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주연 편
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 위와대장을동시에침범한분선충감염 1 예 고은실ㆍ강상범ㆍ이정화ㆍ이동수ㆍ김연수ㆍ이승우ㆍ안영용ㆍ허태윤 가톨릭대학교의과대학내과학교실 A Case of Strongyloides Stercoralis Concurrently Invading the Stomach and Colon Eun Sil Koh, M.D., Sang Bum Kang, M.D., Jeong Hwa Lee, M.D., Dong Soo Lee, M.D., Yeon Soo Kim, M.D., Seung Woo Lee, M.D., Young Yong Ahn, M.D. and Tae Yun Heo, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea Strongyloides stercoralis is a nematode that may involve any segment of the Gl tract or virtually every human organ because of its autoinfection cycle and hyperinfection. It may occur in either immunocompetent or immunocompromised individuals. A 72-year-old woman who had no notable medical history presented with chronic diarrhea and generalized edema and she revealed protein losing eneteropathy. She was diagnosed with Strongyloidiasis infection through EGD and a colonoscopic biopsy specimen at a time when there were rhabditiform larvae present. The patient was treated with albendazole 400 mg/day for three days. At the follow-up three months later, the endoscopic biopsy specimens revealed no evidence of Strongyloidiasis infection and her clinical symptoms had progressively improved. The present case represents a rare report of Strongyloidiasis in a immunocompetent patient diagnosed through EGD and the colonoscopic biopsy specimen concurrently. So, we report on this case along with a review of the relevant literature. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41: ) Key Words: Stomach, Colon, Strogylodiasis, Chronic diarrhea, Hypoalbuminemia 교신저자. 강상범가톨릭대학교대전성모병원소화기내과 ( ), 대전시중구대흥동 전화 : 팩스 : 이메일 : dxandtx@nate.com 접수 년 1 월 19 일승인 년 5 월 3 일 서론 사와체중감소로입원하여내시경을시행한결과위와대장의분선충감염을동시에확인한예이다. 분선충은자유생활세대와기생생활세대를갖는토양매개성선충류로주로고온다습한열대, 아열대기후에서감염률이높으나우리나라와같은온대기후에서도국소적인유행을보인다. 1 분선충은모든장기에감염을일으킬수있지만, 위장관과피부감염이주된임상양상이다. 분선충감염에의한소화기증상은오심, 구토, 체중감소, 설사, 복통등의비특이적인증상이흔하며경우에따라자각증상이없는경우도있다. 2 그러나장기적으로스테로이드를복용하거나항암치료를받는면역저하상태에서는치명적인중감염 (hyperinfection) 이발생할수있어치료에주의가필요하다. 현재까지국내에서분선충에의한인체감염보고는 20예정도이며장내감염과중감염보고가대부분이다. 3 본증례는기저질환및약물복용력이없는고령환자가설 증례 79세여자환자가 3개월전부터서서히악화된전신부종과설사로내원하였다. 과거력에서기저질환및다른약물복용력은없었다. 신체검사에서혈압 120/80 mmhg, 맥박 82회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 o C였다. 결막은다소창백하였고, 공막의황달은관찰되지않았다. 호흡음은정상이었으며심음은규칙적이고심잡음은들리지않았다. 복부검사에서전반적인압통이있었으나, 반발통은없었다. 장운동음은감소되었고복부팽만이관찰되었으며하지부종이있었다. 말초혈액검사에서혈색소 10.3 g/dl, 헤마토크리트 29.1%, 백혈구 8,600/mm 3 이었으며, 그중중성구 66.0%, 림프구 22.0%, 호산구 7.0% 이었다. 총호산구수치는 620/mm 3, 혈소판 220,000/mm 3 이었 Vol. 41, No. 2 August, 2010 ( ) 123

다. 혈청생화학검사에서 BUN 7.8 mg/dl, 크레아티닌 0.43 mg/dl, 총단백 4.3 g/dl, 알부민 1.3 g/dl, 총빌리루빈 0.5 mg/dl, AST 58 IU/L, ALT 74 IU/L이었다. 혈청전해질은나트륨 132 meq/l, 칼륨 3.6 meq/l, 칼슘 7.4 mg/dl이었다. Prothrombin time 12.

3 mg/dl( 정상치 0 200) 로 IgA와 IgE의경한상승소견을보였다. 대변 α-1 antitrypsin 124 mg/dl( 정상치 0 50) 으로증가되었고, 혈청 α-1 antitrypsin 80 mg/dl( 정상치 90 200) 으로감소되어있었다. 복부전산화단층촬영에서대장벽이전반적으로두꺼워져있는것외에특이소견없었다.

2 다. 혈청생화학검사에서 BUN 7.8 mg/dl, 크레아티닌 0.43 mg/dl, 총단백 4.3 g/dl, 알부민 1.3 g/dl, 총빌리루빈 0.5 mg/dl, AST 58 IU/L, ALT 74 IU/L이었다. 혈청전해질은나트륨 132 meq/l, 칼륨 3.6 meq/l, 칼슘 7.4 mg/dl이었다. Prothrombin time 12.0초, activated partial thrombin time 33.1초이었다. 소변검사및대변검사는정상소견을보였다. 면역글로불린정량검사에서 IgG 903 mg/dl( 정상치 900 1,900), IgA 459 mg/dl( 정상치 ), IgM 80 mg/dl( 정상치 ), IgE mg/dl( 정상치 0 200) 로 IgA와 IgE의경한상승소견을보였다. 대변 α-1 antitrypsin 124 mg/dl( 정상치 0 50) 으로증가되었고, 혈청 α-1 antitrypsin 80 mg/dl( 정상치 ) 으로감소되어있었다. 복부전산화단층촬영에서대장벽이전반적으로두꺼워져있는것외에특이소견없었다. 상부위장관내시경검사에서식도와십이지장은정상소견을보였고위의유문륜주위로점상발적반들이미만성으로관찰되어유문전부소만측에서조직검사를시행하였다. 대장내시경검사에서직장을제외한전대장에점막부종이관찰되었고팽출상 (haustral marking) 과혈관상의소실이보였다. 또한구불결장부터맹장까지출혈이동반된비교적경계가분명한발적반들이연속적으로산재해있어서맹장, 간만곡, 원위구불결장부위에서조직검사를시행하였다 (Fig. 1). 위와대장의점막조직검사에서분선충의사상유충이확인되어알벤다졸 (albendazole) 400 mg을 3일간투여받았고증상이호전되어퇴원하였다 (Fig. 2). 퇴원후환자는체중이회복되었고, 신체적으로편안한상태로지냈으며 3개월뒤에추적관찰한상부위장관내시경및대장내시경검사에서이전에관찰되었던점막병소들은소실되고추가로시행한조직검사에서도사상유충은관찰되지않았다 (Fig. 3). 또한추척검사한혈청알부민은 3.8 g/dl로증가되었고대변 α-1 antitrypsin은 50 mg/dl으로감소되었다. 고찰 분선충은숙주없이흙속에서생존하는자유생활세대와숙주의피부나점막을뚫고인체에침입하여생존하는기생생활세대모두가능하다. 자연계에서 1기유충인간상유충 (rhabditiform larvae) 이여러번의탈피를거쳐성충으로자라고, 이들중일부가환경변화에의해감염형, 3기유충인사상유충 (filariform larvae) 으로발육된다. 사상유충이우연히인체의피부나점막을뚫고정맥혈류내로침입하게되면폐순환을거쳐폐포속에서 1 2주간성숙한뒤, 기관지상부를따라이동, 숙주에의해다시삼켜져식도, 위를거쳐십이지장및상부공장에정착하여충란을산란하는성충으로성장하게되는데, 이러한성충이기생생활세대에서는암컷만발견되어처녀생식 (parthenogenesis) 으로더많은수의증식이가능해진다. 4 장내에서산란된충란은간상유충으로발육되어대변을통해토양으로배출되어자유생활세대로돌아갈수도있고, 사상유충으로발육되어직접장점막으로침입하거나결장이나항문주위피부를뚫고침입하는자가감염 (autoinfection) 을일으킬수도있다. 5 이와같은분선충의숙주내에서스스로번식하는특성은다른기생충감염과구별되어인체내장기감염을가능하게하고숙주의면역력이저하되는경우충체수증가에의해중감염을일으킬수있다는데의미가있다. 6 분선충감염환자의약 30% 는무증상으로지내고인체감염시증상발현은급성보다는만성감염에의해서일어나며주로피부질환과소화기질환을유발한다. 피부병변은체간이나둔부에발생하는소양성팽진이흔하며이병변은 1 2일정도지속되나재발이잦다. 드물게유충이직접피하에서이동하면서유발하는유충피내이행증 (larva currens) 같은선상피부염을야기하기도하는데, 이는분선충감염의특징적인병변이다. 7,11,13 분선충에의한소화기증상은유충의원위소장부침범으로인 Figure 1. Endoscopic findings. (A) EGD shows diffuse erythematous mucosa at pylorus. (B) Colonoscopic exam reveals mucosal edema in all over the colon except rectum, and diffuse well-demarcated erythematous spots continuously from sigmoid colon to cecum. 124 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

infiltrates and rhabditiform larvae. Figure 3.

3 Figure 2. Pathologic findings. (A) Female adult worms, rhabditiform larvae, and eggs are located in the gastric crypts. (B) Cross-section of female Strongyloides stercoralis in gastric mucosa. Notice the intestine, ovaries, and egg within the uterus. (C) Longitudinal-section of a larva of Strongyloides stercoralis. (D) The colonic mucosa shows eosinophilic infiltrates and rhabditiform larvae. Figure 3. On follow-up 3 months later endoscopic findings. (A) EGD shows much improvement of the mucosal lesion. (B) Colonoscopic exam reveals the recovery of the diffuse erythematous spots. Vol. 41, No. 2 August, 2010 ( ) 125

4 한오심, 구토, 설사, 체중감소, 복통이가장흔하고심한경우에는흡수장애, 위장출혈, 장폐쇄를일으킬수있다. 2 기생충감염질환의중등도는충체수에의해서결정되나숙주의면역능에의해서충체수가조절되기때문에분선충에감염되더라도대개는무증상으로지낸다. 그러나면역저하자, 스테로이드치료혹은면역억제제치료중인환자등과같이면역능이저하된상태에서는자가감염에의해서충체수가급격히증가되어중감염이발생한다. 조절되지않는중감염은위장관외에다른장기까지분선충이침입하는범발성분선충증으로진행할수있을뿐만아니라, 유충이장점막을뚫고체내로자가감염되는과정에서박테리아들이체내유입되면패혈증, 폐렴, 뇌수막염등이합병될수있고이경우치명률은 70% 에이른다. 1 지금까지국내외보고된분선충감염증례는항암제투여중이거나스테로이드치료중인환자, AIDS, 알코올간질환, 면역기능저하자에게일어난자가감염에의한중감염증례가대부분이었다. 그러나이번증례의경우광범위한위장관침범을일으킬만한기저질환이없었다는점이특이할만하다. 정상면역기능환자에게발생한광범위위장관분선충감염은국외에서두증례가보고되었으나두증례모두풍토지역에다녀온여행력이있었다는점에서이번증례와다르다. 11,14 설사, 복통, 유충피내이행증등이동시에나타날때분선충감염을강력히의심할수있으나이러한경우는드물며체액이나조직에서유충이나성충을확인하여진단할수있다. 7 가장유용한진단법은분변도말혹은분변배양검사에서유충을확인하는것이다. 분변도말검사는대변에배출되는충체수가검사마다달라질수있어일회검사로는 30% 의낮은민감도를보이며이는반복검사를통해 70% 까지높일수있다. Baerman concentration technique나 modified agar plate 이용한특수분변검사는진단율을높일수있으며이번증례와같이내시경점막생검을시행하여분선충유충을진단할수도있다. 11 이외에도객담, 위또는십이지장흡입물등과같은검체에서분선충의유충이나성충을확인하여진단할수있고, 범발성감염이일어난경우는설사변은물론뇌척수액, 복수등에서분선충이검출되기도한다. 혈청진단인 ELISA (enzymelinked immunosorbent assay) 는 80 95% 의민감도를보이나, 낮은특이도를갖는단점이있어진단에유용하지않다. 그러나진단된분선충감염에서항체가의주기적인측정은치료효과를판단하는데유용하다. 6 분선충감염시백혈구증가, 빈혈, 저알부민혈증, 고감마글로불린혈증등의검사소견을보일수있는데, 호산구증가는백혈구감별계산으로 8 10% 증가가일반적이고중증의경우 50% 이상의증가를보이기도한다. 그러나면역기능이저하된경우호산구증가는나타나지않을수있다. 5 특히중증감염시저알부민혈증이비교적흔하게오는데, 원 인은아직불명확하나분선충의장내침범에의해서소장상피세포의교체가빨라져흡수장애및저알부민혈증이초래된다는설과분선충증그자체보다동반된만성영양결핍이원인이라는보고가있다. 이번증례의환자는내원시대변의 α-1 antitrypsin이증가되고혈청 α-1 antitrypsin이감소된상태였으나치료후정상수치로회복되었다. 이는분선충감염의저알부민혈증원인이장상피손상에의한흡수장애라는가설을뒷받침하는결과이다 분선충감염시내시경소견은정상을보이는경우가많으나대장침범시발적, 점막유약성, 아프타병변, 위용종 (pseudopolyps), 궤양이보일수있다. 또한위나십이지장침범시궤양, 위염, 십이지장염등과같이다양한소견을보일수있지만진단에특이적이지는않다. 이번증례는위유문륜주위의점상미만성발적반과직장을제외한전대장의점막부종및혈관상의소실, 구불결장부터맹장까지출혈이동반된연속적인발적반들이관찰되었다. 내시경으로진단된대부분의증례들은이러한병소들을내시경으로확인한후궤양성대장염이나소화기궤양등의질환감별을위해시행한조직검사에서우연히진단된경우가많았다. 저자들은위와전대장의연속적점막병변및단백상실성흡수장애발생으로미루어볼때소장점막의병변가능성도생각하여추가적인캡슐내시경을고려하였으나환자의추가검사거부로인하여시행할수없었다. 분선충감염이확인되면증상이없더라도중감염을염두에두고반드시치료해야한다. 분선충의치료는 thiabendazole 을 25 mg/kg 하루에 2회 2일간투여하거나, ivermectin을체중 kg 당 200 μg 씩하루에 1회 1 2일간경구투여한다. Albendazole은하루에 400 mg을 3일간복용하게되며이는 thialbenzazole보다좋은효과를얻었다는보고가있었고여러나라에서처방가능하다는장점이있다. 6 범발성분선충증은약제의사용을 5 7일간연장투여하거나, 기생충이완전히박멸될때까지투여해야한다. 또한분선충감염이확인된환자에게면역억제제나항암치료가불가피한경우, thiabendazole 25 mg/kg을 1개월간격으로 6개월동안경구투여하여분선충의중감염을예방해야한다. 12 이번증례에서는기저질환없는환자가만성설사및저알부민혈증이합병되었던경우로 albendazole의 3일간투여로증상소실및내시경병변의호전을보였다. 요약 이번증례는기저질환및약물복용력이없는고령의환자에서위장관분선충감염이만성설사와단백상실성장관염을유발한경우이다. 저자들은위내시경및대장내시경을시행하여점막병소들을발견하고조직검사를시행하여분선충유충을확인하였다. 환자는 3일간 albendazole 400 mg를투여 126 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

5 받은뒤, 만성설사및저알부민혈증이호전되었고 3개월뒤추적한위내시경및대장내시경에서육안점막병소들이소실되고, 조직검사에서도더이상분선충은관찰되지않았다. 저자들은내시경점막조직검사를통하여위, 대장의분선충감염을동시에진단한예를문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 위, 대장, 분선충감염, 만성설사, 저알부민혈증 참고문헌 1. Lindo JF, Lee MG. Strongyloides stercoralis and S. fulleborni. In: Gillespie S, Pearson RD, eds. Principles and practice of clinical parasitology. New York: Wiley, 2001: Thompson BF, Fry LC, Wells CD, et al. The spectrum of GI strongyloidiasis: an endoscopic-pahtology study. Gastrointest Endosc 2004;59: Kim YJ, Ahn MJ, Park KC, et al. Pulmonary Strongyloidiasis with alveolar hemorrhage in a patient receiving chemotherapy. Korean J Med 2009;76: Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 2004;17: Lee SH, Ahn SJ, Koh IJ, et al. A case of strongyloidiasis associated with intestinal obstruction in a patient with alcoholic liver disease. Infect Chemother 2003;35: Grove DI. Strongyloidiasis: a conundrum for gastroenterologists. Gut 1994;35: Lee GH, Kho WG, Kim OK, et al. A case of strongyloidiasis associated with acute hemorrhagic gastritis. Korean J Gastrointest Endosc 1999;19: Alcorn MO Jr, Kotcher E. Secondary malabsorption syndrome produced by chronic strongyloidiasis. South Med J 1961;54: Da Costa LR. Small intestine cell turnover in patients with parasitic infections. Br Med J 1971;3: Kotcher R, Miranda M, Esquivel R, et al. Intestinal malabsorption and helminthic and protozoan infection of the small intestine. Gastroenterology 1966;50: Sridhara S, Simon N, Raghuraman U, Crowson N, Aggarwal V. Strongyloides stercoralis pancolitis in an immunocompetent patient. Gastrointestinal Endosc 2008;68: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998: Paik BL, Lee JH, Cho SH, et al. A case of hyperinfection with Strongyloides stercoralis in terminal stomach cancer. Korean J Med 2002;62: Samman MA, Haque S, Long JD. Strongyloidiasis colitis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1999;28: Vol. 41, No. 2 August, 2010 ( ) 127

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untitled Korean J Gastroenterol Vol. 60 No. 5, 330-334 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2012.60.5.330 pissn 1598-9992 eissn 2233-6869 CASE REPORT 스테로이드에의해서유발된세균성뇌수막염을동반한분선충대량감염증 1 예 조주연, 권중구, 하경호, 오재영, 진명인, 허성욱, 이건호