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민경 주
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1 대한내과학회지 : 제 81 권제 6 호 2011 장병증성관절염에서발생한 Candida Parapsilosis에의한감염성관절염 1예 연세대학교의과대학내과학교실 박희진 정세진 오탁근 석한나 이상원 박용범 이수곤 A Case of Candida Parapsilosis Infectious Arthritis in a Patient with Enteropathic Arthritis and Ulcerative Colitis Hee Jin Park, Se Jin Jung, Tak Geun Oh, Hannah Seok, Sang-Won Lee, Yong-Beom Park, and Soo-Kon Lee Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Infectious arthritis is an important medical emergency with high morbidity. The most frequent causative organism of infectious arthritis is Staphylococcus aureus, and Candida is an uncommon pathogen. Candida arthritis has been reported to occur in seriously ill or immunocompromised patients and neonates. We report the first case of C. parapsilosis arthritis in a patient with ulcerative colitis. A 52-year-old woman was diagnosed with ulcerative colitis 1 year previously and took balsalazide. Pain and swelling in the right knee joint developed 6 months after diagnosis. She was diagnosed with enteropathic arthritis associated with ulcerative colitis and took methotrexate, sulfasalazine, and prednisolone for 3 months, but the symptoms did not improve. We finally diagnosed her with infectious C. parapsilosis arthritis by culturing the synovial fluid. The patient received amphotericin B for 6 weeks and underwent arthroscopic synovectomy. She finally experienced improvement of inflammation in the right knee joint. (Korean J Med 2011;81: ) Keywords: Infectious arthritis; Candida parapsilosis; Ulcerative colitis 서론감염성관절염은한해에 100,000명당 4-29명의유병률을가지며, 고령이나소아또는관절관련시술을받았거나류마티스관절염및퇴행성관절염등염증성관절질환을가진환자에서발병률이높다. 감염성관절염은혈행성전파나직 접관절강내세균침입에의해발생하며, 가장흔한원인균주는 Staphylococcus aureus와 streptococci이다 [1]. 진균에의한감염성관절염은흔하지않으며, 주로중증의면역저하자나신생아에서진균에의한관절염이발생한다 [2-4]. 그러나최근인공관절삽입술및관절경수술이증가하면서진균에의한감염성관절염의빈도가증가하고있다 [4]. 대 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Soo-Kon Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134 Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , sookonlee@yuhs.ac

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 6, 2011 - 부분의원인진균은캔디다종으로알려져있으며, 이중 C.

albicans에의한감염성관절염이발생한증례 [2] 와류마티스관절염이있는환자에서 C. parapsilosis에의한감염성관절염이발생한예 [6] 가보고된적이있다. 이에저자들은약물치료에호전이없었던장병증성관절염환자에서혈액배양검사를통해 C. parapsilosis 에의한감염성관절염을진단하고항진균제투여와활막제거술이후호전된 1예를경험하여보고하는바이다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 6, 부분의원인진균은캔디다종으로알려져있으며, 이중 C. parapsilosis에의한감염성관절염의경우류마티스관절염이나퇴행성관절염환자에서활액 (synovial fluid) 의반복천자및스테로이드주사요법또는관절수술을시행한이후발생한예들이드물게보고되고있으나 [5], 장병증성관절염환자에서발생한보고는아직까지없다. 국내에서는만성결절성통풍환자에서반복적인관절내스테로이드주사요법을시행받은후무릎관절에 C. albicans에의한감염성관절염이발생한증례 [2] 와류마티스관절염이있는환자에서 C. parapsilosis에의한감염성관절염이발생한예 [6] 가보고된적이있다. 이에저자들은약물치료에호전이없었던장병증성관절염환자에서혈액배양검사를통해 C. parapsilosis 에의한감염성관절염을진단하고항진균제투여와활막제거술이후호전된 1예를경험하여보고하는바이다. 증례환자 : 52세여자주소 : 오른쪽무릎관절의통증과종창현병력 : 1년전외부병원에서궤양성대장염을진단받고발살라자이드 (balsalazide) 를복용하던중 6개월이후부터오른쪽무릎관절의통증과종창이발생하였다. 통증과종창은약물치료에불구하고, 2개월간지속되어활막제거술을시행받았으나호전되지않아, 본원외래내원하였다. 압통및종창은오른쪽무릎관절에국한되었고, 무릎관절의활액검사에서백혈구 6,050/mm 3 ( 호중구 51%), 단백 2,800 mg/dl, 당 117 mg/dl이며, 배양검사에서동정된균은없었다. 면역혈청검사에서류마토이드인자음성이었고, 자가면역항체검사에서항핵항체음성및항 CCP 항체는음성이었으며, HLA B27도음성이었다. 적혈구침강속도는 18 mm/hr 로정상범위였으나 C-반응성단백질은 19.9 mg/l ( 정상 < 8 mg/l) 로증가소견을보였다. 이에장병증성관절염으로진단하고프레드니솔론 (prednisolone) 5 mg/ 일과메토트렉세이트 (methotrexate) 10 mg/ 주투약을시작하였으나, 증상이호전되지않아 3개월에동안프레드니솔론과메토트렉세이트를각각 10 mg/ 일과 15 mg/ 주까지증량하고, 설파살라진 (sulfasalazine) 1,000 mg/ 일과아자치오프린 (azathioprine) 100 mg/ 일을추가하였다. 환자는외래추적관찰중반복되는무릎관절의종창으로외부병원에서 3차례활액배액및스테로이드제주입을시행받았으나, 입원한달전부터오른쪽무릎관절의통증과종창이악화되어입원하였다. 과거력 : 1년전궤양성대장염진단받았으며이외특이과거력없다. 가족력 : 없음진찰소견 : 신체검사에서체온은 36.8 이었으며, 오른쪽무릎관절에열감과압통및종창이있었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 8,080/mm 3 ( 호중구 74.5%), 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 301,000/mm 3, 적혈구침강 A B Figure 1. Microbiologic findings. (A) Morphology of Gram-stained Candida parapsilosis ( 1,000). (B) Morphology of Candida parapsilosis incubated on yeast rice agar ( 200)

- Hee Jin Park, et al. Candida parapsilosis infectious arthritis in patient with ulcerative colitis- A B Figure 2. Magnetic resonance images of the right knee showing joint effusion with synovitis.

입원당일오른쪽무릎관절의활액천자술을시행하였고, 활액의색은혼탁한노란색이었으며, 백혈구 16,500/mm 3 ( 호중구 93%), 단백 4,300 mg/dl, 당 30 mg/dl이었다. 활액배양검사에서 C. parapsilosis가동정되었다 (Fig. 1). 방사선소견 : 무릎자기공명영상에서삼출액소견및활막염과연조직의부종이관찰되었다 (Fig. 2).

3 - Hee Jin Park, et al. Candida parapsilosis infectious arthritis in patient with ulcerative colitis- A B Figure 2. Magnetic resonance images of the right knee showing joint effusion with synovitis. Soft-tissue edema is also present. (A) Pre-eTHRIVE (gadolinium-enhanced, three-dimensional, T1-weighted) sagittal scan. (B) Delayed ethrive sagittal scan. 속도 29 mm/hr였고, 면역검사에서 C-반응성단백질 12 mg/dl 였다. 입원당일오른쪽무릎관절의활액천자술을시행하였고, 활액의색은혼탁한노란색이었으며, 백혈구 16,500/mm 3 ( 호중구 93%), 단백 4,300 mg/dl, 당 30 mg/dl이었다. 활액배양검사에서 C. parapsilosis가동정되었다 (Fig. 1). 방사선소견 : 무릎자기공명영상에서삼출액소견및활막염과연조직의부종이관찰되었다 (Fig. 2). 치료및경과 : 무릎관절의통증조절을위해서멜록시캄 (meloxicam) 15 mg/ 일을추가하였고, 활액배양검사에서 C. parapsilosis가동정되어, 감염성관절염으로진단하였다. 복용중이던메토트렉세이트와아자치오프린을중단하고프레드니솔론은 5 mg/ 일로감량하였으며, 정주암포테리신 B (amphotericin B) 을시작하여 2주간유지하였다. 그러나무릎관절의종창및통증이지속되고, 활액배양검사에서 C. parapsilosis이반복적으로동정되어관절경하활막제거술을시행하였다. 수술이후증상지속되어프레드니솔론은중단하고, 정주암포테리신 B을 4주간유지하였고, 3차례의추가활액배양검사에서는 C. parapsilosis가동정되지않았고, 무릎관절의통증과종창이호전되어서퇴원하였다. 현재, 설파살라진 2,000 mg/ 일과멜록시캄 15 mg/ 일을복용중으로증상의악화없이외래추적관찰중이다. 고찰 Candida 는 150여종이발견되었고, 이중 9종 (C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. stellatoidea, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae and C. rugosa) 만이사람에게중요한병원균으로알려져있다 [7]. 성인에서발생하는 Candida 감염성관절염은두가지형태로나타나는데, 이중파종성진균혈증에의한합병증으로발생하는경우가가장많으며, 활액천자및관절강내스테로이드주사또는관절수술후피부에상재하던진균의침투에의해서발생하는단관절감염성관절염의형태로나타나기도한다 [5,7]. 한보고에의하면 Candida에의한관절염 39 증례중 23개에서파종성진균혈증에의해관절염이발생하였고, 16개에서관절강내주사후단관절염형태로나타났으며이중 6명은류마티스관절염환자였고, 4명은퇴행성관절염환자로, 모두무릎관절또는어깨관절등큰관절의침범을보였다 [7]. 진균혈증에의해발생하는관절염과관절강내주사에의해발생하는관절염의경우 C. albicans가가장흔한원인진균이었고, C. parapsilosis 등은관절강내주사에의한관절염에서만발견되었다 [3,4]. 진균감염성관절염은세균감염성관절염과유사하게침범관절의통증과종창및움직임제한을주증

4 - 대한내과학회지 : 제 81 권제 6 호통권제 616 호 상으로하지만, 증상이상대적으로경미하고전신발열이흔히동반되지않는차이점을보인다 [8]. 또한진균감염성관절염은말초혈액검사에서대부분정상백혈구수치를보이지만, 활액검사에서세균감염성관절염과유사하게백혈구수가 50,000/mm 3 이상으로상승되고, 특히다핵구의증가소견을보여두관절염의감별이어려울수있다. 따라서두감염성관절염의감별을위해서는반드시활액배양검사를통해서동정된진균을확인해야한다 [7,9]. C. parapsilosis에의한감염관절염도발열등전신증상없이한개의큰관절염으로만나타나는경우가흔하며, 혈액배양등에서잘검출되지않고, 활액배양검사를통해서동정된다 [5,10]. 장병증성관절염은궤양성대장염과크론병환자중 9-53% 에서동반된다 [11]. 척추와천장관절에가장흔히발생하지만, 말초관절을침범하기도하는데말초관절염은 6개미만의적은수의관절을침범하며, 무릎관절에서가장흔하다. 장병증성관절염은염증성장질환의활성도와연관되어급성으로나타나는경우가많고, 6개월안에 90% 에서자연치유되어관절파괴를잘동반하지않는다 [12,13]. 말초혈액검사에서는백혈구수, 적혈구침강속도와 C-반응성단백질이증가할수있지만, 염증성장질환의활성도를시사하는경우가많아관절염진단에큰도움되지못하며, 50-75% 에서 HLA-27이양성소견을보인다. 활액검사에서는백혈구수가 5,000-12,000/mm 3 을보이고, 주로다핵구위주의성상을보인다 [12]. 이증례의환자는입원당시전신발열을동반하지않고, 무릎관절의단일관절염소견을보였으며, 활액검사에서백혈구수가 50,000/mm 3 미만으로낮아장병증성관절염과감별하기어려웠다. 그러나장병증성관절염에대한약물치료에불응적이었으며, 궤양성대장염의악화소견뚜렷하지않았으며, 활액천자및스테로이드주사의과거력이있었기때문에활액배양검사에서동정된 C. parapsilosis는오염균이아닌관절염의원인균으로판단하고치료를시작하였다. Candida 에의한감염성관절염의표준치료는정주암포테리신 B 3-5 mg/kg/ 일을 2주이상사용하고, 플루코나졸 (fluconazole) 400 mg/ 일을경구로 4주이상추가복용하는것이며, 5-플루오로사이토신 (5-fluorocytosine) 을병합하기도한다. 관절강내암포테리신 B의주입도고려할수있지만, 추천되지는않으며, 필요시인공관절제거및활막제거술등과같은수술적치료가필요하다 [7,14,15]. C. parapsilosis 의항 생제감수성에대해서는자료가부족하여정립되어있지는않으나암포테리신 B에대해서감수성이있다고알려져있으며대부분이미다졸 (imidazole), 케토코나졸 (ketoconazole), 이토코나졸 (itraconazole) 에도감수성있는것으로보고된다 [10]. 우리는정주암포테리신 B 2주간투여하였으나, 증상의호전이없었고, 활액에서진균이지속적으로동정되어서활막제거술을시행하였고, 이후정주암포테리신 B를 4주간추가사용하였고, 균음전을확인하였으며, 무릎관절의종창및통증도호전되었다. 이증례의경우진균혈증의과거력은없으나장병증관절염으로 6개월간면역억제제를사용하였으며, 활액천자및스테로이드주사를반복적으로받은후, C. parapsilosis에의한단일관절을침범한진균감염성관절염이발생하였다. 진단시활액검사에서백혈구수가낮았으며전신발열을동반하지않는단일관절염소견만보여감염성관절염을강력하게의심할만한단서가낮았지만, 배양검사를통해서 C. parapsilosis 감염성관절염으로진단하였다. 그러므로진균감염성관절염을진단할때에는단관절의급성종창및동통이발생하였을경우전신발열이없더라도활액배양결과를확인하여야하며동정된진균이흔하지않은 C. parapsilosis일경우에도오염균으로생각하지않고진균감염성관절염을의심하는의료진의자세가중요하다. 진단이후에는충분한기간의정주용진균치료제가필요하고, 필요시치환관절제거술또는활막제거술등추가적인수술적치료가동반되어야하며, 치료후활액검사에서동정되었던진균의음전을확인한다면좋은예후를기대할수있을것으로생각된다. 요약장병증성관절염으로면역억제제치료를받은환자에서반복적인활액천자및스테로이드주사를받은후, C. parapsilosis에의한진균감염성관절염을처음으로경험하였기에, 이에대해문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 감염성관절염 ; Candida parapsilosis; 궤양성대장염

5 - 박희진외 6 인. Candida parapsilosis 에의한관절염 1 예 - REFERENCES 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010;375: Cha HS, Lee YJ, Kang SW, et al. A case of Candida arthritis in chronic tophaceous gout. Korean J Med 1998;54: Calvo Romero JM, Alvarez Vega JL, Salazar Vallinas JM, Ortega Alberdi R. Candida arthritis in an immunocompetent patient without predisposing factors. Clin Rheumatol 1998;17: Cuende E, Barbadillo C, E-Mazzucchelli R, Isasi C, Trujillo A, Andréu JL. Candida arthritis in adult patients who are not intravenous drug-addicts: report of three cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1993;22: Masoud M, Nasser NJ, Karban A, Edelstein S. Candida parapsilosis septic arthritis in a renal transplant patient. J Clin Rheumatol 2008;14: Lee KS, Jung HJ, Song JS, Lee HY, Lee SW. A case of Candida bursitis associated with etanercept treatment in a patient with rheumatoid arthritis. J Korean Rheum Assoc 2008;15: Silveira LH, Cuéllar ML, Citera G, Cabrera GE, Scopelitis E, Espinoza LR. Candida arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993;19: Cuéllar ML, Silveira LH, Espinoza LR. Fungal arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51: Fainstein V, Gilmore C, Hopfer RL, Maksymiuk A, Bodey GP. Septic arthritis due to Candida species on patients with cancer: report of five cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1982;4: Weems JJ Jr. Candida parapsilosis: epidemiology, pathogenicity, clinical manifestations, and antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis 1992;14: Rudwaleit M, Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20: Wordsworth P. Arthritis and inflammatory bowel disease. Current Rheumatology Reports 2000;2: Fomberstein B, Yerra N, Pitchumoni CS. Rheumatological complications of GI disorders. Am J Gastroenterol 1996;91: Choi IS, Kim SJ, Kim BY, et al. Candida polyarthritis in a renal transplant patient: case report of a patient successfully treated with amphotericin B. Transplant Proc 2000;32: Hansen BL, Andersen K. Fungal arthritis: a review. Scand J Rheumatol 1995;24:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical