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동엽 온
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1 대한내과학회지 : 제 90 권제 2 호 황색포도구균관련사구체신염 1 예 울산대학교의과대학서울아산병원 1 내과, 2 병리과 신동열 1 김성한 1 이지완 1 장기주 1 황승하 1 조영미 2 김순배 1 Staphylococcus-associated Glomerulonephritis Dong Yeol Shin 1, Sung Han Kim 1, Ji Wan Lee 1, Ki Ju Chang 1, Seung Ha Hwang 1, Yong Mee Cho 2, and Soon Bae Kim 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea A 64-year-old woman was admitted with vertebral osteomyelitis and polyarthritis (both knees and the right shoulder). She had had no health problems before these conditions developed. Joint culture grew methicillin-resistant Staphylococcus aureus. During hospitalization, hematuria, proteinuria, azotemia, and decreased C3 were reported. The renal biopsy showed mesangial proliferative glomerulonephritis with C3 and IgA co-dominant deposits on immunofluorescence staining. Following incision and drainage of the right shoulder and right knee, and intravenous vancomycin for 15 weeks, the C-reactive protein, proteinuria, hematuria, and C3 level all normalized. Here, we report a case of Staphylococcus-associated glomerulonephritis with a brief review of the literature. (Korean J Med 2016;90: ) Keywords: Glomerulonephritis; Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 서론황색포도구균감염과관련된사구체신염은 1995년 Koyama 등 [1] 에의해서처음보고되었으며, 세균초항원 (bacterial superantigen) 관련기전으로발생하는것으로추정된다. 감염부위는피부감염이가장흔하며, 폐렴이나심내막염혹은복강내농양에의해서도발생가능한것으로되어있지만, 연쇄구균감염후사구체신염과같이상기도감염에의한경우는드물다 [2]. 소아에서발생하는연쇄구균감염후사구체신염의경우는상기도감염 1-6주후발생되며 [3,4], IgA 신염 의경우상기도감염 2-3일뒤에발생하는반면에 [2], 포도구균에의한사구체신염의경우는공존하는감염이있는상황에서, 사구체신염이발생된다는특징이있다. 중년혹은노년에서잘생기며, 면역력이감소한경우, 특히당뇨병이있는경우에잘생기는것으로알려져있다 [2,5]. 국내에서의포도구균관련사구체신염에대한보고는 1998년복막후농양과관련하여, 발생된사구체신염에대한보고가있으며 [6], 2006년포도구균감염후급속진행성사구체신염형태로보고된증례가있고 [7], Koo 등 [8] 의논문에서발표된포도구균관련사구체신염 2예가있다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Soon Bae Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: , Fax: , sbkim@amc.seoul.kr Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Dong Yeol Shin, et al. Post staphylococcal glomerulonephritis - 저자들은최근포도구균관련사구체신염 1예를경험하여그동안국내에서보고된네증례들과함께문헌고찰을하였다. 증례환자 : 64세여환주소 : 열및관절통증현병력 : 내원 10일전요추통증및양측슬관절에부종및통증발생하여, 근처병원경유하여, 내원하였다.

양측슬관절에압통을동반한부종관찰되었으며, 우측견관절의운동제한및부종과압통을동반한통증이관찰되었다. 검사실소견 : 혈액학적검사에서백혈구 24,800/mm 3 ( 호중구 91.8%), 혈색소 11.3 g/dl, 혈소판 331,000 /mm 3, 나트륨 138 meq/l, 칼륨 3.5 meq/l, 염소 96mEq/L, 혈액요소질소 10 mg/dl, 크레아티닌 0.

2 - Dong Yeol Shin, et al. Post staphylococcal glomerulonephritis - 저자들은최근포도구균관련사구체신염 1예를경험하여그동안국내에서보고된네증례들과함께문헌고찰을하였다. 증례환자 : 64세여환주소 : 열및관절통증현병력 : 내원 10일전요추통증및양측슬관절에부종및통증발생하여, 근처병원경유하여, 내원하였다. 상환내원당시 39.3도의열이있었고, 양측슬관절과우측견관절의관절통증을호소하였다. 과거력및가족력 : 특이사항없음이학적소견 : 혈압은 120/69 mmhg, 맥박 104회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 39.3 였다. 흉부청진에서이상소견은보이지않았으며, 복부검진에서특이소견은보이지않았다. 늑척추각압통소견은보이지않았다. 양측슬관절에압통을동반한부종관찰되었으며, 우측견관절의운동제한및부종과압통을동반한통증이관찰되었다. 검사실소견 : 혈액학적검사에서백혈구 24,800/mm 3 ( 호중구 91.8%), 혈색소 11.3 g/dl, 혈소판 331,000 /mm 3, 나트륨 138 meq/l, 칼륨 3.5 meq/l, 염소 96mEq/L, 혈액요소질소 10 mg/dl, 크레아티닌 0.43 mg/dl, 총단백질 5.5 g/dl, 알부민 3.2 g/dl, 아스파르테이트아미노전달효소 / 알라닌아미노전달효소 24/18 IU/L, C-반응성단백질 mg/dl였다. 요검사에서알부민은음성이었으며, 요잠혈 2+, 적혈구 11-20/high power field, 백혈구 11-20/high power field (HPF) 가관찰되었다. C3 102 mg/dl ( 정상 mg/dl), C4 23 mg/dl (16-47 mg/dl) 로모두정상소견이었다. 오른쪽무릎관절천자에서진한노란색의혼탁액이 8 ml 가량천자되었고, 천자액분석검사에서는백혈구수 100,000/uL ( 호중구 100%), 적혈구수 23,000/uL, 총단백 3.2 g/dl, 당 68mg/dL였다. 혈액배양검사에서, 3쌍중 3쌍에서메티실린내성황색포도구균이동정되었다. 영상의학적소견 : 단순흉부촬영에서특이소견은보이지않았으며, 무릎및어깨자기공명영상에서관절액이증가되어있고, 활액막의비후가관찰되었다. 척추자기공명영상에서척추주변의농양과장요근주변의농양이관찰되었다. 임상경과및치료 : 혈액배양검사에서동정된메티실린내성황색포도구균에대하여, 경정맥반코마이신 (vancomycin) 을사용하였다. 입원후 2주경과후영상의학적소견에대하여, 협진하에우측슬관절및우측견관절에발생한화농성관절염에대한절개및배농을시행하였으며, 수술조직배양검사에서메티실린내성황색포도구균동정되었다. 입원 6주가량지난후단백뇨 (spot urine albumin/creatinine ratio, 1,320 mg/g), 혈뇨 ( 적혈구 11-20/high power field), 크레아티닌증가 (0.92 mg/dl, baseline serum Cr: 0.40 mg/dl) 및 C3 감소 (52.3 mg/dl) 등이관찰되었으나조직검사나특별한치료는시행하지않았다. 혈액배양검사에서균음전된이후 6주간경정맥반코마이신치료유지후입원 48일째퇴원하였다. 퇴원 16일후외래에방문시에허리통증을호소하였고, 영상의학적검사에서허리병변의악화소견으로재입원하였고, 반코마이신 (vancomycin) 치료를다시시작하였다. 단백뇨, 혈뇨, 크레아티닌증가및 C3 감소소견이지속되었고, 항핵항체양성 ( 항-dsDNA 항체음성 ) 소견이확인되어, 재입원 10 일경과후, 혈뇨 ( 적혈구 11-20/high power field) 및단백뇨 A B Figure 1. (A) The glomeruli are mildly enlarged with cellular proliferation. The mesangium is expanded due to increased matrix with mesangial hypercellularity. (B) There are patchy areas with moderate interstitial inflammatory cell infiltration and edema. Light microscope picture of the kidney biopsy (H&E staining, x200)

- 대한내과학회지 : 제 90 권제 2 호통권제 666 호 2016 - A B Figure 2. (A) Diffuse mesangial IgA deposits are seen on immunofluorescence staining (x200).

고 찰 Figure 3. Moderate mesangial electron-dense deposits with focal foot process effacement (transmission electron microscopy, 4000).

신조직검사소견 : 신조직검사소견에서 25개의사구체가관찰되었으며, 사구체는세포증식이동반되어있으며, 메산지움세포의증식이관찰되었다. 콩팥사이질 (renal interstitium: 콩팥의세뇨관사이의결합조직 ) 은염증세포의침윤이관찰되었다 (Fig. 1).

3 - 대한내과학회지 : 제 90 권제 2 호통권제 666 호 A B Figure 2. (A) Diffuse mesangial IgA deposits are seen on immunofluorescence staining (x200). (B) Mesangial C3 deposits are seen on immunofluorescence staining (x200). 침윤이관찰되었다. IgM과 C4는메산지움에 +-의미만성침윤이관찰되었고, IgG의침윤은관찰되지않았다 (Fig. 2). 전자현미경검사에서족돌기소실이보이며기저막의이상과상피밑침착은관찰되지않았다 (Fig. 3). 고 찰 Figure 3. Moderate mesangial electron-dense deposits with focal foot process effacement (transmission electron microscopy, 4000). (spot urine albumin/creatinine ratio, 1,320 mg/g) 가발생된후 5 주가량지난시점에신조직검사를시행하였다. 악화된병변에대하여경정맥반코마이신 (vancomycin) 치료를추가로 8 주간유지한이후 C-반응단백질 0.1 mg/dl 이하로감소되었으며, 크레아티닌증가, 단백뇨, 혈뇨및 C3, C4 수치모두정상화되었다. 신조직검사소견 : 신조직검사소견에서 25개의사구체가관찰되었으며, 사구체는세포증식이동반되어있으며, 메산지움세포의증식이관찰되었다. 콩팥사이질 (renal interstitium: 콩팥의세뇨관사이의결합조직 ) 은염증세포의침윤이관찰되었다 (Fig. 1). 면역형광현미경에서는 6개의사구체가관찰되었으며, IgA와 C3 면역복합체가메산지움에 3+ 의미만성 일반적으로포도구균감염이있으면서사구체신염이발병한환자에서다음 4가지중의 2가지이상이있으면포도구균관련사구체신염으로진단할수있다 [2,4,5]. 1) 보체감소 2) 광학현미경에서모세혈관내증식과증식성신염양상 3) 면역형광현미경검사에서 C3 혹은 IgA dominant 혹은두가지 codominant 염색 4) 전자현미경에서 hump 모양의상피하침착본증례의경우항핵항체양성소견을보이며, 루푸스로인한사구체신염과감별진단이필요하기때문에, 신조직검사를시행하였다. 루푸스신염의경우는 ISN/RPS 2003 분류에의한 class II의경우메산지움증식을나타낼수있지만, 본증례의경우면역형광염색에서 IgA 우세로나타났던상황으로, IgG와 C3 침착을보이는루푸스신염의전형적인양상과다르게나타났다 [9]. 본증례에서는보체감소와면역형광현미경검사에서 C3와 IgA의침착이주로관찰되어포도구균관련사구체신염으로진단할수있었다. 감염이나약제에의한사구체신염의가능성도고려가필요하다. 감염에의한신손상의경우발생할수있는다발성장기부전 (multi organ failure) 소견이본증례의환자에서는관찰되지않았으며, 감염으로인한신손상에서는급성요세관괴사 (acute tubular

4 - 신동열외 6 인. 황색포도구균관련사구체신염 - necrosis) 또는급성세뇨간질성신염 (acute tubulointerstitial nephritis) 의형태로주로나타나게되는데, 본환자의 serum Cr 수치증가시점에서소변현미경검사에서이형적혈구 (dysmorphic red blood cell) 는 85% 로사구체손상으로인한혈뇨의가능성을우선적으로고려하였다. 조직검사소견으로는감염으로인한신손상에서나타날수있는 brush border 의손상을동반한상피세포의공포화 (epithelial vacuolization with damage of brush border) 나염증세포침윤소견은거의관찰되지않았고, IgA 면역복합체침착을동반한메산지움증식사구체신염소견을나타내었다. 본증례환자의경우약제에의한신손상의가능성도감별진단으로고려할수있다. 하지만본증례의환자의경우신독성을일으킬수있는가능성이높은면역억제제및비스테로이드성항염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) 등 은투여되지않았다. 투여된약제중신독성을일으킬수있는약제로는 2회의입원기간중지속적으로투여된항생제인 vancomycin을고려할수있는데, 신기능이악화된시점이다르며, vancomycin이지속적으로투여되던중신기능이회복된부분을감안할때, vancomycin 투여와관련된신손상의가능성은높지않아보인다. 또한, 약제에의한신손상조직소견의경우주로세뇨관손상 (tubular damage) 형태의소견을나타내며, 급성간질성신염 (acute interstial nephritis) 의형태가주로나타난다. 조직소견에서사구체신염을보이는경우는드문데, 사구체신염형태를나타내는경우도주로초점성분절성사구체신염 (focal segmental glomerulosclerosis) 의형태로본증례의 IgA 우세메산지움증식사구체신염 (IgA dominant mesangial proliferative glomerulonephritis) 소견과는거리가있었다. Table 1. The clinical characteristics and prognosis of patients with Staphylococcus-associated glomerulonephritis Ref 1988 Kidney Research and Clinical Practice Byun et al Korean J Med Ye et al a 2012b Korean J Pathol Koo Korean J Pathol Koo et al. et al. Age Sex M M M M F Diabetes None None None None None Culture MRSA MSSA MRSA MRSA MRSA Source of infection Retroperitioneal abscess Psoas abcess Not reported Not reported Retroperitioneal abscess Interval from onset of infection to GN (wk) Proteinuria (mg/day) * Hematuria Yes Yes Yes Yes Yes Serum Cr, baseline (mg/dl) Serum Cr, peak (mg/dl) C3 (mg/dl) C4 (mg/dl) LM ECPGN CrGN ECPGN ECPGN MesPGN IF IgG, along capillary wall No deposit IgA 2+, IgG +-, C3 2+ IgA 2+, IgG1+, C3 2+ Case IgA 3+, IgG-, C3 3+ Location of deposit on EM No deposit No deposit No glomerulus Mesangial/Sube Mesangial pithelial hump Outcome Improved Improved ESRD Improved Improved * Spot urine albumin/creatinine ratio. M, male; F, female; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA, methicillin-susceptible staphylococcus aureus; GN, glomerulonephritis; LM, light microscopy; ECPGN, endocapillary proliferative glomerulonephritis; CrGN, crescentic glomerulonephritis; MesPGN, mesangial proliferative glomerulonephritis; IF, immunofluorescence; EM, electron microscopy.

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 2, 포도구균관련사구체신염은감염과관련하여발생하며, 면역형광현미경에서 IgA가침착되는경우가많아서 IgA 신증과의감별이필요하다. 본증례는 1) 포도구균의현성감염이있었고, IgA 신증은상기도감염후에잘발생하며 2) 64세로 IgA 신증에비해발병연령이높았고, 3) 급성신부전이동반되었으며, 4) 보체가감소되었으며, 5) 면역형광현미경검사에서 C3도같이주침착을보여 IgA 신증보다는포도구균관련사구체신염으로판단된다. C3 신염또한포도상구균사구체신염과유사한조직학적소견을보이므로감별이필요하다. 본증례에서는포도구균의현성감염이있었고, C3 신염은상기도감염후에잘발생하며, 사구체신염과보체감소가 2개월이상지속된다 [3]. 본증례에서는보체감소가 2개월이내에회복되었으며, 크레아티닌수치및단백뇨가호전되었다. C3 신염은광학현미경소견에서주로막증식성사구체신염으로보이는데, 본증례에서는메산지움증식성사구체신염으로나타났으며, C3 신염에서는 IgA 침착은잘관찰되지않아 C3 신염의가능성을배제할수있었다. Table 1은기존에국내에서보고된포도구균관련사구체신염 4예와본증례를정리한표이다. 국내에서보고된 5예중 3예에서모세혈관내증식성사구체신염이관찰되었으며, 1예에서반월형사구체신염, 본증례에서는메산지움증식성사구체신염으로나타났다. 포도구균관련사구체신염 86명을분석한외국연구에따르면 84% 에서모세혈관내증식성사구체신염, 12% 에서메산지움증식성사구체신염이관찰되었다 [5]. 65세이상의 109명의감염후사구체신염환자 (50명의포도구균관련사구체신염환자군이포함된 ) 를분석한연구 에서는 81% 에서전반적혹은국소모세혈관내증식성사구체신염을보였고, 13% 에서메산지움증식성사구체신염이관찰되었다 [2]. 조직검사소견은조직검사의시점에따라서다르게보일수있다. 발생초기급성기에는모세혈관내증식소견등이관찰되지만, 시작보다 2주가지난후기에는사구체내세포증식은점진적으로감소하며, 메산지움확장소견만남게된다 [3]. 또한시간이경과하며 subepithelial hump 도감소하는양상을보이며, 새로운 deposit이메산지움에축적되는양상을보이게된다 [3]. 본증례에서는초기단백뇨가관찰된지약 5주가량지난시점에시행하였기때문에, 조직검사에서면역복합체침착을동반한메산지움증식양상이관찰된것으로보인다. 기존에국내에서보고된포도구균관련사구체신염 4예중한예에서는 IgG가혈관벽을따라침착하는전형적인모세혈관내증식성사구체신염의형태를나타내었으나, Koo 등 [8] 의 2예와본증례에서는 IgA와 C3의 co-dominant 침착을나타내었다. 포도구균관련사구체신염에서는일반적으로 C3 dominant 혹은 IgA나 IgG와 co-dominant 침착을나타내지만, 종종 IgA dominant 침착을나타내기도한다 [2,5]. 109명의감염후사구체신염환자를분석한연구에따르면, 16건의 IgA 우세염색을보인증례에서, 9예에서원인균으로포도구균이확인되었다 [2]. 감염후사구체신염에서, 혈청보체는흔히감소를보이는것으로알려져있다. 65세이상의감염후사구체신염환자 83명의보체측정치를분석한외국연구에서는 72% 에서보체가감소되었으며, 이중 69% 에서 C3가감소하였고, 31% 에서는 C3와 C4 모두감소, 4% 에서 C4만감소되었다 [2]. 외 Figure 4. The recovery of the C3 and C4 levels and decrease in the C-reactive protein level after intravenous vancomycin therapy. CRP, C-reactive protein

6 - Dong Yeol Shin, et al. Post staphylococcal glomerulonephritis - 국에서보고된포도구균에의한사구체신염 7예에서는 2예에서보체감소가있었고, 1예에서는 C3와 C4 모두감소하였으며, 1예에서는 C3가감소된경우가보고되었다 [10]. 국내에서보고된포도구균관련사구체신염 4예중에 1예에서는 C3와 C4 모두감소를보였지만, C4는정상범위였다 [7]. 하지만내원 24일째측정된수치로추적관찰을통한보체수치를추적관찰하였다면, C4도정상범위이하로감소되었을가능성이있다. 다른세증례에서는보체감소는확인되지않았지만 (Table 1), 보체수치는감염발생후측정시점에따라서지속적변화를보이기때문에, 임상적상황이의심된다면, 지속적추적관찰을통한변화확인이필요하다. 본증례에서는 C3와 C4 모두감소를보였으나, 주로 C3가감소하는양상으로나타났다 (Fig. 4). 포도구균관련사구체신염의치료는항생제치료를통한감염의치료가중요하며, 스테로이드및면역억제제치료는예후개선에상관관계를보이지않는것으로알려져있다 [2,3,5]. 본증례의환자의경우 vancomycin 치료를통한감염을치료하며, 신기능회복및보체수치회복을보였다. 포도구균관련사구체신염의예후는당뇨병성신증이같이있는경우에더나쁜것으로알려져있다. 최소 3개월이상추적관찰한감염후사구체신염환자를대상으로한외국의보고 ( 평균추적기간 : 25개월 ) 에서는, 당뇨병성신증이없는 41명중 56% 에서완전관해에도달하였으며, 27% 에서지속적신기능감소가관찰되었고, 17% 는말기신부전으로진행하였다 [5]. 당뇨병성신증이있는환자군에서는 18.2% 는지속적신기능장애를보였으며, 81.8% 가말기신부전으로진행하였다 [5]. 당뇨병성신증이국내의 5증례중본증례를포함한 4예에서는완전관해에도달하였으며, 1예에서는말기신부전으로진행하였다. 본증례의환자의경우당뇨가없었으며, 기저신질환이없었던환자분으로감염에대한항생제치료후신기능회복을나타낸것으로보인다. 일반적으로포도구균관련사구체신염환자에서당뇨병성신염이있거나, 나이가많은경우예후가나쁜것으로알려져있다. 요약저자들은 methicillin-resistant Staphylococcus aureus으로인 한척수골수염및다발성관절염으로입원한환자에서발생한단백뇨, 혈뇨, 크레아티닌증가및 C3 보체감소의원인을확인하기위한신장조직검사를시행하여황색포도구균관련사구체신염을진단하고, 배농술과함께항생제치료로호전된황색포도구균관련사구체신염 1예를경험하여국내문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 사구체신염 ; 메티실린내성황색포도구균 REFERENCES 1. Koyama A, Kobayashi M, Yamaguchi N, et al. Glomerulonephritis associated with MRSA infection: a possible role of bacterial superantigen. Kidney Int 1995;47: Nasr SH, Fidler ME, Valeri AM, et al. Postinfectious glomerulonephritis in the elderly. J Am Soc Nephrol 2011;22: Stratta P, Musetti C, Barreca A, Mazzucco G. New trends of an old disease: the acute post infectious glomerulonephritis at the beginning of the new millenium. J Nephrol 2014;27: Nasr SH, Radhakrishnan J, D Agati VD. Bacterial infectionrelated glomerulonephritis in adults. Kidney Int 2013;83: Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Said SM, Valeri AM, D Agati VD. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2008;87: Byun JW, Lee HJ, Choi YJ, et al. A case of glomerulonephritis associated with staphylococcal retroperitoneal abscess. Kidney Res Clin Pract 1998;17: Ye YM, Lee SW, Oh YJ, et al. Case reports : successful treatment of Staphylococcus aureus associated rapid progressive glomerulonephritis and pulmonary hemorrhage with plasmapheresis. Korean J Med 2005;68: Koo TY, Kim GH, Park MH. Clinicopathologic features of IgA-dominant postinfectious glomerulonephritis. Korean J Pathol 2012;46: Weening JJ, D Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15: Satoskar AA, Nadasdy G, Plaza JA, et al. Staphylococcus infection-associated glomerulonephritis mimicking IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:

( )Kju269.hwp

( )Kju269.hwp 만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University