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휘향 박
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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 3 호 비전형적인증상의람블편모충감염에의한대장염 1 예 가톨릭대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병원병리과학교실 최수경 1 이윤희 1 이진희 1 박선호 1 김미희 1 신옥란 2 조영석 1 A Case of Colitis by Giardia lamblia Infection with Atypical Presentation Soo Kyoung Choi 1, Youn Hee Lee 1, Jinhee Lee 1, Seon Ho Park 1, Mi Hee Kim 1, Ok-Ran Shin 2, and Young-Seok Cho 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Giardia lamblia infection, giardiasis, is the leading waterborne diarrhea-causing disease. It is common in most countries of the world, including South Korea and Japan. Giardia lamblia can cause asymptomatic infection but also acute abdominal discomfort with diarrhea. In addition, it may lead to chronic diarrhea associated with villous atrophy and impaired epithelial barrier in the small intestine. In the present case, a 45-year-old woman presented with lower abdominal discomfort in the absence of diarrhea. Colonoscopy showed diffuse mucosal edema, erythema, and erosions with exudate in the cecum and ascending colon. Colonoscopic biopsy and stool examination revealed trophozoites of Giardia lamblia. Colitis resolved after metronidazole therapy. Our case suggests that giardiasis should be included in the differential diagnosis of colitis, even if the patient does not present with diarrhea. (Korean J Med 2015;89: ) Keywords: Giardia lamblia; Colitis; Trophozoites; Metronidazole 서론 Giardia lamblia는오염된식수를통하여포낭 (cyst) 의형태로전파되는원충으로대개소장을침범하며, 무증상에서부터복통을동반한급성설사를유발하거나만성설사의원인으로다양한임상양상을보일수있다 [1]. 전세계적으로흔하지만위생이불량한지역에서유병률이높고, 여행자설사의흔한원인으로알려져있다. Giardia lamblia가심각한감 염을초래하지는않지만, 아시아에서는여전히수인성설사의가장흔한원인이며일본과한국에서도급성설사를유발하는원충중하나인것으로알려져있다 [2]. 국내 96개병원에서 2004년부터 2006년까지 3년동안급성설사로입원치료받은 76,652명의환자로부터채취한대변검체에서효소결합면역흡착측정 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 을이용하여 Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum 및 Entamoeba histolytica 의포낭은 0.17% 에서검출되었고, 이중 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Young-Seok Cho, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 271 Cheonbo-ro, Uijeongbu 11765, Korea Tel: , Fax: , yscho@catholic.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Soo Kyoung Choi, et al. Colitis by G. lamblia infection - Giardia lamblia가 55% 로가장흔한원충이었다 [3].

Giardiasis의진단은대변검체를도말하거나십이지장흡인물또는생검조직에서현미경으로포낭또는영양형 (trophozoites) 을관찰하는것으로진단하며, ELISA 또는직접형광-항체측정 (direct fluorescent-antibody assay) 을이용한 Giardia lamblia 항원을검출하는방법등도이용된다 [1,5].

증례 45세여자환자가내원 2주전부터발생한하복부불편감으로인근병원방문하여요로감염으로진단받고항생제치료를시행받았다. 치료후에도경미한증상이지속되어내시경검사시행받았고, 상부위장관내시경검사에서는특이소견이관찰되지않았고, 대장내시경검사에서궤양성대장염이의심되어전원되었다. 환자는평소정상적인배변을하였으며, 체중감소는없었다.

8%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판 266,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서혈액요소질소 6.4 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 총단백 7.4 g/dl, 알부민 5.0 g/dl, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, 직접형빌리루빈 0.

2 - Soo Kyoung Choi, et al. Colitis by G. lamblia infection - Giardia lamblia가 55% 로가장흔한원충이었다 [3]. Giardia lamblia의유병률은 5세이하의소아, 대학생, 고령, 사람면역결핍바이러스 (HIV) 감염환자및위암환자에서높은것으로알려져있지만 [2], 국내대학병원에내원한 HIV 감염환자 67명중 1명 (1.5%) 에서 Giardia lamblia 감염이발견되어낮은유병률을보여주었다 [4]. Giardiasis의진단은대변검체를도말하거나십이지장흡인물또는생검조직에서현미경으로포낭또는영양형 (trophozoites) 을관찰하는것으로진단하며, ELISA 또는직접형광-항체측정 (direct fluorescent-antibody assay) 을이용한 Giardia lamblia 항원을검출하는방법등도이용된다 [1,5]. 저자들은비전형적인증상으로시행한대장내시경검사에서맹장과상행결장에장점막의부종, 발적, 미란및삼출물이관찰되었고, 대변검사및조직검사에서 Giardia lamblia의영양형이검출되어 Giardiasis에의한대장염으로진단및치료후대장염이호전된예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 45세여자환자가내원 2주전부터발생한하복부불편감으로인근병원방문하여요로감염으로진단받고항생제치료를시행받았다. 치료후에도경미한증상이지속되어내시경검사시행받았고, 상부위장관내시경검사에서는특이소견이관찰되지않았고, 대장내시경검사에서궤양성대장염이의심되어전원되었다. 환자는평소정상적인배변을하였으며, 체중감소는없었다. 과거력에서 5년전갑상선암으로 갑상선전절제술을받았으며, 가족력및사회력에서는특이사항없었다. 내원당시활력징후는혈압 120/70 mmhg, 맥박 70회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.6 였다. 복부진찰에서장음은정상이었고, 복부는부드러웠으며만져지는종물이없었고압통및반발통도없었다. 혈액검사에서백혈구 2,910/ mm 3 ( 중성구 57.8%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판 266,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서혈액요소질소 6.4 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 총단백 7.4 g/dl, 알부민 5.0 g/dl, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, 직접형빌리루빈 0.3 mg/dl, AST 20 IU/L, ALT 16 IU/L, ALP 101 IU/L, γ-gtp 17 IU/L, C-반응성단백 0.03 mg/dl 였다. 타병원대장내시경소견과항생제복용력을고려하여 Clostridium difficile (C. difficile) 에의한장염을감별하기위해시행한 C. difficile cytotoxin A/B 검사는음성이었고, 대변도말검사에서 Giardia lamblia의영양형 (trophozoite) 이관찰되었다. 대장내시경검사에서맹장과상행결장에연속적인장점막의부종, 발적, 미란및삼출물이관찰되었다 (Fig. 1). 생검병리조직검사에서점막및점막하출혈, 상피세포탈락및고유점막층에서중등도의만성염증세포침윤, 즉림프구와형질세포의침윤이관찰되었다. 점막표면에서다수의영양형 Giardia lamblia가관찰되었고, 고배율에서는양쪽에하나씩분포하는 2개의핵이관찰되었다 (Fig. 2). Giardia lamblia 감염에의한대장염으로진단하여항생제요법으로 metronidazole (250 mg 1일 3회경구 ) 을총 7일투여하였다. 2개월후시행한추적대장내시경검사에서병변은소실되었고 (Fig. 3), 대변검사및대장조직검사에서 Giardia lamblia 는검출되지않았다. 또한추적상부위장관내시경검사및십이지장조직검 A B Figure 1. Colonoscopy findings. Diffuse mucosal edema, erythema, and erosions with exudate are observed in the cecum (A) and ascending colon (B)

- 대한내과학회지 : 제 89 권제 3 호통권제 661 호 2015 - Figure 2. Colonoscopic biopsy.

Cells were stained with hematoxylin and eosin. Image is 400. Figure 3. Follow-up colonoscopy findings.

고 Giardia lamblia는사람, 가축및야생포유류등다양한척추동물에감염을일으키는창자편모충 (intestinal flagellate) 으로 2단계인생식을위한영양형단계 (reproductive trophozoite stage)

Giardia lamblia 의영양형은크기가약 10-15 μm로배 (pear) 모양으로 2개의 찰 핵과 4쌍의섬모를갖고있으며, 포낭은크기가 8-12 μm로둥근모양에 2개또는 4개의핵이굴절성의외벽에둘러싸여있다 [7].

본증례의환자는경기북부지역에위치한전원주택에서거주하였고, 인근지하수를식수로이용하여오염된식수의섭취에의한감염이의심되었으나 4명의가족에서는대변도말검사에서 Giardia lamblia 가검출되지않아감염원이확실하지는않았다.

그러나정수시스템이갖추어져있지않은지역에서는 Giardia lamblia에의한식수오염이여전히존재할것으로생각되며, 2010년 4월집단설사가발생한전라북도진안군한지역의 8가구 25명을대상으로중합효소연쇄반응을이용한 Giardia lamblia

Giardia lamablia는주로소장점막상피세포에부착하여소장의흡수능력을감소시키고, 장간막의섬모에손상과위축을일으킨다. 대장에서도발견되지만비침습성병원체여서설사를일으키는기전은뚜렷하지않다 [5,9].

3 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 3 호통권제 661 호 Figure 2. Colonoscopic biopsy. Histology shows pear-shaped trophozoites of Giardia lamblia with two nuclei (indicated by black circles) only on the surface mucosa. Cells were stained with hematoxylin and eosin. Image is 400. Figure 3. Follow-up colonoscopy findings. Colonic inflammation is completely resolved. 사에서도특이소견이관찰되지않았으며, 증상을호소하지않았다. 1년후에도환자는증상의재발없이외래에서추적관찰중이다. 고 Giardia lamblia는사람, 가축및야생포유류등다양한척추동물에감염을일으키는창자편모충 (intestinal flagellate) 으로 2단계인생식을위한영양형단계 (reproductive trophozoite stage) 와환경에서활발하게활동하는포낭형단계 (environmentally robust cyst stage) 의생활주기를갖고있다 [6]. Giardia lamblia 의영양형은크기가약 μm로배 (pear) 모양으로 2개의 찰 핵과 4쌍의섬모를갖고있으며, 포낭은크기가 8-12 μm로둥근모양에 2개또는 4개의핵이굴절성의외벽에둘러싸여있다 [7]. 포낭은감염된숙주에서방출되어감염력이수개월동안지속된상태로생존하는데, 사람대사람간전파가가장흔하며동물접촉또는오염된식수의섭취에의해전파될수있다 [6]. 본증례의환자는경기북부지역에위치한전원주택에서거주하였고, 인근지하수를식수로이용하여오염된식수의섭취에의한감염이의심되었으나 4명의가족에서는대변도말검사에서 Giardia lamblia 가검출되지않아감염원이확실하지는않았다. 2000년부터 2009년까지서울지역 6개의기존정수장에서채취한물샘플에서연평균 10 L 당 포낭이발견되었고점차감소하는추세였으며, 정수후에는검출되지않았다 [6]. 그러나정수시스템이갖추어져있지않은지역에서는 Giardia lamblia에의한식수오염이여전히존재할것으로생각되며, 2010년 4월집단설사가발생한전라북도진안군한지역의 8가구 25명을대상으로중합효소연쇄반응을이용한 Giardia lamblia 검출검사에서증상이있는 9명중 3명과증상이발생하지않은 16명중 4명을포함하여총 7명의대변에서양성반응을보였고, 식수공급시스템에서채취한물에서양성반응을보여 Giardia lamblia 감염의집단발생을국내처음으로보고하였다 [8]. Giardia lamablia는주로소장점막상피세포에부착하여소장의흡수능력을감소시키고, 장간막의섬모에손상과위축을일으킨다. 대장에서도발견되지만비침습성병원체여서설사를일으키는기전은뚜렷하지않다 [5,9]. 약 2주정도의잠복기를거쳐감염된사람의 60% 는증상이없으며, 증상이있는경우에는 4주까지지속될수있고이중 15-50% 는만성감염으로발전한다 [9]. 만성감염은설사를동반하지않고, 피로, 권태, 체중감소, 흡수장애및무른변등의비특이적인증상을보인다. 본증례에서도하복부불편감외에는특이소견이없어정확한감염시기는알수없다. 독일의한연구에서 Giardia lamblia의유행지역으로여행후설사가발생한 31 명의환자중 16명에서대변검체에서 Giardia lamblia가검출되었으나, 이중 8명에서만십이지장조직검사또는십이지장흡인액에서 Giardiasis로진단되어상부위장관내시경검사의진단적가치가제한적임을보고하였다 [2]. 또한대변검사및상부위장관내시경검사에서음성인 12명의환자를대상으로시행한대장내시경검사에서추가적인 Giardiasis의진단은이루어지지않았다. 십이지장조직검사의소견으로는건강한사람의경우정상점막에포낭또는영양형만발견되지만, 일부환자에서는장융모의둔화 (blunting of intestinal villi),

