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민좌 매
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1 대한내과학회지 : 제 75 권제 1 호 2008 급성간염으로발현된장티푸스 1 예 성균관의대마산삼성병원내과 황종운 이호명 한대희 오지은 하정수 조대현 심상군 A case of typhoid fever with manifestations of acute hepatitis Jong Woon Hwang, M.D., Ho Myung Lee, M.D., Dae Hee Han, M.D., Ji Eun Oh, M.D., Jung Su Ha, M.D., Dae Hyeon Cho, M.D. and Sang Goon Shim, M.D. Department of Internal Medicine, Masan Samsung Hospital Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan, Korea Typhoid fever is a febrile illness with a variety of systemic manifestations; however, icteric typhoid hepatitis, mimicking the clinical features of acute hepatitis, is very uncommon. A 45-year-old man was admitted to the hospital for evaluation of fever, dark-colored urine, and jaundice. On admission, the total bilirubin was 4.3 mg/dl, and the AST and ALT were 468 and 319 IU/L, respectively. Salmonella typhi was identified by blood culture. A liver biopsy revealed some mononuclear cell infiltrations without hepatocyte necrosis or typhoid nodules. CT scan findings showed splenomegaly and mesenteric lymphadenopathy. With the administration of ceftriaxone, he became afebrile and showed improvement in the jaundice, with normalization of AST and ALT. (Korean J Med 75:77-81, 2008) Key Words : Typhoid fever; Salmonella typhi; Hepatitis 서론장티푸스는 Salmonella typhi에의한전신감염성질환으로주로보균자에의해오염된물이나음식물을통해전파되며, 공중위생의개선으로발생빈도가과거에비해점차감소하였다. 1948년 chloramphenicol이장티푸스환자에사용되면서사망률과합병증의빈도가현저히감소되었으나일부에서는뇌막염, 골수염, 관절염, 신우신염, 폐렴등을일으킬수있어문제가될수있다. 1899년 Osler 1) 가장티푸스환자에서간질환이합병된경우를처음보고한바있으나심한 transaminase의상승과황달을동반한급성간염의임상상을보이는경우는매우드물 다. 국내에서는 1976년정등 2) 에의해장티푸스간염이처음보고된이후현재까지수례가보고되었다. 저자등은최근고열, 전신쇄약감과황달등을주소로내원한환자에서균배양검사와간조직검사를통해진단된황달성장티푸스간염을보고한다. 증례환자 : 유 철, 45세남자주소 : 10일간의발열및오한현병력 : 환자는내원 10일전부터발열, 오한, 기침, 인후통이있어인근의원에서상기도감염증진단하에통원치료받으면서감기증상은호전되었으나발열은호전되지 Received : Accepted : Correspondence to : Sang Goon Shim, M.D., Department of Internal Medicine, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Hapsung 2-dong, Masan , Korea sgshim@unitel.co.kr

- The Korean Journal of Medicine : Vol. 75, No. 1, 2008 - Figure 1. Abdominal CT.

Liver biopsy. Hematoxylin-eosin stain ( 100, 400). There were mononuclear cell infiltrations in the periportal area.

진찰소견 : 입원당시환자는급성병색보였으며, 생체징후는혈압 130/90mmHg, 맥박 88회 / 분, 호흡수 20회, 체온은 38.8 이었고, 신체검사에서공막의황달, 우상복부의경한압통을호소하였으며간종대나비장종대는없었다.

생화학검사에서 serum protein 7.0 g/dl, albumin 3.0 g/dl, AST 468 IU/L, ALT 319 IU/L, ALP 671 IU/L, Bilirubin total/direct 4.3/2.

2 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 75, No. 1, Figure 1. Abdominal CT. There were no obstructive lesions in the hepatobiliary system. The hepatic parenchyma showed diffuse coarse enhancement. Figure 2. Liver biopsy. Hematoxylin-eosin stain ( 100, 400). There were mononuclear cell infiltrations in the periportal area. 않았으며, 내원 2일전부터황달이생기고소변색이짙어져본원외래내원하였다. 환자는평소특별한지병없이건강하게지냈다하며내원 2주전산에서계곡물을마셨다고한다. 과거력 : 특이소견없음. 가족력 : 특이소견없음. 진찰소견 : 입원당시환자는급성병색보였으며, 생체징후는혈압 130/90mmHg, 맥박 88회 / 분, 호흡수 20회, 체온은 38.8 이었고, 신체검사에서공막의황달, 우상복부의경한압통을호소하였으며간종대나비장종대는없었다. 검사소견 : 말초혈액검사에서혈색소 14.3 g/dl, 백혈구 6800/mm 3, 혈소판 /mm 3 이었으며, 혈액응고기능검사에서 PT 11.3 sec (inr 0.85), aptt 40.5 sec이었다. 생화학검사에서 serum protein 7.0 g/dl, albumin 3.0 g/dl, AST 468 IU/L, ALT 319 IU/L, ALP 671 IU/L, Bilirubin total/direct 4.3/2.7 mg/dl, gamma-gtp 459 IU/L 이었다. Viral marker는 HBsAg 음성, HBsAb 양성, HCV Ab 음성, IgM anti-hbc 음성, IgM anti-hav 음성이었다. Widal test에서 typhoid H의역가가 1:320 이상이었고, typhoid O의역가는 1:20 미만이었으며, Leptospirosis, Richettsial tsutsugamushi disease, Hataan

3 - Jong Woon Hwang, et al : JA case of typhoid fever with manifestations of acute hepatitis - Table 1. Laboratory findings HD#1 HD#3 HD#5 HD#6 HD#8 HD#14 AST (IU/L) ALT (IU/L) ALP (IU/L) G-GTP (IU/L) T.Bil (mg/dl) D.Bil (mg/dl) virus에대한혈청검사는모두음성이었다. 방사선학적검사 : 내원당시시행한흉부 X-선사진에서특이소견이관찰되지않았으며복부전산화단층촬영에서 ( 그림 1) 간내담관및간외담관의확장소견없이비정형적조영패턴을보이는등급성간염을의심할만한소견을보였다. 비장은커져있었으며, 크기가작은장간막의임파선들이관찰되어염증에의한반응성변화를의심할수있었다. 간조직생검소견 : 입원 8일째시행한간생검 ( 그림 2) 에서간세포의국소적괴사나 typhoid nodule은보이지않았으나, 문맥및문맥주위의염증세포침윤이보였다. 치료및경과 : 입원당시시행한혈액배양검사에서 Salmonella typhi가동정되었으며항생제감수성검사에서 fluoroquinolone 및 3세대 cephalosporin에감수성을보였다. 환자는입원당시부터급성감염성질환의심하에경험적으로 3세대 cephalosporin (ceftriaxone) 을비경구로투여하였었다. 항생제투여 4일째부터열은떨어졌으며, 간기능검사도입원 5일이후부터점차호전되는소견보이고, 입원 15 일째간기능검사가거의정상화되어퇴원하였다 ( 표 1). 퇴원후추적검사에서간기능검사는정상이었으며, 혈액배양검사및대변배양검사에서도 Salmonella typhi는동정되지않았다. 고찰장티푸스는 Salmonella typhi에의한전신감염성질환으로지속적인발열, 복통, 비장비대, 발진, 백혈구감소증등을특징으로하는질환이다. 공중위생의호전및생활환경의개선으로발생률은점점감소되고있으며항생요법의도입으로그합병증도감소되었다 3). 장티푸스는장출혈과장파열을동반할수있고드물게는뇌막염, 골수염, 관절염, 신우신염, 폐렴등을합병할수있다. 그러나급성황달성간염의임상소견을보이는장티푸 스성간염은매우드문질환으로알려져있으며, 장티푸스환자의 0.4~5.4% 에서보고되었다 4-6). 1899년 Osler 1) 가장티푸스환자에서나타나는간비대를처음보고하였으며 Ramachandran 등 6) 은장티푸스를간손상정도에따라간비대가없고간기능검사상이상소견이없는군, 간비대및간기능에이상소견이있으나임상적으로큰의의가없는군, 간비대, 황달등의간손상소견이주증상인군의 3군으로분류하였으며첫째와둘째군이대부분을차지한다고보고하였다. 본이증례는간비대는보이지않았으나간기능의이상소견및황달등의간손상소견을보였다. 간손상을일으키는정확한기전은알려져있지않으나 Hornick 등 7) 은섭취한균이위장을지나소장에도달하고소장점막을통과하여회장의 Peyer's patch의탐식세포로들어가증식하여혈액내로나오면서증상이생기고여러장기를침범하게되며, 간에서 Salmonella typhi가증식할때고농도의내독소때문에육아조직성또는단핵구세포에의한염증반응이일어난다고주장하였으며이런양상은크론스병, 아메바증, 궤양성대장염등에서도나타날수있다고보고하였다. Mallory 8) 는간내의임파관혹은모세혈관이탐식세포에의해폐색되어간실질세포의국한성괴사가일어나고문맥역에염증반응이생기면서간종대가생긴다고보고하였다. 지금까지의문헌보고에의하면장티푸스성간염의조직소견은대부분비특이성반응성간염 (non-specific reactive hepatitis) 을보인다고하였으며 2), 이등 9) 은 26.1% 에서장티푸스간염의진단에비교적특이적인소견이라고할수있는간세포의국소적괴사와 Kupffer 세포의비대와증식 (typhiod nodule), 39.1% 에서담즙울체 (mild cholestasis), 34.8% 에서단핵세포의문맥침윤 (periportal inflammation), 21.8% 에서 sinusoid의확장및충혈과지방침윤 (fatty infiltration) 이확인되었으며 8.7% 에서는아무병변이없었다고보고하였다 2, 6, 10-12). 본증례에서는장티푸스결절이나지방침윤은보이지않았

4 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 1 호통권제 575 호 으나단핵세포의문맥침윤등의비특이적간염의조직소견을보였다. 장티푸스에의한급성간염을진단하기위해서는다른원인을배제하고, 간침생검을하는것이원칙이지만 Assif 등 13) 은장티푸스환자에서 transaminase가증가되어있을때간비대나황달의유무에관계없이이를장티푸스간염 (typhoid hepatitis) 이라고진단하였으며, 이등 14) 은다른원인이배제되고간기능검사에서혈청 transaminase가 2~3 배이상으로상승하고 2주후에정상치로돌아오면장티푸스에의한간염으로판정하기도하였다 15). 본이증례는지속적인발열과황달, 간효소치의상승등급성간염의임상소견을보이는환자에서병력에서독성간염의가능성이없고, 간염바이러스표식자검사가모두음성이면서혈액배양검사에서 Salmonella typhi가동정되고 ceftriaxone을비경구로투여후황달및급성간염이호전된것으로보아장티푸스에의한급성황달성간염으로진단할수있었다. 본이증례에서는장티푸스의진단을위해혈청검사및배양검사를시행하였으며, 혈청검사로 Widal 검사를시행하였고, typhoid H의역가가 1:320 이상으로증가하였으나실제 Widal 검사는가양성, 가음성률이높아진단에확정적이지않으며, 가장중요한진단법인배양검사에서균이동정되어장티푸스로진단할수있었다. 장티푸스의치료는 1948년 Chloramphenicol이소개된이후좋은반응을보였으나, 1972년 Chloramphenicol에내성을가진균주가보고되었고, 당시균주는 cotrimoxazole, ampicillin, amoxycillin에감수성이있었다. 1980년대후반들어 chloramphenicol, cotrimoxazole, ampicillin 등에모두내성을지닌균주가유행하였으며이후 fluoroquinolone과 cephalosporin으로치료하고있으나최근다시다약제내성을가진균주가등장하여문제가되고있다 3). 황달성장티푸스간염은빈혈이심하고영양상태가나쁜환자에서호발하며 11), 임상적경과와치료에대한반응은간합병증이없는장티푸스와큰차이는없다고보고되어있으며 3, 11), 본이증례도다른보고와유사하게장티푸스에대한대증요법및항생제치료후에전신증상및간염소견도회복되었다. 국내에서장티푸스는 1970년대초반까지 10명 /100,000 이상씩발생하다가 1990년대에는 0.41명 /100,000으로발생률이감소하였으나아직한지역에서유행적으로발생하기도한다. 따라서비교적열악한환경에노출된지역에서고열과황달을보이는급성간염의임상상을보이는경우, 그감별 진단의하나로드물지만장티푸스에의한간염을고려해볼필요가있겠다. 요 발열과황달을주소로내원한 45세남자환자에서균배양검사와간조직검사등으로, 매우드물게발생한다고보고되어있는황달성장티푸스간염을진단하였기에문헌고찰과함께보고한다. 약 중심단어 : 장티푸스열 ; 살모넬라 ; 간염 REFERENCES 1) Osler W. Hepatic complication of typhoid fever. Johns hopkins Hosp Rep 8: , ) Chung WH. The histologic findings of liver needle biopsy specimens obtained from leteric typhoid fever. Korean J Med 19:88-94, ) Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever. Lancet 366: , ) Salcedo M, Laval E, Hazbum M, Borgono JM, Weitman J. Complications and mortality of typhoid fever and the paratyphoid A and B: clinical study of 3,476 cases. Rev Med Chil 95: , ) 이우형, 이혜리, 강진경, 최홍재. 장티푸스환자에있어서간기능검사및간침생검소견. 대한내과학회초록집, ) Ramachandran S, Godfrey JJ, Perera MV. Typhoid hepatitis. JAMA 230: , ) Hornick RB, Greisman S. On the pathogenesis of typhoid fever. Arch Intern Med 138: , ) Mallory F. A histological study of typhoid fever. J Exp Med 8: , ) Lee WH, Kang JK, Moon YM, Lee HR, Choi HJ. A histological finding of liver needle biopsy in patients with typhoid fever. Korean J Gastroenterol 9:19-25, ) Ayhan A, Gokoz A, Karacadag S, Telatar H. The liver in typhoid fever. Am J Gastroenterol 59: , ) Doh SG, Kim WH, Park BK, Chung KB, Lee HJ. Clinical observations on 168 cases of typhoid fever and 45 cases of paratyphoid A fever. Korean J Med 24: , ) Pais P. A hepatitis like picture in typhoid fever. Br Med J 289: , ) Assif E, Spirer E, Bogair N. Typhoid hepatitis. Harefuah 77: , ) Doh SG, Lee JJ, Park TJ, Lee KY, Yoo CK, Shin HW. Clinical observation on 36 cases of typhoid fever with complicatrion: in comparison with 80 cases of uncomplicated typhoid fever. Korean J Med 27: ,

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of