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성언 주
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1 대한류마티스학회지 Vol. 15, No. 3, September, 2008 증례 헤노호쉔라인자색반에동반된강직척추염 1 예 한림대학교의과대학내과학교실 김수진ㆍ임태경ㆍ김유진ㆍ김수호ㆍ김성균ㆍ서영일ㆍ김현아 =Abstract= A Case of Ankylosing Spondylitis in a Patient with Henoch-Schönlein Purpura Su Jin Kim, Tae Kyung Lim, Yu Jin Kim, Suho Kim, Seong-Gyun Kim, Young-Il Seo, Hyun Ah Kim Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea Ankylosing spondylitis (AS) is a common inflammatory arthritis that affects the axial skeleton, causing characteristic inflammatory back pain, which can lead to structural and functional impairments and a decrease in quality of life. The disease can be accompanied by extraskeletal manifestations, such as acute anterior uveitis, inflammation in the colon or ileum, aortic insufficiency, cardiac conduction defects, fibrosis of the upper lobes of the lungs, neurologic involvement, or renal (secondary) amyloidosis. We report the case of a 19 year-old man who developed Henoch-Schönlein purpura (HSP) and subsequently AS. It has been recognized that AS may be associated with cutaneous vasculitis and IgA nephropathy, but the association of HSP with AS has not been reported. This association of IgA nephropathy or HSP with AS raises the possibility of a common or related pathogenesis. Key Words: Ankylosing spondylitis, Henoch-Schönlein purpura <접수일 :2007년 11월 19일, 심사통과일 :2008년 9월 1일> 통신저자 : 김수진경기도안양시동안구평안동한림대학교성심병원내과 Tel:031) , Fax:031) , being97@hallym.or.kr 268

김수진외 : 헤노호쉔라인자색반에동반된강직척추염 1 예 서 론 증 례 강직척추염은주로축관절을침범하는염증성관절염으로특징적인요통을보이고관절염이진행됨에따라척추의강직이일어나기능적이상을일으킴으로써삶의질을떨어뜨리는염증성류마티스질환이다 (1).

저자들은헤노호쉔라인자색반환자에서강직척추염이발병한증례를최초로경험하였기에보고하는바이며, 국내외적으로문헌상첫보고로강직성척추염에있어면역글로불린에이면역복합체의병인기전의관련성을시사한다. 환자 : 19세남자주소 : 양측슬관절과고관절통증현병력 : 본원방문 1년전 4개월간지속된배꼽주위의간헐적복통, 양측하지의촉지자색반, 혈뇨, 단백뇨로신장내과에방문하였다.

0, 단백 +2, 적혈구 30 49/HPF, 백혈구 0 1/HPF, 24시간요단백은 3,680 mg이었으며적혈구침강속도는 18 mm/hr (0 10 mm/hr), C-반응단백질은 162 mg/l (0 8 mg/l) 였다.

2 김수진외 : 헤노호쉔라인자색반에동반된강직척추염 1 예 서 론 증 례 강직척추염은주로축관절을침범하는염증성관절염으로특징적인요통을보이고관절염이진행됨에따라척추의강직이일어나기능적이상을일으킴으로써삶의질을떨어뜨리는염증성류마티스질환이다 (1). 관절외증상으로는포도막염, 결장이나회장염증, 대동맥판막이상, 3도방실차단, 폐병변, 그리고드물게 2차성신장아밀로이드증이동반될수있고 (2), 그외 1982년부터현재까지강직척추염에면역글로불린에이표재성혈관염및면역글로불린에이신장병증이동반된보고들이있어왔으나모두헤노호쉔라인자색반으로진단하기에는부적합하였다 (3-6). 저자들은헤노호쉔라인자색반환자에서강직척추염이발병한증례를최초로경험하였기에보고하는바이며, 국내외적으로문헌상첫보고로강직성척추염에있어면역글로불린에이면역복합체의병인기전의관련성을시사한다. 환자 : 19세남자주소 : 양측슬관절과고관절통증현병력 : 본원방문 1년전 4개월간지속된배꼽주위의간헐적복통, 양측하지의촉지자색반, 혈뇨, 단백뇨로신장내과에방문하였다. 당시간헐적으로양측슬관절과고관절통증을호소하였고, 오른쪽눈의결막충혈이있어포도막염으로진단받았다. 이외의다른질환을의심할수있는요통이나요도염, 설사, 결막염은없었고반복되는구강궤양, 레이노현상, 광과민증, 눈마름증이나입마름증은없었다. 소변검사에는비중 1.030, ph 6.0, 단백 +2, 적혈구 30 49/HPF, 백혈구 0 1/HPF, 24시간요단백은 3,680 mg이었으며적혈구침강속도는 18 mm/hr (0 10 mm/hr), C-반응단백질은 162 mg/l (0 8 mg/l) 였다. IgG는 1,560 mg/dl (751 1,560 mg/dl) 로높은정상치를보였고 IgA와 IgM은각각 385 mg/dl (82 Fig. 1. (A) Glomeruli show mild mesangiopathy with thin capillary walls. Tubules contain RBC casts (Jones' Silver stain, 200). (B) There is mild mesangial proliferation with fuchsinophilic deposits (Masson's trichrome stain, 400). (C) Immunofluorescence staining reveals diffuse mesangial deposits for IgA ( 200). 269

대한류마티스학회지제 15 권제 3 호 2008 Fig. 2. (A) Anteroposterior radiograph of the pelvis showing multiple periarticular erosions and sclerosis of both sacroiliac joints.

신장조직생검의광학현미경결과에서국소혈관사이증식을보였고 ( 그림 1A, B) 면역형광검사에서는 IgA ( 그림 1C), 그리고 IgG, C3가사구체간질에침착되어있었다.

과거력및사회력 : 학생가족력 : 특이사항이없었다. 신체검사소견 : 두경부와흉복부소견에서특이소견이없었다. 오른쪽고관절내회전시, 오른쪽슬관절굴곡시통증이있었으나슬관절의부종이나압통은없었다. 척추운동장애검사에서뒤통수와벽사이가 0 cm, 흉곽팽창 3 cm, 쇼버검사는 5 cm 팽창을보였다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서백혈구 8,000/mm 3 ( 호중구 74.

3 대한류마티스학회지제 15 권제 3 호 2008 Fig. 2. (A) Anteroposterior radiograph of the pelvis showing multiple periarticular erosions and sclerosis of both sacroiliac joints. (B) Radiograph of the lateral lumbar spine with squaring of vertebrae. 453 mg/dl), 102 mg/dl ( mg/dl) 로정상범위를보였다. 항중성구세포질항체는음성, C3 136 mg/dl ( mg/dl), C mg/dl (16 38 mg/dl) 이었다. 신장조직생검의광학현미경결과에서국소혈관사이증식을보였고 ( 그림 1A, B) 면역형광검사에서는 IgA ( 그림 1C), 그리고 IgG, C3가사구체간질에침착되어있었다. 20세이전발병, 하지의촉지자색반, 간헐적인배꼽주위동통및신장조직생검소견으로 1990년미국류마티스학회분류기준에따라헤노호쉔라인자색반으로진단후, 단백뇨에대해프레드니솔론 60 mg/day을경구투여하였고, 1년간외래추적하면서헤노호쉔라인자색반은완전완화되었으나프레드니솔론을감량하면서양측슬관절, 고관절통증이재발하여류마티스내과로의뢰되었다. 과거력및사회력 : 학생가족력 : 특이사항이없었다. 신체검사소견 : 두경부와흉복부소견에서특이소견이없었다. 오른쪽고관절내회전시, 오른쪽슬관절굴곡시통증이있었으나슬관절의부종이나압통은없었다. 척추운동장애검사에서뒤통수와벽사이가 0 cm, 흉곽팽창 3 cm, 쇼버검사는 5 cm 팽창을보였다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서백혈구 8,000/mm 3 ( 호중구 74.7%, 림프구 18.6%), 혈색소 13.5 g/dl (MCV 90.6 fl, MCHC 32.7 g/dl), 혈소판 469,000/mm 3 이었다. 적혈구침강속도는 28 mm/hr (0 10 mm/hr), C-반응단백질은 36.8 mg/l (0 8 mg/l) 이었다. 생화학검사에서혈액요소질소 13.4 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, Fig m Tc MDP bone scan shows increased uptake in both sacroiliac joints, the region of right tibial tuberosity and right greater trochanter. 콜레스테롤 121 mg/dl, 총단백질과알부민은각각 7.3 g/dl, 4.5 g/dl이었다. 소변검사에서비중 1.025, ph 6.0, 단백음성, 적혈구 20 39/HPF, 백혈구 0 1/HPF였다. B형간염항원과 C형간염항체는음성이었다. 항핵항체, 항CCP항체와류마티스인자는음성이었고 HLA-B27 유전자는양성이었다. 방사선학적소견 : 요추와고관절방사선사진에서양측천장관절의골경화와골미란을동반한관절강의협소 ( 그림 2A) 및요추의사각형화 ( 그림 2B) 를보 270

4 김수진외 : 헤노호쉔라인자색반에동반된강직척추염 1 예 였다. 뼈스캔사진에서양측천장관절, 우측경골조면및우측대전자의섭취증가를보였다 ( 그림 3). 치료및경과 : 방사선학적 grade 3의양측천장관절염과포도막염, HLA-B27 양성소견을보여강직척추염으로진단하였고, 멜록시캄 15 mg/day을경구투여하였다. 약물치료를시작한지 1년 6개월이후관절통증은소실되었고뒤통수와벽사이 0 cm, 흉곽팽창 5 cm, 쇼버검사에서 3.5 cm였으며, 적혈구침강속도는 9 mm/hr (0 10 mm/hr), C-반응단백질은 8.8 mg/l (0 8 mg/l) 로감소하였다. 현재멜록시캄 15 mg/day 유지하면서경과관찰중이다. 고찰강직척추염은염증성요통, 비대칭성말초관절염, 부착부염등의임상적특징과 HLA-B27과연관된척추관절병증의하나이다. 정확한발병기전은밝혀지지않았고, 척추염이진행됨에따라척추의유동성을잃게되며젊은나이에발병할수록기능제한이심해지는예후를보인다. 천장관절염이강직척추염의특징으로 95% 이상의환자가천장관절에뼈손상의변화를보이므로방사선소견은강직척추염의진단에결정적이다. 관절외증상으로는포도막염, 결장이나회장염증, 대동맥판막이상, 심장전도차단, 폐병변, 신경침범, 그리고 2차성신장아밀로이드증등이동반될수있다고알려져있다 (1). 헤노호쉔라인자반증은다양한임상증상으로다른혈관염들과주의깊은감별이필요한질환이다 년 Rao 등이베게너육아종증, 거대세포동맥염, 결절다발동맥염, 과민성혈관염을대상으로전향적코호트연구를한결과 1990년미국류마티스학회분류기준으로특정혈관염을진단하기에제한이있다고보고한바있고, 2003년 Davin과 Weening은생검을통한조직학적분석이헤노호쉔라인자색반진단에가장신뢰도가높으며, 신장침범이면역억제치료가필요할정도로중요할경우는신장조직생검이필요하나, 신장침범이없거나중등도침범으로치료가필요치않은경우에는피부조직생검만으로도진단과예후예측에충분하다고하였다 (13,14). 그러나, 피부조직생검에서의가음성으로인해 2006년 Shrestha 등은다른혈관염과감별하기위하여신장 조직생검을필수검사로언급하였다 (15). 본증례는 20세이전발병, 하지의촉지자색반, 간헐적인배꼽주위동통으로 1990년미국류마티스학회분류기준을만족하였고신증후군동반으로인해신장조직생검을시행하여헤노호쉔라인자색반으로진단된환자에서, 1년경과후방사선사진에서 3도의양측천장관절염과포도막염, HLA-B27 양성소견을보여강직척추염으로진단된경우이다. 신증후군으로프레드니솔론 1 mg/kg 사용하면서간헐적으로보였던관절통이나타나지않았고, 이후프레드니솔론을감량하면서관절통이악화되었다. 헤노호쉔라인자색반의 60 84% 에서나타나는관절염은주로발목, 무릎관절을침범하고일시적으로발생하여관절의변형이나손상은일으키지않는다 (7). 이번증례의방사선사진에서골미란등의변화로보아진행되기까지일정한기간이필요하므로헤노호쉔라인자색반진단당시의관절증상은강직척추염의말초관절침범에의한것일수도있다. 강직척추염과헤노호쉔라인자색반이동반된증례는국내외적으로문헌상첫보고이다. 강직척추염과면역글로불린에이표재성혈관염및면역글로블린에이신장병증이동반된증례는 1982년 Jennette 등이첫보고한 (3) 이후 1990년 Peeters 등에의해염증성장질환과강직성척추염이동반된 2명 (4), 1993년 Beauvais 등에의해 2명 (5), 1995년 Hsu 등에의해 1명보고되었으나 (6) 헤노호쉔라인자색반으로진단하기는부적합하였다. 이들보고에서강직척추염과면역글로불린에이신장병증이공통적인병인기전을가지는것을제시하였다. 척추염의활동성염증시기에는면역글로불린에이수치가높게나타나고 (8) 면역글로불린에이를포함하는면역복합체가척추관절병증에서발견된다는점 (9) 에서도강직척추염과면역글로불린에이신장병증과의연관성을추정할수있다. Reynolds 등은강직척추염에서혈액내면역글로불린에이는 HLA-B27 양성여부에따라차이를보여 HLA- B27 음성환자에게약간증가되어있고, 양성환자에서는정상의상한치를보인다고보고했는데 (10), 본증례에서는 HLA-B27 양성이었고혈액내면역글로불린에이는정상범위였다. 강직척추염과면역글로불린에이침착질환들의연관성을보여주는다른예로염증성 271

5 대한류마티스학회지제 15 권제 3 호 2008 장질환과관련된척추염환자에서면역글로불린에이피부혈관염과면역글로불린에이신장병증이동반된경우가있었으며 (4), 임상증상이나조직소견에서혈관염징후가없는척추염환자들에서정상인보다진피혈관에면역글로불린에이의침착이더증가되어있음이보고되었다 (11). 그러나면역글로불린에이신장병증의발병률이정상인에비해강직척추염에서더높다는것은증명되지않아이두질환의연관성을증명할만한근거가부족한상태이다 (12). 강직척추염이면역글로불린에이의이상분비와관련이있음을뒷받침하는연구들이더진행된다면면역글로불린에이신장병증이나헤노호쉔라인자색반과의공통병인론으로서면역글로불린에이면역복합체에의해매개되는면역반응의결과로설명될수있을것이다. 요 저자들은처음으로헤노호쉔라인자색반환자에서발생한강직척추염을경험하였기에보고하는바이다. 헤노호쉔라인자색반과강직척추염의연관성을언급하기에는아직이른상태이나, 이번증례는강직척추염에있어면역글로불린에이면역복합체의병인기전의관련성을시사한다는점에서의미가있을것으로사료된다. 약 참고문헌 1) Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369: ) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. p , New York, McGraw-Hill, ) Jennette JC, Ferguson AL, Moore MA, Freeman DG. IgA nephropathy associated with seronegative spondylarthropathies. Arthritis Rheum 1982;25: ) Peeters AJ, van den Wall Bake AW, Daha MR, Breedveld FC. Inflammatory bowel disease and ankylosing spondylitis associated with cutaneous vasculitis, glomerulonephritis, and circulating IgA immune complexes. Ann Rheum Dis 1990;49: )Beauvais C, Kaplan G, Mougenot B, Michel C, Marinho E. Cutaneous vasculitis and IgA glomerulonephritis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1993;52: ) Hsu CM, Kuo SY, Chu SJ, Shih TY, Chen A, Huang GS, Chang DM, et al. Coexisting IgA nephropathy and leukocytoclastic cutaneous vasculitis associated with ankylosing spondylitis: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1995;55: ) Tizard EJ. Henoch-Schönlein Purpura. Arch Dis Child 1999;80: ) Cowling P, Ebringer R, Ebringer A. Association of inflammation with raised serum IgA in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1980;39: ) Deicher H, Ebringer A, Hildebrand S, Kemper A, Zeidler H. Circulating immune complexes in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1983;22: ) Reynolds TL, Khan MA, van der Linden S, Cleveland RP. Differences in HLA-B27 positive and negative patients with ankylosing spondylitis: study of clinical disease activity and concentrations of serum IgA, C reactive protein, and haptoglobin. Ann Rheum Dis 1991;50: ) Collado A, Sanmarti R, Bielsa I, Castel T, Kanterewicz E, Canete JD, et al. Immunoglobulin A in the skin of patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1988;47: )van de Laar MA, Moens HJ, van der Korst JK. Absence of an association between ankylosing spondylitis and IgA nephropathy. Ann Rheum Dis 1989;48: ) Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitation of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med 1998;129: ) Davin JC, Weeing JJ. Diagnosis of Henoch-Schönlein purpura: renal or skin biopsy? Pediatr Nephrol 2003; 18: ) Shrestha S, Sumingan N, Tan J, Althous H, McWilliam L, Ballardie F, et al. Henoch Schönlein purpura with nephritis in adults: adverse prognostic indicators in a UK population. Q J Med 2006;99:

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<323220C1F5B7CA C3D6BAB4BFEB2DBCDBBFB5BFED D E687770> 대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.83.4.538 만성염증성탈수초성다발신경병증과헤노흐-쇤라인자반증을동반한강직성척추염 1예 서울대학교의과대학 1 내과학교실, 2 신경과학교실, 3 병리학교실 최병용 1 권현미 1 성정준 2 박성혜 3 송영욱 1 A Case of Ankylosing Spondylitis