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1 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 Henoch-Schönlein purpura 치료중발생한대량하부위장관출혈 1예 계명대학교의과대학내과학교실 강민경 홍윤석 김동춘 이경인 이주엽 박경식 황재석 =Abstract= A case of massive lower gastrointestinal bleeding that developed during treatment of henoch-schönlein purpura Min Kyoung Kang, M.D., Yoon Seok Hong, M.D., Dong Choon Kim, M.D., Kyung In Lee, M.D., Ju Yup Lee, M.D., Kyung Sik Park, M.D. and Jae Seok Hwang, M.D. Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Henoch-Schönlein purpura (HSP) is characterized by the classic tetrad of purpura, arthralgia, abdominal pain, and renal involvement. It is common in childhood, but may also occur in adults and can be accompanied by severe complications. Gastrointestinal (GI) bleeding is one type complication and if it occurs, usually develops during an active inflammatory stage. We experienced a case of 45 year-old man with Henoch-Schönlein purpura who showed massive GI bleeding during steroid treatment. At the first visit of the patient, an upper GI endoscopy and colonoscopy revealed severe hemorrhagic ulcers in the duodenum and terminal ileum. After treatment with high dose corticosteroid, the lesions improved. However, at 21 days after the first visit, hematochezia developed and angiography showed active bleeding at the ileocolic branch of the superior mesenteric artery. Successful hemostasis was performed with embolization. One must consider that delayed GI bleeding may occur during improvement of the initial GI lesions in an HSP patient.(korean J Med 72:S175-S180, 2007) Key Words : Purpura, Henoch Schönlein, Gastrointestinal Hemorrhage 서론 Henoch-Schőnlein purpura (HSP) 는소혈관의침범을특징으로하는전신성질환으로피부자반, 관절통, 신장염, 복통이흔한증상이다. 이질환은소아에서발생빈도가높으나, 성인에서도드물게발생할수있다. 위장관침범의경우십이지장과소장이잘침범되고복통이가장흔한소견이며, 심한경우드물지만출혈성위장관염의형태로나타날수있다 1-4). 1, 2) 출혈은일반적으로질환의급성기에주로나타나고치료에의한호전을보이는중발생하였다는보고는아직없다. 저자들은복통으로내원한 HSP 환자에서스테로이드치료로호전을보이던중발생한대량출혈 1 예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증 례 환자 : 권 현, 45세남자주소 : 미만성복통과관절통 Received : Accepted : Correspondence to : Kyung Sik Park, M.D., Keimyung University Dongsan Medical Center, 194 Dongsan-dong, Daegu , Korea seenae99@dsmc.or.kr - S175 -

- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 - A Figure 1. Lesions of Skin : Purpura is shown on both the feet and trunk. 현병력 : 내원 1개월전만성부비동염및비강내용종으로이비인후과에서수술후투약중이었으며내원 1 주일전부터점점악화되는미만성복통과관절통으로응급실에내원하였다.

폐와심장의청진소견은정상이었으며복부진찰에서상하복부전반에걸쳐약간의압통이동반되었으나반발통은없었다. 양측하지, 둔부및등쪽체부에다수의홍반성자반이관찰되었고 ( 그림 1), 다발성관절통을호소하였으나부종은없었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 10,270/mm 3 ( 호중구 90%), 혈색소 17.4 g/dl, 적혈구용적 52.

5 g/dl 총빌리루빈 1.4 mg/dl, AST 26 IU/L, ALT 16 IU/L, BUN 23 mg/dl, Creatinine 0.9 mg/dl 였다. 소변검사에서단백 10 mg/dl, 잠혈반응양성, 적혈구 0-1/HPF, 백혈구 B Figure 2. Abdominal CT scan.

2 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 A Figure 1. Lesions of Skin : Purpura is shown on both the feet and trunk. 현병력 : 내원 1개월전만성부비동염및비강내용종으로이비인후과에서수술후투약중이었으며내원 1 주일전부터점점악화되는미만성복통과관절통으로응급실에내원하였다. 과거력 : 5년전만성 B형간염과당뇨병을진단받았으나추적관찰및치료받지않은상태였다. 가족력 : 특이사항없음. 신체검사소견 : 활력징후는혈압 140/90 mmhg, 맥박 68회 / 분, 체온 36.3, 호흡 20회 / 분이었다. 환자는급성병색을보였으나의식은명료하였다. 결막은창백하지않았고공막에황달소견은없었다. 폐와심장의청진소견은정상이었으며복부진찰에서상하복부전반에걸쳐약간의압통이동반되었으나반발통은없었다. 양측하지, 둔부및등쪽체부에다수의홍반성자반이관찰되었고 ( 그림 1), 다발성관절통을호소하였으나부종은없었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 10,270/mm 3 ( 호중구 90%), 혈색소 17.4 g/dl, 적혈구용적 52.5%, 혈소판 139,000/mm 3, CRP 8.8 mg/dl, 적혈구침강속도 2 mm/hr, prothrombin time 10.4초, aptt 23.8초였다. 혈청전해질검사에서 Na 137 meq/l, K 4.3 meq/l, Cl 98 meq/l 였고, 혈청생화학검사에서혈당 179 mg/dl, 총단백 6.5 g/dl, 알부민 3.5 g/dl 총빌리루빈 1.4 mg/dl, AST 26 IU/L, ALT 16 IU/L, BUN 23 mg/dl, Creatinine 0.9 mg/dl 였다. 소변검사에서단백 10 mg/dl, 잠혈반응양성, 적혈구 0-1/HPF, 백혈구 B Figure 2. Abdominal CT scan. (A, B) The CT shows mucosal thickening of the duodenal 3rd and 4th portion and terminal ileum. 0-1/HPF, 요당 100 mg/dl 이었고, 대변검사에서잠혈반응양성이었다. 면역화학검사에서 IgG/IgA/IgM 704.3/ 328.2/114.7 mg/dl, 면역혈청검사에서항핵항체음성, C3/C /25.5 mg/dl이었다. B형간염바이러스검사에서 HBs Ag/Ab (+/-), HBe Ag/Ab (-/+) 였고 HBV DNA는 17,837 copy/ml였다. 방사선소견 : 흉부 X-선검사는정상이었고, 복부컴퓨터단층촬영에서십이지장하행부및원위부회장에심한장관벽비후소견이관찰되었다 ( 그림 2A, 2B). 내시경소견 : 상부 ( 그림 3A) 및하부 ( 그림 3B) 위장관내시경검사에서광범위한점막부종, 삼출액, 출혈등을동반한급성기궤양이십이지장하행부및말단회장에관찰되었다. 조직병리학적소견 : 하지의피부에서실시한조직 - S176 -

- 강민경외 6 인 : 성인 Henoch-Schönlein purpura 1 예 - A B Figure 3.

(B) A colonoscopy shows severe erythema with several superficial ulcers at the terminal ileum. Figure 4. Pathological findings.

검사에서는출혈을동반한혈관염소견이관찰되어성인 HSP로진단하였다 ( 그림 4).

입원 14일째시행한상부위장관내시경검사에서십이지장병변이호전되어 ( 그림 5) 스테로이드를감량 (prednisolone 50 mg/day) 하면서퇴원하였다. 퇴원 7일째복통, 관절통증상없이심한혈변으로응 Figure 5.

3 - 강민경외 6 인 : 성인 Henoch-Schönlein purpura 1 예 - A B Figure 3. (A) Upper GI endoscopy shows diffuse mucosal necrosis with hemorrhage at the descending duodenum. (B) A colonoscopy shows severe erythema with several superficial ulcers at the terminal ileum. Figure 4. Pathological findings. A skin biopsy shows numerous inflammatory cells deposited around the small vessel, compatible with leukocytoclastic vasculitis. (H&E, 100). 검사에서는출혈을동반한혈관염소견이관찰되어성인 HSP로진단하였다 ( 그림 4). 치료및경과 : 입원 5일째부터고용량스테로이드 (Methysol R 75 mg/day) 를정주하였고투약 3일째부터복통및관절통이호전되어경구용스테로이드 (prednisolone 60 mg/day) 로전환하였다. 입원 14일째시행한상부위장관내시경검사에서십이지장병변이호전되어 ( 그림 5) 스테로이드를감량 (prednisolone 50 mg/day) 하면서퇴원하였다. 퇴원 7일째복통, 관절통증상없이심한혈변으로응 Figure 5. Follow-up upper GI endosocpy. An upper GI endoscopy performed on the 13th hospital day shows marked improvement. 급실에내원하였다. 내원시혈압은 100/70 mmhg, 맥박 112회 / 분, 체온 36.2, 호흡 24회 / 분이었고, 말초혈액검사에서백혈구 9,240/mm 3, 혈색소 9.4 g/dl, 적혈구용적 27.8%, 혈소판 230,000/mm 3, prothrombin time 10.1초, aptt 23.8초이었다. 응급으로시행한복부컴퓨터단층촬영에서최초병변부위는호전을보였으나, 초기병변과다른부위의원위회장으로부터조영제유출이의심되어혈관조영술을시행하였다. 회장동맥분지에서활동성출혈을확인하고코일색전술로지혈하였다 ( 그림 6A, 6B). - S177 -

- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 - A B Figure 6. Angiography. (A) An SMA angiogram shows contrast extravasation in the ileocolic branch.

Previous colonic lesions such as ulcer and mucosal bleeding were improved. 색전술을시행한다음날병변의확인을위해시행한추적대장내시경검사에서최초내원당시의말단회장병변은관찰되지않았다 ( 그림 7).

영아에서성인까지모든연령에서발병할수있으나, 주로 10세이하의소아에서발생빈도가높은것으로알려져있다 1, 3, 4). 위장관증상은소아의 2/3, 성인의 1/3 정도에서동반되는데, 복통이전복부에나타날수있으며, 압통은존재하나근육강직은없고, 설사와구토, 혈변등을보일수있다.

4 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 A B Figure 6. Angiography. (A) An SMA angiogram shows contrast extravasation in the ileocolic branch. (B) After coil embolization, bleeding was controlled. 고찰 Figure 7. Follow-up colonoscopy. Previous colonic lesions such as ulcer and mucosal bleeding were improved. 색전술을시행한다음날병변의확인을위해시행한추적대장내시경검사에서최초내원당시의말단회장병변은관찰되지않았다 ( 그림 7). 환자는이후스테로이드를 1개월에걸쳐감량후중단하였으며현재까지특별한증상없이추적관찰중이다. HSP는후모세관세정맥을침범하는급성염증성질환으로피부자반, 관절염, 신장염, 복통과위장관출혈등을유발하며원인은아직까지명확히밝혀진것은없다. 영아에서성인까지모든연령에서발병할수있으나, 주로 10세이하의소아에서발생빈도가높은것으로알려져있다 1, 3, 4). 위장관증상은소아의 2/3, 성인의 1/3 정도에서동반되는데, 복통이전복부에나타날수있으며, 압통은존재하나근육강직은없고, 설사와구토, 혈변등을보일수있다. 혈변은잠혈성인경우가많으며육안적혈변을유발하는대장병변에대한보고는드물지만발생시부위는주로공장이나회장이었다 5, 6). 이번증례도내원당시압통을동반한미만성복통이주증상이었고, 육안적혈변없이현미경적혈변만있었다. 그외드물게장중첩증, 마비성장폐색증, 장관경색, 소장천공, 장관누공, 위막성장염, 과민성대장염, 지방변, 급성췌장염등이합병증으로발생할수있다 7). 일반적으로상부위장관내시경검사에서는주로십이지장하행부에대장내시경검사에서는주로에스자결장과직장에서표재성미란과궤양, 점막과점막하출혈, 발적부위의융합, 점막부종등이관찰되는경우가많 - S178 -

5 - 강민경외 6 인 : 성인 Henoch-Schönlein purpura 1 예 - 으나사실상위장의어느부위에서나이러한소견이관찰될수있다 2, 8, 9). 이번증례도내시경검사에서십이지장하행부및말단회장에출혈성궤양및부종이관찰되는전형적인임상양상을보였다. 또한 HSP 환자에서내시경검사에서나타난부위의조직검사를실시하면면역형광염색을통해 IgA, fibrinogen, C3, C4 침착과혈관염을관찰할수있다 10). 일반적으로 HSP는예후가좋은편으로특별한치료없이완치되기도하나신장침범이나심한위장관증상이있다면스테로이드를사용하거나혈장교환술을실시하기도한다. 부신피질호르몬은 72시간이내에복통을약화시키는효과가있으며소장중첩증의발생을줄인다는보고도있다 11). 이환자도내원당시심한복통을호소하였으며내시경검사에서심한출혈성궤양소견이관찰되어스테로이드치료를시도하였다. 대부분육안적혈변은심한혈관염에의해점막과점막하혈관이손상되어질환의급성기에주 2, 8, 9) 로발생하나이번증례에서는초기병변의점차적인회복이확인된회복기에심한육안적혈변이발생하였다. HSP는전신을침범하는혈관염이며 1/3 정도의환자에서재발할수있으나주로신장을침범하는경우가많고위장관의재발은드물다. 또한이질환이위장관의부위별로시차를두고침범되었다는보고는없으므로일주일뒤발생한회장동맥에서의출혈이 HSP의경과나치료와관련된것인지다른원인에의한것인지는불확실하다. 스테로이드투약에의한출혈도고려해볼수있겠으나비스테로이드성항염증약물 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 과달리스테로이드가장점막출혈을유발한다는보고는아직없었다. 스테로이드투약환자에서위출혈의위험에관해서는위험을높인다는보고도있었으나 12), 상반된연구결과들도있었는데 13, 14), 최근캡슐내시경과소장내시경에의해 NSAIDs 유발소장출혈의존재가입증된것처럼 15) 스테로이드사용환자에서도이런검사방법들을이용한다면출혈과의연관성을확인할수도있겠으나추가적인연구가필요하다. 이환자에서는스테로이드사용후복통이완화되고상부내시경검사에서이전의병변이모두호전된것으로보아스테로이드치료가효과적이었다고여겨지며, 출혈발생후스테로이드를계속사용하였음에도불구하고더이상의출혈은없었고, 추적내시경검사를이용해관찰가능하였던범위내에서위또는장점막의이상소견이관찰되지않았던점으로보 아이번증례에서질환의호전중발생한하부위장관출혈이스테로이드에의해유발되었을가능성은높지않아보인다. 일반적으로하부위장관출혈과관련된질환으로게실출혈, 치질등의항문질환, 혈관이형성증, 허혈성대장염, 염증성대장염, 종양질환등이있으나 16) 이환자에서는초기진단시대장내시경검사만시행하고소장에대한검사는실시하지않았으므로회장동맥의출혈이 HSP와독립적인다른질환에의한출혈이었을가능성도배제할수없다. 이번증례는위장관을침범한 HSP 환자에서스테로이드를이용한초치료를통해호전중인상태에서발생한대량출혈의예로소장내시경이나캡슐내시경등의추가검사가이루어지지않아출혈의원인을정확히규명할수없었다는제한점이있지만위장관을침범하는 HSP 환자에서스테로이드치료를통한증상과육안소견의호전기에도대량의위장관출혈이발생할수있으며이와관련된상황들에대한연구가필요함을시사한다. 요약 Henoch-Schőnlein purpura (HSP) 는자반증, 관절통, 복통, 신장침범등여러장기를침범하는급성염증성질환으로영아에서성인까지어느연령에서나발생할수있으며, 성인에발생하는경우혈관염이가장심한급성염증기에대개나타나며치료를통한회복기에발생하였다는보고는아직없다. 저자들은복통으로내원한 45세남자 HSP 환자에서스테로이드치료로호전중인상태에서대량하부위장관출혈 1예를경험하였다. 소장내시경이나캡슐내시경등의추가검사가이루어지지않아대량출혈의원인을정확히규명할수없었다는제한점이있지만위장관을침범하는 HSP 환자에서스테로이드치료를통한증상과육안적소견의호전중에도출혈의발생가능성에관심및세밀한관찰이필요하다. 중심단어 : Henoch-Schőnlein purpura, 위장관출혈 REFERENCES 1) Tizard EJ. Henoch-Schőnlein purpura. Arch Dis Child 80: , ) 김건우, 한승우, 서재석, 남언정, 강영모. 성인 Henoch- - S179 -

6 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 Schőnlein Purpura 의출혈성위장관염. 대한내과학회지 68: , ) 김장섭, 박명배, 정태원, 나하연. Henoch-Schőnlein 증후군 195 예의임상적관찰 : 소아와성인의임상적보고. 대한내과학회지 26: , ) Allen DM, Diamond LK, Howell DA. Anaphylactoid purpura in children (Schoenlein-Henoch ssyndrome): reveiw with a follow-up of the renal complications. Am J Dis Child 99: , ) 최지훈, 염주진, 조은영, 김상욱, 김태현, 최석채, 윤기중, 나용호. Dapsone 으로치유된하부장관출혈이동반된 Henoch-Schőnlein 자반증 1 예. 대한소화기학회지 39: , ) Siskind BN, Burrel MI, Pun H, Russo R Jr, Levin W. CT demonstration of gastrointestinal involvement in Henoch-Schőnlein syndrome. Gastrointest Radiol 10: , ) 권은회, 김성진, 나민아, 정유석, 이동원, 이수봉, 곽임수. 성인 Henoch-Schönlein 자반증의임상적, 병리학적고찰. 대한내과학회지 65: , ) Bailey M, Chapin W, Licht H, Reynolds JC. The effects of vasculitis on the gastrointestinal tract and liver. Gastrienterol Clin North Am 27: , ) Pore G. GI lesions in Henoch-Schőnlein purpura. Gastrointest Endosc 55: , ) Morichau-Beauchant M, Touchard G, Maire P, Briaud M, Babin P, Alcalay D, Matuchansky C. Jejunal IgA and C3 deposition in adult Henoch-Schonlein purpura with severe intestinal manifestations. Gastroenterology 82: , ) Rosenblum ND, Winter HS. Steroid effects on the course of abdominal pain in children with Henoch- Schőnlein purpura. Pediatrics 79: , ) Nielsen GL, Sorensen HT, Mellemkjoer L, Blot WJ, McLaughlin JK, Tage-Jensen U, Olsen JH. Risk of hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients taking corticosteroids: a register-based cohort study. Am J Med 111: , ) Carson JL, Strom BL, Schinnar R, Duff A, Sim E. The low risk of upper gastrointestinal bleeding in patients dispensed corticosteroids. Am J Med 91: , ) Bianchi Porro G, Pace F. Ulcerogenic drugs and upper gastrointestinal bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 2: , ) Fortun PJ, Hawkey CJ. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the small intestine. Curr Opin Gastroenterol 21: , ) Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 34: , S180 -

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding