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아정 추
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1 KMJ Case Report A Case of Hydrothorax Aggravated by Peritoneal Dialysate Leakage in Compensated Liver Cirrhosis Patient with Ascites Gain You, Ho Sik Shin, Yeon Soon Jung, Hark Rim Department of Internal Medicine, College of Medicine, Kosin University, Busan, Korea 보상성간경변환자에서복막투석액의흉강누출 1 예 유가인 신호식 정연순 임학 고신대학교의과대학내과학교실 The cirrhotic patients with ascites present unique challenge to the renal caregiver. Hydrothorax in a cirrhotic patient treated with PD poses a diagnostic dilemma. Proposed mechanisms for the development of a pleuro-peritoneal communication include congenital diaphragmatic defects, acquired weakening of diaphragmatic fibers caused by high intra-abdominal pressures during peritoneal dialysis, and impairments in lymphatic drainage. Pleural fluid analysis and diagnostic imaging assist in differentiation from other causes of pleural effusion. We report a case of hydrothorax in a compensated cirrhotic patient after recent introduction to peritoneal dialysis. Key Words: Hydrothorax, Liver cirrhosis, Peritoneal dialysis 복막투석의합병증중흉강누출은 1967 년 Edward 에의해처음보고되었고, 복막투석환자의약 2% 에서투석액의흉강누출이발생할수있는것으로알려져있다. 1 간경변증에의한복수를주소로내원하는환자들중흉수가 5-6% 정도동반된다고보고되고있고, 복수와흉수동반되어있는경우에는복막스캔을실시하면늑막삼출액의원인을찾을수있다고한다. 2 저자들은흉수와복수천자없이조절되는복수가동반된간기능이유지되는보상성간경변환자에서복막투석중, 복강내방사선동위원소촬영으로흉강누출을진단하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례보고 환자 : 44세여자주소 : 호흡곤란현병력 : 보상성간경변으로 2년전부터치료받고있던환자로 5개월전부터오른쪽흉수로간내과에서대증치료받으나호전되지않았고, 3개월전급성신부전으로신장내과로전과되어임시경정맥도관삽입후혈액투석하였고, 2개월전부터복막투석을시작하였다. 이후에도흉수는계속지속되었고, 재발하는흉수의정확한원인을알지못했었다. 내원 10일전부터발생한호흡곤란을주소로입원하였다. 과거력 : 3년전만성 C형간염. 1년전천식진단받은것외엔특이병력없었다. Corresponding Author: Ho Sik Shin, Deparment of Internal Medicine, College of Medicine, Kosin University, 34 Amnamdong, Seo-gu, Busan, , Korea TEL: FAX: danieljoseph@hanmail.net Received: January 16, 2012 Revised: June 4, 2012 Accepted: July 4,

가족력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 입원당시혈압 110/80 mmhg, 맥박수 110 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 o C였고, 만성병색을띠었다. 우측폐야에호흡음이감소되었으며타진시탁음이들렸다. 복부는팽만되었고이동탁음이들렸고, 압통및반발압통은없었다. 하지에함요부종이있었다.

1 mg/dl, 아스파르테이트아미노전달효소97 IU/L, 알라닌아미노전달효소 18 IU/L, 유산탈수소효소 891 IU/L, 총단백 4.3 g/dl, 알부민 2.2 g/d L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, 프로트롬빈 INR 1.12, 공복시혈당 113 mg/dl, 항 C형간염항체 (+) 이었다. C형간염 RNA정량검사에서 5.77 105 IU/mL 였다.

2 가족력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 입원당시혈압 110/80 mmhg, 맥박수 110 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 o C였고, 만성병색을띠었다. 우측폐야에호흡음이감소되었으며타진시탁음이들렸다. 복부는팽만되었고이동탁음이들렸고, 압통및반발압통은없었다. 하지에함요부종이있었다. 검사소견 : 말초혈액검사상백혈구 5,300/mm 3, 혈색소 10.7 g/dl, 혈소판 75,000/mm 3, 전해질검사상나트륨 130 meq/l, 칼륨 4.4 meq/l, 염소 95 meq/l, 생화학적검사에서요소질소 106 mg/dl, 크레아티닌 3.6 mg/dl, 칼슘 7.9 mg/dl, 인 6.1 mg/dl, 아스파르테이트아미노전달효소97 IU/L, 알라닌아미노전달효소 18 IU/L, 유산탈수소효소 891 IU/L, 총단백 4.3 g/dl, 알부민 2.2 g/d L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, 프로트롬빈 INR 1.12, 공복시혈당 113 mg/dl, 항 C형간염항체 (+) 이었다. C형간염 RNA정량검사에서 IU/mL 였다. 흉수천자검사에서세포수 200/mm 3 ( 다형핵백혈구 9%, 림프구 83%, 단핵구 8%), 총단백 0.4 g/dl, 알부민 0.2 g/dl, 포도당 224 mg/dl, LDH 69 IU/L, ADA 1.0IU/L, 복수 천자검사에서세포수 200/mm 3 ( 다형핵백혈구 6%, 림프구 94%), 총단백 0.6 g/dl, 알부민 0.3 g/dl, 포도당 188 mg/dl, 유산탈수소효소 91 IU/L, 아데노신디아미네이즈0.1 IU/L이었다. 방사선소견 : 단순흉부방사선검사에서우측흉곽에대량의흉막삼출이관찰되었고복막투석을시행하기전보다심한양상이었고 (Fig. 1), 복부전산화단층촬영에서는복수, 흉수와간경변소견이관찰되었다 (Fig. 2). 방사선동위원소촬영소견 : 5 mci 의 99m Tc을투석액 2 L에섞어복강내에주입하고 1분, 15분, 30분 60분후촬영한영상에서오른쪽흉강으로의복강액의흉막누출소견이있었다 (Fig. 3). 치료및경과 : 환자는진단당시간경변증이있었고복수조절등의보존적요법을시행해왔다. 환자에게혈액투석치료를권유하였으나, 복막투석치료지속을원하여복강에주입하는복막투석액량을줄이고하루복막투석횟수를 6차례까지늘이면서복막투석유지하였다. 이후흉수악화의소견은보이지않아복막투석과흉수천자등의대증요법을받으며경과관찰중이다. Fig. 1. Chest X-ray shows pleural effusion in right chest. Fig. 2. Abdominal CT shows ascites and hepatic cirrhosis. 54

A Case of Hydrothorax Caused by Peritoneal Dialysate Leakage Fig. 3. Tc-99m peritoneography shows migration of the radiotracer into the right thoracic cavity.

3 A Case of Hydrothorax Caused by Peritoneal Dialysate Leakage Fig. 3. Tc-99m peritoneography shows migration of the radiotracer into the right thoracic cavity. 고찰 복막투석은혈액투석보다잔여신기능을잘보존하고, 심혈관계위험인자가높은환자에게보다우수한신대체요법으로알려져있다. 3 복막투석으로인해발생하는흉강누출에대해서는 1967 년 Edward 가보고한이후늘어나고있다. 1,4 유병률은다양하게보고되었는데 Chow 등 5 은 10% 로보고하였다. 하지만경증의흉수는증상이없으며, 이런경우진단되지않을수있어실제유병률은더높을것으로생각된다. 복막투석에따른흉막삼출의발생기전으로가장널리알려진것은복강과흉강사이압력차에의해흉수가발생한다는것이다. 6 또다른흉막삼출의발생기전으로는흉강복강사이의선천적결함부위존재, 7 지속적으로증가 된복압에의한횡경막교원섬유들의파괴등이있고, 8 투석액이림프액관류를따라흉강안으로이동한다는가설도있다. 9 본증례의환자는복수를동반한간경변상태 (Child-Pugh class B) 였고흉수발생의원인으로는상기 4가지가설이가능성이높지만흉강경을통한횡격막결손등에대한확인이필요할것으로생각된다. 그외에도체액량과다, 심부전등에의해서도흉수가발생할수도있다고한다. 10 흉강누출을주로오른쪽에서일어나는데이는오른쪽횡격막에있는하대정맥의횡격막공주위가복강내압력증가에상대적으로약하기때문이다. 또한림프액의배출장애에의한기전에서도오른쪽흉강으로의누출이더많은것으로설명된다. 11 흉막삼출이발견되면흉수검사를시행하여일반적인감염이나종양, 심부전, 세포외액의증가, 저단백혈증, 결 55

4 핵등의원인들을감별해야하며, 12,13 혈청에비해상대적으로높은농도의포도당과낮은농도의유산탈수소효소소견의여출액을보일때는복막투석액의흉강누출을의심해야한다. 확진을위해서는전산화단층복강촬영 (CT peritoneography), 복강내방사선동위원소촬영, 복강자기공명촬영등조영제를이용한영상진단이널리사용되며, 14 이중복강동위원소촬영은많은양의동위원소를사용해도복막으로흡수되지않고거의대부분시술후체외로배출되므로정확하고안전하며빠른진단방법으로알려져있으며시행방법은결과의방사선동위원소촬영소견에기술하였다. 뿐만아니라복강에서의투석액분포도알수있고반복적인검사를할수있는장점도있다. 13 환자가누워있지못하여상기진단법을사용하지못할때, icodextrin 과포비돈의화학반응을이용하는데, 포도당중합체인 icodextran 과포비돈액을섞으면흑청색으로변하는성질을이용하여 icodextran 을투석액에넣어환자의복강안에주입한다음, 시간이경과하여흉수에포비돈액을반응시키면흑청색으로변하는것으로진단할수도있다. 15 대부분의환자들은복막투석을잠시중단하는것으로호전을보이지만, 대개의경우자연치유는일어나지않으며약물을이용한흉막유착술이나누출부위의수술적봉합등을요하게된다. 화학적흉막유착술에주로사용되는물질은 talc, fibrin glue, picibanyl 등으로이중에서뚜렷하게월등하다고입증된물질은아직없다. 화학적흉막유착술은유착물질을흉강내로투여하여흉막의염증과섬유화를유발함으로써흉강-복강통로를막는것으로, 염증반응에수반괴는통증발열들이주된부작용이다. 유착반응에는대략 10일이소요되므로흉막유착술을시행하고 10 일후에복막투석을재개하는것이권장된다 년성등에서돼지꼬리형카테터를이용한흉막유착술이낮은재발률을보였다는보고도있었으나, 16 본증례에서돼지꼬리형카테터를사용한흉막유착술은효과가없었다. 흉수가심한경우는보통즉시복막액을배액하고흉수천자로급성증상을해결하고, 혈액투석으로전환하지만, 복막투석을지속해야하는경우에는간헐적복막투석이나소량의고장성투석액만을사용한주간복막투석등으로전환해볼수있고복막투석을중단하고약 4주후소량의투석액으로다시복막투석을시작해볼수있다. 11 간성수흉증은폐나심장에일차적인질환이없이간경변증환자에서흉수가동반된것을말하고복수가있는간경변환자의 5-10% 에서동반된다고알려져있으며이는횡격막결손 (diaphragmatic defects) 이나림프관을통해이동한복수의결과로생각되고있다. 17 보상성간경변이있는말기신부전환자에서복수와흉수가동반되어있는경우에는횡경막의결손을생각하여야한다. 복막투석이필요한경우에는이에대한평가가충분히이루어져야복막투석으로인한이차적인흉강누출을예방할수있을것이다. 만약흉강과복강의연결이확인된다면일차적인흉막유착술을시행한다음복막투석을시도하는것이좋을것이라생각된다. 참고문헌 1. Edwards SR, Unger AM. Acute hydrothorax---a new complication of peritoneal dialysis. JAMA 1967;199: Lee JT, Kim KW, Jung BC, Lee KB. Usefulness of peritoneal scan in patient with ascites and pleural effusion. Nucl Med Mol Imaging 1990;24: Choi SS, Jung JC, Cho HK, Lee HD, Yoon SJ, Lee H, et al. A case of hydrothorax in peritoneal dialysis. Korean J Med 2005;69: Duffy JP, Allen SM, Mattews HR. Hydrothorax due to dialysate leakage. Clin Nephrol 1994;42: Chow CC, Sung JY, Cheung CK, Hamilton-Wood C, Lai KN. Massive hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis: diagnosis, management and review of the literature. N Z Med J 1988;101: Lieberman FL, Hidemura R, Peters RL, Reynolds TB. Pathogenesis and treatment of hydrothorax complicating cirrhosis with ascites. Ann Intern Med 1966;64: Alberts WM, Salem AJ, Solomon DA, Boyce G. Hepatic hydrothorax. Cause and management. Arch Intern Med 1991;151: García Ramón R, Carrasco AM. Hydrothorax in peritoneal 56

5 A Case of Hydrothorax Caused by Peritoneal Dialysate Leakage dialysis. Perit Dial Int 1998;18: Green A, Logan M, Medawar W, McGrath F, Keeling F, Carmody M, et al. The management of hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Perit Dial Int 1990;10: Lew SQ. Hydrothorax: pleural effusion associated with peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2010;30: Choi BM, Oh JH, An KS, Kim HJ, Sin HJ, Kim CW, et al. Two cases of hydrothorax associated with pleuroperitoneal communications proved by CT peritoneography and peritoneoscintigraphy. Korean J Nephrol 2004;23: Tsunezuka Y, Hatakeyama S, Iwase T, Watanabe G. Videoassisted thoracoscopic treatment for pleuroperitoneal communication in peritoneal dialysis. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Huang JJ, Wu JS, Chi WC, Lan RR, Yang LF, Chiu NT. Hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis: therapeutic implications of Tc-99m MAA peritoneal scintigraphy. Nephrol Dial Transplant 1999;14: Bernardini J. Peritoneal dialysis catheter complications. Perit Dial Int 1996;16:S Yoo HS, Nam HK, An WS, Kim SE, Kim KH. A case of hydrothorax caused by peritoneal dialysate leakage diagnosed using the reaction between icodextrin and povidone-iodine. Korean J Med 2009;77: Ah SS, Ko GJ, Kim MK, Kim JY, Jo SK, Cho WY, et al. Chemical pleurodesis as a treatment for hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Korean J Nephrol 2005;24: Song IH, Ki MJ, Shin HD, Nam SW, Lim CY, Kim JW, et al. A Clinical Analysis of Pleural Effusion in Liver Cirrhosis: Focused on Hepatic Hydrothorax and Spontaneous Bacterial Empyema. Korean J Gastroenterol 2002;40:

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<30372EC1F5B7CA D B1E8BCBAC0BA2E687770> 대한내과학회지 : 제 77 권제 6 호 2009 증례 09-056 Icodextrin 과포비돈액반응으로진단한복막투석액의흉강누출 1예 1 동아대학교의과대학내과학교실, 2 부산의료원신장내과 유현승 1 남현경 2 안원석 1 김성은 1 김기현 1 case of hydrothorax caused by peritoneal dialysate leakage diagnosed