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1 대한내과학회지 : 제 74 권제 5 호 2008 비전격성급성 A 형간염에합병된급성신부전증의 1 예 성균관대학교의과대학강북삼성병원내과 1, 한양대학교의과대학병리학교실 2 석효선 1 이용수 1 정원길 1 김석 1 김향 1 김병익 1 박문향 2 A case of acute renal failure associated with non-fulminant acute Hyo Sun Seok, M.D. 1, Yong Su Lee, M.D. 1, Won Gil Chung, M.D. 1, Seok Kim, M.D. 1, Hyang Kim, M.D. 1, Byung Ik Kim, M.D. 1 and Moon Hyang Park, M.D. 2 Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Seoul, Korea 1 ; Department of Pathology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Acute is generally a mild, self-limiting disease of the liver. Acute renal failure is extremely rare in patients with acute non-fulminant. Acute tubular necrosis is the most common form of renal injury found in such patients. The 27 years old male patient visited our hospital with complaint of fatigue, nausea and vomiting. He was diagnosed with acute renal failure associated with acute non-fulminant. The renal biopsy demonstrates tubulointerstitial with focal tubular necrosis on light microscopy. We report here on a case of acute renal failure associated with non-fulminant, and we include a review of the literature. (Korean J Med 74: , 2008) Key Words : Acute ; Acute renal failure; Tubulointerstitial 서론급성 A형간염은일반적으로경하고자연치유되며합병증이경미한급성간질환이다. 그러나일부에서는재발성간염, 자가면역성간염, 지속성담즙울체등의비전형적인임상양상이나타날수있고, 전격성간염 (fulminant hepatitis) 과같은심각한합병증을유발하기도하며, Guillain-Barre 증후군, post-viral encephalitis, 담낭염, 췌장염, 혈관염, 관절염, 재생불량성빈혈, 급성신부전등과같은간외합병증이동반될수있다. 발병 8주이내에급격한간세포의기능부전과함께간성혼수가발생하는것으로정의되는전격성 A형간염의경우에는 80% 이상에서급성신부전이나타나지만 1, 2), 비전격성 A형간염에서급성신부전이동반되는경우는매우드물게보고 되고있다 1). 저자들은비전격성급성 A형간염환자에서투석치료가필요한정도로심한급성신부전증을동반했으며, 신생검상부분적신세뇨관괴사를동반한세뇨관사이질콩팥염을보인 1예를경험하였기에이를보고하는바이다. 증례환자 : 유 수, 남자, 27세주소 : 피로, 오심, 구토현병력 : 평소건강히지내오던중내원 1주일전부터피로, 오심, 구토, 열감이있었으며, 3일전부터는황달이발생하여타병원에입원하였고, 당시 AST 5,570 IU/L, ALT 5,130 IU/L, total bilirubin 13.9 mg/dl로급성간염의심하에입원치료중, 1일전부터하루 100 cc 이하로소변량이급격 Received : Accepted : Correspondence to : Yong Su Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 108 Pyung-dong, Jongno-gu, Seoul , Korea yongsu01.lee@samsung.com

- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 5, 2008 - Figure 1. (A) Most of the glomeruli appear normal in size and cellularity.

PAS positive proteinaceous materials and occasional granular casts and calcium concretions (arrow) are noted in the tubular lumen.

과거력및가족력 : 특이소견없음. 사회력 : 흡연력및음주력없음. 약물복용력 : 약물복용력없음. 이학적소견 : 중환자실로입원시혈압 160/100 mmhg, 맥박86회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.6 였다. 급성병색을띠고있었으며결막은창백하지않았으나공막황달이관찰되었고, 탈수소견을보였다. 흉부및심장청진상특이소견은없었다.

2 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 5, Figure 1. (A) Most of the glomeruli appear normal in size and cellularity. The tubules show focal atrophy, degenerative change, sloughing and mild lymphocytic infiltration. PAS positive proteinaceous materials and occasional granular casts and calcium concretions (arrow) are noted in the tubular lumen. (B) The intersitium shows mild edema, fibrosis and patchy infiltration of lymphocytes and rare neutrophils (PAS, 400). Figure 2. Changes in the Creatinine levels. 히감소하고응급투석이필요하여본원으로전원되었다. 과거력및가족력 : 특이소견없음. 사회력 : 흡연력및음주력없음. 약물복용력 : 약물복용력없음. 이학적소견 : 중환자실로입원시혈압 160/100 mmhg, 맥박86회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.6 였다. 급성병색을띠고있었으며결막은창백하지않았으나공막황달이관찰되었고, 탈수소견을보였다. 흉부및심장청진상특이소견은없었다. 복부촉진에서간비종대, 복수등은관찰되지않았고압통이나반발압통도없었다. 양측하지에함몰부종도관찰되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 7,100/mm 3, 혈 색소 15.2 g/dl, 혈소판 /mm 3 였다. 혈청생화학검사에서 BUN 114 mg/dl, Cr 18 mg/dl, total protein 7.1 g/dl, albumin 4.1 g/dl, AST 152 IU/L, ALT 930 IU/L, total bilirubin 11.7 mg/dl, Na 131 meq/l, K 6.9 meq/l, Cl 91 meq/l, Ca 8.4 mg/dl, P 7 mg/dl, CPK 101 IU/L, LDH 796 IU/L, PT 11.9 sec (INR: 1.0), Osmolality 304 mosm/kg였다. 동맥혈가스검사는 ph 7.406, PCO2 36 mmhg, PO2 99 mmhg, HCO3 21 mmol/l였다. 요검사에서비중 1.025, protein (4+), bilirubin (2+), glucose (-), blood (1+), nitrate (-), 백혈구 1-3/HPF, 적혈구 3-5/HPF 였으며요화학검사에서 Na 71 meq/l, K 26 meq/l, Cl 69 meq/l, Osmolality 302 mosm/kg, FENa 5.86% 였다. 면역혈청검사에서 C

3 - Hyo Sun Seok et al : A case of acute renal failure association with acute T.bilirubin Hospitalizations day Figure 3. Changes in the total bilirubin levels. mg/dl, C mg/dl, ASO 8 IU/mL, CRP 1.71 mg/dl, RA 9.5 IU/mL 미만이었고, Leptospira 항체, Tsutsugamushi 항체, Hantan virus 항체, FANA, Anti-DAN 항체, ANCA, VDRL 은모두음성이었다. 간염바이러스검사상 HBsAg 음성, Anti-HBc 음성, Anti-HBs 양성, Anti-HCV 음성이었으며 IgM anti-hav가양성으로나왔다. 방사선학적소견 : 단순흉부촬영상특이소견없었으며, 복부초음파검사에서담낭벽의두께가증가되어있는것외에특이소견은관찰되지않았다. 양측신장의크기및음영도정상범위였다. 신장조직검사 : 입원 35일째신조직검사를시행하였으며광학현미경소견에서사구체는특이한소견이없었으나, 세뇨관에는중등도의국소적인위축, 부분적변성및탈리 (sloughing) 를보였고, 림프구와중성구의침윤이관찰되었다. 일부세뇨관내강에는단백물질과과립상뇨침사가보였고, 일부에서칼슘결정체가내강에들어있어세뇨관사이질콩팥염과함께국소적세뇨관괴사를시사하는소견이관찰되었다. 세뇨관사이질에는경미한섬유화와부종이보였고, 림프구와소수의중성구의침윤이관찰되었다 ( 그림 1). 형광현미경에서사구체나세뇨관에면역복합체에침착은없었다. 전자현미경검사에서사구체의기저막은약간비후되어있었고, 세뇨관사이질콩팥염의소견이관찰되었다. 치료및경과 : 타병원입원중 AST/ALT는감소하는양상이었으나, 본원내원 1일전부터하루소변양이 100 cc 이하로감소하고이뇨제에반응이없었으며고칼륨혈증을보여, 본원으로전원되어응급혈액투석을시작하였다. 입원 11일째까지 7차례의간헐적혈액투석을시행하였고, 점차소변량이하루 1,000 cc까지증가하였으며혈중요소질소와크레아티닌이각각 57.1 mg/dl, 11.9 mg/dl까지감소 되고 ( 그림 2) 고칼륨혈증도호전되어혈액투석을중단하고보존적치료를시행하였다. 입원후시행한간기능추적검사상 AST와 ALT는점점감소하였으며, 총빌리루빈은입원 9일째 17.8 mg/dl 로최고치에도달한후감소하기시작하였다 ( 그림 3). 입원 36일째특별한증상이없고하루소변양이 1,500 cc 이상유지되면서, 혈중요소질소 14 mg/dl, 크레아티닌 2.9 mg/dl, AST 211 IU/L, ALT 127 IU/L, 총빌리루빈 1.8 mg/dl로호전되어퇴원하였다. 현재외래추적검사상간기능및신기능은모두정상화되었다. 고찰급성 A형간염은매우드물게전격성간염으로나타날수있지만대부분에서비전격성으로나타나며, B형이나 C 형간염과는달리만성으로이행되거나다른합병증의발생이적은비교적경한질환이다 3). 전격성간염의경우발병 8주내에간크기의급격한감소, 총빌리루빈의상승, 프로트롬빈시간의연장소견및간성혼수가나타나며, 위장관출혈, 심혈관허탈, 호흡부전, 심부전, 패혈증등과함께급성신부전증이흔히합병되어높은사망률을보이는것으로알려져있지만, 비전격성간염인경우급성신부전증이합병되는예가적고현재까지 40여증례가보고되어있다 4-7). 신생검소견에서급성세뇨관괴사가가장많았고, 그외토리사이질증식성사구체콩팥염 (mesangial proliferative glomerulo), 급성세뇨관사이질콩팥염을보였다. 본증례와같이급성 A형간염에동반된세뇨관사이질콩팥염은현재까지 6예가보고되고있다 5, 8-12). 이러한다양한조직검사소견으로보면그기전이아직확실하지않지만, 여러다른기전들이작용하여급성신부전을유발하는것으로생각된다

4 - 대한내과학회지 : 제 74 권제 5 호통권제 573 호 Table 1. Reports of the cases of acute renal failure with acute in Korea Author (Year) Age/Sex Diagonosis Bun Cr T.bili Hemodialysis Pathology DK Lee 10) (1997) F/43 GB syndrome Plasmapheresis SS Song 11) M/ (1999) M/ SM Lee 17) (2004) M/ Acute tubular necrosis IgA nephropathy DH Lee 18) (2006) F/22 Fulminant Hepatitis A No Biopsy 첫째, 급성세뇨관괴사는식욕감소, 구토등으로허혈이유발되어올수있다. 고빌리루빈혈증이전신말초혈관저항을감소시킴으로써유효순환혈장량을감소시키고 13) 혈관수축물질에대한신혈관의감수성을증가시켜신혈류량을감소시키기때문에급성신세뇨관괴사를일으킬수있다. 담즙산이신세뇨관에직접적인독성작용을줄수있다 14). 또한장에서흡수된내독소가간의세망내피세포의기능부전으로혈중에쌓여신혈관수축을일으킴으로써신세뇨관괴사를일으킬수있다 15). 둘째, 토리사이질증식성사구체콩팥염은면역복합체침착에의해올수있다. A형간염에의해서토리사이질증식성사구체콩팥염으로신증후군과급성신부전이발생된보고가있다 16). 셋째, 급성세뇨관사이질콩팥염은 A형간염바이러스가세뇨관과사이질세포에감염되어항체를변형시켜세포매개면역반응을통하여일으키는것으로추정된다 4). 지금까지우리나라에서는급성 A형간염에동반된급성신부전증의 4예가보고되었다 10, 11, 17, 18) ( 표 1). 5명의환자중 1명은전격성간염이었으며, 나머지는비전격성간염이었다. 2명의환자에서혈액투석이필요하였고, 1명의환자는 Guillain-Barre 증후군이동반되어혈장교환치료후에회복되었다. 신조직검사상외국에서급성세뇨관괴사가대부분이었던반면, 우리나라의경우에는 3명의환자에서급성사이질콩팥염을보였고, 1명의환자에서급성세뇨관괴사를보였다. 본증례는급성세뇨관괴사가부분적으로 동반된다소진행된세뇨관사이질콩팥염으로신석회화도동반된예이다. 신부전을동반한급성 A형간염은대부분의환자에서투석이필요했지만 19), 보통예후가좋고완전히회복되는것으로알려져있다. 본증례도급성신부전에대한치료후점차회복된예이다. 요 급성 A형간염은대부분임상양상이비교적경하고후유증없이회복되는질환으로비전격성 A형간염에급성신부전이합병되는경우는매우드물게보고되고있다. 저자들은급성 A형간염에동반된급성신부전환자에서신기능호전을위해투석을시행했으며, 신조직검사상부분적세뇨관괴사를동반한세뇨관사이질콩팥염을보인예를경험하였기에이를보고하는바이다. 중심단어 : 급성 A형간염 ; 급성신부전 ; 세뇨관사이질콩팥염 약 REFERENCES 1) Wilkinson SP, Davies MH, Portmann B, Willians R. Renal failure in otherwise uncomplicated acute viral hetatitis. Br Med J 2: , ) Wilkinson SP, Blendis LM, Willians R. Frequency and type of renal and electrolyte disorders in fulminant hepatic failure

5 - 석효선외 6 인 : 급성 A 형간염에합병된급성신부전증의 1 예 - Br Med J 1: , ) Sherlock S, Dooley J. Disease of the liver and biliary system. 11 th ed, p , Black well publishing, ) Kelly CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial diseases in the kidney. 5th ed. p , Philadelphia, W.B. Saunders, ) Geltner D, Naot Y, Zimhoni O, Gorbach S, Bar-Khayim Y. Acute oliguric renal failure complicating type A nonfulminant viral hepatitis. J Clin Gastroenterol 14: , ) McCann UG 2nd, Rabito F, Shah M, Nolan CR 3rd, Lee M. Acute renal failure complicating nonfulminant. West J Med 165: , ) Faust RL, Pimstone N. Acute renal failure associated with nonfulminant viral infection. Am J Gastroenterol 91: , ) Malbrain ML, Lambrecht GL, Brans B, Lins RL, Daelemans R. Acute renal failure in nonfulminant. Clin Nephrol 41: , ) Takeshita S, Yamakado M, Nagano M, Umezu M, Tagawa H. A case of sporadic acute type A hepatitis associated with acute renal failure. Nippon Jinzo Gakkai Shi 36: , ) Lee DK, Do JK, Kim YJ. Guillain-Barre like syndrome associated with acute renal failure and thrombocytopenia following acute viral. J Korean Med Sci 12: , ) 송승오, 이규백, 박범준, 김현승, 이상일, 손정일, 김병익, 김향, 박찬필, 박문향. 급성 A 형간염에동반된급성간질 성신염 2 예. 대한신장학회지 18: , ) Vaboe AL, Leh S, Forslund T. Interstitial, acute renal failure in a patient with non-fulminant infection. Clin Nephrol 57: , ) Green J, Beyar R, Bomzon L, Finbery JP, Better OS. Jaundice, the circulation and the kidney. Nephron 37: , ) Green J, Better OS. Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J Am Soc Nephrol 5: , ) Wilkinson SP, Moodie H, Stamatakis JD, Kakkar VV, Wiliams R. Endotoxaemia and renal failure in cirrhosis and obstructive jaundice. Br Med J 2: , ) Zikos D, Grewal KS, Craig K, Checg JC, Peterson DR, Fisher KA. Nephrotic syndrome and acute renal failure associated with virus infection. Am J Gastroenterol 90: , ) 이세민, 김병수, 박건우, 임민경, 맹이소, 이승헌, 장윤식. 급성 A 형간염에동반된급성신부전증과 IgA 신병증 1 예. 대한내과학회지 67(Suppl):S804-S808, ) 이동형, 김자경, 정현수, 류한작, 문성진, 안상훈, 전재윤, 한대석, 강신욱. 급성 A 형전격성간염 (Fulminant hepatitis) 과동반된급성신부전증 1 예. 대한신장학회지 25: , ) Lin CC, Chang CH, Lee SH, Chiang SS, Yang AH. Acute renal failure in non-fulminant. Nephrol Dial Transplant 11: ,

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$(01_\272\273\271\2561.hwp)$ 대한내과학회지 : 제 67 권부록 3 호 004 A형간염에동반된신부전증과 IgA 신병증 1예 가톨릭대학교의과대학내과학교실, 병리학교실 이세민 김병수 박건우 임민경 맹이소 이승헌 장윤식 =Abstract= A case of acute renal failure and IgA nephropathy associated with acute hepatitis A Se