4 - 최수경외 6 인. 람블편모충에의한대장염 1 예 - 만성염증, 점막상피의손상, 급성염증및미만성의림프조직의결절성증식등이관찰될수있다 [7]. 또한십이지장조직검사는설사가없는경우에도 Giardiasis의진단에도움을줄수있으며, 대변검사에서 Giardia lamblia가검출되지않은경우열대스푸루와같은질환과의감별에도움이된다 [2]. 본증례의환자는비특이적인증상으로시행한상부위장관내시경검사에서특이소견이발견되지않아십이지장조직을채취하지는않았고, 대장내시경검사에서맹장과상행결장에비전형적인장염으로의심되는병변이발견되어시행한조직검사에서 Giardia lamblia의영양형이발견되었으며, 추가적인대변검사에서영양형이검출되어 Giardiasis로진단되었다. Giardia lamblia가비침습성병원체이며, 본증례의대장조직검사에서도점막표면에만영양형이관찰되어다른원인의장염이있으면서 Giardia lamblia 가우연히발견되었을가능성을배제할수없었다. 그러나타병원대장내시경소견과항생제복용력을고려하여좌측대장에주로발생하지만드물게우측대장에만발생할수있는 C. difficile 감염에의한장염을감별하기위하여시행한 C. difficile cytotoxin A/B 검사에서음성소견을보였다. 또한조직검사에서도황백색의위막이나섬유성삼출물의소견은관찰되지않아 C. difficile 감염에의한장염을배제할수있었다. 일본의한보고에서설사의원인감별을위해시행한대장내시경검사및조직검사로대장점막에 Giardia lamblia 의영양형이발견되었고, 추가적으로시행한십이지장흡인액검사에서영양형이발견된한예가보고되었지만, 이증례에서는대장내시경검사에서장점막변화는관찰되지않아본증례와는차이를보였다 [10]. 급성감염성설사의진단을위해대장내시경검사를시행하는경우는거의없으므로, Giardia lamblia 감염에의한장염을대장내시경및조직검사로진단한보고는아직까지없었던것으로생각한다. 증상이있는경우 5-7일동안 metronidazole 250 mg 1일 3 회경구로투여하며, tinidazole 2 g 1회투여, 또는 3일동안 nitazoanidine 500 mg 1일 2회경구투여로치료할수있지만, 무증상의경우자연적으로회복되는경우가많아면역저하환자를제외하고항생제치료에는이견이있다 [8]. 본증례에서는 metronidazole 250 mg 1일 3회경구로총 7일간투여후시행한추적대장내시경검사에서병변이소실되었음을확인하였다. 본증례는비특이적인증상을보이는환자에서대장내시경검사에서는대장염소견을보였고, 조직검사에서 Giardiasis 로진단된환자로 Giardiasis 감염으로인한대장염이진단된 환자에대한보고는없었다. 대장내시경검사에서대장염을보이는경우증상과관련이없는경우에도 Giardiasis에대한관심을가지고조직검사를시행하는것이필요하다고생각되어문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 저자들은비전형적인증상으로시행한대장내시경검사에서맹장과상행결장에비전형적인장염이의심되는병변이관찰되었고, 대변검사및조직검사에서 Giardia lamblia의영양형이검출되어 Giardiasis에의한대장염으로진단및치료후대장염이호전된예를경험하였다. 심각한감염을초래하지는않지만, 국내에서도 Giardia lamblia 감염이드물지않음을고려할때증상이없는경우에도대장염의감별진단에포함될수있으며, 진단을위해조직검사및대변검사가필요할것으로생각한다. 중심단어 : 람블편모충 ; 대장염 ; 영양형 ; 메트로니다졸 약 REFERENCES 1. Wahnschaffe U, Ignatius R, Loddenkemper C, et al. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol 2007;42: Dib HH, Lu SQ, Wen SF. Prevalence of Giardia lamblia with or without diarrhea in South East, South East Asia and the Far East. Parasitol Res 2008;103: Cheun HI, Cho SH, Lee JH, et al. Infection status of hospitalized diarrheal patients with gastrointestinal protozoa, bacteria, and viruses in the Republic of Korea. Korean J Parasitol 2010;48: Guk SM, Seo M, Park YK, et al. Parasitic infections in HIV-infected patients who visited Seoul National University Hospital during the period Korean J Parasitol 2005;43: Park HW, Hong KW, Kwon HL, et al. Co-infection with Giardia lamblia and Salmonella species after travel abroad. Korean J Med 2009;76(Suppl 1):S211-S Lee MY, Cho EJ, Lee JH, Han SH, Park YS. A ten-year survey of Giardia cysts in drinking water supplies of Seoul, the Republic of Korea. Korean J Parasitol 201;49: Lee A, Kim KM, Cho SH, Shim SI. Pathologically diagnosed Giardia lamblia enteritis. Korean J Pathol 1996;30: Cheun HI, Kim CH, Cho SH, et al. The first outbreak of

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 3, giardiasis with drinking water in Korea. Osong Public Health Res Perspect 2013;4: Goldberg JE. Parasitic colitides. Clin Colon Rectal Surg 2007;20: Nakajima H, Koike M, Kamisawa T, Fujiwara T, Sanaka M. Giardia lamblia in colonic biopsy specimens. Gastrointest Endosc 2004;60:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical