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혜성 추
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1 Journal of Rheumatic Diseases Vol. 19, No. 6, December Case Report 다량의복수로발현된사르코이드증 1 예 이수진 1 ㆍ김은혜 1 ㆍ김영숙 1 ㆍ송제은 1 ㆍ정수진 2 ㆍ이천균 2 장명희 2 ㆍ강중구 3 ㆍ최윤정 4 ㆍ박수미 5 ㆍ이찬희 2 연세대학교의과대학내과학교실 1, 국민건강보험공단일산병원내과 2, 외과 3, 병리과 4, 영상의학과 5 A Case of Sarcoidosis Combined with Massive Ascites Su Jin Lee 1, Eun Hye Kim 1, Young Sook Kim 1, Je Eun Song 1, Soo-Jin Chung 2, Chun Kyun Lee 2, Myung Hee Chang 2, Jung Gu Kang 3, Yoon Jung Choi 4, Su Mi Park 5, Chan Hee Lee 2 Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine 1, Seoul, Departments of Internal Medicine 2, Surgery 3, Pathology 4, Radiology 5, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea Sarcoidosis is a multi-systemic granulomatous disease of unknown cause, which most commonly involves lung, skin, eye, liver and lymph nodes. Herein, we report a case of sarcoidosis presented with massive ascites. A 47-year-old male patient visited our hospital with symptoms of general weakness and weight loss from past 4 months. Abdomen computed tomography showed multiple lymphadenopathy and hepatosplenomegaly. Lymph node biopsy demonstrated non-caseating granulomas. After biopsy, development of massive uncontrolled ascites was noted. Liver biopsy showed non-cirrhotic hepatic and portal fibrosis and omental biopsy showed submesothelial diffuse fibrosis and focal chronic inflammation, which were suggestive of hepatic and peritoneal involvement in sarcoidosis. Ascites was controlled after subsequent treatment with corticosteroids and methotrexate. Key Words. Sarcoidosis, Massive ascites, Liver involvement, Peritoneal involvement, Methotrexate 서론사르코이드증 (Sarcoidosis) 은원인불명으로신체의다양한장기를침범하는비건락성 (non-caseating) 육아종을특징으로하는질환이다 (1). 주로침범하는장기는폐와폐문부림프절이며그외피부, 간, 비장, 점막, 이하선, 신경, 심장, 근골격계등을침범할수있다. 간은폐, 림프절다음으로많이침범하는장기로무증상에서부터간문맥고혈압까지다양하게나타날수있다 (2). 사르코이드증이간에침범되더라도대부분의경우간기능은보존되며단층전산촬영에 서간, 비장및림프절의비대, 간과비장에국소적저음영을보일수있으나, 복수가동반되는경우는매우드문것으로알려져있다 (3). 현재까지국내에서는원인불명의간육아종이보고된적은있지만, 다량의복수를동반한사르코이드증은보고된적이없었다. 이에저자들은다량의복수로발현된간및복막침범사르코이드증을경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. <Received:January 2, 2012, Revised:February 29, 2012, Accepted:March 3, 2012> Corresponding to:chan Hee Lee, Department of Internal Medicine, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 100, Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang , Korea. chanheell@paran.com pissn: X, eissn: Copyright c 2012 by The Korean College of Rheumatology This is a Free Access article, which permits unrestricted non-commerical use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 364

다량의 복수로 발현된 사르코이드증 1예 증 례 365 신체 검사: 내원 당시 환자는 만성 병색을 보였고, 활력 징 환 자: 47세 남자 후는 혈압 120/80 mmhg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 주 소: 전신 허약감, 체중 감소 체온은 36.5oC였다.

복부는 팽창되어 있었고, 이동 둔탁음이 간비장비대가 관찰되어 단층전산촬영을 시행하였고, 복강 관찰 되었으며 양쪽다리에 함요부종이 있었다.

조직검사를 시행한 다음날부터 급격하게 172,000/μL, 일반 화학 검사에서 혈청 칼슘 9.0 mg/dl (8.9 복수가 생기고 전해질 불균형이 동반되어 매일 3 4 L씩 10.3 mg/dl), AST/ALT 39/37 IU/L, 총 빌리루빈은 1.

1 mg/dl, 크레아티닌 0.71 mg/dl, 안지오텐신 전 1 mg/kg을 2주간 투여 후 본원으로 전원되었다. 환 효소(Angiotensin converting enzyme) 25.2 U/L (8 52 과거력: 내원 13년 전 진단받은 당뇨 외에 특이 사항은 없 었다. 흡연력 및 음주력, 수술 과거력도 없었다. 가족력: 특이 사항 없었다.

2 다량의 복수로 발현된 사르코이드증 1예 증 례 365 신체 검사: 내원 당시 환자는 만성 병색을 보였고, 활력 징 환 자: 47세 남자 후는 혈압 120/80 mmhg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 주 소: 전신 허약감, 체중 감소 체온은 36.5oC였다. 전신에 피부 발진은 없었으며, 림프절 현병력: 환자는 4개월간 전신 무력감이 지속되고 7 kg의 은 촉지되지 않았고, 흉부 청진에서 심잡음이나 천명음은 체중 감소가 있어 타병원 내원하여 시행한 복부 초음파상 들리지 않았다. 복부는 팽창되어 있었고, 이동 둔탁음이 간비장비대가 관찰되어 단층전산촬영을 시행하였고, 복강 관찰 되었으며 양쪽다리에 함요부종이 있었다. 내 다발성 림프절비대(multiple lymphadenopathy) 소견이 보 검사실 소견: 타병원 내원시 시행한 말초혈액검사에서 백 여 복강 내 3번, 7번, 12번 림프절에서 복강경하 조직검사 혈구 3,240/m3 (중성구 62.7%), 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판 를 시행하였다. 조직검사를 시행한 다음날부터 급격하게 172,000/μL, 일반 화학 검사에서 혈청 칼슘 9.0 mg/dl (8.9 복수가 생기고 전해질 불균형이 동반되어 매일 3 4 L씩 10.3 mg/dl), AST/ALT 39/37 IU/L, 총 빌리루빈은 1.15 복수를 배액하였으나 호전되지 않았고, 림프절 조직검사 mg/dl로 정상이었으나, ALP 292 IU/L ( IU/L)로 상 결과 육아종이 관찰되고 결핵이나 림프종 소견은 보이지 승되어 있었고, 총 단백질 7.9 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 혈액요 않아 사르코이드증 진단 하에 프레드니솔론(prednisolone) 소질소 15.1 mg/dl, 크레아티닌 0.71 mg/dl, 안지오텐신 전 1 mg/kg을 2주간 투여 후 본원으로 전원되었다. 환 효소(Angiotensin converting enzyme) 25.2 U/L (8 52 과거력: 내원 13년 전 진단받은 당뇨 외에 특이 사항은 없 었다. 흡연력 및 음주력, 수술 과거력도 없었다. 가족력: 특이 사항 없었다. U/L)로 정상이었으며, 프로트롬빈 시간(PT)은 12.1 sec였 다. 이후 복수가 조절되지 않아 본원으로 전원된 후 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 25,500/mm3 (중성구 94.4%), 혈 Figure 1. (A) Abdominal pelvic CT image shows hepatosplenomegaly and multiple enlarged lymph nodes at the hepatoduodenal ligament (white arrows). (B) Coronal CT image shows newly developed large amount of ascites. (C) CT image shows newly appeared surface nodularity of the liver, suggesting diffuse liver disease and nearly complete resolution of hepatosplenomegaly and lymphadenopathy. (D) CT image shows complete improvement of large amount of ascites and no interval change of hepatosplenomegaly after one-year of the treatment.

366 이수진외 색소 16.4 g/dl, 혈소판 121,000/mm 3 이었으며, 생화학적검사에서는 AST/ALT 33/40 IU/L, 총빌리루빈은 1.26 mg/dl (0.4 2.0 mg/dl) 이었고, 혈청칼슘은 7.4 mg/dl (8.9 10.3 mg/dl) 로낮아져있었으며, 안지오텐신전환효소는 13 U/L (8 52 U/L) 으로정상이었다.

본원에서시행한복수천자액검사결과에서백혈구 47/mm 3 ( 중성구 8%, 단핵구 92%), 총단백질 3,000 mg/dl, 알부민 2,000 mg/dl, 혈청알부민은 2.8 g/dl, SAAG (serum-to-ascites albumin gradient) 는 0.8로삼출액양상이었다.

3 366 이수진외 색소 16.4 g/dl, 혈소판 121,000/mm 3 이었으며, 생화학적검사에서는 AST/ALT 33/40 IU/L, 총빌리루빈은 1.26 mg/dl ( mg/dl) 이었고, 혈청칼슘은 7.4 mg/dl ( mg/dl) 로낮아져있었으며, 안지오텐신전환효소는 13 U/L (8 52 U/L) 으로정상이었다. 전해질검사결과 Na/K/Cl 125/6.0/102 mmol/l ( / / mmol/l) 로전해질불균형소견이있었고, 적혈구침강속도 (ESR) 는 3 mm/hr (0 10 mm/hr) 로정상이었다. 본원에서시행한복수천자액검사결과에서백혈구 47/mm 3 ( 중성구 8%, 단핵구 92%), 총단백질 3,000 mg/dl, 알부민 2,000 mg/dl, 혈청알부민은 2.8 g/dl, SAAG (serum-to-ascites albumin gradient) 는 0.8로삼출액양상이었다. 간염표지자인 HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV는모두음성이었고, 투베르쿨린피부반응검사에서음성이었다. 종양표지자인알파태아단백 (AFP) 은 <1.3 ng/ml ( ng/ml) 로정상이었다. 방사선소견 : 타병원내원당시시행한단순흉부촬영에서는양측폐문부림프절비대소견은없었고, 흉부전산단층촬영에서는폐실질에는이상이없었으나, 흉곽내림프절이커져있었다. 복부전산단층촬영에서복강내림프절및간비장비대가관찰되었으며 (Figure 1A), 림프절조직검사후추적검사상복부전산단층촬영에서대량의복수를볼수있었다 (Figure 1B). 이후스테로이드를투여받았으며본원에서시행한복부전산단층촬영에서간비장비대및림프절비대는호전되었으나미만성간질환소견이보이고복수는다소감소하는양상이었다 (Figure 1C). 조직학적소견 : 타병원에서시행한복강내림프절조직검사상비건락괴사성육아종 (non-caseating granuloma) 이관찰되었고 (Figure 2A), 특수염색및분자병리 (PCR) 검사로결핵및진균감염가능성은배제할수있었다. 복수가조절되지않아본원으로전원후시행한간조직검사결과육아종은보이지않았고, 문맥주변에소수의림프구침윤과 함께비경화성간문맥섬유화 (non-cirrhotic hepatic and portal fibrosis) 가관찰되었으며 (Figure 2B), 함께시행한장간막조직검사에서중피세포하미만성섬유화와국소적만성염증 (submesothelial diffuse fibrosis and focal chronic inflammation) 이관찰되었다. 임상경과 : 사르코이드증에의해간과장간막이침범되어다량의복수가생기는것으로진단하였다. 타병원에서 2 주동안고용량스테로이드치료를하였고, 본원에서 6개월에걸쳐서서히감량하여트리암시놀론 (triamcinolone) 12 mg/day까지감량하였으며, 이후스테로이드와함께메토트렉세이트 (methotrexate) 7.5 mg를주1회추가하여투여를시작하였다. 이후현재까지 ( 본원내원후 12개월경과 ) triamcinolone 1 mg/day 및 methotrexate 7.5 mg을주1회로투여하며경과관찰중으로, 추적관찰한전산단층촬영에서도복수의재발소견은보이지않고있다. 고찰사르코이드증은다양한장기의비건락육아종을특징으로하는질환으로원인은밝혀지지않았다. 임상양상은 90% 이상에서흉부단순촬영이상으로발견되며호흡기증상을호소하기도하지만증상이없을수도있으며폐를침범하지않으면서간담도및위장관을침범할수도있다 (4). 본증례의환자는사르코이드증진단시흉부단순촬영에서흔히보이는양측성폐문부림프절비대소견및호흡기증상은없었으나림프절조직검사에서특징적인비건락성육아종소견이관찰되고결핵및림프종, 진균감염을배제할수있어서사르코이드증으로진단할수있었다. 간은폐나림프절다음으로침범하는장기로간을침범한사르코이드증에서는조직학적으로문맥주변및문맥관내에비건락성육아종이관찰되는것이특징이며, 질병이치료 Figure 2. (A) Lymph node biopsy shows non-caseating granulomas and vascular sinus transformations by reactive change (H & E stain, 40). (B) Liver biopsy shows non-cirrhotic hepatic and portal fibrosis (Trichrome stain, 100).

4 다량의복수로발현된사르코이드증 1 예 367 되면서문맥주변이섬유화되고담도수가줄어든다. 사르코이드증에의해서간경화가유발되거나간문맥압이상승하는경우는흔치않으나문맥의섬유화로인해생길수있다 (5,6). 복막을침범하는사르코이드증은국내에서는아직보고된바없으며, 외국의증례를살펴보면 (7-9), 복막을침범하는사르코이드증은간을침범하는사르코이드증에비해그빈도가낮고, 흔한임상증상으로는복통, 복수및허리둘레증가가있는데이중복막을침범하는사르코이드증에서가장흔한임상증상으로는복수가새로생기는것이다 (10). 본증례는환자가병원에내원하여초음파및단순전산촬영검사를받기까지전신무력감및체중감소등과같은비특이적인증상을보인기간이 4개월이상이었으며, 전산단층촬영검사에서간비장비대와림프절비대가있어림프종의심하에조직검사를하게되었고결핵이나림프종의소견이동반되지않는비건락육아종소견이보여사르코이드증을진단하게되었던것으로특이적인증상이없어진단하기까지많은어려움이있었다. 환자는림프절조직검사를시행받은다음날부터갑자기다량의복수가생겼는데, 이는수술로인한간손상혹은질병의급격한진행으로인해간기능이저하되면서혈청알부민이감소한것과연관이있을것으로보인다. 급격하게발생한복수가지속적인복막천자에도불구하고조절되지않아시행한간과장간막의조직검사결과로미루어볼때사르코이드증으로인해간이점차섬유화되면서알부민합성이감소되고, 장간막과복막도사르코이드증으로인해섬유화되면서복수흡수능력이저하된것과연관시켜볼수있겠다. 본증례에서간조직검사및장간막조직검사에서육아종이관찰되지않고섬유화만관찰된것은타병원에서고용량스테로이드를투여하여급성기를지났기때문일것으로생각된다. 또한, 복수가생기는것은장간막을침범한사르코이드증에서가장흔하게나타나는증상으로간섬유화에따른간문맥압상승으로도복수가발생할수있으나본증례에서는복수가삼출액양상이기때문에이가능성은낮아보인다 (7,10). 사르코이드증은치료약제로는도움 T 세포 (helper T cell) 를효과적으로억제할수있는부신피질스테로이드가가장좋은치료제로알려져있다 (11). 하지만, 50% 내외에서자연관해가되기때문에치료여부는신중을요하며폐, 안구, 심장, 뇌신경등으로진행하여장기기능이저하될때사용할수있으나, 간사르코이드증에서의스테로이드역할은잘알려져있지않다 (3). 하지만, 본증례에서사르코이드증진단이후고용량스테로이드를투여하였으며, 복수가서서히조절되는양상이어서스테로이드에반응이있었던것으로보여진다. 사르코이드증은스테로이드에비교적반응이좋은것으로알려져있으며, 본환자에서도스테로이드를사용하면서복수가줄어들기는했으나, 완전히조절되지않아스테 로이드감량에어려움이있었고, 스테로이드의사용으로 인해환자의기저질환인혈당조절에어려움이있어 methotrexate를추가하였다 (12,13). 사르코이드증에서활성도를평가하는기준에는임상증세의악화, 단순흉부촬영사진과폐기능의악화, 혈청칼슘및안지오텐신전환효소수치상승등이있다. 안지오텐신전환효소는급성기에서 60%, 만성기에서 20% 증가하는것으로알려져있으나, 이역시사르코이드증에서관찰되는특이적인소견은아니다. 본환자에서는안지오텐신전환효소를두번측정하였으며, 모두정상범위내에있긴하였으나두번째측정치는첫번째보다낮았다. 본증례에서안지오텐신전환효소는전신증상이발현되고수개월이지난상태에서사르코이드증이진단되면서측정하였기에급성기가지난후에측정되었을가능성이많으며, 첫번째측정치에두번째측정치가감소한것으로보아, 안지오텐신전환효소가이미상승하였다가감소하고있는상태에서측정되었을가능성도생각해볼수있겠다. 또한스테로이드및메토트렉세이트치료후 ALP 수치도 71 IU/L ( IU/L) 도정상화되었고, 혈청알부민은 4.3 g/dl로정상화되었으며, 복부전산단층촬영에서도간비장비대는변화가없었으나, 복수는완치된것을확인할수있었다 (Figure 1D). 요약사르코이드증은여러장기를침범하는전신질환으로주로폐, 림프절등의침범이흔한원인미상의육아종성질환으로아직국내에다량의복수로발현된예는없었다. 저자들은간과장간막의침범으로인해다량의복수가생겨스테로이드및메토트렉세이트치료를한사르코이드증 1예를경험하고보고하는바이다. 참고문헌 1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357: Papowitz AJ, Li JK. Abdominal sarcoidosis with ascites. Chest 1971;59: Ebert EC, Kierson M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of sarcoidosis. Am J Gastroenterol 2008;103: MacArthur KL, Forouhar F, Wu GY. Intra-abdominal complications of sarcoidosis. J Formos Med Assoc 2010; 109: Bilir M, Mert A, Ozaras R, Yanardag H, Karayel T, Senturk H, et al. Hepatic sarcoidosis: clinicopathologic features in thirty-seven patients. J Clin Gastroenterol 2000;31: Devaney K, Goodman ZD, Epstein MS, Zimmerman HJ, Ishak KG. Hepatic sarcoidosis. Clinicopathologic features in 100 patients. Am J Surg Pathol 1993;17: Uthman IW, Bizri AR, Shabb NS, Khury MY, Khalifeh MJ. Peritoneal sarcoidosis: case report and review of the

5 368 이수진외 literature. Semin Arthritis Rheum 1999;28: Iyer S, Afshar K, Sharma OP. Peritoneal and pleural sarcoidosis: an unusual association - review and clinical report. Curr Opin Pulm Med 2008;14: Nicolini A, Vita M, Lanata S. Peritoneal sarcoidosis: an unusual presentation and a brief review of the literature. Monaldi Arch Chest Dis 2011;75: Hackworth WA, Kimmelshue KN, Stravitz RT. Peritoneal sarcoidosis: a unique cause of ascites and intractable hiccups. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2009;5: Barnard J, Newman LS. Sarcoidosis: immunology, rheumatic involvement, and therapeutics. Curr Opin Rheumatol 2001;13: King CS, Kelly W. Treatment of sarcoidosis. Dis Mon 2009;55: Cottin V. Update on bioagent therapy in sarcoidosis. F1000 Med Rep 2010;2:13.

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis