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현탁 갈
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1 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 흉수와복수를동반한위막성대장염 1 예 동의의료원내과 1, 부산성모병원내과 2 강성주 1 김규학 1 김갑식 1 허종현 1 신영민 1 문한규 1 최성호 2 A case of pseudomembranous colitis with pleural effusion and ascites Seong Joo Kang, M.D. 1, Kyu Hak Kim, M.D. 1, Kab Sik Kim, M.D. 1, Jong Hyun Hur, M.D. 1, Young Min Shin, M.D. 1, Han Gyu Moon, M.D. 1 and Seong Ho Choi, M.D. 2 Department of Internal Medicine, Dongeui Medical Center 1, Busan, Korea; Department of Internal Medicine, Catholic Medical Center 2, Busan, Korea With growing use of antibiotics, pseudomembranous colitis (PMC) has become a common disease. It may be characterized by diarrhea, abdominal pain, fever, leukocytosis, hypoalbuminemia, and hypovolemia, though it may develop clinically in various ways. Ascites has been demonstrated in 16~77% of PMC patients through abdominal ultrasonography and computed tomography (CT) scans, but few such patients are reported in South Korea. No case with both of ascites and pleural fluid has been reported in South Korea. We report one case in which a patient with pleural fluid and high CEA and CA-125 in the serum, along with ascites, was diagnosed with PMC and recovered after oral administration of metronidazole. (Korean J Med 74:S53-S57, 2008) Key Words : Pseudomembranous colitis; Pleural effusion; Ascites 서론위막성대장염은항생제사용의증가와함께임상에서흔히접하게되는질환으로설사, 복통, 발열, 백혈구증가, 저알부민혈증, 저혈량증등을특징으로하며다양한임상경과가나타난다 1). 위막성대장염에서복수는초음파검사또는전산화단층촬영시 16~77% 에서나타나는것으로알려져있으나 2) 국내에서는드물게보고되고있다 2-5). 또한위막성대장염에복수및흉수가함께동반된증례보고는국내에서는없다. 이에저자들은혈청및복수에서 carcinoembryonic antigen (CEA) 및 cancer antigen-125 (CA-125) 가상승되고흉수를보인환자에서대장내시경검사와조직생검결과위막성대장염으로진단하여 metronidazole의 경구투여후치유된 1예를경험하였으며국내에서는처음으로보고하는바이다. 증례환자 : 64세여자주증상 : 설사, 복수, 흉수현병력 : 내원하루전의식저하로신경외과에입원하여뇌동맥류수술을받고 cephalosporin 계열의항생제 (ceftriaxone) 를지속적으로투여받던중수술 11일후발생한복수와흉수를주증상으로내과에의뢰되었다. 환자는식욕부진, 오심, 구토, 설사 (3-5회/ 일 ) 와흉부및복부통증을호소하였다. 과거력 : 특이소견없음. Received : Accepted : Correspondence to : Seong-Joo Kang, M.D., Department of Internal Medicine, Dongeui Medical Center, San 45-1, Yangjeong-dong, Jin-gu, Busan , Korea acepopo@hanmail.net - S 53 -

- 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 - Figure 2. Abdominopelvic CT scan findings. Abdominopelvic CT scan shows ascites with diffuse colitis in the right colon. Figure 1. Chest PA findings.

Sigmoidoscopy shows diffuse yellowish pus-like patchy membrane overlying the edematous mucosa. 진찰소견 : 활력징후는혈압 110/70 mm/hg, 맥박 72회 / 분, 체온 36.5, 호흡수 17회 / 분이었고, 의식은명료하였다.

2%, 혈소판 243,000/mm 3 이었으며, CRP 18.68 mg/dl, 적혈구침강속도 60 mm/hr, 혈청생화학검사에서총단백 4.4 g/dl, 알부민 1.9 g/dl이었다. 혈청 CEA 5.6 ng/ml ( 참고치 0.21-3.0 ng/ml), CA-125 70.5 U/mL ( 참고치 1.9-24 U/mL) 이었다.

2 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 Figure 2. Abdominopelvic CT scan findings. Abdominopelvic CT scan shows ascites with diffuse colitis in the right colon. Figure 1. Chest PA findings. Chest PA shows pleural effusion in the left lung field with blunted left costovertebral angle. Figure 3. Sigmoidoscopic findings. Sigmoidoscopy shows diffuse yellowish pus-like patchy membrane overlying the edematous mucosa. 진찰소견 : 활력징후는혈압 110/70 mm/hg, 맥박 72회 / 분, 체온 36.5, 호흡수 17회 / 분이었고, 의식은명료하였다. 진찰소견에서결막의창백이나공막의황달은없었고, 경 정맥확장이나림프절종대는없었다. 흉부청진에서좌측흉부의호흡음은감소하였고, 심잡음은청취되지않았다. 복부소견에서이동탁음이관찰되어복수가의심되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 11,210/mm 3 (band 9%), 혈색소 10.8 g/dl, 헤마토크리트 33.2%, 혈소판 243,000/mm 3 이었으며, CRP mg/dl, 적혈구침강속도 60 mm/hr, 혈청생화학검사에서총단백 4.4 g/dl, 알부민 1.9 g/dl이었다. 혈청 CEA 5.6 ng/ml ( 참고치 ng/ml), CA U/mL ( 참고치 U/mL) 이었다. 복수에서는백혈구 800/mm 3 ( 호중구 30%), 총단백 3.6 g/dl, 알부민 1.8 g/dl, LDH 251 IU/L, ADA 8.00 U/L, CEA 70.1 ng/ml, CA U/mL 이었다. 흉수에서백혈구 90/mm 3 ( 호중구 40%), 총단백 3.1 g/dl, 알부민 1.6 g/dl, ADA 8.00 U/L, LDH 204 IU/L 이었다. 심초음파소견에서특이소견은보이지않았다. 방사선소견 : 흉부 X-선에서좌심실비대와좌측흉수소견이보였으며 ( 그림 1), 복부 CT 소견에서복강내복수소견과상행및횡행대장에미만성대장벽비후소견이보였으나종물이나림프절종대는없었다 ( 그림 2). 내시경검사소견 : 대장내시경검사결과미만성의대장점막의부종성변화와황색농모양의물질이점막을미만성으로덮고있는소견이관찰되었으며 ( 그림 3), 대변의 - S 54 -

- 강성주외 6 인 : 흉수와복수를동반한위막성대장염 1 예 - Figure 4. Microscopic findings. A focal explosive mucosal lesion is composed of mucus and neutrophils attached to the surface of the mucous gland (H&E stain, 40).

3 - 강성주외 6 인 : 흉수와복수를동반한위막성대장염 1 예 - Figure 4. Microscopic findings. A focal explosive mucosal lesion is composed of mucus and neutrophils attached to the surface of the mucous gland (H&E stain, 40). Clostridium difficile 독소검사에서는음성소견이었다. 병리조직소견 : 조직검사에서대장점막에풍부한섬유성및점액성삼출액이보여 ( 그림 4) 위막성대장염에합당한소견이었다. 치료및경과 : 위막성대장염진단하에 cephalosporin 계열의항생제 (ceftriaxone) 는사용을중지하고 metronidazole을경구투여하면서혈청의생화학지표와흉부 X-선촬영및 대장내시경검사로경과를추적관찰하였다. 치료 4일째부터발열이없어지면서복통과설사가감소하였고, 복수와흉수도현저히감소하였다. 14일간의치료후환자는복통및설사를호소하지않았고흉부 X-선촬영에서도흉수소견은보이지않았다. 22일째추적시행한말초혈액검사에서백혈구 5,830/ mm 3, 혈색소 10.6 g/dl, 헤마토크리트 33.3%, 혈소판 234,000 /mm 3 이었으며, 혈청생화학검사에서총단백 5.5 g/dl, 알부민 2.7 g/dl이었다. 혈청 CEA 4.3 ng/ml, CA U/ ml이었다. 복부초음파검사에서이전에보였던복수는보이지않았고, 대장내시경검사에서이전에관찰되던위막과염증소견은관찰되지않았다. 환자는이후전신상태가호전되어신경외과에서보존치료및경과관찰후퇴원하였다. 고 위막성대장염은항생제에의해정상장내세균총의변화로장점막에염증이생기는질환으로설사, 두통, 백혈구증다증등을나타내고심한경우저혈량증, 전해질불균형, 찰 저알부민혈증, 전신부종, 복수등이발생한다. 대부분항생제복용 1주일이내에증상이발생하며항생제복용중단후증상이사라진다 1, 6). Vancomycin을제외한거의모든항생제에의해위막성대장염이유발될수있고, 특히 ampicillin, amoxcillin, clindamycin, cephalosporin 등이가장흔한원인이며, 항암제에의해발생된경우도보고된바있다 7). 이번증례의경우원인이된항생제는 3세대 cephalosporin (ceftriaxone) 이었다. 항생제의사용과연관이있는설사의원인중 Clostridium difficile이 10~20% 를차지하며항생제사용이동반된설사의대부분을차지한다. 진단시대변의 Clostridium difficile 독소검사는 tissue culture assay가가장특이도가높아서 toxin B의 level 이 10 pg 정도만되어도양성소견이보이지만대개 24~48시간정도검사시간이소요되므로대부분 toxin culture assay 의방법을이용하며이방법은 toxin A와 toxin B의 level 이 100~1000 pg 이상되어야양성소견을보이므로위음성률이 10~20% 정도관찰된다. 따라서대변의 Clostridium difficile 독소검사는한번만시행해야할것이아니라 2~3 회정도연속시행하여위음성률을 5~10% 정도낮출필요가있다 8). 이번증례에서는 Clostridium difficile 독소검사를 1회시행했으며그결과는음성이었다. 위막성대장염의육안소견은초기에 1~2 mm 정도의연노란색반점이대장점막을따라나타나고, 이어점막이불분명해지며질병이진행함에따라점막이거칠어지고반점이커지게되어결국전체장점막이반점으로덮히게된다. 조직학적소견은괴사성백혈구, 섬유소, 세포박탈물로구성되어있다 9). 방사선학적소견은대개비특이적인데단순복부사진에서심한부종성결장, 왜곡된 haustral marking과전체대장의확장소견을볼수있으며, 복부전산화단층촬영에서약 10~15 mm까지두꺼워진대장벽이국소적으로혹은전체대장에걸쳐나타날수있다 10, 11). 위막성대장염에서복수의기전은아직알려진바가없으나현재까지인정되고있는가설로는장내에서 toxin의흡수가혈관의투과성을증가시키면서여출성의복수가복강내로유입되고다형백혈구가복수내로이동하여무균의 low serum-ascites albumin gradient (SAAG) 로인해복수가생긴다는가설이다 4). 복수내의단백질농도는이미복수의감별진단에널리사용되고있는지표인데, 복수내단백질농도가 2.5~3.0 g/dl 이하면양성복수에서볼수있는여출액으로, 3.0 g/dl 이상이면악성종양이나결핵등에서볼 - S 55 -

4 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 수있는삼출액으로정의되어사용되고있다. 그러나양성복수에서도 3.0 g/dl 이상을보이는환자가많은수에서보고되고있어, 복수내의단백질농도만으로악성및양성복수를감별하는데에는한계점이있다. 알부민은교질삼투압의주결정인자로알부민농도의혈청과복수의차는교질삼투압차를반영하며, 이를측정함으로써여러복수의생성기전중문맥압항진증의존재유무를아는데도움이된다. William 등 13) 은복수내총단백농도보다혈청과복수의알부민농도차가여출액과삼출액의구별에우위성을보임을보고하였고, Kajani 등 14) 은혈청과복수의알부민농도차이는간경변환자에서문맥압과상호연관이있으나, 알부민농도차이 1.1 g/dl 이하는양성간질환에의한복수에서도나타날수있기때문에알부민농도차이가 1.1 g/dl 이하라는것만으로는악성종양에의한복수라고단정할수없다고하였다. 이번증례에서는혈청알부민 1.9 g/dl, 복수알부민 1.8 g/dl으로 SAAG 가 1.1 g/dl 이하이었으나악성종양에의한복수가아닌위막성대장염에의한복수이었다. 위막성대장염에서동반되는흉수의생성기전도아직알려진바가없으나일반적인흉수의생성기전은저알부민증에의해혈중단백질농도가감소하면혈중삼투압이감소하고혈관투과압이상승하며, 또한저단백혈증자체도흉수저류에대한역치를감소시켜흉수의생성이빈번하다 12). 이번증례에서도혈청총단백 4.4 g/dl, 알부민 1.9 g/dl의저단백혈증과저알부민혈증의소견이었다. CEA는당단백으로사람에서는태아적혈구와소화기계통의선암에서주로관찰되나폐암, 유방암, 비뇨기계통의종양에서도증가하고, 장염, 간경변증, 만성육아구성염증성복막염, 알코올성췌장염등에서도증가된다 3). Loewenstein 등 15) 은악성종양에서혈청 CEA를검사하였는데복수 CEA의 cut-off level을 10 ng/ml로구분하였을때악성종양환자중 50% 에서의미있게증가하였으며양성질환의경우복수의 CEA가증가하여도혈청증가가관찰되지않는다고하였다. CA-125는단클론성항체로서정상난관조직뿐만아니라자궁내막, 자궁경부와복막, 흉막, 심낭막등의중피표면에서도분비되며난소암, 난관암, 자궁내막암, 자궁경부암, 유방암, 폐암, 췌장암, 대장암등의악성종양에서도나타나고간질환, 췌장염, 복막염, 신부전에서도나타난다 16). Warner 등 17) 은중피에서염증매개체가복막을자극하여혈청 CA-125가상승한다고하였고, Weise 등 18) 은복수에대한복막의반응으로혈청 CA-125가상승할수도있다고하였다. 이상과같이위막성대장염에서도악성종양의복수에서관찰되는 SAAG 1.1 g/dl 이하, 복수및혈청 CEA, CA-125 의상승소견과흉수가동반될수있음을관찰하였다. 따라서복수및혈청 CEA 및 CA-125의상승시악성종양외에다른질환에대해서도고찰해야할필요성이있다고생각한다. 요 본저자들은혈청및복수에서 CEA 및 CA-125가상승되고흉수를보인환자에서대장내시경검사와조직생검결과위막성대장염으로진단하여 metronidazole의경구투여후치유된 1예를경험하였으며국내에서는처음으로보고하는바이다. 약 중심단어 : 위막성대장염 ; 흉수 ; 복수 REFERENCES 1) Zuckermann E, Kanel G, Ha C, Kahn J, Gottesman BS, Koorula J. Low albumin gradient ascites complicating severe pseudomembranous colitis. Gastroenterology 112: , ) 강천일, 이현정, 김영탁, 이영화, 이승엽, 조창민, 탁원영, 권영오, 김성국, 최용환, 정준모, 이수경, 배한익. 복수가동반된위막성대장염 1 예. 대한소화기내시경학회지 25: , ) 김창억, 조진원, 송진영, 진도균, 홍수진, 계세협, 이진, 주상언. 악성복수로오인된위막성대장염에서의복수증 1 예. 대한소화기내시경학회지 22: , ) 나경선, 전대원, 박은주, 장우영, 전용철, 은창수, 손주현, 한동수. 호중구성복수를동반한위막성대장염 1 예. 대한소화기내시경학회지 21: , ) 전훈재, 박영태, 강경호, 김종국, 이창홍, 박승철. 전신부종과혈청 Carcinoembryonic antigen 의상승을동반한위막성대장염 1 예. 대한소화기학회잡지 20: , ) Yamada T. Gastroenterology. 4th ed. p , Philadelphia, Lippincott, ) 임판식, 윤한두, 임경옥, 송인성, 최규완, 김정룡. 위막성대장염의임상적고찰. 대한소화기내시경학회지 7:13-17, ) Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 346: , ) Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM. Gastrointestinal pathology and its clinical implication. p , New York, Igaku-Shoin, ) Fishman EK, Kavura M, Jones B, Kuhlman JE, Merine DS, Lillimoe KD, Siegelman SS. Pseudomembranous colitis: CT evaluation of 26 cases. Radiology 180:57-60, ) Boland GW, Lee MJ, Cats AM, Gaa JA, Saini S, Mueller PR. - S 56 -

5 - 강성주외 6 인 : 흉수와복수를동반한위막성대장염 1 예 - Antibiotic-induced diarrhea: specificity of abdominal CT for the diagnosis of Clostridium difficile disease. Radiology 191: , ) 정기석. 흉수의생성기전. 대한결핵및호흡기학회춘계학술대회초록집 47: , ) Rector WG Jr, Reynolds TB. Superiority of the serum-ascites albumin difference over the ascites total protein concentration in sepatation of "transudative" and "exudative" ascites. Am J Med 77:83-85, ) Kajani MA, Yoo YK, Alexander JA, Gavaler JS, Stauber RE, Dinzans VJ, van Thiel DH. Serum-ascites albumin gradient in nonalcoholic liver disease. Dig Dis Sci 35:33-37, ) Loewenstein MS, Rittger RA, Feinerman AE, Kupchik HZ, Marcel BR, Koff RS, Zamcheck N. Carcinoembryonic antigen assay of ascites and detection of maligancy. Ann Intern Med 88: , ) Maurie M, William JK. Serum CA-125 level: cancer of the ovary. 1st ed. p , New York, Raven, ) Warner RPR, Croen EC, Zaveri K, Ratner L. A carcinoid tumor associated with chylous ascites and elevated tumor makers. Int J Colorectal Dis 17: , )Weise M, Westphalen S, Fayyazi A, Emons G, Krauss T. Pseudo-meigs syndrome: uterine leiomyoma with bladder attachment associated ascites and hydrothorax: a rare case of a rare syndrome. Onkologie 25: , S 57 -

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Jkss hwp 급성복증을보이는감염성요막관기형 Infected Urachal Remnants with Symtoms of the Acute Abdomen: The Differential Diagnosis & Proper Management Jan Dy Lee, M.D., Chee Young Lim, M.D. 1, Hyoung Il Kim, M.D. 1, Chul Woon Chung,