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불암 양
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1 대한류마티스학회지 Vol. 17, No. 2, June, 2010 DOI: /jkra 증례 폐결핵환자에서나타난 Poncet 병 1 예 서울대학교병원내과 1, 분당서울대학교병원내과 2, 서울대학교의과대학내과학교실 3 박성수 1,3 ㆍ윤찬영 2 ㆍ강은하 2 ㆍ이은영 1 ㆍ이윤종 2,3 ㆍ이은봉 1,3 ㆍ송영욱 1,3 =Abstract= A Case of Poncet s Disease in a Patient with Pulmonary Tuberculosis Sung Soo Park 1,3, Chan Young Yun 2, Eun Ha Kang 2, Eun Young Lee 1, Yun Jong Lee 2,3, Eun Bong Lee 1,3, Yeong Wook Song 1,3 Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul 1, Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam 2, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul 3, Korea Since 1897 when Poncet first described polyarthritis in the acute stage of extra-articular tuberculosis, Poncet s disease has been considered a reactive arthritis to Mycobacterium tuberculosis. It is characterized by polyarthritis without evidence of direct mycobacterial involvement in patients with active tuberculosis, and eventually resolves without residual joint damage. Even though Poncet s disease is uncommon, the distinction between Poncet s disease and other arthritis, including tuberculous arthritis is clinically important. We report the second case of Poncet s disease diagnosed in a patient with pulmonary tuberculosis in Korea and review the relevant literature. Key Words: Arthritis, Tuberculosis, Poncet s disease 서 Poncet 병 (Poncet s disease, tuberculous rheumatism) 은 론 1897년프랑스의외과의사인 Antonin Poncet에의해처음기술된질환으로서, 급성결핵감염과관련되어발생하는일종의반응성관절염으로정의하고있다 (1). < 접수일 :2009 년 8 월 23 일, 수정일 (1 차 :2009 년 10 월 26 일, 2 차 :2009 년 12 월 7 일 ) 심사통과일 :2009 년 12 월 8 일 > 통신저자 : 이윤종경기도성남시분당구구미로 166 분당서울대학교병원내과 Tel:031) , Fax:031) , yn35@snu.ac.kr 183

2 대한류마티스학회지제 17 권제 2 호 2010 Poncet병의역학에대하여서는잘알려지지않았으나, 한논문에의하면미국 National Library of Medicine의 PubMed 검색으로 1956년부터 2005년까지전체 50년의기간동안총 57 명의환자에대한증례가발표되었다고보고하였다 (2). 국내에서는장및림프절결핵환자의 Poncet병에관한증례보고가유일하다 (3). 이에저자들은폐결핵환자에서발생한다발성관절염의임상상과경과가 Poncet병에합당한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 51세남자주소 : 양측어깨관절, 고관절및무릎관절의통증과조조경직감현병력 : 내원 2개월전부터기침및객담증상과더불어 10 kg의체중감소가발생하여지역보건소를방문하였다. 흉부방사선사진상우상엽에침윤을동반한공동과객담도말항산균염색검사에서양성소견으로활동성폐결핵으로진단받고 isoniazid (400 mg/day), rifampicin (600 mg/day), pyrazinamide (1,500 mg/day), ethambutol (800 mg/day) 투약을시작하였고호흡기증상은호전되기시작하였다. 하지만항결핵제투여 1개월후부터양쪽어깨관절, 고관절및무릎관절통이발생하였으며조조경직감으로인하여아침기상시하지가무겁다는증상으로입원하였다. 반복된구강궤양, 성기부위궤양, 레이노현상, 탈모증, 광과민증, 눈마름이나입마름증상, 건선, 포도막염, 염증성요통, 선행하는위장관및요도감염병력등은없었다. 과거력 : 30년전결핵성늑막염으로 6개월간투약후완치판정을받았다. 사회력 : 하루소주 2 3병의음주력이있었으며 30 갑ㆍ년의흡연력이있었다. 가족력 : 특이사항없음진찰소견 : 입원당시혈압은 100/60 mmhg, 맥박수 82회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 37.6 o C이었다. 만성병색의모습이었으며경부림프절은촉진되지않았다. 청진소견상우상부폐야의호흡음이감소되어있었으나심잡음은들리지않았다. 복부진찰에서이상 소견이없었으며피부에서는양측전경골부소양증으로긁은후발생한찰과상이외에는특이한소견이관찰되지않았다. 관절진찰에서양측어깨관절은외측회전의장애와운동시통증이있었으며좌측손목관절, 좌측 5번째중수지관절, 좌측 1번째지간관절, 양측무릎관절, 좌측 2, 3, 4번째중족지관절에서종창이있었다. 척추관절및엉치엉덩관절에는이상소견이없었고도수근력검사에서상하지모두정상이었다. 말초운동및감각신경의이상소견은관찰되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 6,720/mm 3 ( 호중구 66%, 림프구 20.4%), 혈색소 12.8 g/dl, 혈소판 353,000/mm 3 이었으며적혈구침강속도는 27 mm/hr, C 반응단백은 2.15 mg/dl이었다. 혈청간기능, 신장기능및전해질검사는정상이었으며혈청요산 8.9 mg/ dl ( 참고범위 3 7 mg/dl), 크레아틴키나제 (creatine kinase) 127 IU/mL ( 참고범위 IU/mL), myoglobin 27 ng/ml ( 참고범위 ng/ml) 이었다. 소변검사는이상소견이없었다. 혈청학적검사에서 B형바이러스간염 S항원은음성이었고 S항체가양성이었으며 C형간염항체는음성이었다. 매독반응검사, 류마티스인자, 항-CCP 항체, 항핵항체, HLA- B27 모두음성이었으며갑상선기능검사, 부신피질자극호르몬및부신피질호르몬농도는정상이었다. 신경전도검사및근전도에서도이상소견은없었다. 입원후시행한객담검사에서는항산균은관찰되지않았다. 좌측무릎관절에서채취한윤활액으로시행한검사에서백혈구 1,000/mm 3 ( 호중구 15%, 림프구 30%) 이었고편광현미경상결정체는관찰되지않았으며항산균염색및결핵균에대한특이중합효소연쇄반응검사는모두음성이었고항산균도 6주간배양되지않았다. 방사선소견 : 흉부방사선에서우상부폐야에폐침윤을동반한공동성병변이관찰되었다 ( 그림 1A). 관절의단순 X선검사에서는연부조직의석회화결절이외에는특이한소견이관찰되지않았다. 치료및경과 : Poncet병진단하에항결핵약제를지속투여하였으며증상조절을위하여 celecoxib 400 mg/day를추가한후증상은호전되었다. 퇴원후 2 개월외래추적진료에서증상호전으로 celecoxib을 200 mg/day로감량하였고 3개월째는중단하였다. 추 184

박성수외 : Poncet s Disease in Pulmonary Tuberculosis Fig. 1. Chest X-ray showing cavitated pulmonary tuberculosis in the right upper lobe, initial (A) and after 4 months (B).

3 박성수외 : Poncet s Disease in Pulmonary Tuberculosis Fig. 1. Chest X-ray showing cavitated pulmonary tuberculosis in the right upper lobe, initial (A) and after 4 months (B). 적검사에서적혈구침강속도 2 mm/hr, C 반응단백 0.01 mg/dl로감소하였고흉부방사선사진도호전되었다 ( 그림 1B). Celecoxib를중단한후 2개월째에도관절염의재발은관찰되지않았다. 고찰 Poncet병은반응성관절염이나결절성홍반등과같이결핵균에의한반응성면역학적현상으로체내결핵균의존재와함께비감염성다발성관절염의임상상및다발성관절염을설명할수있는다른원인을배제함으로써진단할수있는것으로알려져있으나, 결핵균의존재가직접확인되지않거나무균성관절염이확인되지않은증례가일부보고에서 70% 에달하여 Poncet병의실재에대하여비판적인의견도있다 (2). 하지만, Mycobacterium avium intracellulare 감염증후발생한반응성관절염증례및방광암환자에서 Bacillus Calmette-Guérin (BCG) 면역치료후비감염성관절염이발생한증례를통하여 Mycobacterium의단백질에대한면역반응이염증성관절병증을유발할수있음이시사되었다 (4,5). 그러나, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia 등에의한감염이선행하는일반적인반응성관절염과다른점도있다. Poncet병은증상발생과관절염발생시간격이수주보다훨씬길고다발성관절염이더흔하며요도염, 결막염등이잘동반되지않는다. 또한, HLA-B27과의연관성이뚜렷하 지않고만성관절염증례는없으며항염증제, 항생제대신지속적인항결핵제투여에의해증상이소실되는경향이있다 (6). 기존국내보고에서는경부임파선과대장조직에서건락성괴사를동반한육아종을확인하여결핵을진단하였으며관절에서비감염성상태를확인하지않고다른염증성관절병증을배제하는등간접적인증거를통해 Poncet병을진단하였다 (3). 방사선학적및미생물학적으로공동성폐결핵이확진된본증례에서윤활막조직검사는시행치않았으나관절염의분포, 윤활액검체에서 Mycobacterium tuberculosis에대한특이중합효소연쇄반응검사및항산균배양검사음성으로결핵균의직접적인근골격계침범을배제할수있었다. 다른염증성관절병증과자가한정성 (self-limited) 경과를갖는바이러스성관절염은임상경과, 혈청학적검사소견및방사선학적소견을고려할때가능성이떨어진다고판단하였다. 또한환자가고요산혈증이있으나과거통풍병력이없으며, 점진적인발병, 대칭적, 다발성관절염형태이고관절천자에서요산결정이발견되지않아 pyrazinamide 유발성통풍의가능성이떨어지는점을고려하여최종적으로 Poncet병을진단할수있었다. 표 1에기존에보고된외국증례와국내의증례를비교정리하였다 ( 표 1). Poncet병의병태생리는아직불분명하지만관절내결핵균에대한면역반응, T 림프구매개성비감염성면역반응등이기전으로제시되고있으며 (7-9), 185

4 대한류마티스학회지제 17 권제 2 호 2010 Table 1. Comparison between previously reported foreign and Korean cases of Poncet s disease Foreign cases (2) Lee et al (3) Current case Sex Male:Female 29:21 Female Male Age (year old) Mean 28.8 (range 2 78) Tuberculosis Pulmonary 52% (26/50) Supraclavicular Lymph Pulmonary Extra-pulmonary 48% (24/50) node and ileocecal area Pattern of arthritis Polyarticular 70% (35/50) Polyarticular Polyarticular Oligoarticular 30% (15/50) Sites of arthritis Shoulder Elbow Wrist Hand Hip Knee Ankle Foot Sacroiliac 21.4% (9/42) 38.1% (16/42) 50.0% (21/42) 26.2% (11/42) 2.4% (1/42) 64.3% (27/42) 57.1% (24/42) 11.9% (5/42) 4.8% (2/42) Erythema nodosum 6% (3/50) Yes No Resolution of arthritis after anti-tuberculous drugs 1 week 4 months Not described Within 4 months HLA-DR3와 HLA-DR4 양성일때결핵균항원에과반응성을보여유전적인소인도있으리라짐작된다 (10,11). 다른외국보고와달리본증례에서는항결핵제가시작된 1개월후증상이발생하였다는점이특이한점인데, 결핵병변형성에제 4형과민반응이기여하고약물치료로결핵균수가줄고있어도새로운병변이발생하거나기존병변이진행하는것은잘알려져있으므로 (12) 유사한면역학적기전에의하여환자의관절증상이발생하였을가능성이있으며항결핵제투여후 Poncet병이발생하였다는보고도있다 (13). 이러한소견은본질환이결핵균에대한면역반응에의한다는것을간접적으로지지하는소견으로판단된다. Poncet병은그유병률이매우낮지만좋은예후를보이는질환이므로류마티스관절염등의다른만성염증성관절염으로오인하여불필요한항류마티스약제를사용하지않아야하며원인이불분명한다발성관절염환자에서결핵과의연관성을고려하여야한다는점에서임상적으로중요한의미를지닌다. 요 저자들은공동성폐결핵으로진단받고항결핵제약물치료를시작한 51세남자환자에서다발성비감염성관절염이발생하여 Poncet병으로진단된증례를경험하였다. 그빈도가높지는않지만, 서구와달리한국의결핵유병률이높고전세계적으로결핵이재유행하는시점에서결핵환자에서발생한관절염에대한감별목록에반드시 Poncet병이포함되어야하므로문헌고찰과함께증례를보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Dall L, Long L, Stanford J. Poncet's disease: tuberculous rheumatism. Rev Infect Dis 1989;11: ) Kroot EJ, Hazes JM, Colin EM, Dolhain RJ. Poncet's disease: reactive arthritis accompanying tuberculosis. Two case reports and a review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2007;46: ) Lee HL, Lee IH, Son BK, Jung JH, Kim TH, Yang 186

5 박성수외 : Poncet s Disease in Pulmonary Tuberculosis SC, et al. A case of Poncet s disease with tuberculosis of the intestine and lymph nodes. Korean J Med 2001;61: ) Maricic MJ, Alepa FP. Reactive arthritis after Mycobacterium avium-intracellulare infection: Poncet's disease revisited. Am J Med 1990;88: ) Hughes RA, Allard SA, Maini RN. Arthritis associated with adjuvant mycobacterial treatment for carcinoma of the bladder. Ann Rheum Dis 1989;48: ) Toivanen A, Toivanen P. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18: ) Kawsar M, D'Cruz D, Nathan M, Murphy M. Poncet's disease in a patient with AIDS. Rheumatology (Oxford) 2001;40: ) Southwood TR, Gaston JS. The molecular basis of Poncet's disease? Br J Rheumatol 1990;29:491. 9) van Eden W, Holoshitz J, Nevo Z, Frenkel A, Klajman A, Cohen IR. Arthritis induced by a T- lymphocyte clone that responds to Mycobacterium tuberculosis and to cartilage proteoglycans. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82: ) van Eden W, de Vries RR, Stanford JL, Rook GA. HLA-DR3 associated genetic control of response to multiple skin tests with new tuberculins. Clin Exp Immunol 1983;52: ) Ottenhoff TH, Torres P, de las Aguas JT, Fernandez R, van Eden W, de Vries RR, et al. Evidence for an HLA-DR4-associated immune-response gene for Mycobacterium tuberculosis. A clue to the pathogenesis of rheumatoid arthritis? Lancet 1986;2: ) The Lancet. Immune reactions in tuberculosis. Lancet 1984;2: )Simcock DE, Mukherjee D, Gendi NS. Poncet's disease--a novel cause of non-compliance with antituberculous drugs. Respir Med 2004;98:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical