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1 Journal of Rheumatic Diseases Vol. 19, No. 6, December Original Article 한국인조기류마티스관절염환자에서의 2010 ACR/EULAR 분류기준의유용성및한계 문수진 1 ㆍ이창훈 2 ㆍ김윤성 3 ㆍ박윤정 1 ㆍ강귀영 4 ㆍ곽승기 1 ㆍ김해림 5 ㆍ주지현 1 김현숙 3 ㆍ서영일 6 ㆍ최상태 7 ㆍ최진정 8 ㆍ김현아 6 ㆍ김완욱 1 ㆍ윤종현 1 ㆍ홍연식 1 이명수 2 ㆍ이상헌 5 ㆍ송정수 7 ㆍ박원 9 ㆍ김호연 1 ㆍ박성환 1 가톨릭대학교의과대학내과학교실류마티스내과 1, 원광대학교의과대학내과학교실류마티스내과 2, 조선대학교의과대학내과학교실류마티스내과 3, 충북대학교병원내과학교실류마티스내과 4, 건국대학교의과대학내과학교실류마티스내과 5, 한림대학교성심병원내과학교실류마티스내과 6, 중앙대학교의과대학내과학교실류마티스내과 7, 차의과학대학교강남차병원내과학교실류마티스내과 8, 인하대학교의과대학내과학교실류마티스내과 9 Usefulness and Limitation of 2010 ACR/EULAR Classification Criteria in Korean Patients with Early RA Su-Jin Moon 1, Chang Hoon Lee 2, Yun Sung Kim 3, Yun-Jung Park 1, Kwi Young Kang 4, Seung-Ki Kwok 1, Hae-Rim Kim 5, Ji Hyeon Ju 1, Hyun-Sook Kim 3, Young Il Seo 6, Sang Tae Choi 7, Jin-Jung Choi 8, Hyun Ah Kim 6, Wan-Uk Kim 1, Chong-Hyun Yoon 1, Yeon-Sik Hong 1, Myeung Su Lee 2, Sang-Heon Lee 5, Jung-Soo Song 7, Won Park 9, Ho-Youn Kim 1, Sung-Hwan Park 1 Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul 1, Wonkwang University, Iksan 2, The Chosun University College of Medicine, Gwangju 3, Chungbuk National University Hospital, Cheongju 4, Konkuk University School of Medicine, Seoul 5, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang 6, Chung-Ang University School of Medicine, Seoul 7, Kangnam CHA Hospital, CHA University, Seoul 8, Inha University College of Medicine, Incheon 9, Korea Objective. The 2010 New American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) criteria for rheumatoid arthritis (RA) was raised to identify patients with early RA and replaced the 1987 ACR classification criteria. The aims of this study are to assess the availability of new classification criteria and to evaluate its potential limitation. Methods. A total of 408 patients with newly diagnosed RA were included from 13 secondary or tertiary hospitals in South Korea. The symptom duration was less than 12 months before the diagnosis of RA. RA was defined as either 1987 ACR classification criteria or new 2010 ACR/EULAR criteria. We compared the full details of both classification criteria. Results. The mean symptom duration was 5.1 months. The majority (76.2%) of the patients were female. Two hundred and seventy three patients (66.9%) fulfilled both of the 2010 and 1987 classification criteria. Forty-seven (14.7%) of the 320 patients fulfilling the 1987 criteria did not fulfill the new classification criteria. On the other hand, eighty-eight (24.4%) of the 361 patients fulfilling the 2010 ACR/EULAR classification criteria did not fulfill the <Received:February 7, 2012, Revised (1st:June 21, 2012, 2nd:October 3, 2012), Accepted:October 4, 2012> Corresponding to:sung-hwan Park, Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 222, Banpodae-ro, Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul , Korea. rapark@catholic.ac.kr pissn: X, eissn: Copyright c 2012 by The Korean College of Rheumatology This is a Free Access article, which permits unrestricted non-commerical use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 326

2 Usefulness and Limitation of 2010 RA Classification Criteria ACR criteria. Thirty-six (55.4%) of the 65 patient with seronegative RA failed to meet the 2010 classification criteria. In case of seropositive RA (n=343), 85 additional patients (24.8%) could be diagnosed as RA using new classification criteria. Conclusion. The new 2010 ACR/EULAR classification criteria enable physicians to diagnose more patients with early RA via the help of serology. However, the sensitivity for the diagnosis of seronegative RA is projected to decrease. Key Words. Rheumatoid arthritis, Criterion, Diagnosis, Seronegative 서론류마티스관절염은관절의기능및구조의파괴를유도하는만성염증성질환이다. 그러나, 최근연구들을통해류마티스관절염을조기에치료하게되면병의자연경과에영향을미쳐병의진행을늦출수있다는사실이밝혀졌다 (1). 뿐만아니라, 류마티스관절염을조기에적극적으로치료하는경우가병이진행한이후치료하는것에비해관해획득률이높고, 관절의파괴나기능장애를줄일수있다는사실이밝혀졌다 (2). 따라서, 구조적파괴가이루어지기전인조기에류마티스관절염을진단하는것이매우중대한문제가되었다. 하지만, 조기류마티스관절염진단에특이적인임상소견이나검사법이없기때문에때때로진단이늦어지는경우가있었다. 더구나기존에널리이용되던 1987 American College of Rheumatology (ACR) 분류기준은조기에류마티스관절염을진단하는데있어낮은민감도를보이는한계가있음이여러연구를통해밝혀졌다 (3,4). 이러한이유로, 2010년도에 ACR/European League Against Rheumatism (EULAR) 류마티스관절염분류기준이새로개발되었고 (5), 이새분류기준의도입으로인해염증성활막염을보이는관절염환자에서류마티스관절염을조기에진단할수있으리라기대되고있다 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준은 9개의조기관절염코호트의 3,115명의환자를대상으로한연구를통해만들어졌다. 첫방문이후 12개월이내에메토트렉세이트투여를시작하게되는경우를류마티스관절염이라정의하고, 이환자들을류마티스관절염으로진단하는데있어임상및실험실적변수들의상대적인중요도를점수화시킨것이새로운 2010 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준이다 (6). 이러한과정을통해만들어졌으므로, 새분류기준은활막염을보이는염증성관절염환자중에서류마티스관절염으로진행할가능성이높은환자군을선별하고, 이들에게메토트렉세이트와같은 disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) 의조기투여를결정하는것에도움이될것이라생각된다. 소수그룹에서기존의 1987 ACR 류마티스관절염분류기준과 2010 ACR/EULAR 분류기준의일치도연구가이루어지긴하였지만아직두기준의타당성및한계에대해선충분한검증이이루어지지않은실정이다 (7,8). 또한류마티스관절염은나라와민족에따라임상적특성의차이가크기때문에국내류마티스관절염환자를대상으로한검증이우선이루어져야한다. 이에저자들은, 국내 9개대학의 13개 2차혹은 3차병원에서 1년미만의관절통을주소로내원하여새롭게류마티스관절염으로진단된환자들을대상으로한연구를수행하였다 ACR 기준과 2010 ACR/EULAR 분류기준을각각적용하여새로운류마티스관절염분류기준의효용성및한계를확인하는데목표를두고연구를진행하였다. 대상및방법연구대상환자 2010년 1월부터 2011년 3월까지 9개대학의 13개산하대학병원에 12개월미만의관절통을주소로내원한외래환자중, DMARDs 혹은스테로이드에노출된적이없는환자들로국한하였다. 이들중 1987 ACR (4) 혹은 2010 ACR/EULAR (5) 분류기준에의거하여류마티스관절염으로처음진단된환자 408명을대상으로연구를수행하였다. 자료의수집과처리대상환자들에대하여성별, 진단당시나이, 증상의기간을조사하였다. 각각의환자에서 1987 ACR 류마티스관절염분류기준에들어가는 7개항목의만족유무와, 2010년 ACR/EULAR 새로운분류기준의 4가지범주의개별점수를조사하였다. 본연구는각각의병원의윤리심의위원회의승인을받았다. 통계분석결과는평균 ± 표준편차로표시하였고, 평균값의비교는 independent t-test 혹은 analysis of variance (ANOVA) 를시행하였다. 교차분석은카이제곱검정 (chi-square test) 를시행하였다. 통계처리는 SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였으며, p값 0.05 미만을통계적으로유의하다고판정하였다. 결과류마티스관절염분류기준의일치도총분석대상자인 408명의환자중, 1987 ACR 분류기준을만족하는환자는 320명이었고, 2010 ACR/EULAR 분류기준을만족하는환자는 361명이었다. 이중각각 85.3%, 75.6% 인 273명에서 1987 ACR, 2010 ACR/EULAR 분류기준을동시에만족하였다 (Table 1).

3 328 문수진외 환자들의사회인구학적및임상적특성전체 408명환자중여성환자가 311명으로남 : 여비율이 1 : 3.2였고, 진단당시평균연령은 51.2±13.0세였다. 류마티스관절염진단시점에, 증상기간은 5.1±4.7개월이었다. 이들특성은세군에서차이가없었다 (Table 1) ACR/EULAR 분류기준을만족하는 361명의환자중 90% 이상이류마티스인자나 anti-citrullinated protein antibody (ACPA) 양성인혈청양성류마티스관절염환자였다. 이에반해, 1987 ACR 분류기준만을만족하는환자 47명중, 11 명 (23.4%) 만이혈청양성환자였고이비율은다른두그룹에비해의미있게낮은수치였다 (p) (Table 1) ACR/EULAR 분류기준의적용 1987 ACR 분류기준과 2010 ACR/EULAR 분류기준의만족여부에따라나뉘어진 3군에서 2010 ACR/EULAR 분류기준의항목별양성율및점수를비교하였다 (Table 2). 관절침범범위에따른점수는두분류기준을모두만족하는그룹에서의미있게높았고, 류마티스인자와 ACPA 양성정도에따른점수는 1987 ACR 분류기준만을만족하는그 룹에서의미있게낮았다. 이그룹에속한 47명의환자중 76.6% 에해당하는 36명의환자는혈청음성류마티스관절염환자였다 ACR/EULAR 분류기준에의해류마티스관절염으로진단된환자는약 80% 에서정상상한치의 3배이상의류마티스인자혹은 ACPA 수치를보였다. 진단당시, 적혈구침강속도혹은 C-반응단백이높은경우역시 1987 ACR 분류기준만을만족하는군에선 48.9% 로관찰되어 2010 ACR/EULAR 분류기준을만족하는다른 361명의환자에비해 (76.5%) 낮게관찰되었다 (p). 2010년도 ACR/EULAR 분류기준에의해류마티스관절염으로진단된환자중 12.5% 인 45명의환자는증상기간이 6주미만이었다 ACR 분류기준의적용 1987년도 ACR 분류기준에포함된 7개의항목의각각의양성율을 3군에서비교하였다 (Table 3, Figure 1) ACR/EULAR 분류기준만을만족하는환자중 (n=88) 1시간이상의조조강직을보인환자는 25명 (28.4%) 으로다른두군에비해낮은양성율을보였다. 이외에도 3 관절이 Table 1. Demographic and clinical features in Korean patients with newly diagnosed RA Both ACR 1987 and 2010 ACR/EULAR criteria (n=273) 1987 ACR only (n=47) 2010 ACR/EULAR only (n=88) p-value Subjects total (n=408) Female, n (%) Age at diagnosis (years) Symptom duration (months) Seropositve RA, n (%) (either RF or ACPA) 211/273 (77.3) 52.0± ± (90.5) 36/47 (76.6) 49.7± ± (23.4) 64/88 (72.7) 49.6± ± (96.6) /408 (76.2) 51.21± ± (84.1) ACR: American College of Rheumatology, EULAR: European League Against Rheumatism, RF: rheumatoid factor, ACPA: anti-citrullinated peptide antibody Table 2. Performance of 2010 ACR/EULAR RA classification criteria for patients with newly diagnosed RA 2010 (+), 1987 (+) n= (-), 1987 (+) n= (+), 1987 (-) n=88 p-value Total n=408 n (%) n (%) Joint involvement, points, mean±sd RF or ACPA, points, mean±sd Elevated acute phase reactant Sx duration <6 weeks 3.2±1.2* 9 (3.3) 79 (28.9) 109 (39.9) 76 (27.8) 2.6± (9.5) 31 (11.4) 216 (79.1) 211 (77.3) 31 (11.4) 2.3±0.7 1 (2.1) 4 (8.5) 20 (42.6) 22 (46.8) 0.53±1.0* 36 (76.6) 8 (17.0) 3 (6.4) 23 (48.9)* - 2.1± (12.5) 64 (72.7) 10 (11.4) 3 (3.4) 2.8±0.6 3 (3.4) 13 (14.8) 72 (81.8) 65 (73.9) 14 (15.9) 2.86± (0.2) 24 (5.9) 163 (39.9) 141 (34.6) 79 (19.4) 2.39± (15.9) 52 (12.7) 291 (71.3) 299 (73.3) 52 (12.7) RA: rheumatoid arthritis, RF: rheumatoid factor, ACPA: anti-citrullinated protein antibody. Data are mean±sd or number (%). *p<0.05 among three groups (ANOVA analysis)

4 Usefulness and Limitation of 2010 RA Classification Criteria 329 Table 3. Prevalence of each items of 1987 ACR classification criteria of our study and other previous reports depending on the satisfaction of the 1987 ACR or 2010 ACR/EULAR criteria, or both criteria Both criteria (N=273) Our study, Patients fulfilling Only 1987 criteria (N=47) Only 2010 criteria (N=88) Varache et al. (13) (N=100) Fautrel et al. (7), Patients fulfilling Both criteria (N=526) Only 1987 criteria (N=53) Only 2010 criteria (N=115) Morning stiffness Hand joint involvement Symmetricity Involved joint 3 RF positivity Rheumatoid nodule Radiologic involvement 201 (73.6) 265 (97.1) 256 (93.8) 255 (93.4) 223 (81.7) 17 (6.2) 75 (27.5) 39 (83) 45 (95.7) 43 (91.5) 43 (91.5) 9 (19.1) 3 (6.4) 19 (40.4) 25 (28.4) 68 (77.3) 27 (30.7) 24 (27.3) 66 (75) 7 (8) 9 (10.2) (94.5) 486 (92.4) 503 (95.6) 309 (58.7) 53 (100) 52 (98.1) 51 (96.2) 3 (5.7) 74 (64.4) 42 (36.5) 52 (45.2) 58 (50.4) Data are represented as number (%). ACR: American College of Rheumatology, EULAR: European League Against Rheumatism, : not assessed, RF: rheumatoid factor. *p<0.05 among three groups (ANOVA analysis) Figure 1. Prevalence of each items of 1987 ACR classification criteria for RA according to the three groups. 상의염증, 수부관절염, 대칭성, 방사선학적변화가각각 27.3%, 77.3%, 30.7%, 10.2% 로관찰되었다. 이는다른두그룹에비해통계학적으로의미있게낮은수치였다. 그리고, 2010 ACR/EULAR 분류기준은만족하지않으나, 1987 ACR 분류기준만을만족하는 47명의환자중류마티스인자양성인자는 9명 (19.1%) 으로관찰되었다. 우리연구결과는 Fautrel 등에의해수행된연구결과와도비슷하였다 (7) (Table 3) ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준의유용성및한계 408명의새로진단된류마티스관절염환자중류마티스인자나 ACPA가양성인혈청양성류마티스관절염환자는 343명이었고, 나머지 65명은혈청음성류마티스관절염환자였다. 혈청양성여부에따라 1987 ACR 분류기준과 2010 ACR/EULAR 기준을각각적용하였다 (Figure 2). 혈청양성류마티스관절염환자는새로운 2010 ACR/ EULAR 분류기준도입에의해 85명 (24.8%) 의환자가추가로류마티스관절염진단을받게되고, 11명 (3.2%) 이제외되는결과를보였다 (Figure 2A). 그에반해, 혈청음성류마티스관절염의경우는 2010 ACR/EULAR 분류기준만을적용한다면 55.4% 에해당하는 36명의환자가류마티스관절염진단에서제외되는결과를보였고, 새로운분류기준에의해선단 3명의환자만이추가로류마티스관절염진단을받게되었다 (Figure 2B). 이들 36명의혈청음성류마티스관절염환자들을 2010 ACR/EULAR 분류항목별로분석해보면관절침범점수 1점이 1명 (2.8%), 2점이 14명 (38.9%), 3점이 21명 (58.3%), 5점이 0명이었다. 새로운분류기준의도입에의해추가로류마티스관절염진단이가능해진 3명의환자는모두관절침범점수가 5점으로관찰되었다. 65 명의혈청음성류마티스관절염환자에서 1987 ACR 분류기준을 3군별로적용하였다 (Table 4) ACR/EULAR 분류기준에의해새롭게류마티스관절염으로추가진단된 3명의환자는다른두군에비해조조강직과관절염의대칭성항목이모두통계적으로낮았다 (p<0.05). 고찰 1958년도에 American Rheumatism Association (ARA) 에서발표된류마티스관절염분류기준이처음발표되었고, 이후개정된분류기준이 ACR에의해 1987년도에발표되었다. 이후이분류기준은대부분의인종과지역에서널리사용되어왔다 ACR 류마티스관절염분류기준제정시대상이었던환자군의평균질병이환기간은 7.7년으로, 이는당시대상환자들이조기류마티스관절염보다는병이상당히진행한저명한류마티스관절염환자들로이

5 330 문수진외 Figure 2. Application of 1987 ACR and 2010 ACR/EULAR classification criteria according to the seropositivity of patients. (A) seropositive RA, (B) seronegative RA. Table 4. Prevalence of each items of 1987 ACR classification criteria for seronegative RA patients 1987 (+), 2010 ( ) n= (+), 2010 (+) n= ( ), 2010 (+) n=3 p-value Morning stiffness 1 hour Arthritis of 3 or more joint areas Arthritis of hand joints Symmetric arthritis Rheumatoid nodule Rheumatoid factor Radiographic changes 32 (88.9) 34 (94.4) 35 (97.2) 34 (94.4) 1 (2.8) 17 (47.2) 24 (92.3) 26 (100) 26 (100) 26 (100) 1 (3.8) 6 (23.1) * 3 (100) 3 (100) 2 (66.7)* Data are represented as number (%). ACR: American College of Rheumatology, RA: rheumatoid arthritis, *p<0.05 among three groups (ANOVA analysis) 루어져있음을의미한다. 또한, 대조군은건강대조군이아닌, 퇴행성관절염, 전신홍반루푸스, 건선관절염등류마티스관절염이아닌다른류마티스질환을가진환자들로구성되었다 (4). 때문에, 1987 ACR 류마티스관절염분류기준은진단기준이될수없고, 특히조기류마티스관절염을진단하는데있어선태생적인한계를갖고있다. 조기류마티스관절염환자를대상으로수행한몇몇연구들에의하면, 1987 ACR 분류기준은류마티스관절염을진단하는데민감도가 50% 내외로상당히낮다 (9). 특히류마티스결절과방사선학적변화의진단민감도는초기분류기준제정당시의그것에비해떨어진다는보고들이있다 (10). ACPA는류마티스관절염의임상적인발병이전부터발견된다. 이를이용하여조기류마티스관절염진단의민감도를높이기위해, 1987 ACR 분류기준에 ACPA를추가한분류기준을적용하려는시도도있었다 (9,11). 결국, 조기진단과치료의중요성과 1987 ACR 분류기준의조기류마티스관절염진단에의낮은민감도를바탕으로하여, 2010년도에 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준이제정되었다. 새로운류마티스관절염분류기준이나온이후, 이기준의류마티스관절염진단에의유용성에대한연구가많이 이루어지고있다 (7,8,12,13). 이연구들의대상은주로염증성관절염환자들로구성된코호트였고 2010 ACR/EULAR 분류기준의류마티스관절염진단민감도, 특이도, 정확도는환자의임상양상에근거하여전문의가내린진단을바탕으로하여이뤄졌다. 즉 DMARDs 투여여부나환자의증상이다른질환으로설명할수없는등의상황에근거한전문의의의견이분류기준의정확도를결정하게된것이다. 하지만, 개별환자에대한진단은전문가마다다를수있다는한계가있으므로본연구진은이점을인식하고, 새롭게발표된 2010 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준을기존의 1987 ACR 분류기준과비교하고새로운진단기준의문제점을파악하는데 1차적인목표를가지고연구를시작하였다. 우리연구결과에서새로운분류기준적용만을따르면류마티스관절염에서배제될수있는 36명의혈청음성류마티스관절염환자에대해, 실제이환자들이류마티스관절염이아닐수있다는의문이제기될수있다. 하지만 Table 4에서보이는결과가이환자들에서도 47% 라는높은빈도로방사선학적변화가관찰되었다. 이환자들의임상양상을보면조조강직 89%, 3관절이상의관절염 94.4%, 수부관절의침범 97.2%, 대칭성관절염 94.4% 로

6 Usefulness and Limitation of 2010 RA Classification Criteria 331 대칭성, 다발성말초관절염의특징을대부분갖고있었다. 바꿔말하면, 류마티스관절염의특징적인임상양상을지니고있음에도류마티스인자와 ACPA가모두음성으로나오는경우는새로운분류기준의도입에의해오히려진단이늦춰지거나임상가로하여금적극적인치료시작을고민하게할가능성이있다고예측할수있다. 물론혈청음성류마티스관절염환자에대한이러한우려는, 일정한시간이지난뒤환자들의임상경과를확인하여야더명확해질것이라고생각한다. 우리연구와비슷한목적을가지고다른인종에서시행한연구들이발표되었고그중 2개의연구결과를 Table 3에기술하였다 (7,13) ACR 분류기준의모든항목에대한양성율을알수는없지는 Table 3에서보이는바와같이우리결과와비슷한결과를보인다. 이연구들에서도 1987 ACR 분류기준만을만족하는환자들은 1시간이상지속되는조조강직, 관절염의대칭성, 3관절이상침범과같은류마티스관절염의특징적인증상들은 90% 이상의환자에서보이나류마티스인자양성율이 5.7% 에불과하였다. Fautrel 등에의한연구에서 1987 ACR 분류기준만을만족하는환자들에서 ACPA 양성율이다른군에서 52.1%, 33.9% 를보인바와달리 3.8% 로낮음을확인하였다 (7). 이는 1987 ACR 진단기준을만족하나 2010 ACR/EULAR 분류기준을만족하지못하는환자들이주로혈청음성류마티스관절염환자임을시사하는것이고이는우리연구결과와도일치한다. 최근발표된국내다른기관연구역시우리연구와비슷한결과를보였다 (9). 유럽인을대상으로수행한이연구들과마찬가지로, 한국인을대상으로한연구들에서도동일한결과를보였으므로, 혈청음성류마티스관절염의진단에있어새로운 ACR/EULAR 분류기준의문제는인종과상관없는문제라고예상할수있다. 물론, Table 3에서보이는바와같이우리연구결과와마찬가지로다른연구들역시 2010 ACR/EULAR 분류기준을도입하게되면 1987 ACR 분류기준을적용할때에비해더많은환자가류마티스관절염으로진단됨을보였다. 이는조기류마티스관절염진단에있어새로운 2010 ACR/EULAR 분류기준이분명유리한면이있음을의미한다 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준은 ACPA라는류마티스관절염특이자가항체의임상적용으로인해류마티스관절염으로진행할환자의조기발견및 DMARDs의조기적용을가능케한다는임상적이점이기대된다. 하지만, Table 3에서보이는바와같이 2010년도분류기준만을만족하는환자군은, 다른두군에비해관절염의대칭성, 조조강직, 그리고다발성관절염을보이는비율이현저하게낮음을확인할수있다. 따라서, 2010 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준만을만족하는이환자들이장기임상관찰에서도지속적으로 DMARDs를유지하게되는류마티스관절염환자로남을지에대해선확인이필요하리라생각된다. 실제로 Cader 등에의해행 해진발생 3개월미만의조기염증성관절염환자를대상으로한코호트결과에따르면처음에 2010 ACR/EULAR 분류기준만을만족하였던 46명의환자중약 1/3인 14명의환자는추적관찰기간인 18개월이내에류마티스관절염이아닌다른염증성관절염으로분류되었다 (14). 그에반해 1987 분류기준만을만족하였던 6명의환자는 18개월이후에도 1987 분류기준을만족하거나 2010 분류기준과 1987 분류기준을동시에만족하였다. 처음부터두분류기준을모두만족했던환자들은 18개월이흐른뒤에도두분류기준을모두만족하였다 ACR 분류기준에의해류마티스관절염이진단되려면조조강직, 손가락관절침범, 대칭성, 3관절이상의침범이모두 6주이상지속되어야한다. 따라서 6주미만의염증성관절염을주소로내원한환자를대상으로는기존의분류기준을그대로적용하였을때, ACPA가양성이라하더라고류마티스관절염으로진단하기어려운점이있다. 하지만 ACPA 혹은류마티스인자에대한점수화를전체 10점중 3점을배정한새로운분류기준만을적용한다면 Cader에의한연구결과와같이많은환자를류마티스관절염으로과잉진단할가능성이있다. 실제로 van der Linden 등에의해시행된연구에의하면 2010 ACR/EULAR 분류기준은 1987 ACR 분류기준에비해민감도는 47.1% 에서 73.5% 로상승된반면진단특이도는 92.9% 에서 71.4% 로감소하였다 (15). 때문에 2010 ACR/EULAR 분류기준을모든관절통환자에적용하게되면비특이적관절염환자를류마티스관절염으로오진하게될가능성이높다. 특히이런오류는활성관절수가적은비특이적관절염환자에서류마티스인자가높게나오고동시에약간의적혈구침강속도의상승을보이는환자에서발생할가능성이높다 (16). 이때문에새로운분류기준의낮은특이도를개선하기위한노력이필요하다는주장이나오고있고우리연구역시이를뒷받침하는결과들보였다 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준제정시대상이되었던환자군은류마티스관절염의전형적인골미란소견이없는자들로국한되어있다. 이는, 우리연구결과에서보여주었던새로운분류기준에의해류마티스관절염진단에서배제된혈청음성류마티스관절염환자중 47% 에서관절주위골밀도감소혹은골미란을보이는지를일부설명해줄수있다. 류마티스관절염증상이명확해지고병의활성도가높아지기전에류마티스인자나 ACPA가이미혈청에서나오는현상때문에혈청양성류마티스관절염의조기진단이가능해지는길을열었지만, 2010 ACR/EULAR 분류기준이나오게된연구과정을이해한다면혈청음성류마티스관절염환자는오히려새로운분류기준에의해누락될수있다는점을인지해야할것이다. 왜냐하면, 류마티스관절염에특이적인전형적골미란을단순 X-선을통해병의초기에발견할확률은적기때문이다 (2,11,16). 하지만질병활성도가높은경우에는

7 332 문수진외 관절초음파나자기공명영상등을통해골미란이나활막염을발견할가능성이높다 (17,18). 따라서, 혈청양성류마티스관절염환자와마찬가지로, 혈청음성류마티스관절염의조기진단및치료를위해선보완적인분류기준의도입이필요할것으로생각하며그러한면에서특수영상검사의도입이도움이될수있으리라생각한다. 요약하면 ACPA의발견과이의임상적유용성을바탕으로하여제정된 2010 ACR/EULAR 류마티스관절염분류기준은, 1987 ACR 분류기준에비해더많은조기류마티스관절염환자를진단하는데도움이될것이다. 하지만혈청에서류마티스인자나 ACPA가발견되지않는혈청음성류마티스관절염환자에서는, 1987 ACR 기준에비해 2010 ACR/ EULAR 분류기준의도입에의해오히려진단민감도가떨어질수있는증거가발견되었다. 그리고진단특이도면에서는오히려 1987 ACR 분류기준에비해떨어지는결과를다른연구를통해확인할수있었다. 따라서, 혈청음성류마티스관절염환자에서의적용시한계와낮은진단특이도라는문제점들을해결하기위해선, 관절초음파나자기공명영상과같은특수방사선학적검사를새로운분류기준에보완하여진단에적용하는것이도움이될수있다고생각한다. 본논문의제한점은단면연구이기때문에이환자들의임상경과를보지못했다는점이다. 따라서향후이환자들을대상으로하는전향적인관찰연구를통해이환자들중류마티스관절염이아닌다른임상경과를밟게되는환자들은어떤특징을갖고있는지확인하는과정이필요하겠다. 결론본연구를통하여새로운 2010 ACR/EULAR 분류기준이조기류마티스관절염의진단에있어 1987 ACR 분류기준에비해유리함을알수있었다. 하지만혈청음성류마티스관절염환자에선오히려진단의민감도를낮출수있는가능성이있음을확인하였다. 이러한경향은우리나라연구결과뿐만아니라다른인종에서도동일한결과를보여혈청음성류마티스관절염의조기진단과치료를위해선영상학적검사와같은다른검사법의도입을통한분류기준의보완이필요할것으로생각된다. 감사의글본연구는일부보건복지부보건의료기술연구개발사업의지원에의하여이루어진것 (A084794) 입니다. 참고문헌 1. Raza K. The Michael Mason prize: early rheumatoid arthritis--the window narrows. Rheumatology (Oxford) 2010;49: Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43: Banal F, Dougados M, Combescure C, Gossec L. Sensitivity and specificity of the American College of Rheumatology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis according to disease duration: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009;68: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62: Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M, Emery P, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis 2010;69: Fautrel B, Combe B, Rincheval N, Dougados M; ESPOIR Scientific Committee. Level of agreement of the 1987 ACR and 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria: an analysis based on ESPOIR cohort data. Ann Rheum Dis 2012;71: Britsemmer K, Ursum J, Gerritsen M, van Tuyl LH, van Schaardenburg D. Validation of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: slight improvement over the 1987 ACR criteria. Ann Rheum Dis 2011;70: Jung SJ, Lee SW, Ha YJ, Lee KH, Kang Y, Park MC, et al. Patients with early arthritis who fulfil the 1987 ACR classification criteria for rheumatoid arthritis but not the 2010 ACR/EULAR criteria. Ann Rheum Dis 2012;71: Saraux A, Berthelot JM, Chalès G, Le Henaff C, Thorel JB, Hoang S, et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001;44: Liao KP, Batra KL, Chibnik L, Schur PH, Costenbader KH. Anti-cyclic citrullinated peptide revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67: Kaarela K, Kauppi JE, Kauppi MJ. The 2010 ACR/ EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis in the Heinola inception cohort--diagnoses confirmed by long-term follow-up. Clin Rheumatol 2012;31: Varache S, Cornec D, Morvan J, Devauchelle-Pensec V, Berthelot JM, Le Henaff-Bourhis C, et al. Diagnostic accuracy of ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis in a 2-year cohort. J Rheumatol 2011;38: Cader MZ, Filer A, Hazlehurst J, de Pablo P, Buckley CD, Raza K. Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR

8 Usefulness and Limitation of 2010 RA Classification Criteria 333 criteria in a very early synovitis cohort. Ann Rheum Dis 2011;70: van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63: Zeidler H. How can misclassification be prevented when using the 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism rheumatoid arthritis classification criteria? Comment on the article by van der Linden et al. Arthritis Rheum 2011;63: Rahmani M, Chegini H, Najafizadeh SR, Azimi M, Habibollahi P, Shakiba M. Detection of bone erosion in early rheumatoid arthritis: ultrasonography and conventional radiography versus non-contrast magnetic resonance imaging. Clin Rheumatol 2010;29: Bøyesen P, Haavardsholm EA, van der Heijde D, Østergaard M, Hammer HB, Sesseng S, et al. Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis 2011;70:176-9.

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 2012 개원의와함께하는임상강좌 경희대학교의학전문대학원류마티스내과학교실 홍승재 진단의중요성 치료의첫단계 : 정확한진단은아무리강조해도지나치지않음 감별진단의중요성 : 진단이달라짐에따라치료시기와약제의선택, 진행경과, 합병증여부, 예후및삶의질에차이가있다. 류마티스관절염 (Rheumatoid arthritis) : 비교적젊은나이에발병하며, 진단초기부터관절염증에의한골파괴소견이가능함.