untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

응석 오
5 years ago
Views:

1 DOI: /trd ISSN: (Print)/ (Online) Tuberc Respir Dis 2009;67: CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 원발성폐암치료중발생한 Henoch-Schönlein Purpura 1 예 Case Report 한국원자력의학원 1 내과, 2 병리과, 3 피부과강민수 1, 노금엽 1, 장영주 1, 조수연 2, 임경진 3, 노희선 1, 김혜련 1, 김철현 1, 이재철 1 A Case of Henoch-Schönlein Purpura Developed during Treatment of Lung Cancer Min Soo Kang, M.D. 1, Geum Yeub Noh, M.D. 1, Young Joo Jang, M.D. 1, Soo Youn Cho, M.D. 2, Kyung Jin Rhim, M.D. 3, Hee Sun Noh, M.D. 1, Hye-Ryoun Kim, M.D. 1, Cheol Hyeon Kim, M.D. 1, Jae Cheol Lee, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Pathology, 3 Dermatology, Korea Cancer Center Hospital, Korea Institute of Radiological & Medical Sciences, Seoul, Korea Henoch-Schönlein Purpura (HSP) is a systemic vasculitis involving small vessels with the deposition of immune complexes containing IgA and C3, which is characterized by associated skin, joint, renal, and gastrointestinal manifestations. Although there were several causes such as autoimmunity, infection, and drugs, it also can be presented as a form of vasculitidies associated with malignancies. We report a case of HSP developed during treatment for non-small cell lung cancer in a 66-year-old man. Multiple purpuric skin lesions occurred in both legs after the first cycle of chemotherapy, which was diagnosed as HSP by clinical and pathologic examinations. Due to the itching sensation, topical steroid was applied and the patient was improved 3 weeks later without a scheduled change in chemotherapy. Key Words: Lung neoplasms, Henoch-Schönlein purpura, Vasculitis 서 Henoch-Schönlein purpura (HSP) 는전신의소혈관에발생하는혈관염으로주로피부, 관절, 소화기및신장등에영향을미친다 1,2. 면역글로블린 A를포함한면역복합체의침착이병리기전으로알려져있으며, 그원인에대해서는현재까지정확하게밝혀진바는없지만상기도감염, 약물, 음식, 곤충자상등이관련이있다. 그외에도악성종양과연관되어발생한 HSP에대한보고들이있어악성종양도유발요인의하나로생각되고있다 3,4. HSP 의진단은혈관염으로인해발생하는각장기의특징적인증상들을 Address for correspondence: Jae Cheol Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Korea Cancer Center Hospital, 215-4, Gongneung-dong, Nowon-gu, Seoul , Korea Phone: , Fax: jclee@kcch.re.kr Received: Aug. 4, 2009 Accepted: Aug. 19, 2009 론 기초로이루어지는데진단을위한가장중요한증상은혈소판수치가정상임에도불구하고대칭적으로나타나는촉지가가능한자반성피부병변이다 2. 그외진단에도움을줄수있는증상들로는관절통, 복통, 혈변, 혈뇨, 단백뇨등이있으며피부혹은침범된장기의조직검사에서 leukocytoclastic vasculitis 소견을확인하는것이감별진단에도움이되는것으로알려져있다 2,3,5. 저자들은비소세포폐암 4기로치료중이던 66세남자환자에서발생한 HSP를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 남자, 66세주소 : 가려움증을동반한하지의자반성피부병변현병력 : 2.5 cm의좌폐상엽종괴와다발성종격동림프절종대의소견으로폐종괴에대한조직검사를시행한결과비소세포폐암으로진단받았다 (Figure 1). 골주사스캔 234

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 3, Sep. 2009 및 18FDG-PET에서 우측 두정골에 전이가 관찰되어 pacli2 taxel (175 mg/m )과 carboplatin (AUC=6)으로 1차 항암 화학요법을 시작하였다.

이학적 소견: 내원 당시 혈압 120/80 mmhg, 맥박수 80 회/분, 체온 36.6oC, 호흡수 18회/분이었으며 의식은 명료 하였고 급성 병색은 없었다. 청진소견에서 수포음이나 천 명음은 들리지 않았고 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 들 리지 않았다. 복부진찰에서 이상소견은 없었다.

6 g/dl, 혈소판 179,000/mm3이었다. 생화학검 사에서 아스파라진산 아미노전이효소 26 IU/L, 알라닌 아 미노전이효소 19 IU/L, 알칼리인산화효소 108 IU/L이었고 총 빌리루빈 0.6 mg/dl이었으며 혈중요소질소 12.2 mg/ dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl이었다.

임상경과: 관절통, 복통, 혈변, 혈뇨 및 단백뇨 등이 동 Figure 1. CT scan of the chest at the diagnosis of Lung cancer shows that 2.

2 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 3, Sep 및 18FDG-PET에서 우측 두정골에 전이가 관찰되어 pacli2 taxel (175 mg/m )과 carboplatin (AUC=6)으로 1차 항암 화학요법을 시작하였다. 항암치료를 시작한 지 21일 후 2주기 치료를 위해 입원한 환자는 내원 하루 전부터 발생 한 가려움증을 동반하는 피부병변을 호소하였다. 과거력: 특이사항 없었다. 사회력: 20갑년의 흡연력 이외 특이사항 없었다. 가족력: 특이사항 없었다. 이학적 소견: 내원 당시 혈압 120/80 mmhg, 맥박수 80 회/분, 체온 36.6oC, 호흡수 18회/분이었으며 의식은 명료 하였고 급성 병색은 없었다. 청진소견에서 수포음이나 천 명음은 들리지 않았고 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 들 리지 않았다. 복부진찰에서 이상소견은 없었다. 사지 및 전신의 부종은 없었으나, 양측 하지에서 촉지가 가능한 여 러 개의 자반성 피부병변이 발견되었다(Figure 2A). 검사실 소견: 일반혈액검사에서 백혈구 6,480/mm3 (호 중구 58.5%, 림프구 29.1%, 단핵구 6.9%, 호산구 0.7%), 혈색소 12.6 g/dl, 혈소판 179,000/mm3이었다. 생화학검 사에서 아스파라진산 아미노전이효소 26 IU/L, 알라닌 아 미노전이효소 19 IU/L, 알칼리인산화효소 108 IU/L이었고 총 빌리루빈 0.6 mg/dl이었으며 혈중요소질소 12.2 mg/ dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl이었다. 응고검사에서 프로트 롬빈시간 13.5 sec (INR 1.09), 활성 부분 트롬보플라스틴 시간 31.2 sec이었다. 소변검사에서 특이소견은 없었다. 방사선 소견: 내원 당시 촬영한 단순흉부방사선에서 좌 폐상엽 종괴의 크기는 항암화학요법을 시작하기 전과 비 슷하였고 다른 이상은 관찰되지 않았다(Figure 3). 임상경과: 관절통, 복통, 혈변, 혈뇨 및 단백뇨 등이 동 Figure 1. CT scan of the chest at the diagnosis of Lung cancer shows that 2.5 cm sized lung mass is located in LUL (arrow) with paratracheal, subcarinal and AP window lymphadenopathy (arrowhead). Figure 2. (A) Multiple purpuric skin lesions are presented on both lower legs at the diagnosis of Henoch-Schönlein purpura. (B) Previous purpuric skin lesions are mostly disappeared after the application of topical steroid. 235

MS Kang et al: Henoch-Schönlein purpura associated with lung cancer 반되지는 않았으나 혈소판 수치가 정상임에도 불구하고 양측 하지에 촉지가 가능한 다발성의 자반성 피부병변이 관찰되어 HSP가 의심되었다.

Hydrocortisone 1% 1 g/100 ml (DERMOCARE LOTION, Caresse Cosmetics, Haarlem, the Netherlands)을 사용하면서 예정된 항암화학요법을 시행 하였고 3주 후 피부병변이 호전되어 스테로이드 국소치 료는 중단하였다(Figure 2B).

Methotrexate, hydrocortisone, cytarabine으로 경막 내 항암화학요법을 5회 시행하였으 나 병의 진행으로 사망하였다. 치료경과 중 HSP의 재발 은 없었다. 고 Figure 3.

3 MS Kang et al: Henoch-Schönlein purpura associated with lung cancer 반되지는 않았으나 혈소판 수치가 정상임에도 불구하고 양측 하지에 촉지가 가능한 다발성의 자반성 피부병변이 관찰되어 HSP가 의심되었다. 피부병변에 대해 조직검사 를 시행하였고 Hematotoxylin-Eosin 염색에서 leukocytoclastic vasculitis가 관찰되어 HSP에 합당한 조직소견을 보였다(Figure 4). Hydrocortisone 1% 1 g/100 ml (DERMOCARE LOTION, Caresse Cosmetics, Haarlem, the Netherlands)을 사용하면서 예정된 항암화학요법을 시행 하였고 3주 후 피부병변이 호전되어 스테로이드 국소치 료는 중단하였다(Figure 2B). 두 번의 항암화학요법 후 시행한 흉부단층촬영에서 폐암의 크기가 감소하여 항암 화학요법에 대해 부분반응임을 확인하였다. 동일한 항암 제로 4주기까지 시행하여 1차 항암화학요법을 마치고 경 과관찰 중이던 환자는 이후 두통 및 양측 하지 무력증을 호소하였고 뇌 자기공명영상 및 뇌척수액 검사에서 뇌척 수막 전이가 발견되었다. Methotrexate, hydrocortisone, cytarabine으로 경막 내 항암화학요법을 5회 시행하였으 나 병의 진행으로 사망하였다. 치료경과 중 HSP의 재발 은 없었다. 고 Figure 3. Chest PA taken at the diagnosis of HenochSchönlein purpura shows an unchanged lung nodule (arrow) in LUL field. 찰 HSP는 전신을 침범하는 소혈관염으로 피부를 포함하 여 소화기, 신장 및 관절 등에 영향을 미치게 되며 드물게 폐 또는 중추 신경계까지 그 증상이 나타나기도 한다1,2. 주로 4세에서 7세 사이의 소아에서 많이 발생하여 성인에 서는 상대적으로 적으며 예후 면에서도 소아가 좋은 것으 1,3,4 로 알려져 있다. HSP의 진단은 임상 및 병리 소견을 종합해서 내리게 되는데, 미국 류마티스 학회에 따르면 촉지되는 자반, 20세 이전의 발병연령, 복통 및 관절통, 세동맥 또는 세정맥 벽의 과립구 침윤(leukocytoclastic vasculitis) 중 2가지 이상이 만족되면 HSP의 진단에 있어 87.1%의 민감도와 87.7%의 특이도를 나타낸다고 한다6. Figure 4. (A) Microscopic finding presents the leukocytoclastic vasculitis with infiltrative neutrophils and lymphocytes in the superficial dermis (H&E stain, 100). (B) Neutrophils and lymphocytes infiltrate into vascular wall with swollen endothelium under high microscopic field (H&E stain, 400). 236

4 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 3, Sep 본환자의경우양측하지에서촉지되는자반성피부병변및조직검사소견을통해 HSP를진단할수있었다. HSP는면역글로블린 A와관련된자가면역질환으로알려져있으며다양한유발요인들이보고되었는데악성종양도그중의하나이다. Mitsui 등 5 이관찰한바에따르면 103명의 HSP 환자들중 24명 (23.3%) 이악성종양을가지고있었고그중에서 40대이상의환자들만을분석하였을때 HSP 환자의 40% 이상이악성종양을가지고있는것으로나타나, HSP 발생과악성종양간에밀접한관련이있음을보고하였다 6. HSP 외에도여러종류의혈관염들이악성종양과관련되어발생할수있는것으로알려져있으며그빈도는 2 8% 에달한다 7,8. Fain 등 9 에의하면악성종양과관련된혈관염 60예를분석한결과, cutaneous leukocytoclastic vasculitis (45%), polyarteritis nodosa (36.7%), Wegener s granulomatosis (6.7%), microscopic polyangiitis (5%), HSP (5%) 등으로보고한바있다. Fain 등 9 의연구에따르면혈관염이동반된 60명의악성종양환자를분석한결과약 63% 가혈액암이었고고형암은 37% 정도를차지하여혈액암이혈관염과더관련성이높은것으로보고한바있으나기존의악성종양과관련된 HSP 증례들을모아서분석한다른논문에서는고형암의증례가 68.9% 를차지하였다 5. 하지만전반적으로고형암의발생률이혈액암보다약 20배이상높은점을고려할때혈액암과의관련성이더높을것으로추정된다. 악성종양환자에서혈관염이생기는기전에대해서는밝혀진바는없으나악성종양세포의항원이혈관에분포한항원과유사하여자가면역을이끌어낼잠재성이있다는점과비정상적인항체생산및면역복합체의제거율감소등이기전으로언급되고있다. 그외에도악성종양이면역글로블린 M에서 A로의변화를초래하는비정상적인림프구를유발할수있고, 악성종양자체또는종양색전을통해염증성사이토카인이비정상적으로생성될수있다는점도유발요인이될수있다 3,10. 이렇듯악성종양환자에서혈관염의발생빈도가높고종양에의한면역계의변화가그기전으로생각되고있으며일부증례에따르면악성종양의질병경과와 HSP의질병경과가유사하다는보고가있어, 혈관염을유사종양증후군 (paraneoplastic syndrome) 의일종으로보는시각도있다. Mitsui 등 5 이보고한바에따라면 HSP이발생한직장암환자가대장내시경적절제술로직장암을제거한후 HSP가완치되었고, Ng 등 11 은하지의자반성피부병변과함께복통, 혈변및관절통으로내원한 39세남자가 Hodgkin s lymphoma와 HSP를동시에진단받고항암치료후 lymphoma의관해가오면서 HSP가호전되었다고보고하기도하였다. Mitchell 등 12 은 8세에 HSP를진단받고완치된후 50년이지난뒤에 HSP의재발과동시에폐암을진단받았던 65세남자가좌폐절제술을시행받은후 HSP도호전되었다고보고하였다. 본증례에서는항암화학요법을통해비소세포폐암의크기가줄어들면서 HSP가호전되는것을경험하였지만이후폐암의악화시 HSP가재발하거나악화되는경과를보이지는않았다. HSP의발생을악성종양의진단시점을기준으로구분하였을때악성종양의진단전발생한경우, 진단과동시에발생한경우, 그리고진단후발생한경우로나눌수있다. 기존에보고된 45개의 HSP 증례와저자들이경험한 24개의 HSP 증례를종합하여보고한 Mitsui 등 5 에따르면, 악성종양의진단전발생한경우가 49.3%, 진단과동시에발생한경우가 1.5%, 악성종양의진단후발생한경우가 42.0%, 발생시점을모르는경우가 7.3% 이었다. 따라서본증례에서와같이악성종양진단후 HSP가발생하는경우가드물지는않다. 물론악성종양진단후항암화학요법을시행한본증례의경우약물에의해 HSP 이유발되었을가능성을배제해야하지만, paclitaxel 및 carboplatin 사용으로인해 HSP가유발되었던사례는지금까지보고된바없다. 이들약물에의해피부병변이유발된증례들로는, Lee 등 13 이 paclitaxel 및 carboplatin에의한과민반응을보고한바있으며 Weidmann 등 14 이 carboplatin에의한면역글로블린 E 매개과민반응으로인해원인약물을중단하였다고보고하였다. 본증례의경우는 HSP 발생이후로도 paclitaxel 및 carboplatin 을지속적으로사용하였으나피부병변은호전되어 HSP의발생은이들약물과는무관하다고생각된다. 다만 Aktas 등 15 에의하면급성골수성백혈병으로 cytarabine을사용하고한달뒤에 HSP이발생한사례 1예가있었고그원인으로 cytarabine 독성에의한혈관손상으로설명하고있어, 악성종양환자에서항암제에의해유발된 HSP을완전히배제하기는어렵다. 결론적으로악성종양과관련되어발생하는 HSP은드물지만악성종양환자에서자반성피부병변, 관절통, 복통, 혈변, 혈뇨및단백뇨등의증상이발생했을때원인감별의하나로두고진단적접근을해야하며, 만일 HSP 을진단받은환자라면이러한혈관염이암과관련해서발생할수있다는점을숙지하여잠재되어있는혹은재발하는암을조기에발견할가능성을고려해야할것으로생각된다. 237

5 MS Kang et al: Henoch-Schönlein purpura associated with lung cancer 참고문헌 1. Lawee D. Atypical clinical course of Henoch-Schonlein purpura. Can Fam Physician 2008;54: Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 2007;25:S Kim ID, Lee SG, Lee HJ, Jo WS, Choi YJ, Shin HJ, et al. A case of Henoch-Schönlein purpura associated with diffuse large B cell lymphoma. Korean J Hematol 2007; 42: Zurada JM, Ward KM, Grossman ME. Henoch-Schönlein purpura associated with malignancy in adults. J Am Acad Dermatol 2006;55:S Mitsui H, Shibagaki N, Kawamura T, Matsue H, Shimada S. A clinical study of Henoch-Schönlein Purpura associated with malignancy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23: Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch- Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990;33: Fain O, Guillevin L, Kaplan G, Sicard D, Lemaire V, Godeau P, et al. Vasculitis and neoplasms: 14 cases. Ann Med Interne (Paris) 1991;142: Blanco R, Martínez-Taboada VM, Rodríguez-Valverde V, García-Fuentes M. Cutaneous vasculitis in children and adults: associated diseases and etiologic factors in 303 patients. Medicine (Baltimore) 1998;77: Fain O, Hamidou M, Cacoub P, Godeau B, Wechsler B, Paries J, et al. Vasculitides associated with malignancies: analysis of sixty patients. Arthritis Rheum 2007;57: Kurzrock R, Cohen PR, Markowitz A. Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumors: a case report and review of the literature. Arch Intern Med 1994;154: Ng JP, Murphy J, Chalmers EM, Hogg RB, Cumming RL, Peebles S. Henoch-Schönlein purpura and Hodgkin s disease. Postgrad Med J 1988;64: Mitchell DM, Hoffbrand BI. Relapse of Henoch-Schönlein disease associated with lung carcinoma. J R Soc Med 1979;72: Lee C, Gianos M, Klaustermeyer WB. Diagnosis and management of hypersensitivity reactions related to common cancer chemotherapy agents. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:179-87; quiz 187-9, Weidmann B, Mulleneisen N, Bojko P, Niederle N. Hypersensitivity reactions to carboplatin. Report of two patients, review of the literature, and discussion of diagnostic procedures and management. Cancer 1994;73: Aktas B, Topcuoglu P, Kurt OK, Ensari A, Demirer T. Severe henoch-schönlein purpura induced by cytarabine. Ann Pharmacother 2009;43:

Trd022.hwp

Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,