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경심 신
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1 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 복부초음파상특이소견을보이며간비대를동반한간의유육종증 1 예 순천향대학교의과대학내과학교실 1, 임상병리학교실 2 이병후 1 김한조 1 이호영 1 장재영 1 진소영 2 심찬섭 1 김부성 1 A case of hepatic sarcoidosis Byung-Hoo Lee, M.D. 1, Han-Jo Kim, M.D. 1, Ho-Young Lee, M.D 1., Jae-Young Jang, M.D. 1, So-Young Jin, M.D. 2, Chan-Sup Shim. M.D. 1 and Boo-Sung Kim. M.D. 1 Departments of Internal Medicine 1 an Pathology 2, Soonchunhyang University Medical College, Seoul, Korea Sarcoidosis is a chronic, multi-system, granulomatous disease of unknown etiology that may involve the lung, liver, spleen, kidney, lymph node, eye, and skin. It is characterized by the presence of non-caseating granulomatous lesions in affected organs. Sarcoidosis frequently involves the liver and spleen, but hepatosplenomegaly and liver dysfunction are rare manifestations. We report the case of a 42-year-old Korean female who was diagnosed with sarcoidosis 6 years prior to presentation. She had been diagnosed with pulmonary sarcoidosis by transbronchial lung biopsy. She had been treated with methotrexate because she could not tolerate steroids. Abdominal ultrasonography on presentation revealed diffuse, heterogeneous, highly echogenic lesions of the liver. Abdominal computed tomography (CT) showed multiple, small, low density lesions in the liver and spleen. Infiltrative liver disease, particularly hepatic sarcoidosis, was suspected. Hepatic sarcoidosis was confirmed by needle biopsy of the liver. (Korean J Med 74:S12-S16, 2008) Key Words : Hepatic Sarcoidosis, Hepatosplenomegaly 서론유육종증은 20대에서 40대에호발하며비흡연여성에서호발하는자가면역질환으로원인이분명하지않다. 유육종증은전신적으로침범하는데폐를주로침범하며그외간, 비장, 신장, 림프절, 피부, 눈을침범할수있다 1). 폐를침범한유육종증은림프절침범을주로동반하며특징적으로양측폐문부의림프절비대소견을보임으로진단의단서가될수있다. 유육종증의진단에가장중요한것은임상적소견이며그외조직검사로진단에도움을줄수있다. 유육종증의조직학적인특징은비괴사성육아종이침범된조직이나기관에서보이는것이다 2). 최근연구된바에의하면유 육종증의 44.6% 와 41.4% 에서간과비장을침범하는것으로되어있으며 3) 이중 20% 미만에서간및비장비대소견을보이며 4% 미만에서간기능장애소견을보이는것으로보고되어있다 4). 저자등은폐유육종증으로진단받고 Methotrexate를복용하고있던여자환자에서간비대를동반한간의유육종증 1예를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 강, 42세여자주소 : 전신쇄약감, 피로현병력 : 2000년 12월호흡곤란및객혈주소로본원호 Received : Accepted : Correspondence to : Jae-Young Jang, M.D., Soonchunhyang University Hospital, 657 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul , Korea jyjang@hosp.sch.ac.kr - S 12 -

- 이병후외 6 인 : 간의유육종증 1 예 - Figure 1. Transbronchial lung biopsy (TBLB) specimen of lung shows a non-caseating granuloma with multinucleated giant cells (H & E stain, 200) Figure 2.

흡기내과내원후경기관지내시경하폐생검 (TBLB ; Transbronchial lung biopsy) 을시행하여폐유육종증으로진단후 methotrexate 투약중이던분으로신장결석소견보여시행한초음파검사상미만성의비균질적인고에코성병변이간에관찰되어침윤성간질환의심하에간조직검사위해입원함. 과거력및가족력 : 13세경 B형간염바이러스보유자진단.

5 였고, 만성병색소견을보였으나의식은명료하였고, 두경부소견상특이소견 없었으며흉부소견상호흡음은정상적이었고, 심잡음은들이지않았으며, 복부소견상부드럽고편평하였으며장음은정상적이었으며간이 2횡지로촉지되었으며비장은촉지되지않았다. 검사실소견 : 입원당시말초혈액검사상백혈구수 5,800/mm 3, 혈색소치 (Hb) 13.0 g/dl, 적혈구용적율 (Hct) 37.

2 - 이병후외 6 인 : 간의유육종증 1 예 - Figure 1. Transbronchial lung biopsy (TBLB) specimen of lung shows a non-caseating granuloma with multinucleated giant cells (H & E stain, 200) Figure 2. Abdominal ultrasonography scan shows diffuse, heterogeneous, high echogenicity of the liver. Figure 3. Abdominal CT scan shows multiple low-attenuation nodules in the liver and spleen. 흡기내과내원후경기관지내시경하폐생검 (TBLB ; Transbronchial lung biopsy) 을시행하여폐유육종증으로진단후 methotrexate 투약중이던분으로신장결석소견보여시행한초음파검사상미만성의비균질적인고에코성병변이간에관찰되어침윤성간질환의심하에간조직검사위해입원함. 과거력및가족력 : 13세경 B형간염바이러스보유자진단. 어머니가 B형간염바이러스보유자흡연및음주력 : 특이소견없었음. 진찰소견 : 내원시활력징후는혈압 130/90 mmhg, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.5 였고, 만성병색소견을보였으나의식은명료하였고, 두경부소견상특이소견 없었으며흉부소견상호흡음은정상적이었고, 심잡음은들이지않았으며, 복부소견상부드럽고편평하였으며장음은정상적이었으며간이 2횡지로촉지되었으며비장은촉지되지않았다. 검사실소견 : 입원당시말초혈액검사상백혈구수 5,800/mm 3, 혈색소치 (Hb) 13.0 g/dl, 적혈구용적율 (Hct) 37.4%, 혈소판수 317,000/mm 3 였으며, 생화학검사상 Total protein 6.3 g/dl, Albumin 4.1 g/dl, AST 28 IU/L, ALT 27 IU/L, Total bilirubin 0.6 mg/dl이었으며 BUN 8.5 mg/dl, Creatinine 0.7 mg/dl로정상소견보였다. 혈청전해질검사상 sodium 138 meq/l, potassium 3.2 meq/l, chloride 102 meq/l 였다. 그리고 Total calcium 8.9 mg/dl, ESR 2 mm/hr, CRP 0.0 mg/dl으로정상소견보였으며 ACE 58 IU/L 로증가된소견보였다. 항체검사상 HBs Ag 양성, HBs Ab 음성, HBe Ag 음성, HBe Ab 양성, HBV DNA 양성 ( copies/ml), HCV Ab 음성, HIV Ab 음성소견보였다. 항암표지자검사상 CEA 0.78 ng/ml, AFP 5.42 ng/ml, CA IU/mL 으로정상소견보였다. 치료및경과 : 환자는 2000년 12월 29일호흡곤란과객혈을주소로내원하여기관지내시경과경기관지폐생검 (TBLB ; Transbronchial lung biopsy) 시행후폐유육종증으로진단하였다 ( 그림 1). 특별한증상없이경과관찰중 2002 년 2월 20일고칼슘혈증 (Total ca : 9.4) 및신석 (renal stone) 소견보여 prednisolon 복용을시작하였으나구역, 구토의증상있어 1주일후 methotrexate 7.5 mg/day으로교체하였다. 이후 methotrexate에대한순응도가좋지않아간헐적으로 - S 13 -

- 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 - Figure 4. Biopsy specimen of the liver shows well-defined, non-caseating epithelioid cell granuloma in the portal tract (H & E stain, 200).

3 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 Figure 4. Biopsy specimen of the liver shows well-defined, non-caseating epithelioid cell granuloma in the portal tract (H & E stain, 200). 복용하던중 2005년 4월 1일신석에대해추적검사위해시행한복부초음파검사상미만성의비균질적인고에코 (diffuse heterogenous high echogenicity) 가 ( 그림 2) 간에서관찰되어침윤성간질환, 특히간의유육종증이의심되어복부전산화단층촬영을시행하였으며간비대를동반한간과비장에다발성의저밀도성병변 (multiple small low density) ( 그림 3) 이관찰되어이의확진위해 2006년 4월 4일초음파유도하간조직검사를시행하였다. 간조직검사는간우엽에서임의적으로시행하였다. 조직검사시행결과문맥역에서경계가명확한비괴사성육아종이있었으며 ( 그림 4) 항산균염색상 (Ziehl-Neelsen stain) 음성이고건락성괴사 (caseous necrosis) 소견보이지않아결핵의증거는없었고, PAS염색결과균사 (hyphae) 또는포자 (spore) 는관찰되지않아진균등감염의증거는없어간의유육종증으로진단하였다. 이후환자는 Methotrexate를지속적으로복용하였으며증상및 CT의호전이관찰되어경과관찰중이다. 고 유육종증은원인이분명하지않은전신적인자가면역성육아종성질환이다. 주로폐, 임파선, 눈, 비장, 피부, 간등에잘발생하며 1) 유육종증의조직학적특징으로는비괴사성육아종이보이는것이며 2) 간에침범되었을경우조직검사시행결과 24~79% 의환자에서육아종성병변이관찰되며 4, 5) 비장의경우는 24~59% 의환자에서육아종성병변이관찰되는것으로보고되어있다 6, 7). 유육종증에서간및비장 ( 간 : 44.6%, 비장 : 41.3%) 의침범은드믈지않다 3). 그러 찰 나간비장의비대및간기능부전을동반하는경우는이중각각 20% 및 4% 에불과한것으로알려져있다 4). 본증례에서는간기능이상은보이지않았으나간비대가있었다. 유육종증의간및비장의침범여부를확인하기위해서는여러영상학적방법이필요하다. 주로사용되는방법인복부초음파와복부전산화단층촬영과복부자기공명영상촬영방법이다. 그중복부초음파에서는특징적으로간에서미만성으로밝게빛나는고에코성 (Brightly high echogenesity) 병변이보이는것이특징이며 18), 복부전산화단층촬영에서는다발성의작은저밀도의결절 (multiple small low density nodule) 들이전반적으로흩뿌려져있는듯한양상으로보이는것이특징이다 19). 복부초음파와복부전산화단층촬영상영상적으로차이를보이는것은복부전산화단층촬영에서는작은저밀도의결절이초음파상밝게빛나는듯한미만성의고에코성간실질병변에가려져결절이보이지않는것으로생각되나정확한이유에대해서는명확하게밝혀진것이없다. 저자등은폐유육종증진단후경구스테로이드 (prednisolon) 를복용중구역, 구토로인하여 1주후 methotrexate 로교체하여복용중이던환자에서신석의경과관찰위해시행한복부초음파검사상미만성의비균질적인고에코성병변이간내관찰되어침윤성간질환을의심하여복부전산화단층촬영을시행하였고, 간비대를동반한간및비장의저밀도성결절이관찰되어초음파유도하에간조직검사를시행하였다. 그결과경계가잘지어지는비괴사성육아종소견보였으며항산균염색 (Ziehl-Neelsen stain) 상음성이고건락성괴사 (caseous necrosis) 소견보이지않아결핵의증거는없었고, PAS염색에서균사 (hyphae) 또는포자 (spore) 가관찰되지않아진균등에의한감염의증거는없어간비대를동반한간의유육종증으로진단하였다. 저자등은조직검사로확진할수는없었으나복부전산화단층촬영상간이외에비장에서동일한양상으로저밀도성결절이관찰되어비장에서도유육종증이동반되었을것으로생각된다. 유육종증에서조직검사상보이는비괴사성육아종은진단하는데특징적인소견으로이는질환의면역학적병리과정과연관이있다. 유육종증에서침범된기관에염증성단핵세포 (mononuclear inflammatory cells) 들이축적되고이에대식세포 (macrophage) 및상피세포 (epithelioid cell) 및다핵거대세포 (multinucleated giant cell) 가응집된다. 단핵세포중 CD4 T cell이가장풍부하게밀집하며그외에도 CD8 T cell 및소량의 B 림프구도밀집하게된다 8). 그후섬유모세포 - S 14 -

4 - 이병후외 6 인 : 간의유육종증 1 예 - (fibroblast), mast cell, collagen fiber, proteoglycans 등이주변을둘러싸며세포로이루어진구형집합체를이루는데이것으로육아종을형성하게되는것이다 9). 이러한유육종증의임상양상은대개무증상인경우가많으며피로감, 구역, 체중감소, 발열등의전신증상을보일수있으며그외에도침범된장기에따라호흡곤란, 흉통, 기침, 복통, 피부병변, 시력장애, 눈부심, 혈뇨등의증상을보일수있다 20). 유육종증의치료로가장이상적인것은치료없이경과관찰하는것이다. 그이유는질환을앓고있는많은환자가자연적으로호전되기때문이다 10). 치료는심한안구및신경학적병변이있거나, 심장병변이있는경우, 고칼슘혈증을보이는경우, 증상이있는 II기및 III기의폐유육종증의경우치료의적응증이된다 11, 12). 치료는일반적으로경구스테로이드를투여하며만일스테로이드에부작용이있거나, 스테로이드치료에반응이없을경우 methotrexate 경구투여를고려해볼수있다 13). 그외에도 hydroxychloroquine 14) 또는 quinolone 15) 등의투여도고려해볼수있으며이에대해선현재연구가진행중이다. 유육종증의자연경과는일반적으로환자의초기임상양상과관련이있다. 비록대부분의유육종증에서는예후가좋지만약 50% 의환자에서적어도최소한한기관이상의경도의비가역적인기관손상 (mild permanent organ dysfunction) 을보인다 20). 예후가좋지않은경우는흑인종, 질환이 40세이후에발병한경우, 6개월이상지속되는경우, 피부의결절성홍반 (erythema nodosum) 소견이보이며, 비장비대의소견이없는경우, 최소 3기관이상침범한경우, III기의폐유육종증의경우로알려져있다 16, 17). 심지어는스테로이드치료를받는환자들중에폐유육종증환자의 II기또는 III기의 25% 이상의환자에서재발을하며따라서치료후에도장기간의추적관찰이필요한것으로되어있다. 요약유육종증은원인이불분명한여러장기를침범하는전신성자가면역질환이다. 주로침범하는장기는폐이나. 그외에도림프선, 피부, 눈, 신경계, 심장, 신장, 간및비장등도잘침범하는것으로되어있다. 그중간및비장의유육종증은비교적드물지않은질환이나그중간및비장비대를동반하는경우는흔하지않은것으로알려져있다. 저자등은폐유육종증로치료중이던환자에서복부초음파상특징적으로보이며간비대를동반한간의유육종증으로확진된 1 예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 유육종증 ; 간비대 ; 비괴사성육아종 REFERENCES 1) Kataoka M, Nakata Y, Hiramatsu J, Okazaki K, Fujimori Y, Ueno Y, Tanimoto Y, Kanehiro A, Tada S, Harada M. Hepatic and splenic sarcoidosis evaluated by multiple imaging modalities. Intern Med 37: , ) Devaney K, Goodman ZD, Epstein MS, Zimmerman HJ, Ishak KG. Hepatic sarcoidosis: clinicopathologic features in 100 patients. Am J Surg Pathol 17: , ) Iwai K. Takemura T, Kitaichi M, Kawabata Y, Matsui Y. Pathological studies on sarcoidosis autopsy: II. early change, mode of progression and death pattern. Acta Pathol Jpn 43: , ) Taavitsainen M, Koivuniemi A, Helminen J, Bondestam S, Kivisaari L, Pamilo M, Tierala E, Tiitinen H. Aspiration biopsy of the spleen in patients with sarcoidosis. Acta Radiol 28: , ) Selroos O, Koivunen E. Usefulness of fine-needle aspiration biopsy of spleen in diagnosis sarcoidosis. Chest 83: , ) Lehmuskallio E, Hannuksela M, Halme H. The liver in sarcoidosis. Acta Med Scand 202: , ) Hercules HD, Bethlem NM. Value of liver biopsy in sarcoidosis. Arch Pathol Lab Med 108: , ) Tsuda T, Kita S. Histochemical study of sarcoid granulomatous lesions. Nippon Rinsho 52: , ) Thomas PD, Hunninghake GW. Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 135: , ) Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, Middleton WG, Mitchell DN, Connolly CK, Harrison BD. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax 51: , ) Sharma OP. Pulmonary sarcoidosis and corticosteroids. Am Rev Respir Dis 147: , ) Selroos O. Treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis 11:80-83, ) Lower EE, Baughman RP. The use of low dose methorexate in refractory for sarcoidosis. Am J Med Sci 299: , ) Zic JA, Horowitz DH, Arzubiaga C, King LE Jr. Treatment of cutaneous sarcoidosis with chloroquine: review of literature. Arch Dematol 127: , ) Adams JS, Diz MM, Sharma OP. Effective reduction in the serum 1,25-dihydroxyvitamin D and calcium concentration in sarcoidosis-assciated hypercalcemia with short-course chloroquine therapy. Ann Intern Med 111: , S 15 -

5 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 ) Mana J, Salazar A, Manresa F. Clinical factors predicting persistence of activity in sarcoidosis: a multivariate analysis of 193 cases. Respiration 61: , ) Takada K, Ina Y, Noda M, Sato T, Yamamoto M, Morishita M. Theclinical course and prognosis of patients with severe, moderate or mild sarcoidosis. J Clin Epidemiol 46: , ) Mergo PJ, Ros PR. Imaging of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am 36: , ) Warshauer DM, Lee JK. Imaging manifestation of abdominal sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol 182:15-28, ) Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 336: , S 16 -

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis