로 변화가 없 A B C D E F Figure 2.

(B) High-magnification view showing hyalinized collagen deposition, hyperplastic smooth muscle bundles, and intra-alveolar macrophages

3 Dong Jun Oh, et al. Smoking-related interstitial fibrosis 핀항체 및 항 이중나선 DNA 항체 검사는 모두 음성이었다. 89%였다. 영상 소견: 흉부 X-선에서 양측 폐 하부에 미만성 망상 음 병리 소견: 비디오 흉강경 수술을 통하여 좌상엽과 좌하 영이 관찰되었고(Fig. 1A), HRCT에서 양측 폐 하부 늑막 하 엽에서 폐 조직검사를 시행하였다. 병리 소견은 저배율상 미 에 간유리 음영(ground-glass opacities)이 관찰되며, 경도의 폐 만성 폐기종 소견과 함께 폐포 중격(alveolar septum)의 비후 기종과 미만성 기관지 확장증 소견이 관찰되어 간질성 폐질 가 관찰되었고, 일부 폐포강(alveolar space) 내에서는 다수의 환을 시사하였다(Fig. 1B and 1C). 대식세포가 관찰되었다. 고배율에서 비후된 폐포 중격은 유 폐 기능 검사: 강제폐활량(forced vital capacity, FVC) 3.34 리질화된 콜라젠(hyalinized collagen)의 침착과 평활근의 과 L/정상예측치의 91%, 1초당 강제날숨량(forced expiratory 형성으로 이루어졌으며, 염증세포의 침윤은 국소적이고 미 volume in one second, FEV1), 2.74 L/정상예측치의 109%를 약하였다(Fig. 2A and 2B). 보여 FEV1/FVC은 82%로 측정되었고 폐확산능 검사(diffu- 치료 및 임상 경과: 진단 이후 약제는 투여하지 않았으며, sing capacity for carbon monoxide, DLCO)는 정상 예측치의 금연하게 하였다. 1년 후의 호흡곤란은 mmrc1로 변화가 없 A B C D E F Figure 2. (A) Marked fibrous thickening of the alveolar septa and accumulation of intra-alveolar macrophages (H&E, 40). (B) High-magnification view showing hyalinized collagen deposition, hyperplastic smooth muscle bundles, and intra-alveolar macrophages (H&E, 200). (C) Emphysematous change with fibrous thickening of the alveolar septa and an accumulation of intra-alveolar macrophages (H&E, 40). (D) High-magnification view showing hyalinized collagen deposition and intra-alveolar macrophages (H&E, 200). (E) Marked fibrous thickening of the alveolar septa with emphysematous change and an accumulation of intra-alveolar macrophages (H&E, 40). (F) High-magnification view showing hyalinized collagen deposition with hyperplastic smooth muscle bundles and intra-alveolar macrophages (H&E, 200)

대한내과학회지: 제 91 권 제 1 호 통권 제 671 호 2016 었으며, FVC도 정상예측치의 89% (1년 전 정상예측치의 청 총 단백 6.9 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 총 콜레스테롤 164 91%)로 변화가 없었다. HRCT에서도 변화가 없었다(Fig. 3). mg/dl였다. CRP 1.13 mg/dl, ESR 28 mm/hr였다.

4 대한내과학회지: 제 91 권 제 1 호 통권 제 671 호 2016 었으며, FVC도 정상예측치의 89% (1년 전 정상예측치의 청 총 단백 6.9 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 총 콜레스테롤 %)로 변화가 없었다. HRCT에서도 변화가 없었다(Fig. 3). mg/dl였다. CRP 1.13 mg/dl, ESR 28 mm/hr였다. 대기 중 동 맥혈가스분석은 ph 7.39, PaCO mmhg, PaO 증례 2 mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 96.3%였다. RF 음성, 환 자: 61세 남자 항 Scl-70 음성, ANA 양성(1:160)이었으며, 항 Ro 항체, 항 La 주 소: 심한 운동시 호흡곤란 항체, 항카디오리핀항체 및 항 이중나선 DNA 항체 모두 음 현병력: 6개월 전부터 심한 운동시에만 호흡곤란 있는 성이었다. (mmrc1) 경도의 호흡곤란이 있었으나 검사 및 치료 없이 영상 소견: 흉부 X-선에서 양측 폐에 미만성의 망상 음영 지내왔다. 10여 일 전 호흡곤란에 대한 검사를 위해 외부 병 이 간유리 음영과 동반되어 양측 폐 하부에 우세하게 나타났 원에서 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 DILD 가능성이 있 고(Fig. 4A) HRCT에서 미만성 간질성 폐경화 소견과 경도의 어 전원되었다. 폐기종이 관찰되었다(Fig. 4B and 4C). 과거력: 없음 폐 기능 검사: FVC 4.34 L/정상예측치의 106%, FEV 사회력: 무직(과거 사무직), 40갑년의 흡연력(현재 흡연자) L/정상예측치의 115%, FEV1/FVC는 74%였고, DLCO는 정상 가족력: 특이사항은 없음 예측치의 58%였다. 진찰 소견: 생체 징후는 혈압 130/60 mmhg. 맥박 80회/분, 병리 소견: 비디오 흉강경 수술을 통하여 우상엽과 우하 호흡 20회/분, 체온 36 이며, 청진시 양측 폐 하부에서 흡기 엽의 폐 조직검사를 시행하였다. 병리 소견은 저배율에서 주 시 수포음이 청진되었다. 로 늑막하 부위에 폐기종 소견과 함께 폐포 중격의 비후가 검사 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,500/mm3 (분엽 관찰되고, 일부 폐포강 내에서는 대식세포가 관찰되었다. 고 호중구 60.3%), 혈색소 12.3 g/dl, 혈소판 286,000/mm3였다. 배율에서 비후된 폐포 중격은 유리질화된 콜라젠의 침착으 생화학 검사 결과 AST/ALT 40/30 IU/L, Na/K 135/42 meq/l, 로 이루어져 있으며, 국소적으로 만성 염증세포 침윤이 관찰 BUN 16.8 mg/dl, Cr 0.86 mg/dl, 총 빌리루빈 0.4 mg/dl, 혈 되었다(Fig. 2C and 2D). Case 1 At diagnosis Case 2 At diagnosis Case 3 At diagnosis Twelve months Twelve months Twelve months Figure 3. There was no significant change after 12 months in the high resolution computed tomography findings in all patients

A 증례 3 환 자: 59세 남자 주 소: 만성 기침 현병력: 1년 전부터 시작된 만성 기침이 4개월 전부터 점 차 악화되어 약물 치료를 하였으나 증상 호전이 없었다. 1개 월 전 외부 병원에서 시행한 흉부 X-선에서 DILD가 의심되 어 전원되었다.

5 오동준 외 6인. 흡연 연관 간질성 섬유증 치료 및 임상 경과: 진단 이후 약제는 투여하지 않았으며, 금연하게 하였다. 1년 후의 호흡곤란은 mmrc1로 변화가 없 로 이루어졌으며, 염증세포의 침윤은 미약하였다(Fig. 2E and 2F). 치료 및 임상 경과: SRIF 진단 후 치료는 하지 않았으며, 었으며, FVC도 정상예측치의 114% (1년 전 정상예측치의 106%)로 변화가 없었다. HRCT에서도 변화가 없었다(Fig. 3). A 증례 3 환 자: 59세 남자 주 소: 만성 기침 현병력: 1년 전부터 시작된 만성 기침이 4개월 전부터 점 차 악화되어 약물 치료를 하였으나 증상 호전이 없었다. 1개 월 전 외부 병원에서 시행한 흉부 X-선에서 DILD가 의심되 어 전원되었다. 과거력: 없음 사회력: 목공업(30년간), 40갑년의 흡연력(현재 흡연자) 가족력: 특이사항 없음 진찰 소견: 생체 징후는 혈압 120/70 mmhg. 맥박 80회/분, B 호흡 20회/분, 체온 37.2 이며, 청진시 양측 폐 하부에서 흡 기시 수포음이 청진되었다. 검사 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 7,300/mm3 (분엽호 중구 57.4%), 혈색소 16.2 g/dl, 혈소판 207,000/mm3였다. 생 화학 검사 결과 AST 21 IU/L, ALT 24 IU/L, Na/K 141/4.1 meq/l, BUN 7.3 mg/dl, Cr 0.72 mg/dl, 총 빌리루빈 0.9 mg/dl, 혈청 총 단백 7.9 g/dl, 알부민 4.7 g/dl, 총 콜레스테 롤 151 mg/dl였다. CRP 0.15 mg/dl, ESR 19 mm/hr였다. 대기 중 동맥혈가스분석은 ph 7.38, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 96.7%였다. RF, 항 C Scl-70, ANA, 항 Ro 항체, 항 La 항체, 항카디오리핀항체 및 항 이중나선 DNA 항체 모두 음성이었다. 영상 소견: 흉부 X-선에서 양측 폐 하부에 경도의 망상 음 영이 관찰되었고(Fig. 5A), HRCT에서 양측 폐 하부의 간유리 음영, 경도의 기관지확장증, 기관지벽의 비후, 폐기종이 동 반되었다(Fig. 5B and 5C). 폐 기능 검사: FVC 4.04 L/정상예측치의 96%, FEV L/정상예측치의 92%, FEV1/FVC 69%로 경한 폐쇄성 소견이 었고, DLCO는 정상예측치의 59%였다. 병리 소견: 비디오 흉강경 수술을 통하여 좌하엽의 폐 조직 검사 시행하였다. 병리 소견은 저배율에서 주로 늑막하 부위 에 폐기종 소견과 함께 폐포 중격의 비후가 관찰되고, 일부 폐포강 내에서는 대식세포가 관찰되었다. 고배율에서 비후된 폐포 중격은 유리질화된 콜라젠의 침착과 평활근의 과형성으 Figure 4. (A) PA chest x-ray showed diffuse reticular opacities with ground-glass opacity (arrow) in both lungs, with peripheral and basal lung predominance. (B) High resolution computed tomography (HRCT) showed diffuse mild centriacinar (arrowhead) and mild paraseptal emphysema (arrow). (C) HRCT showed diffuse peripheral predominant reticulation with ground glass attenuation (arrows) in both lungs. PA, posteroanterior

The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 1, 2016 금연만 하게 하였다. 1년 후의 기침은 간헐적으로 호소하나 고 찰 진단 시보다 호전되었으며, FVC는 정상예측치의 100% (1년 본 증례의 SRIF는 국내에서 보고된 적이 없으며, 최근에 전 정상예측치의 97%)로 변화가 없었다.

이 과정에서 지금 까지의 알려진 병리조직 소견과 다른 양상을 보이고, 9명 모 두에서 대체로 비슷한 병리 소견을 보여, 이를 처음으로 SRIF로 명명하였다[4]. 이 조직 소견은 콜라젠 침착으로 인 한 폐포 중격의 비후가 있고, 호흡세기관지염과 폐기종이 동 반되어 있다는 것이 특징이다.

이 연구자는 흡 연 폐암 환자에서 얻어진 30개의 폐엽 중 4개에서 위와 같은 B 병변이 발견되지만, 비흡연자에서는 전혀 관찰되지 않는다 고 하였다.

6 The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 1, 2016 금연만 하게 하였다. 1년 후의 기침은 간헐적으로 호소하나 고 찰 진단 시보다 호전되었으며, FVC는 정상예측치의 100% (1년 본 증례의 SRIF는 국내에서 보고된 적이 없으며, 최근에 전 정상예측치의 97%)로 변화가 없었다. HRCT에서도 모두 새로이 기술되고 있는 조직학적 소견이다. 2010년도에 Kat- 변화가 없었다(Fig. 3). zenstein 등[4]이 수술로 얻어진 9명의 흡연자 폐암 환자의 폐 A 중 암이 없는 부위의 조직을 연구하였다. 이 과정에서 지금 까지의 알려진 병리조직 소견과 다른 양상을 보이고, 9명 모 두에서 대체로 비슷한 병리 소견을 보여, 이를 처음으로 SRIF로 명명하였다[4]. 이 조직 소견은 콜라젠 침착으로 인 한 폐포 중격의 비후가 있고, 호흡세기관지염과 폐기종이 동 반되어 있다는 것이 특징이다. 이후에 같은 저자가 2013년도 에 이 병만을 정리하여 보고하였고[5], 최근 흡연과 관련된 IIP에 관한 논문에서 SRIF를 한 질병으로 분류하려는 시도가 있었다[6]. 그렇지만 엄밀하게 말해서 SRIF의 개념은 새로운 것이 아니며, Yousem [7]의 호흡세기관지염과 동반된 섬유 화 에 관한 보고와 매우 유사하다고 하겠다. 이 연구자는 흡 연 폐암 환자에서 얻어진 30개의 폐엽 중 4개에서 위와 같은 B 병변이 발견되지만, 비흡연자에서는 전혀 관찰되지 않는다 고 하였다. 최근에는 흡연과 연관된 DILD와 혼동이 있을 수 있으므로 이 병리 소견을 섬유화를 동반한 호흡세기관지염 (respiratory bronchiolits with fibrosis)으로 명명하자는 보고도 있다[8]. 추후 이 질병에 대한 보고가 많아지게 되면 어떤 용 어를 사용할 것이지 결정될 것으로 판단된다. 이 질병에 대한 증례보고는 Katzenstein 등[4]의 발표 이후 현재까지 세계적으로 없는 실정이다. 이러한 이유는 명확하 지는 않지만 이 분류가 잘 알려져 있지 않고 있거나 혹은 적 극적인 진단이 이루어지지 않기 때문이다. 왜냐하면 SRIF는 C 본 증례와 같이 임상적인 증상이 거의 없거나 혹은 무시할 정도이기 때문에 환자가 병원에 오지 않거나 혹은 진단을 위 한 관헐적 폐 조직검사가 쉽지 않을 것이기 때문이다. 본 증 례는 흉부 영상에서 이상이 있어 검사를 한 경우이지만, 본 증례 외의 경우에는 모두 우연히 발견된 것[4]이기 때문에 위와 같이 설명할 수 있을 것으로 판단된다. SRIF는 병리 소견에서 콜라젠 침착 혹은 평활근(smoth muscle) 증식에 의한 폐포 중격의 섬유화가 주로 가슴막 밑 Figure 5. (A) PA Chest x-ray showed mild reticular opacities in both lower lungs. (B) High resolution computed tomography (HRCT) showed diffuse centriacinar (arrowhead) and paraseptal emphysema (arrow). (C) HRCT showed diffuse peripheral and peribronchovascular ground glass attenuation in both lower lobes. PA, posteroanterior. 에 분포하는 것을 특징으로 하며, 폐기종(emphysema)이 대부 분에서 그리고 호흡세기관지염(respiratory bronchiolitis)이 동 반되어 나타난다[4,5]. 또한 UIP에서 보이는 벌집 모양과 폐 의 구조적 변형(architectural distortion)도 나타나지 않는다. 이런 점이 UIP와의 감별진단으로 조직학적으로 쉽게 감별될

7 - Dong Jun Oh, et al. Smoking-related interstitial fibrosis - 것으로판단된다. 본증례에서도영상소견에서 UIP의감별이필요하였지만, 조직소견에서전형적인 SRIF의형태여서 UIP는쉽게감별할수있었다. 비특이성간질성폐렴 (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP) 에서는염증세포의침윤이많이보이지만 [9], SRIF는염증세포의침윤이거의없다는점이감별점이다. 본증례에서도염증성침착은적은편이서 NSIP는쉽게감별할수있었다. IPF의발병원인은정확히정립되지는않았지만 20갑년이상흡연력이위험인자로알려져있고, 10만명당 7-10명이발생한다고알려져있다 [2]. SRIF 도 Katzenstein [5] 연구에서평균 38-39갑년의흡연력을보였고, 본예에서도 40-50갑년의흡연력을보였다. 현재까지는어느정도의흡연력이있는경우 SRIF 가발생하는지는알수없으며, 추후이에대한연구가필요하겠다. 임상증상은첫번째, 두번째증례의환자는 mmrc 1 정도의경도의호흡곤란을호소하고있고, 세번째증례의환자는호흡곤란이없었으며, 세번째증례에서만기침이나타났다. 이를통하여 SRIF 환자는 IPF와비교하면증상이심하지않고, 무증상인경우도있어검진등에의해발견될가능성이높다는것을생각해볼수있다. 따라서어느정도의흡연력이있으면서증상이없거나경미하면서 HRCT에서간유리음영이보이는경우는흡연과관련된여러질환외에도반드시 SRIF를고려해야겠다. 폐기능검사에서세번째증례에서경한폐쇄성소견이었고, 나머지두예에서는정상적인폐기능소견을보였다. 다만첫번째증례만폐확산능이정상이었으며, 나머지두증례는폐확산능이감소되어있었다. 이러한소견들은 Katzenstein 등의연구에서보인 SRIF 환자에서폐쇄성소견및폐확산능감소의높은빈도와비슷한소견이라고하겠다 [4,5]. HRCT에서 SRIF를진단할수있는특징적인소견은정립되어있지는않다. 흔한소견은폐의상엽과중엽에서폐기종을동반한망상음영이관찰되며, 간유리음영이흔히동반된다고한다 [10]. 본증례모두위의소견이관찰되어 SRIF 의합당한소견임을알수있었다. 본증례모두에서기관지폐포세척술 (bronchoalveolar lavage, BAL) 세포분석을시행하지않았다. 그이유는첫째, BAL 세포분석으로감별할수있는과민성폐장염, 사르코이드증, 호산구성폐질환을병력과 HRCT로감별할수있었기때문이다. 만약과민성폐장염이라고한다면병력에서만 성경과를밟기때문에만성과민성폐장염으로할수있고, 이런경우는 HRCT에서섬유화의소견과결절이동반되어야하지만본증례에서는결절이없이섬유화를동반한간유리음영소견을보여주기때문에과민성폐장염을감별할수있었다. 그리고사르코이드증은 HRCT에서림프절종대도없었으며, 결절도보여주지않기때문에감별되었다. 만성호산구성폐렴도병변의위치가다르기때문에쉽게감별되었다. 둘째, 직업력에서섬유화를일으킬만한석면같은위험인자에노출된적이없었기때문이다. 셋째, IIP의진단에서 BAL 세포분석으로진단할수있는질병이없으며감별진단에도음이되지않기때문이다 [1]. SRIF 는아직병의진행이나예후에대한연구가부족하나보고된연구를보았을때특별한약물치료없이경과관찰함에도양성경과를보일것으로보인다 [5]. 본증례에서도 3명의환자모두약물적치료없이경과관찰하였고비록관찰기간이 1년정도로짧은시간이지만영상의학적, 폐기능검사, 임상증상을종합해보면질병의진행이빠르지않고양성경과를보인다고할수있다. 그러나 SRIF 는폐의악성신생물이있는환자중흡연자의 45% 에서진단될정도로 [4] IIP보다흔하게나타날수있어 SRIF과악성신생물과의연관성에대한연구가필요하며, 단기간의경과에서는양성경과를보일것으로생각되나장기간추적관찰시질환의진행이나예후에대한연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로어느정도의흡연력이있으면서증상이없거나경미하면서 HRCT에서간유리음영을보이는경우는 SRIF 를고려해야하며, 이의진단을위해서는폐조직검사가반드시필요할것으로판단된다. 요약흡연연관간질성섬유증 (SRIF) 은콜라젠침착으로인한폐포중격의비후가있고, 호흡세기관지염과폐기종이동반되어있다는것이특징이다. 2010년도에처음으로 SRIF 용어를사용하기시작하였으며, 임상, 조직, 영상소견이특발성폐섬유증과구별되는병리소견이다. SRIF는현재까지국내에서보고된적없으며, 세계적으로도보고가드물다. 저자들은 SRIF 3예를 1년간추적관찰하여보고하는바이다. 중심단어 : 흡연 ; 섬유화 ; 특발성폐섬유증

8 - 대한내과학회지 : 제 91 권제 1 호통권제 671 호 REFERENCES 1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188: Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: Hagmeyer L, Randerath W. Smoking-related interstitial lung disease. Dtsch Arztebl Int 2015;112: Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Zanardi C, Dexter E. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol 2010;41: Katzenstein AL. Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF): pathologic findings and distinction from other chronic fibrosing lung diseases. J Clin Pathol 2013;66: Margaritopoulos GA, Harari S, Caminati A, Antoniou KM. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia: a review. Respirology 2016;21: Yousem SA. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease with fibrosis is a lesion distinct from fibrotic nonspecific interstitial pneumonia: a proposal. Mod Pathol 2006;19: Reddy TL, Mayo J, Churg A. Respiratory bronchiolitis with fibrosis. High-resolution computed tomography findings and correlation with pathology. Ann Am Thorac Soc 2013;10: Travis WD, Hunninghake G, King TE Jr, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: Churg A, Hall R, Bilawich A. Respiratory bronchiolitis with fibrosis-interstitial lung disease: a new form of smoking-induced interstitial lung disease. Arch Pathol Lab Med 2015;139:

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untitled DOI: 10.4046/trd.2009.67.4.364 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;67:364-368 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved.