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민우 순
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1 대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호 만성염증성탈수초성다발신경병증과헤노흐-쇤라인자반증을동반한강직성척추염 1예 서울대학교의과대학 1 내과학교실, 2 신경과학교실, 3 병리학교실 최병용 1 권현미 1 성정준 2 박성혜 3 송영욱 1 A Case of Ankylosing Spondylitis Accompanied by Henoch-Schönlein Purpura and Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy Byoong Yong Choi 1, Hyun Mi Kwon 1, Jung Jun Sung 2, Seong He Park 3, and Yeong Wook Song 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Neurology and 3 Pathology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Peripheral nervous system dysfunction is a rare complication in Henoch-Schönlein purpura, but it tends to recover spontaneously without treatment. A 78-year-old man who had ankylosing spondylitis presented with Henoch-Schönlein purpura associated with progressive sensorimotor polyneuropathy. He was diagnosed with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, which did not improve despite intravenous immunoglobulin therapy. We describe a case of Henoch-Schönlein purpura, accompanied by chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in a patient with ankylosing spondylitis. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Henoch-Schönlein purpura; Polyradiculoneuropathy; Ankylosing spondylitis 서론헤노흐-쇤라인자반증 (Henoch-Schönlein purpura, HSP) 은면역복합체에매개되어소혈관을주로침범하는혈관염이며, 임상증상에는촉지되는피부자반과함께복통이나관절증상, 혈뇨와단백뇨등의신장침범이포함된다. 그러나 HSP의경과중에다발신경병증을포함한말초신경이상은드물게발생하는것으로알려져있다 [1]. 만성염증성탈수초성다발신경병증 (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP) 은근위부와원위부의대칭적인근력약화, 감각이상, 건반사소실과같은증상이 2개월이상에걸쳐점진적으로진행하는것이특징인데, 급성염증성탈수초성신경병증인 Guillain-Barre 증후군과는시간적경과에따라구분한다 [2]. 저자들은강직성척추염환자에서발생한 HSP를진단하였으며, HSP 발병과함께나타난감각운동성다발신경병증에대하여 CIDP로진단하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Yeong Wook Song, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , ysong@snu.ac.kr Copyright c 2012 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Byoong Yong Choi, et al. A case of AS accompanied by HSP and CIDP - 증례환자 : 78세남자주소 : 1개월전부터발생한양측하지와발등의피부자반과양측발목의관절통, 점점진행하는양측대퇴근육의무력감. 현병력 : 내원 1개월전, 발등부터시작해서양측하지와둔부에이르는다양한크기의홍반성구진을주소로내원하였다.

1B) 및 HLA-B27 (+), 재발성포도막염병력등이있었다. 척추관절강직으로운동에제한이있으나, 7년전부터는허리와무릎관절통증이소실되어약물치료를 받지않았다. 또한당뇨를 22년전에진단받았으나, 메트포르민 (metformin) 단독으로혈당조절이양호하였다. 이밖에다른약물복용력은없었다. 가족력 : 특이사항없음.

2 - Byoong Yong Choi, et al. A case of AS accompanied by HSP and CIDP - 증례환자 : 78세남자주소 : 1개월전부터발생한양측하지와발등의피부자반과양측발목의관절통, 점점진행하는양측대퇴근육의무력감. 현병력 : 내원 1개월전, 발등부터시작해서양측하지와둔부에이르는다양한크기의홍반성구진을주소로내원하였다. 자반의일부는크기가커지고, 융합되었으며, 1개월이지난뒤에도지속되었다. 환자는양측발목의관절통과종창을호소하였고, 오심과상복부통증도간헐적으로나타났다. 특히, 환자는자반이생긴뒤로걷거나, 혼자서일어나기가힘들다고하였다. 과거력및약물복용력 : 환자는 20년전에강직성척추염을진단받았다. 양측천장관절염 (Fig. 1A) 과죽상척추 (bamboo spine) 소견 (Fig. 1B) 및 HLA-B27 (+), 재발성포도막염병력등이있었다. 척추관절강직으로운동에제한이있으나, 7년전부터는허리와무릎관절통증이소실되어약물치료를 받지않았다. 또한당뇨를 22년전에진단받았으나, 메트포르민 (metformin) 단독으로혈당조절이양호하였다. 이밖에다른약물복용력은없었다. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 입원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박수 65회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.7 였으며, 만성병색을보였다. 복부에서주로상복부압통이있었지만, 반동압통은없었다. 피부자반은발생초기에비해수나범위는감소했지만, 양측하지와발등 (foot dorsum) 에서홍반성구진이관찰되었다. 양측발목관절에서압통및종창이있었으며, 하지근위부근력이 Medical Research Council (MRC) 등급 4 이하로대칭적인감소를보였다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,980/μL ( 호중구 66.7%, 림프구 23.1%), 혈색소 10.9 g/dl, 혈소판 165,000/μL 이었고, 혈액응고검사 PT 13.1 sec, aptt 36.0 sec, 일반생화학검사에서 BUN 11 mg/dl, creatinine 1.37 mg/dl, 총단백 6.6 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, 총빌리루빈 1.4 mg/dl, AST 34 IU/L, ALT 12 IU/L, total cholesterol 151 mg/dl, Ca 8.5 mg/dl, Na A B Figure 1. (A) The pelvis anteroposterior X-ray shows sclerotic change with joint space narrowing of the bilateral sacroiliac joints. (B) The lumbar spine lateral X-ray shows syndesmophytes of the lumbar spine, suggesting a bamboo spine

대한내과학회지: 제 83 권 제 4 호 통권 제 626 호 2012 133 meq/l, K 3.9 meq/l였다. 적혈구 침강 속도는 58 mm/hr, 는 IgA가 혈관 주변 및 간질에 침착되어 있는 것이 관찰되었 CRP는 0.68 mg/dl로 증가되어 있었으나, 당화혈색소는 5.8%, 다(Fig. 2B).

항핵항체는 1:40으로 약 소견은 축삭 구경에 비해 말이집이 얇아져 있고, 초기 양파 양성, 항호중구성 세포질 항체(anti-neutrophilic cytoplasmic 껍질 모양 구조(onion bulb formation)가 관찰되어 탈수초성 antibody, ANCA)과 한랭글로불린은 음성이었으며, 혈청 신경병증에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3).

뇌척수액 검사에서 백혈구와 day를 사용한 뒤, 복통과 발목의 관절통은 호전되었으며, 피 적혈구는 보이지 않았으나, 당 103 mg/dl, 단백질 84.0 mg/dl 부 자반도 증가되지 않았다. 그러나 피부 자반 발생 2개월이 로 증가된 알부민 세포 해리 소견을 보였다.

3 대한내과학회지: 제 83 권 제 4 호 통권 제 626 호 meq/l, K 3.9 meq/l였다. 적혈구 침강 속도는 58 mm/hr, 는 IgA가 혈관 주변 및 간질에 침착되어 있는 것이 관찰되었 CRP는 0.68 mg/dl로 증가되어 있었으나, 당화혈색소는 5.8%, 다(Fig. 2B). 우측 종아리신경의 조직검사에서는 광학현미경 근육 효소는 CK 25 IU/L, LDH 191 IU/L, aldolase 4.9 IU/L로 에서 경도의 말이집신경섬유(myelinated fiber)의 감소를 보였 정상이었다. 소변 검사에서 단백뇨나 혈뇨는 보이지 않았고, 으나, 혈관염이나 염증 세포의 침윤은 없었다. 전자현미경 대변 잠혈 검사에서 양성이었다. 항핵항체는 1:40으로 약 소견은 축삭 구경에 비해 말이집이 얇아져 있고, 초기 양파 양성, 항호중구성 세포질 항체(anti-neutrophilic cytoplasmic 껍질 모양 구조(onion bulb formation)가 관찰되어 탈수초성 antibody, ANCA)과 한랭글로불린은 음성이었으며, 혈청 신경병증에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3). 면역형광현미경검 보체 C3, C4는 정상이었다. 피부 자반이 처음 발생할 당시, 사에서 신경조직의 IgA 침착은 관찰되지 않았다. 타 병원에서 시행한 검사에서 혈청 면역글로불린 A (IgA)가 임상경과 및 치료: 경구 프레드니솔론(prednisolone) 30 mg/ 536 mg/dl로 증가되어 있었다. 뇌척수액 검사에서 백혈구와 day를 사용한 뒤, 복통과 발목의 관절통은 호전되었으며, 피 적혈구는 보이지 않았으나, 당 103 mg/dl, 단백질 84.0 mg/dl 부 자반도 증가되지 않았다. 그러나 피부 자반 발생 2개월이 로 증가된 알부민 세포 해리 소견을 보였다. 전기생리학적 검사 소견: 근전도검사에서는 이상 소견이 관찰되지 않았지만, 감각신경전도 검사에서 좌측 정중신경 (median nerve)과 자신경(ulnar nerve)의 전도속도 감소를 보 였다. 운동신경전도 검사에서 좌측 자신경과 양측 종아리신 경(peroneal nerve)에서 잠복기 지연과 전도속도 감소를 보였 으며, 양측 뒤 정강신경(posterior tibial nerve)과 장딴지신경 (sural nerve)에서 반응이 나타나지 않았다. 결론적으로 근병 증의 증거는 없으면서 감각운동성 다발신경병증이 의심되 었다. 조직검사 결과: 우측 하지에서 시행한 피부조직검사에서 진피 전 층에 걸쳐 소혈관의 섬유소모양괴사와 혈관 주위 적혈구 유출이 관찰되어 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic Figure 3. The sural nerve biopsy specimen shows early onion bulb formation (arrow) on electron microscopy. vasculitis)에 합당하였다(Fig. 2A). 면역형광현미경검사에서 A B Figure 2. The skin biopsy specimen shows leukocytoclastic vasculitis involving the entire dermis and IgA deposits in the perivascular area and interstitium. (A) H&E stain ( 100). (B) Direct immunofluorescence stain ( 100)

4 - 최병용외 4 인. CIDP 에동반된 HS 자반증 1 예 - 경과하면서, 점점악화되는배뇨장애와대변실금과함께, 비교적보존되어있던양측하지원위부근력이감소하였다. 요추자기공명영상 (MRI) 에서말총증후군 (cauda equina syndrome) 과같은척수이상소견은없어 CIDP의악화로진단하였다. 그리고이전에없던육안혈뇨와함께 1일 500 mg 이상의단백뇨가발생하였다. 비뇨기검진에서다른이상소견이없어 HSP의신장침범이의심되었다. 이에대한치료로아자티오프린 (azathioprine) 50 mg/day를추가하면서, 면역글로불린을 2 g/kg으로 5일간정맥주사하였다. 이후혈뇨와단백뇨는검출되지않았으나, 면역글로불린주사이후 2개월이경과한시점에서도신경학적증상의호전은없었다. 고찰 1990년미국류마티스학회분류기준에따르면, HSP의진단은 20세이전발병, 촉지되는피부자반, 복통, 조직소견에서소세동맥 / 세정맥혈관벽의과립백혈구존재가운데적어도두개이상의소견을만족해야한다 [3]. 본증례에서피부자반의분포는주로하지에국한되면서, 혈소판수는정상이었다. 또한, 복통과함께양측발목관절종창을동반한통증, 발병 2개월뒤발생한육안혈뇨와단백뇨를보여 HSP 진단에합당하였다. 또한피부조직검사에서백혈구파괴혈관염과 IgA 침착소견이확인되었다. 흥미로운것은본증례의환자가강직성척추염을기저질환으로가지고있다는점이다. 강직성척추염과 HSP의연관성에대해서는명확하게밝혀진것은아니지만강직성척추염에서 IgA 침착을동반한피부혈관염과 IgA 신증이동반된국외보고가있으며 [4], 국내에서도강직성척추염이 HSP와동반된증례가보고된바있다 [5]. HSP 뿐아니라강직성척추염의병인에 IgA가일부관여할것으로추정되지만, 이를뒷받침할추가적인연구가필요하다고생각된다. 본증례에서나타난신경학적이상소견은 CIDP에합당하였다. 2개월이상에걸쳐대칭적이고, 점점진행되는하지근력약화와감각운동성다발신경병증을시사하는전기생리학적검사이상, 뇌척수액에서알부민세포해리그리고, 장딴지신경조직검사의탈수초성신경병증소견을통해 CIDP 로진단되었다. CIDP 의병리적소견에는분절말이집탈락과재생 (segmental demyelination, remyelination), 축삭단면에비해얇아진말이집과양파껍질모양구조가특징적이다. 본증례의신경조직에서는신경내막의단핵세포침윤이없었지만, 이런소견은주로근위부신경줄기나척수신경근에서더흔하기때문에 [6] 장딴지신경조직검사에서는나타나지않을수도있다. 그리고본증례에서는신경조직검사수일전에스테로이드가투약되었기때문에염증세포가관찰되지않을수있다고생각된다. 말초신경병증의감별진단에는환자의기저질환인당뇨병에의한신경병증이있다. 당뇨병성신경병증은원위부의대칭적인다발신경병증이전형적이면서, 원위부의감각이상이흔하게나타난다. 그러나본증례에서는원위부근력이나감각이보존된반면, 근위부근력약화가우세한점과신경병증의병리소견에서당뇨병성신경병증에서보이는축삭변성 (axonal degeneration) 이없었던점에서이를배제할수있다. CIDP 발병에당뇨병이미치는영향에대해서는이견이있다. 최근연구에서는당뇨병이 CIDP 발병에일부영향을줄수있으나, 주요위험인자는아니다는보고가있었다 [7]. 그러나당뇨병에동반된 CIDP는그렇지않은경우에비해자율신경병증의위험빈도가높고, 예후가더불량한것으로알려져있다 [8]. 따라서본증례에서 CIDP 경과중에나타난배뇨장애와변실금같은자율신경병증진행과면역글로불린등의치료에도불구하고 CIDP의경과가호전되지않았던점은당뇨병의존재가불량한예후인자로작용하였을가능성이있다. 또다른감별진단으로서 HSP가현미경적다발성혈관염 (microscopic polyangiitis) 이나결절성다발동맥염 (polyarteritis nodosa) 등과중복된경우를고려해볼수있다. 그러나본증례에서는혈청 ANCA가음성이었고, 신경조직의병리소견에서혈관염의증거나 IgA 침착이없었다. 말초신경병증이강직성척추염에이차적인아밀로이드증에의한것이거나, 말총증후군의형태로발생할수있지만, 본증례에서는병리나 MRI 소견에서배제할수있었다. 또한, 강직성척추염에서탈수초성다발신경병증이동반된보고는있으나 [9], 종양괴사인자억제제와관련된것이며, 본증례에서종양괴사인자억제제의투약력은없었다. 본증례에서 HSP와 CIDP의발병시점이일치하였으므로, 두질환이연관되었을가능성이있다. 현재까지 CIDP가 HSP 와동반되어발생한보고는없지만, CIDP 의급성형태라할수있는 Guillain-Barre 증후군은소아 HSP와동반된보고가

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 4, 있다 [1]. 두질환은상기도감염과같은선행질환에속발하는경향이있으며, IgA 면역복합체가공통된병인으로의심된다. 그러나두질환이동시에발생한것인지아니면 HSP 의신경학적합병증으로탈수초성다발신경병증이발생하는것인지에대해서는추가적인연구가뒷받침되어야겠다. HSP 경과중말초신경계침범은드물지만, 치료에잘반응하고, 대부분가역적인것으로알려져있다 [1]. 본증례에서 CIDP는스테로이드와면역글로불린의치료에도불구하고신경학적증상의호전이없었다. 이러한이유에는초기스테로이드치료에반응이없이 2개월이상지속되는경과를보인점과면역글로불린의투여가지연된점이 CIDP의불량한예후인자로작용한것으로여겨진다. 스테로이드를포함한기존치료뿐아니라혈장교환술 (plasma exchange) 에도불응하는 CIDP에서리툭시맙 (rituximab) 이도움이되는것으로기대되며, 조기에투여할경우에보다효과적인것으로보고되었다 [10]. 그러므로본증례와같이 HSP 환자에서말초신경병증을보이는경우, 적극적인감별진단과적절한조기치료가중요하겠다. 요약저자들은피부자반과점진적인하지근력약화를주소로내원한강직성척추염환자에서헤노흐- 쇤라인자반증을진단하고, 임상증상, 전기생리학적검사및신경조직검사를통해만성염증성탈수초성다발신경병증이동반된환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 헤노흐 -쇤라인자반증 ; 다발신경근병증 ; 강직성척추염 REFERENCES 1. Garzoni L, Vanoni F, Rizzi M, et al. Nervous system dysfunction in Henoch-Schonlein syndrome: systematic review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2009;48: Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve 2001;24: Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990;33: Beauvais C, Kaplan G, Mougenot B, Michel C, Marinho E. Cutaneous vasculitis and IgA glomerulonephritis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1993;52: Kim SJ, Lim TK, Kim YJ, et al. A case of ankylosing spondylitis in a patient with Henoch-Schonlein purpura. J Korean Rheum Assoc 2008;15: Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: clinical characteristics, course, and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol 1989;46: Laughlin RS, Dyck PJ, Melton LJ 3rd, Leibson C, Ransom J, Dyck PJ. Incidence and prevalence of CIDP and the association of diabetes mellitus. Neurology 2009;73: Kalita J, Misra UK, Yadav RK. A comparative study of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with and without diabetes mellitus. Eur J Neurol 2007; 14: Bouchra A, Benbouazza K, Hajjaj-Hassouni N. Guillain- Barre in a patient with ankylosing spondylitis secondary to ulcerative colitis on infliximab therapy. Clin Rheumatol 2009;28(Suppl 1):S53-S Benedetti L, Briani C, Franciotta D, et al. Rituximab in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a report of 13 cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The