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서화 증
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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 1 호 2007 전격적인임상경과를보이며소장천공으로사망한피막성복막경화증 1예 부산대학교의과대학내과학교실, 방사선과학교실 2 김일영 김경엽 송상헌 이동원 이수봉 곽임수 김석 2 =Abstract= A case of encapsulating peritoneal sclerosis presenting with a fulminant clinical course associated with small intestinal perforation Il Young Kim, M.D., Kyung Yup Kim, M.D., Sang Heon Song, M.D., Dong Won Lee, M.D., Soo Bong Lee, M.D., Ihm Soo Kwak, M.D. and Suk Kim, M.D. 2 Departments of Internal Medicine and Radiology 2, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) is a fatal complication of long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis. A 55-year old male presented with abdominal pain and a turbid dialysate. He had been maintained on CAPD for 52 months without signs of ultrafiltration failure and had two previous episodes of peritonitis. We removed the peritoneal catheter because of refractoriness to intraperitoneal antibiotic therapy. Immediately after the removal of the peritoneal catheter, he presented with a palpable abdominal mass. An abdominal CT showed loculated fluid collection, enhancement/thickening of peritoneum and tethering of the small bowel. We started total parenteral nutrition, and corticosteroid and tamoxifen therapy. He complained of persistent abdominal pain, nausea and vomiting, despite the therapy. Unexpectedly, om the 10th day after the therapy he died of septic shock as a result of a small intestinal perforation. We report a case of EPS presenting with a fulminant clinical course associated with small intestinal perforation.(korean J Med 72: , 2007) Key Words : Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS), Intestinal perforation, Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) 서론 피막성복막경화증 (encapsulating peritoneal sclerosis) 은장기간의복막투석환자에게드물게발생하는치명적인합병증이다. 복막투석환자에서일반적으로발생하는복막의투과성증가와초여과부전을보이는단순경화 (simple sclerosis) 와는달리피막성복막경화증은복막이피막화되어장폐쇄를일으키고수술등의적극적인치료에도불구하고영양실조, 패혈증등을일으키며사망률이 24~56% 에이르는중증질환이다 1-4). 최근연구에서피막성복막경화증은단순경화증과는다른병태생리를보이는하나의독립적인질환으로인식되면서 5) Received : Accepted : Correspondence to : Soo Bong Lee, M.D., Department of Internal Medicine Pusan National University Hospital, 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan , Korea sbleemd@pusan.ac.kr

-The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 1, 2007 - A B Figure 1.

Simple abdomen (B) 10 days after peritoneal catheter removal and EPS diagnosis shows air-fluid level and ileus findings in the small bowel. 특이적인병태생리와치료에대한연구가꾸준히진행되고있다.

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 1, A B Figure 1. Simple Abdomen (A) at admission for treatment of PD peritonitis shows indwelling peritoneal catheter and no definite ileus findings. Simple abdomen (B) 10 days after peritoneal catheter removal and EPS diagnosis shows air-fluid level and ileus findings in the small bowel. 특이적인병태생리와치료에대한연구가꾸준히진행되고있다. 국내외의보고에서대부분의피막성복막경화증은장기간의복막투석기간과반복되는복막염의병력을가지고있는환자에서복막투석을중지한이후에발병하며수술적인치료를시행할때수술과관련된합병증으로인하여높은사망률을보이고보존적인치료를시행할때는만성적인질병경과를보이며영양실조와패혈증으로사망하는경우가많다 1-4). 저자들은치료에반응하지않는복막염 (CAPD peritonitis) 환자에서투석도관을제거한직후에피막성복막경화증이진단되어장폐쇄에대한보존적치료와면역억제치료를하였으나치료초기에전격적인임상경과를보이며소장천공으로사망한 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 신 철, 남자 55세주소 : 복통현병력 : 고혈압으로인한만성신부전이진행되어 2000년 10월부터지속성외래복막투석을시작하였다. 2000년 11월과 2003년 12월에복막염이진단되어항생제치료후에호전되었다. 이후주기적으로외래방문하면서하루 4회포도당투석액 2 L (1.5%, Stay-safe, ph 5.5; Fresenius Medical Care) 로투석을시행하였고, 제수량은하루에 1 L 이상으로유지되어초여과부전소견은관찰되지않았으며 2005년 2월에복통과혼탁한투석액소견을보여응급실로내원하였다. 과거력 : 고혈압가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 내원시에혈압은 130/70 mmhg였고, 체온은 36.8, 맥박수 74회 /min, 호흡수 24회 /min 소견보였다. 급성병색을보였으며의식은명료하였다. 흉부청진소견상에수포음은들리지않았고심박동은규칙적이었으며심잡음은들리지않았다. 전복부에걸쳐압통은있었으나반발통은없었다. 장음은정상이었다. 하지의부종은관찰되지않았다. 검사소견 : 내원당시배액된복막투석액은혼탁하였으며백혈구 2,233/mm 3 ( 다형핵백핵구 :90%, 림프구 :10%), 적혈구음성, ph 7.5, 당 409 mg/dl, 단백질 245 mg/dl, LDH 205 IU/L였다. 복막투석액그람염색에서그

3 -Il Young Kim, et al : Encapsulating peritoneal sclerosis presenting with a fulminant clinical course - A B Figure 2. Initial abdominal CT scan (A) at the level of renal hilum shows ascites in the inframesocolic space and tethered small bowels with mesenteric leave thickening (white arrowhead), suggesting encapsulating peritoneal sclerosis. After 3 weeks, an abominal CT scan (B) at the diagnosis of small bowel perforation shows encapsulation of the dilated small bowel, a collapsed distal small bowel (black arrow) and increased ascites, suggesting an aggrevating process of encapsulating peritoneal sclerosis. Several air bubbles in the mesenteric leave (black arrowhead) are an indicative finding of small bowel perforation. 람양성구균이확인되었고, 배양검사에서 methicillin 감수성황색포도상구균이배양되었다. 말초혈액검사에서백혈구 4,410/mm 3, 혈색소 9.9 g/dl, 혈소판 127,000/ mm 3, 전해질검사에서 Na/K/Cl 140.1/3.98/109.4 meq/l, 생화학검사에서혈청요소질소 44 mg/dl, 크레아티닌 12.6 mg/dl, 칼슘 9.5 mg/dl, 인 4.8 mg/dl, AST/ALT 46/60 IU/L 소견보였고, C반응단백질 0.02 mg/dl 였다. 단순복부엑스레이촬영에서장폐쇄소견은관찰되지않았다 ( 그림 1A). 치료및경과 : 복막염으로진단하고 cefazolin과 ceftazidime을매투석시에복강내로주입하여치료하였다. 치료 3일째투석액검사상에백혈구 1,898/mm 3 ( 다형핵백혈구 90%, 림프구 10%) 소견보이고, 복통이지속되어항생제반응이없는것으로판단하여 vancomycin 과 ceftazidime으로항생제를바꾸어서복강내주입하여치료하였다. 이후에도환자는복통을지속적으로호소하였고, 말초혈액검사에서지속적으로백혈구증가증을보였으며투석액검사에서도백혈구수치가응급실내원당시보다감소소견보였으나복강내항생제치료 14 일경과시점에서도투석액검사에서백혈구 150/mm 3 ( 다형핵백혈구 90%, 림프구 10%) 소견이지속되어복막투석도관제거를시행하였고, 항생제정주치료를시작하였으며혈액투석용이중도관을삽입하여주 3회혈액 투석을시작하였다. 제거수술직후우하복부에종괴가촉지되어피막성복막경화증의심하에복부전산화단층촬영을시행하였다. 촬영결과복막의비후와소장의 tethering ( 밧줄로매어두는 ) 과확장된소견이보여피막성복막경화증에합당한소견을보였다 ( 그림 2A). 환자의병력과복통, 구역, 구토의임상양상과컴퓨터단층촬영의결과를근거로경화성피막성복막염진단하에금식과경정맥영양요법을실시하였다. 이후에도환자는지속적으로구역, 복통을호소하였으며간헐적으로 38 이상의발열이있었으며 C반응단백질이상승되는소견보였고, 단순복부엑스레이에서소장부위에공기액체층 (air-fluid level) 이확인되었다 ( 그림 1B). 피막성복막경화증의염증상태가진행하는것으로생각하고경정맥요법시행 10일째 tamoxifen (20 mg/d) 과프레드니솔론 (30 mg/d, 0.5 mg/kg) 의면역억제치료를시작하였다. 치료시작후에도환자의증상은호전되지않았으며약 10일후에갑작스럽게복통과복부팽만이악화되었으며복부의경직이확인되었다. 복부전산화단층촬영을시행하였으며경화성피막성복막염의소견외에도복수의증가소견이관찰되고하장간막아래부위에공기음영이확인되어소장천공으로진단하였다 ( 그림 2B). 외과에의뢰하여응급개복수술시행하려하였으나환자상태를고려할때수술에대한위험성이크고보호자가거부하여응급

4 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 1 호통권제 557 호 수술은시행하지못하였고, 복부에경피적배액술을시행하였다. 배액당시에육안적인농양이확인되었다. 배액술시행 48시간이후환자는 39 이상의고열과호흡곤란을보였으며혈압하강소견보였다. 소장천공으로인한패혈성쇼크진단하에보존적치료중에환자는사망하였다. 고찰피막성복막경화증은복막투석환자에서드물게발생하는질환으로 Nomoto 등 1) 과 Kawanishi 등 2) 은각각 6,932명의환자중에 62명 (0.9%), 1,958명의환자들중에 31명 (0.8%) 이피막성복막경화증에이환되었음을보고하였다. Rigby와 Hawley 등 3) 은 7,374명의환자들중에 54명 (0.7%), 국내에서는이등 4) 이 3,888명의환자에서 31명 (0.8%) 명을보고하였다. 피막성복막경화증의원인과발생기전은정확히알려져있지않지만과거에는초산염 (acetate) 을함유한투석액, chlorohexidine 소독제, 베타차단제등이가능한원인으로거론되었으나최근에는복막투석의치료기간과투과성이높은복막 (high transport) 이중요한위험인자로언급되고있다 1-4, 8). 복막투석기간이길수록생리적으로부적합한 (bioincompatible) 복막투석액의조성즉산성, 고삼투압성, 고농도의포도당, 최종당화산물 (advanced glycosylation end products, AGEs), 당분해산물 (glucose degradation product, GDP) 에노출되고복막의혈관생성을촉진시켜투과성이높은복막 (high transport) 이발생되며 6-8) 피막성복막경화증환자에서질병의발생전에시행된복막평형검사에서고투과성복막의비율이높다 8). 또한, 반복되는복막염이중요한원인으로거론된다 1-4, 9). 이등 4) 의보고에서피막성복막경화증환자의 80.6% 에서복막염이원인이되었으며피막성복막경화증진단전에복막염의빈도는평균 5.6 회였고, 67.8% 에서 4년이상의복막투석기간을가지고있는환자였다. 본증례에서환자는과거에 2차례의반복적인복막염의병력이있어서평균적인복막염의발생빈도보다작았다. 복막투석을중단하고혈액투석으로전환하는것이피막성복막경화증의발생과관계있음을언급한보고들이있었다. Nomoto 등 1) 과 Kawanishi 등 2) 의연구에서피막성복막경화증환자의 54%, 68.8% 가복막투석중단이후에발생하였으며국내의증례에서도복막투석 중단후에발생한경우가다수이며 9-12) 이등 4) 은 31명의피막성복막경화증환자에서 31명이모두복막투석도관제거후에발생하였고복막투석도관제거와피막성복막경화증의진단까지기간은 5.5±7.2 개월이라고보고하였다. 이에대한이유로 Kawanishi 등 2) 은피막화는섬유소 (fibrin) 의침착에의해서일어나며섬유소는투석액이배액될때동시에제거되어피막의형성을예방하여복막투석을중단할때이러한효과가사라지기때문이라고하였다. 본증례는복막염치료중에항생제치료에반응이없어복막투석도관을제거하였고, 제거수술직후에피막성복막경화증이진단된경우로일반적인피막성복막경화증의발생시기와차이가있었다. 피막성복막경화증의진단에있어방사선학적인검사가진단에도움을줄수있으며초음파와컴퓨터단층촬영이주로사용된다. 컴퓨터단층촬영의특징적인소견은복막의조영증강과비후, 국소적인체액저류, 소장의 tethering과확장, 복막의석회화이다 14). 수술을통한조직검사는다른복부질환을배제하고복막조직을얻을수있기때문에시도되지만침습적인문제가있다. 피막성복막경화증에합당한임상증상과방사선학적소견이동반되면조직소견없이도진단할수있다. 대부분의피막성복막경화증에대한대단위연구에서도진단시에임상소견과방사선소견을이용하였으며 1-4) 국내에서이등 5) 도 31명중 15명에서임상소견과방사선소견으로피막성복막경화증을진단하였다. 본증례에서는복부의종괴가촉지되어시행한복부컴퓨터단층촬영에서복막의석회화소견은보이지않았으나복막의조영증가와복막의비후와국소화된복수, 소장의 tethering과확장소견이관찰되었으며복막염의병력과복통과오심, 구토의장폐색의임상증상으로피막성복막경화증을진단하였다. 치료로는복막투석의중지와총정맥영양공급등의보존적인치료와면역억제치료, 수술이있으며 Kawanish 등 15) 은질병의진행단계에따른치료를제시하였다. 즉피막성복막경화증초기에고열과 C반응단백질의상승, 복수의증가가나타나는염증기 (inflamatory phase) 에는스테로이드등의면역억제치료가진단이후에가능한한빨리이루어져야하며, 스테로이드에반응이없고염증기의특징이사라지는피막화단계 (encapsulating stage) 에서는총정맥영양공급을실시해야하고, 이후에도호전없이장폐색증상이지속되

5 - 김일영외 6 인 : 전격적인임상경과를보이며소장천공으로사망한피막성복막경화증 1 예 - 는장폐색단계 (ileus stage) 에서는개복술과장유착제거술을시행해야한다고하였다. Junor 등 16) 은처음으로피막성복막경화증에면역억제치료가유용함을보고하였고이후에도면역억제치료의유용성을밝힌보고들이있었다 17, 18). 스테로이드치료는피막성복막경화증의진단후즉시즉염증기에사용되어야가장효과를극대화할수있다 15, 18). Tamoxifen 은다양한섬유화성질환에사용되며최근에스테로이드와병합하여효과적이라는보고가있다 19). 적극적인수술로치료하여좋은결과를보고하기도했지만 20) 수술과관계된사망률또한높아서일차적으로고려되지는않는다. 특히장절제와장문합이동반되는경우수술후높은합병증으로사망률이높다 20). 따라서수술적치료는질병의진행경과에질병의초기염증기에서시행되기보다는질병의진행후기에보존적치료에반응하지않고장폐색으로인한증상과합병증이발생하였을때고려되어야한다 15). 본증례에서는복막투석환자에서복막염치료중에일반적인항생제치료에반응하지않아투석도관을제거하였고제거수술직후복부에종괴가촉지되어촬영한복부전산화단층촬영에서피막성복막경화증의소견이보였다. 이는복막염의병력을가지고있는복막투석환자에서복막염이치료되지않는경우에는피막성복막경화증발생의가능성을생각하고방사선학적인검사등의적극적인검사를시행해야함을시사한다. 진단이후환자에게금식과총정맥영양공급을실시하였다. 곧이어스테로이드치료를고려하였으나투석도관제거직전까지도복막투석액검사상에백혈구수치가증가되어있었고, C반응단백질의증가소견보여복막염이완전히치료되지않은상태에서스테로이드치료가감염을악화시킬가능성이있어항생제치료하면서경과관찰중에환자의복통, 구역등의임상증상이호전을보이지않아총정맥영양공급실시 10일째에프레드니솔론 (30 mg/d) 과 tamoxifen (20 mg/d) 치료를시작하였다. 감염악화의위험성이있어스테로이드외에다른면역억제제는고려하지않았다. 또한면역억제치료당시에발열과 C반응단백질상승소견이있고단순복부촬영에서장폐색소견이심하지않아피막성복막경화증의염증기로생각하고면역억제치료를시작하였으며수술은일차적으로고려하지않았다. 환자는면역억제치료후 10일경그리고진단이후약 3주경에갑작스런상태의악화를보이며소장천공으로사망하였다. 소장천 공당시에수술을고려하였으나수술의위험성과환자보호자의거부로시행하지못하였고경피적배액술을시행하였으나환자는소장천공진단후에 48시간만에패혈성쇼크를보이며사망하였다. 피막성복막경화증의사망의원인은총정맥영양공급과면역억제치료등의비수술적인치료를하는경우에는장기적인장폐색으로인한영양실조와이로인한패혈증등이원인이되며, 수술적인치료를시행하게되었을때에는수술로인한합병증으로사망하는경우가많아서임상경과가급격히악화되어사망하는경우는수술과관련된사망이많다 1-4, 9). 본증례의경우에는비수술적인치료를시행하였으며사망당시에도영양상태는양호하였다. 저자들은갑작스런소장천공을예상하지못하였으며수술과관련된합병증없이보존적치료중에도소장천공등의급격한임상악화로인하여사망할수있음을경험하였고소장천공과같은응급상황에서는수술적인치료만이환자의상태를개선시킬수있음을확인하였다. 요약 피막성복막경화증은장기간의복막투석을시행하는환자에서드물게발생하지만치명적인합병증이다. 피막성복막경화증발생의위험인자로는장기간의복막투석기간과반복되는복막염의병력, 질병발생전의초여과부전소견등이대표적이며주로복막투석을중지한후에발생한다고알려져있다. 사망의원인으로는주로수술과관련된합병증으로인한사망이대부분이며보존적인치료시에는만성경과를보이며영양실조와패혈증으로사망하는경우가많다. 저자들은초여과부전소견없이지속성외래복막투석을시행중이었던환자에서복막투석을중지한직후에피막성복막경화증을진단하고장폐쇄에대한보존적인치료와면역억제치료를시행하였으나치료초기에전격적인임상경과를보이며소장천공으로사망한 1예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 피막성복막경화증, 장천공, 지속성외래복막투석 REFERENCES 1) Nomoto Y, Kawaguchi Y, Kubo H, Hirano H, Sakai S, Kurokawa K. Sclerosing encapsulating peritonitis

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Jkss hwp 급성복증을보이는감염성요막관기형 Infected Urachal Remnants with Symtoms of the Acute Abdomen: The Differential Diagnosis & Proper Management Jan Dy Lee, M.D., Chee Young Lim, M.D. 1, Hyoung Il Kim, M.D. 1, Chul Woon Chung,