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호근 옹
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1 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호 특집 (Special Review) - 관절염환자의진단적접근 관절염의임상상과감별진단 서울대학교의과대학내과학교실 이은봉 Clinical Manifestations and Differential Diagnosis of Arthritides Eun Bong Lee Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Arthralgia is one of the most common complaints of the patients. Among the different diseases causing arthralgia, the first step is to differentiate arthralgia from non-articular pain. Then, specific arthritic disease can be identified by their specific characteristics. Arthritis can be divided by several characteristics, which include acuteness (acute vs chronic), number of joints involved (monoarticular, oligoarticular, polyarticular), severity of inflammation in the joints (inflammatory, non-inflammatory), pattern of joint involvement (axial, peripheral) and temporal pattern of arthritis (persistent, intermittent, migrating, additive). Demographic features and characteristics of arthritis are key to the correct diagnosis of arthritis. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Arthritis; Arthralgia; Differential diagnosis 관절에서오는통증인가? 관절주위의조직에서오는통증인가? 일반적인환자들은해부학적지식이없으므로관절또는관절주변이아프면, 모두 관절이아프다 고생각하고의사에게도 관절이아프다 고이야기한다. 하지만환자가호소하는 관절통 중상당수는관절에서기인한통증이아니고관절주위조직에서기인하는통증이다. 그림 1에서보는바와같이통증은관절내의조직뿐만아니라, 근육, 인대, 건, 뼈등관절주위의조직에의해서도발생할수있다 (Fig. 1). 따라서 관절통 을호소하는환자에서첫번째로고려해야하는점은환자의통증이관절내에서기인하는실제관절통 인지아니면관절주위에서기인한통증인데환자가 관절통 이라고잘못이야기하고있는지를정확히구분하는것이다. 관절에서기인하는통증인경우는통증이관절전체에서느껴지며, 관절의심부로부터우러나오는통증인데반해서, 관절주위통인경우는통증이관절의국소부위에한정되고, 통증이표면에한정되어있어서, 통증부위를누를때환자는쉽게통증을호소하게된다. 관절통과관절주위통을구분할수있는또다른요소는통증의악화요인을확인하는것이다. 관절통인경우는관절을환자자신이움직이거나의사가관절을움직일때모두관절부위에통증을느끼게되나, 관절주위통인경우는통증부위를환자가직접힘을주어움직일때만통증을느끼게된다. 통증과동반해서관절이전 Correspondence to Eun Bong Lee, M.D., Ph.D., MSc Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , leb7616@snu.ac.kr

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 2012 - 반적으로부어있거나, 관절의굴곡변형이있거나, 관절운동시염발음이있거나, 관절이불안정한경우는관절통으로쉽게진단할수있다 (Table 1) [1-3]. 관절염의감별진단관절주위통이배제되고관절통이확실하다면, 다음단계는관절염의감별진단단계이다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 반적으로부어있거나, 관절의굴곡변형이있거나, 관절운동시염발음이있거나, 관절이불안정한경우는관절통으로쉽게진단할수있다 (Table 1) [1-3]. 관절염의감별진단관절주위통이배제되고관절통이확실하다면, 다음단계는관절염의감별진단단계이다. 관절통이있고, 관절이부어있거나, 관절을눌렀을때통증이있다면 ( 압통 ) 임상적으로는관절염으로간주할수있다. 관절염을호소하는환자에서가장먼저확인해야할사항은관절염의발생기간이다. 관절염은일반적으로 6주를기준으로해서급성관절염과만성관절염으로구분한다. 급성관절염의경우극심한관절통을유발하기때문에대부분은관절염발생후 1주이내에병원을찾게되는반면에만성관절염의경우는관절통이서서히발생하므로환자는발병후수주- 수개월후에병원을찾게된다. 급성관절염급성관절염의경우는관절염이발생한관절숫자에따라서급성단일관절염과급성다발성관절염으로분류할수있다 (Fig. 2). 급성단일관절염은관절염이하나의관절에서만발생한경우로서대표적인예로는통풍과같은결정성관절염, 세균성관절염, 외상성관절염및반응성관절염등이있다. 통풍은전인구의 1% 내외가이환되어있는비교적흔한관절염으로서주로 4-50대이상의비만한남자에서발생한다. 통풍발작은주로첫번째중족지관절에서발생하며, 극심한통증과부종, 발열, 발적을동반한다. 대개 1-2 주지속후저절로가라앉게되지만, 관절통발작이반복적으로발생하다보면, 통풍결절을동반하는만성통풍성관절염을일으켜서지속적인관절염을일으키기도한다. 급성감염성관절염은주로무릎과같은큰관절에서발생하며, 통증과더불어서부종, 발적, 발열을동반한다. 배농및항생제치료가즉각이루어져야한다. 치료가즉각적으로이루지 Figure 1. Structure of joint. Figure 2. Classification of arthritides. Table 1. Differential diagnosis of arthralgia and periarticular pain Arthralgia Periarticular pain Characteristics Global Focal Deep Surface Aggravating factors Active, passive motion Active motion Associated symptoms Swelling Presence Absence Deformity Presence Absence Crepitus Presence Absence Instability Presence Absence

3 - Eun Bong Lee. Approach to patients with arthritis - 지못하는경우는패혈증으로인해환자의생명이위협받을수도있다. 외상성관절염은외상에따른이차적관절염으로서정형외과적치료가즉각적으로이루어져야하는상태이다. 반응성관절염은요도감염이나장감염을겪은후수주후에무릎등의관절에통증, 부종, 발열및발적이발생하는관절염으로서, 관절염의양상은감염성관절염과매우유사하나, 관절내에서균은존재하지않고, 면역반응에의해서발생하는관절염이다. 급성다발성관절염은여러관절에동시에관절염이발생한경우를지칭한다. 바이러스감염에의한관절염이대표적인급성다발성관절염이다. 관절염을일으키는바이러스는수십종이알려져있지만가장대표적인바이러스로는 B형간염바이러스, parvo virus, 풍진바이러스 (rubella virus) 등이있다. 바이러스에의한관절염은대개발열과발진을동반해서환자의주소는관절염이라기보다는발열과피부발진이다. 발열과피부발진이호전됨에따라관절염도저절로호전되는임상경과를보인다. 임질균도급성다발성관절염을일으킬수있다. 임질균은성병을일으킬뿐아니라감염성관절염도일으킬수있으며, 인대염을포함한다발성관절염을일으킬수있다. 이외에대부분의면역성결합조직질환들 (connective tissue disease) 도급성다발성관절염을일으킬수있다. 전신홍반루프스는급성다발성관절염을일으킬수있는대표적인질환이다. 전신홍반루프스의급성발작기 (flare) 때는발열, 발진과함께대개다발성관절염이동반된다. 발열, 발진의소실과함께다발성관절염도소실된다. 이외에도혈관염, 피부근염등다양한결합조직질환의악화시에다발성관절염이동반될수있다 [1,2]. 염증성관절염대비염증성관절염관절염은관절염의중증도에따라염증성관절염 (inflammatory arthritis) 과비염증성관절염 (non-inflammatory arthritis) 으로분류한다. 염증은조직손상에대한조직의반응으로정의되며, 염증세포의침윤은조직반응에서가장중요한부분이다. 관절에염증이발생한경우도, 관절강내염증세포의침윤은가장중요한소견이다. 일반적으로관절액내염증세포 ( 백혈구 ) 의숫자가 μl당 2,000개이상인경우는염증성관절염이라고하고 2,000개이하인경우는비염증성관절염으로분류한다. 비염증성관절염이란용어는관절내염증이없다는것이아니고, 염증이적다는것이좀더정확한표현이다. 염증성관절염과비염증성관절염을구분하기위해서일반적으로관절액을천자할필요는없으며, 임상적지표를잘활용하면구분이가능하다 (Table 2). 관절염이발생한관절에부종이관찰되며, 발열과발적이관찰된다면대부분염증성관절염에해당한다. 관절통이있고, 부종만있다면염증성인지비염증성인지구분하기가어렵다. 이환된관절자체로구분이어려운경우는전신적인요소들을비교해보아야한다. 우선관절염과동반해서전신의발열, 식욕부진, 체중감소와같은전신의염증소견이있다면, 염증성관절염을의심하게된다. 혈액검사에서염증지수인적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 가증가해있거나, C-반응성물질 (CRP) 이증가되어있어도염증성관절염을의심하게된다. 하지만전신의염증소견은관절염이외의염증에의해서도나타날수있으므로, 폐렴과같이관절염이외의다른부위에염증이없는지확인한후에적용하여야한다. 염증성관절염으로분류할수있는또다른유용한요소는조조강직의시간을 Table 2. Differential diagnosis of inflammatory vs non-inflammatory arthritides Inflammatory arthritis Non-inflammatory arthritis Local factors Pain Present Present Swelling May be present May be present Warmth May be present Absent Redness May be present Absent Systemic factors Fever, weight loss, anorexia May be present Usually absent ESR, CRP May be elevated Usually not elevated Duration of morning stiffness More than 1 hour Less than 1 hour

4 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 확인해보는것이다. 염증성관절염인경우는환자가수면상태와같이관절을장시간안정상태를취하고나면, 환자는관절의강직감을느끼게된다 ( 조조강직 ). 골관절염과같은비염증성관절염인경우에도조조강직감을느낄수있지만, 비염증성관절염인경우에는조조강직의시간이매우짧아서대개수분이내이다. 이에반해서염증성관절염인경우에는조조강직이소실될때까지한시간이상이소요된다. 따라서조조강직의시간이한시간이내인지아니면한시간이상지속되는지를파악하는것은관절염의감별진단에서매우중요하다 [1,2]. 만성관절염의감별진단관절염이발생한지 6주이상이지난만성관절염의경우는우선관절염이염증성관절염인지비염증성관절염인지구분해야한다 (Fig. 2). 비염증성관절염에해당하는관절염으로는골관절염 ( 퇴행성관절염 ) 이가장대표적이다. 골관절염은 65세인구의약 1/3이이환되어있을정도로매우흔한관절염으로서, 주로무릎, 원위지절관절, 근위지절관절과같은손가락, 그리고허리관절에발생한다. 만성염증성관절염은다시단일관절염인지, 다발성관절염인지에따라서원인질환이달라진다. 관절염이한관절에국한되는경우는만성감염증의가능성을우선적으로감별해야한다. 만성감염성관절염으로는국내에서는결핵을우선적으로고려해야한다. 결핵관절염은고관절, 손목관절등에주로발생하며, 관절의통증, 부종, 발열, 발적이수주내지수개월에걸쳐서서서히진행한다. 이외에진균도결핵과유사하게만성염증 Figure 3. Axial joint arthritis vs peripheral joint arthritis. 성관절염을일으킬수있다. 만성염증성다발성관절염은관절의침범양상 (pattern) 에따라서크게축성관절염과말초관절염으로분류한다 (Fig. 3). 사람의관절은크게축성관절 (axial joint) 와말초관절 (peripheral joint) 로분류한다. 축성관절에속하는관절로는척추관절, 천장관절, 견관절, 고관절이해당하며, 나머지관절은말초관절로분류된다. 축성관절염은주로축성관절에염증이발생하는관절염으로, 말초관절에도관절염이발생할수있으나대개소수의관절에발생하며, 비대칭적으로발생하고주로하지관절에발생하는경향이있다. 축성관절염에해당하는관절염으로는강직성척추염, 염증성장염- 관련성관절염, 건선관절염, 반응성관절염등이해당한다. 강직성척추염은축성관절염의가장대표적인관절염으로주로젊은남성에서발생하며, 양측천장관절염의염증및척추관절의염증을특징으로하고, 눈의포도막염이동반되기도한다. 말초관절염은주로말초관절에관절염이발생하며, 양측성으로대칭적으로관절염이발생하며, 주로상지관절에관절염이발생하는경향이있다. 말초관절염의대표적인예가류마티스관절염이다. 류마티스관절염은 30-60대의여성에서주로발생하며, 양측손관절의관절염을특징으로한다. 축성관절에는침범하지않으나예외적으로경부척추에침범하여, 환축관절아탈구 (atlantoaxial subluxation) 을일으킬수있다 [1,2]. 시간에따른관절염의진행에따른분류관절염은시간이진행함에따라서로다른임상경과를밟게되며, 임상경과는관절염에따라특징적인패턴을보인다. 첫번째패턴은만성지속성관절염 (chronic persistent arthritis) 이다. 만성지속성관절염에속하는관절염으로가장대표적인것이골관절염이다. 골관절염은일단발생하면강약의차이는있을수있으나대개큰변화없이지속적으로관절에염증이있게된다. 두번째패턴은간헐성관절염 (intermittent arthritis) 이다. 간헐성관절염에속하는대표적인관절염은통풍관절염이다. 통풍관절염은극심한관절염이 1-2주지속되었다가간기로들어가면전혀관절통이없게된다. 이후다시관절염이발생했다가사라지는과정을반복하게된다. 세번째패턴은유주성관절염 (migratory arthritis) 이다. 유주성관절염에속하는대표적인관절염은류마티스열이다. 류마티스열에서는관절염이여러관절을돌아가면서

5 - 이은봉. 관절염의임상상과감별진단 - 발생하게된다. 네번째패턴은누적형관절염 (additive arthritis) 이다. 누적형관절염에속하는대표적인관절염은류마티스관절염이다. 류마티스관절염에서는관절염이처음에는단관절에서시작하지만침범된관절의수가시간이지남에따라차차늘어나면서전형적인다발성말초관절염의형태를갖추게된다 [1]. 결언다양한관절염이있지만관절염은관절염이발생한시기, 관절염의침범개수, 관절염의침범패턴, 관절염증의중증도, 관절염의진행패턴등을고려하고각관절염의특징적인양상을파악하면쉽게감별진단할수있다. 감별시주의점 중심단어 : 관절염 ; 감별진단 ; 환자의접근 관절염의감별진단시주의해야할점중의하나는관절염은시기에따라서다른형태를취할수있다는점이다. 가령류마티스관절염은전형적인만성염증성다발성말초관절염이지만, 질병초기에는단일관절염의형태를띠었다가, 차차관절염의개수가누적되면서만성다발성관절염의형태를띠게된다. 따라서환자를초기에본경우는단일관절염으로파악될수도있다. 또다른주의점은하나의관절염이여러형태를띠는경우도있다는점이다. 가령, 건선관절염의경우축성관절염의형태를띠는경우가많지만, 일부에서는말초관절염의형태를띨수도있다. 반응성관절염의경우도급성단일관절염으로주로발생하지만축성관절염의형태로나타나기도한다. REFERENCES 1. Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Longo DL, et al., eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2012: Cush JJ. Evaluation of musculoskeletal complaints. In: Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM, eds. Rheumatology: Diagnosis and Therapeutics. 2nd ed. Philadephia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 1996;39:

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( )Kju269.hwp 만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University