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진성 추
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1 대한내과학회지: 제 77 권 제 6 호 2009 증례 급성 섬유소성 기질화 폐렴 2예 국민건강보험공단 일산병원 1 내과, 2 병리과 1 조성수 1 김하나 1 김다함 1 한창훈 1 이선민 1 기정혜 2 김정주 Two cases of acute fibrinous and organizing pneumonia Sung Soo Cho, M.D. 1, Ha-Na Kim, M.D. 1, Da Ham Kim, M.D. 1, Chang Hoon Han, M.D. 1, Sun Min Lee, M.D. 1, Jung Hye Ki, M.D. 1, and Chong Ju Kim, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea cute fibrinous and organizing pneumonia (FOP) is a histological pattern consisting of intra-alveolar fibrin in the form of fibrin balls and organizing pneumonia, without hyaline membranes or prominent eosinophil infiltration. Some reports suggest that the clinical course and pathological findings of FOP are different from typical findings of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (OOP) or eosinophilic pneumonia (EP), and its prognosis can be better or similar to that of diffuse alveolar damage (DD). We report two cases of pathologically demonstrated FOP experienced recently at our institute. One fatal case revealed a rapid development of respiratory failure and the need for mechanical ventilation. nother nonfatal case revealed subacute diffuse bilateral lung infiltration without the need for mechanical ventilation. Judging from our experience, the patient who required a mechanical ventilator had a poorer prognosis than the one who did not need a mechanical ventilator. (Korean J Med 77: , 2009) Key Words: cute fibrinous and organizing pneumonia; Diffuse alveolar damage; Mechanical ventilation 서 론 급성 폐 손상의 원인이 되는 병리학적인 진단에는 미만성 폐포 손상(Diffuse alveolar damage, DD), 폐쇄 세기관지 기질 화 폐렴(ronchiolitis obliterans organizing pneumonia, OOP), 호산구성 폐렴(Eosinophilic pneumonia, EP) 등이 있다 1-7). 이 들은 각각의 특징적인 조직학적인 형태를 가지고 있으며 임 상 양상, 치료방법 및 예후가 다양하다 3-7). 임상적으로는 급 성 또는 아급성으로 폐 손상의 악화 증세를 보이나 이들과 는 다른 특징적인 조직학적인 형태를 가진 급성 섬유소성 기질화 폐렴(cute fibrinous and organizing pneumonia, FOP) 이 2002년 easley 등에 의해 새롭게 분류되었다 1). FOP은 조직학적으로 유리질막이 존재하지 않으며, 세기 관지 내 섬유소(fibrin ball) 축적을 보이지만 폐포 내 육아조 직 싹이 존재하지 않고 4), 호산구가 우세한 소견이 없는 점에 서 기존의 질환들과 차이가 있다 1-7). 또한 임상경과가 다양 하고 예후가 비교적 양호하여 감별진단이 필요하다 1,8,9). 저 자들은 최근 급성으로 진행하는 폐 손상에서 조직 검사상 FOP가 확인된 예후가 좋지 않았던 1예와 아급성으로 진행 하는 폐렴에서 조직 검사상 FOP가 확인된 예후가 좋았던 Received: ccepted: Correspondence to Chong Ju Kim, M.D., Department of Internal Medicine, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 1232, aekseok-1dong, Ilsandong-gu, Goyang , Korea kom2d@naver.com

1, Da Ham Kim, M.D. 1, Chang Hoon Han, M.D. 1, Sun Min Lee, M.D. 1, Jung Hye Ki, M.D. 1, and Chong Ju Kim, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, National Health Insurance

2 - Sung Soo Cho, et al. cute fibrinous and organizing pneumonia - 1예를 거의 같은 시기에 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다. 증 례 증례 1 환 자: 74세, 여자 주 소: 한 달 동안의 전신 쇠약감 과거력: 폐결핵을 비롯한 폐질환의 병력은 없었으며, 고 혈압, 당뇨, 간염 등 기타 만성병력 없었다. 사회력 및 가족력: 비흡연자로 직업은 없었으며, 특별한 가족력은 없었다. 현병력: 약 2개월 전부터 왼쪽 엉덩이 부위에 발적이 보 이고 1개월 전부터 전신 쇠약감과 함께 왼쪽 안면 부위, 복 부 쪽에 피부발진 및 통증이 있었다. 내원 10일 전 감염내과 및 류마티스내과 외래 방문하여 입원 치료 권유받았으나 거 부하였고, 최근 전신 쇠약감이 더욱 악화되어 내원하였다. 신체 검사 소견: 입원 당시 혈압 120/80 mmhg, 체온 38, 맥박수 82회/분, 호흡수 22회/분이었다. 전체적으로 만성 병 색을 보였고, 의식은 명료하였으며 영양상태는 양호하였다. 호흡음은 약간 거칠었으며, 양쪽 폐 아랫부분에서 흡기말 수 포음이 들렸으며, 피부병변은 왼쪽 안면 및 하복부에 습진 양상의 병변들이 분포하였고, 왼쪽 엉덩이 부위에 압통을 동 반한 발적과 부종이 관찰되었다. 검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 수 3,200/mm 3 (중 성구 62.8%, 임파구 22.1%, 단핵구 14.2%), 혈색소 12.1 g/dl, 혈소판 수 153,000/mm 3 이었다. 혈청 생화학 검사상 ST 56 IU/L로 상승하고, 알부민 2.6 g/dl로 감소한 것 외에 특이 소 견 없었고, 요검사도 특이소견 없었다. N positive (1:320) 소견보여 시행한 다른 N profile상 anti-ro-52 b 양성 이 외에 다른 b는 모두 음성이었다. CRP 0.81 mg/dl이었다. 객담 및 혈액배양 검사와 객담 항산균 염색은 모두 음성이 었다. 방사선 소견: 흉부 X-선 촬영상 오른쪽 폐에 기관지 폐렴, 왼쪽 폐 아랫부분에 기관지 확장증이 의심되었으며, 양쪽 흉 수 소견 및 경미한 심비대 소견 관찰되었다(그림 1). 호흡 곤란이 발생하여 입원 4일째 실시한 흉부 전산화단층촬영 상 양쪽 폐 전체에 걸쳐 경화 및 그에 동반된 간유리음영이 관찰되었다. 또한 양쪽 폐에 걸쳐 고르지 못한 음영이 흉막 아래로 퍼져 있었으며, 양쪽으로 소량의 흉수가 동반되어 있 었다(그림 2). 기관지경 및 기관지폐포 세척 검사 소견: 기관지경 소견 상 기관지 병변은 관찰되지 않았고, 기관지폐포 세척 검사상 총 세포수는 /100 ml로 증가되어 있었으며, 세포구성 Figure 1. Chest P of patient 1 shows () bronchopneumonia of the right lower lung field on admission and () aggravation of parenchymal infiltrates through both lung fields 4 days after admission

현병력: 약 2개월 전부터 왼쪽 엉덩이 부위에 발적이 보 이고 1개월 전부터 전신 쇠약감과 함께 왼쪽 안면 부위, 복 부 쪽에 피부발진 및 통증이 있었다. 내원 10일 전 감염내과 및 류마티스내과 외래 방문하여 입원 치료 권유받았으나 거 부하였고, 최근 전신 쇠약감이 더욱 악화되어 내원하였다.

3 - 대한내과학회지: 제 77 권 제 6 호 통권 제 592 호 C Figure 2. () chest CT scan of patient 1 shows a diffuse, extensive ground glass appearance and fine reticular patterns on both upper and lower lung fields. () The biopsy specimen shows a patchy pattern that is mixed with relatively normal and abnormal lesions (H&E, 40). (C) The process appears patchy rather than diffuse, and the alveolar spaces are filled with proliferative fibroblasts and intermingled fibrin. No hyaline membranes are seen (H&E, 400). 은 대식세포 55%, 림프구 21%, 중성구 20%, 호산구 0%였다. 병리학적 소견: 입원 6일째 경기관지 폐생검을 통한 폐 조직 검사 소견상 저배율 시야에서 병변과 비교적 정상적인 부위가 혼재되어 있는 반점형 양상(patchy pattern)을 보였다 (그림 2). 병변은 고배율 시야에서 관찰 시 폐포 내에 섬유 소와 증식된 섬유모세포들이 섞여 복합체를 이루고 있었으 며 사이질에 소수의 임파구 침윤이 있었으나 폐포벽을 따른 유리질 침착은 관찰되지 않아 급성 섬유소성 기질화 폐렴의 소견에 합당하였다(그림 2C). 치료 및 경과: 입원하여 시행한 흉부 X-선 촬영상 1주일 전 외래에서 시행한 검사에 비하여 폐렴 진행되는 소견을 보여 경험적으로 ceftriaxone 및 clarithromycin 치료 시작하였 다. 입원 당일부터 고열이 지속되었고, 입원 4일째부터 호흡 곤란 동반되었으며 입원 5일째부터 호흡 곤란 악화 및 빠른 호흡, 의식저하 소견 보여 시행한 동맥혈가스 검사상 ph 7.43, pco 2 23 mmhg, po 2 54mmHg, HCO 3 22 mmol/l, SaO 2 87% 소견보였다. 흉부 X-선 촬영상 양측 폐를 빠르게 침범 하는 결절성 음영 관찰되어 기계환기를 시작하였다(그림 1). 입원 6일째 기관지 폐포 세척액 검사 및 경기관지 폐생 검을 하였고, 급성 간질성 폐렴으로 추정하여 조직 검사 직 후 메틸 프레드니솔론 하루 125 mg으로 치료 시작하였다. 입원 7일째 기흉이 발생하여 흉관삽입술 시행하였다. 메틸 프레드니솔론 유지에도 불구하고 폐손상 악화되며 혈압 유 지되지 않아 입원 8일째 사망하였다. 증례 2 환 자: 58세, 여자 주 소: 10일 동안의 기침, 가래, 발열 과거력: 페결핵을 비롯한 폐질환의 병력은 없었다. 3년 전 고혈압 진단받고 투약 중이며, 3년 전 말라리아로 입원 치료

(C) The process appears patchy rather than diffuse, and the alveolar spaces are filled with proliferative fibroblasts and intermingled fibrin. No hyaline membranes are seen (H&E, 400).

4 - 조성수 외 6인. 급성 섬유소성 기질화 폐렴 - Figure 3. Chest P of patient 2 shows () patchy pneumonic increased opacities in both the middle and lower lung zones on admission and () improved patchy pneumonic opacities 18 days after admission. 한 바 있다. 사회력 및 가족력: 비흡연자로, 직업은 없으며, 특별한 가 족력은 없었다. 현병력: 내원 10일 전부터 기침, 가래, 발열, 오한을 주소 로 타병원 입원하여, 폐렴 진단하에 1주일간 cefotaxime으로 치료하였으나 증상 호전없으며, 지속적인 발열 및 백혈구 증 다증 소견보여 본원 응급실 통해 입원하였다. 신체 검사 소견: 입원 당시 혈압 119/78 mmhg, 체온 36, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분이었다. 전체적으로 급성 병 색을 보였고, 의식은 명료하였으며 영양상태는 양호하였다. 호흡음은 약간 거칠었으며, 양쪽 폐 아랫부분에서 흡기말 수 포음이 들렸다. 검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 수 17,100/mm 3 (중성구 82.5%, 임파구 10.0%, 단핵구 7.0%), 혈색소 10.8 g/dl, 혈소판 수 312,000/mm 3 이었다. 혈청생화학 검사상 albumin 2.4 g/dl로 감소한 것 이외에 특이소견 없었고, 요검 사도 특이소견 없었다. CRP는 20 mg/dl 이상으로 상승되어 있었으며, N는 음성이었다. 객담 및 혈액배양 검사와 객 담 항산균 염색은 모두 음성이었다. 방사선학적 소견: 흉부 X-선 촬영상 양쪽, 특히 오른쪽 폐 중간 부분과 아랫부분에 결절성 및 경화성 병변이 관찰되었 다(그림 3). 입원 2일째 실시한 흉부 전산화단층촬영상 양 쪽 폐에 다양한 크기로 비교적 경계가 좋은 결절성 및 경화 성 병변들이 여러 개 산재해 있었고, 양측 폐 하부에 좀 더 크고 광범위한 양상이었다(그림 4). 기관지경 및 기관지폐포 세척 검사 소견: 기관지경 소견 상 기관지 병변은 관찰되지 않았고, 기관지폐포 세척 검사 상 총 세포 수는 /100 ml였으며, 세포의 구성은 대 식세포 64%, 림프구 25%, 호중구 11%, 호산구 0%였다. 병리학적 소견: 입원 4일째 경기관지 폐생검을 통한 조직 검사 소견상 저배율 시야에서 병변과 비교적 정상적인 부위 가 혼재되어 있는 반점형 양상을 보였다(그림 4). 고배율 시야에서 병변부위는 폐포 내에 다량의 섬유소성 삼출물과 증식된 섬유모세포들을 포함한 결체조직들이 섞여 있었으며 사이질에 소수의 임파구 침윤이 있었으나 폐포벽을 따른 유 리질침착은 관찰되지 않아 급성 섬유소성 기질화 폐렴의 소 견에 합당하였다(그림 4C). 치료 및 경과: 입원하여 경험적으로 piperacillin/tazobactam 및 ciprofloxacine으로 치료 시작하였으나 발열 지속되고 백혈구 증가 지속되어 흔치 않은 원인들을 감별하기 위해 입원 4일째 경기관지폐포 세척액 검사 및 경기관지 폐생검 을 하였고, 입원 6일째 Meropenem으로 항생제 교체하였으 며, 이후 발열 감소하였고, 백혈구 증다증 호전되었다. 입원 10일째 흉부 X-선 촬영(그림 3) 및 임상증상이 대부분 호전 되어 입원 22일째 퇴원하였다

사회력 및 가족력: 비흡연자로, 직업은 없으며, 특별한 가 족력은 없었다. 현병력: 내원 10일 전부터 기침, 가래, 발열, 오한을 주소 로 타병원 입원하여, 폐렴 진단하에 1주일간 cefotaxime으로 치료하였으나 증상 호전없으며, 지속적인 발열 및 백혈구 증 다증 소견보여 본원 응급실 통해 입원하였다.

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 6, C Figure 4. () chest CT scan of patient 2 shows multifocal extensive bronchopneumonic opacities on the upper and lower lung fields. () The biopsy specimen shows a patchy pattern that is mixed with relatively normal and abnormal lesions (H&E, 40). (C) The lesions show a patchy pattern, and the alveolar spaces are filled with fibrin and intermingled with partially organizing connective tissue. No hyaline membranes are seen (H&E, 400). 고 찰 FOP은 2002년 easley 등에 의해 분류된 간질성 폐렴의 조직학적 한 형태이다 1). 임상적으로 FOP은 특별한 원인 없이 발생하는 것으로 되어있으나 교원성 혈관 질환, 임프 종, 약물, 감염, 환경적인 요인과 연관되어 나타날 수 있다고 보고되고 있다 1). 임상 증상으로 기침, 발열, 호흡 곤란 등의 증세로 내원하 여 수 일 혹은 수 주 내에 호흡부전을 일으키는 급성 간질성 폐렴과 유사한 병의 경과를 보이나 일부에서는 호흡 부전 없이 호전이 되는 경과를 보인다. 사망률은 급성 간질성 폐 렴의 사망률 약 50~60%와 유사하며 임상경과 및 예후에 있 어서도 큰 차이를 보이지 않는다고 알려져 있다 1,3,8-11). 하지 만 일부 FOP의 경우는 급성 간질성 폐렴에 비해 덜 파괴적 이고 양호한 예후를 보이는 것으로 보고되고 있다 1,8,11). 병리 조직학적으로 미만성 폐포 손상, 폐쇄 세기관지 기 질화 폐렴에 비해 폐포 내 섬유소의 축적 소견(intra-alveolar fibrin ball)이 보다 뚜렷하게 관찰된다. 평균적으로 전체 병 변의 약 50%의 영역에서 진단적 소견인 기질화 폐렴과 섬유 소 축적의 혼합된 소견을 보이는 것으로 되어 있다 12). 또한 호산구성 폐렴과 달리 뚜렷한 호산구의 침착소견은 없다. 또 한 전형적인 유리질막이 존재하지 않는다는 점에서 미만성 폐포 손상과 구별되는 조직학적 특징을 갖는다. 방사선학적 으로는 망상형, 망상-미세결절형의 간질성 음영이 관찰되어 간질성 폐렴의 특징을 보인다 1,2,13-15). easley 등은 가능한 충분한 조직을 얻고 진단의 정확성 을 높이기 위해 개흉 폐생검과 사후부검 조직으로 분석하였 으며, 개흉 폐생검이 최상의 진단법이라고 언급하였다 1). 하 지만 정확한 분석을 위해 개흉 폐생검과 사후 부검 조직만 포함시켰다고 하였으며 FOP를 진단할 때 경기관지 폐생검

(C) The lesions show a patchy pattern, and the alveolar spaces are filled with fibrin and intermingled with partially organizing connective tissue. No hyaline membranes are seen (H&E, 400).

6 - Sung Soo Cho, et al. cute fibrinous and organizing pneumonia - 의 경우에는 폐농양 또는 육아종성 병변 등의 주변에서도 비슷한 소견이 보일 수도 있으므로 이런 경우는 다른 질환 들을 배제하기 위해서 임상적 소견과 방사선학적 소견을 종 합해야 한다고 하였다 1). 또한 Dina 등은 경기관지 폐생검을 통해서 기질화 폐렴을 진단하는데 60% 이상의 진단적 가치 를 가지고 있다고 하였다 16). 본 증례들의 경우 경기관지 폐 생검을 통해 얻은 조직 한 조각 내에서도 반점형 양상을 보 였는데 이러한 소견은 감별 진단인 폐쇄 세기관지 기질화 폐렴이나 미만성 폐포 손상과 구별되는 소견이며 임상적 소 견 및 방사선학적 소견을 종합하였을 때 다른 질환을 배제 할 수 있었으므로 FOP에 합당하다고 판단하였다. FOP에 대한 치료로, 급격히 진행하는 중증 급성 간질성 폐렴에 준하여 고용량 스테로이드 치료가 시도되었었고, 일 부에서는 미만성 폐포 손상에 비해서는 비교적 양호한 반응 을 보였다 1,10). FOP 중 기계 환기가 필요했던 경우는 약 30% 정도로 보고되고 있으며 대부분 기계환기 요법이 필요 한 미만성 폐포 손상에 비해서는 질병의 진행 속도가 빠르 지 않고 예후도 상대적으로 양호한 것으로 보고되기도 하였 다 1,14). 또한 기계환기 요법이 필요하지 않은 경우에는 항생 제 투여만으로 회복되는 경우들도 있었다 1). 그러나 일반적 으로는 FOP의 사망률은 약 50%로 급성 간질성 폐렴의 사 망률과 유사하며 임상경과에 있어서도 큰 차이를 보이지 않 는다고 알려져 있다 1,3,8-11). 특히 중증 급성 호흡곤란 증후군 (Severe acute respiratory syndrome, SRS) 사망 환자의 부검 결과 20명 중 8명이 미만성 폐포 손상, 6명이 FOP, 나머지 는 두 소견이 동시 관찰되었다 8). 이와 같은 내용은 easley 등이 FOP을 최초로 기술하면 서 폐손상의 진행 정도에 따라서 기계환기가 필요한 경우 예후가 불량하였고, 기계환기가 필요하지 않는 경우 예후가 좋은 것으로 보고하였던 내용과 일치하는 소견들이다. 저자 들이 경험한 본 증례들도 그러한 내용에 일치하여 1예는 수 일 만에 호흡부전을 일으키면서 기계 환기 요법이 필요하였 고 결국 사망하였으나 다른 1예는 호흡부전 없이 회복되었 으며, 이러한 결과는 easley 등에 의해 보고되었던 바와 거 의 비슷한 결과를 경험한 것으로 판단된다. FOP는 아직까지는 정확히 분류된 간질성 폐렴의 한 아 형은 아니기 때문에 향후 간질성 폐렴이 의심이 되는 경우 적극적인 조직검사를 통한 확진이 필요하며, 좀 더 많은 경 험을 통한 연구가 필요할 것으로 판단된다. 요 FOP은 임상적으로는 급성 또는 아급성으로 폐 손상의 악화 증세를 보이는 급성 간질성 폐렴의 한 형태이다. 임상 양상은 미만성 폐포손상과 유사하나 기계환기의 필요성에 따라 다양한 예후가 보고되고 있다. 저자들은 최근 급성으로 진행하는 폐 손상에서 조직 검사상 FOP가 확인된 예후가 좋지 않았던 1예와 아급성으로 진행하는 폐렴에서 조직 검 사상 FOP가 확인된 예후가 좋았던 1예를 거의 같은 시기 에 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 결 론적으로 적극적인 병리 조직학적 확진을 통하여 향후 더 많은 경험을 통한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 중심 단어: 급성 섬유소성 기질화 폐렴; 미만성 폐포 손 상; 기계 환기 약 REFERENCES 1) easley M, Franks TJ, Galvin JR, Gochuico, Travis WD. cute fibrous and organizing pneumonia: a histological pattern of lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage. rch Pathol Lab Med 126: , ) merican Thoracic Society and European Respiratory Society. merican Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. m J Respir Crit Care Med 165: , ) Vourlekis JS, rown KK, Schwart MI. cute interstitial pneumonitis: current understanding regarding diagnosis, pathogenesis, and natural history. Semin Respir Crit Care Med 22: , ) Poletti V, Casoni GL. Cryptogenic organising pneumonia or acute fibrinous and organising pneumonia? Eur Respir J 25: 1128, ) Yazdy M, Tomashefski JF Jr, Yagan R, Kleinerman J. Regional alveolar damage (RD): a localized counterpart of diffuse alveolar damage. m J Clin Pathol 92:10-15, ) Tazelaar HD, Linz LJ, Colby TV, Myers JL, Limper H. cute eosinophilic pneumonia: histopathologic findings in nine patients. m J Respir Crit Care Med 155: , ) Muller NL, Guerry-Force ML, Staples C, Wright JL, Wiggs, Coppin C, Pare P, Hogg JC. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial pneumonia: clinical, functional and radiologic findings. Radiology 162: , ) Hwang DM, Chamberlain DW, Poutanen SM, Low DE, sa SL, utany J. Pulmonary pathology of severe acute respiratory syn

본 증례들의 경우 경기관지 폐 생검을 통해 얻은 조직 한 조각 내에서도 반점형 양상을 보 였는데 이러한 소견은 감별 진단인 폐쇄 세기관지 기질화 폐렴이나 미만성 폐포 손상과 구별되는 소견이며 임상적 소 견 및 방사선학적 소견을 종합하였을 때 다른 질환을 배제 할 수 있었으므로 FOP에 합당하다고 판단하였다.

7 - 대한내과학회지: 제 77 권 제 6 호 통권 제 592 호 drome in Toronto. Mod Pathol 18:1-10, ) Savici D, Katzenstein L. Diffuse alveolar damage and recurrent respiratory failure: report of six cases. Hum Pathol 32: , ) Lamy M, Fallat RJ, Koeniger E, Dietrich HP, Ratliff JL, Eberhart RC, Tucker HJ, Hill JD. Pathologic features and mechanisms of hypoxemia in adult respiratory distress syndrome. m Rev Respir Dis 114: , ) Tomashefski JF Jr. Pulmonary pathology of the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 11: , ) Travis WD, Colby TV, Koss MN, Rosado-de-Christenson ML, Muller NL, King TE Jr. Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. 1st ed. p. 102, merican Registry of the Pathology, ) Muller NL, Colby TV. Idiopathic interstitial pneumonias: high-resolution CT and histologic findings. Radiographics 17: , ) Katzenstein L, Myers JL, Mazur MT. cute interstitial pneumonia: a clinico-pathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. m J Surg Pathol 10: , ) Kobayshi H, Itoh T, Sasaki Y, Konishi J. Diagnostic imaging of idiopathic adult respiratory distress syndrome (RDS)/ diffuse alveolar damage (DD): histopathological correlation with radiological imaging. Clin Imaging 20:1-7, ) Dina R, Sheppard MN. The histological diagnosis of clinically documented cases of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic features in transbronchial biopsies. Histopathology 23: ,

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ºÎÁ¤¸ÆV10N³»Áö case of brugada syndrome presented as chest pain STRCT rugada syndrome was described in 1992 as a new clinical entity characterized by electrocardiographic STsegment elevation in the right precordial leads